FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama :An. YA Ruang : Anggrek

ANAMNESIS
Umur : 6 bulan Kelas : III(1.3)
Nama Lengkap : An. YA Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat, Tanggal
:Sukoharjo, 08 Agustus 2017 Umur : 6 bulan 11 hari
Lahir
Nama Ayah : Tn. R Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Umur : 35 tahun
Nama Ibu : Ny.S Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Umur : 35 tahun
: Mranggen, Mulur, Polokarto Diagnosis Masuk : Bronkopneumonia
Alamat
Sukoharjo
Masuk RS tanggal :19 Februari 2018
Dokter yang Merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Afrizal Ardiyanto ,S.Ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal, 19 Februari 2018

KELUHAN UTAMA : Sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+); Pilek(+)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
3HSMRS
Pasien pilek cair bening (+), batuk (-), demam (-). Keluhan lain yang dikeluhkan pasien sesak nafas
(-), muntah (-), mual (-), kesadaran menurun (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), penurunan nafsu
makan dan minum (-), ujung jari tangan dan kaki tidak dingin, BAB (+) tidak cair, BAK(+) lancar.
Pasien dibawa ke tetangganya untuk di urut.
2HSMRS
Pasien pilek cair bening (+), batuk berdahak (+) tanpa darah, demam (+) sumer-sumer saat sore
hari sekitar pukul 15.00. Keluhan lain yang dikeluhkan pasien, badan lemas (-), keringat dingin (-
), sianosis (-), rewel (+), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) sesak nafas (-), muntah (-), mual
(-), kesadaran menurun (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), penurunan nafsu makan dan minum (-
), ujung jari tangan dan kaki tidak dingin, BAB (+) tidak cair, BAK(+) lancar. Pasien dibawa ke
bidan kemudian mendapatkan obat : Sirup Paracetamol 3 x ½ Cth, Puyer Batuk 3x1.
1HSMRS
Pasien pilek cair bening (+), batuk berdahak (+) tanpa darah dan semakin bertambah sering, demam
(+). Keluhan lain yang dikeluhkan pasien, badan lemas (-), keringat dingin (-), sianosis (-), rewel
(+), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) sesak nafas (+) tidak membaik dengan posisi seperti
apapun, muntah (-), mual (-), kesadaran menurun (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), penurunan
nafsu makan dan minum (-), ujung jari tangan dan kaki tidak dingin, BAB (+) tidak cair, BAK(+)
lancar. Pasien semalaman tidak bisa tidur.
HMRS
Pada hari Senin, 19 Februari 2018, Pasien mengeluhkan sesak napas (+), tarikan dinding dada (+),
cuping hidung kembang kempis (+). Sesak nafas dirasakan terus menerus baik pagi maupun malam
hari sebelumnya, tidak membaik dengan posisi seperti apapun. Pasien juga batuk (+) tanpa darah.
Dahak terkadang susah dikeluarkan. Pasien pilek cair bening (+). Demam (+). Badan lemas (+),
keringat dingin (-), sianosis (-), rewel (+), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah (-),
mual (-), kesadaran menurun (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), penurunan nafsu makan dan
minum (-), BAB (+) tidak cair, dan BAK (+) lancar banyak, ujung jari-jari tangan dan kaki tidak
dingin. Ibu pasien memeriksakan pasien ke RSUD Ir. SOEKARNO.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pola demam

17/02/18 18/02/18 19/02/18

Pukul : 15.00 Pukul : 15.00 Pukul : 15.00

Kesan:
• Pilek 3 hari sebelum masuk rumah sakit, Batuk berdahak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit.
• Sesak nafas 1 hari setelah batuk
• Sesak nafas tidak membaik dengan posisi apapun
• Demam hari ke dua
• Tidak ada tanda-tanda perdarahan
• Tidak ada penurunan kesadaran
• Riwayat pengobatan sebelumnya (mendapat obat Syrup parasetamol dan puyer batuk)
• Rewel
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (sesak nafas) : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat pengobatan TB : disangkal
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat alergi dingin : disangkal
- Riwayat kejang dengan demam : disangkal
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat mondok : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal

Kesan : Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan
pasien saat ini .

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

- Riwayat TB : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat ISPA : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit stroke : disangkal

Kesan : Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan berhubungan
dengan keluhan pasien saat ini .
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

POHON KELUARGA

Keterenagan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan berhubungan
dengan keluhan pasien saat ini .
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan Ibu Pasien
Ibu G1P0A0 hamil saat usia 34 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1
bulan kemudian kontrol rutin ke bidan sebulan sekali dan kadang ke dokter. Saat control, ibu
mendapatkan vitamin, susu dan biskuit Ibu hamil yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak
merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Ibu
tidak memiliki riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi saat kehamilan. Ibu memeriksakan
kehamilannya saat usia 6 bulan dan melakukan USG. Hasil USG menyatakan bahwa posisi janin
adalah presentasi kepala. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar
110/70 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.

b. Riwayat Persalianan Ibu Pasien

Ibu melahirkan anaknya di bidan desa dekat rumah dengan persalinan normal. Umur kehamilan
38 minggu, bayi lahir dengan berat badan 2015 gram dengan panjang badan 45 cm. Pada saat lahir
bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat Paska Lahir Pasien

Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru, tidak
mendapat ASI pada hari pertama karena ASI ibu tidak mau keluar, BAK dan BAB kurang dari 24
jam. Serta mendapatkan Imunisasi HB0.
Kesan: Riwayat ANC dan persalinan baik, namun PNC kurang baik.

2. Riwayat Makan
- Umur 0 - 4 bulan : Susu Formula semau bayi
- Umur 4 - 6 bulan : Susu Formula + bubur susu 2x sehari 2 sendok kecil.
Kesan: Tidak Mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang baik, makanan
tidak sesuai dengan usianya.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

3. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat Berkata “Aaah Uuuh” Tersenyum

(1 bulan) kepala (2 bulan) (3 bulan) (1 bulan)
Meraih benda yang Berguling Menoleh ke arah Membalas senyum
ada disekitarnya ( 4 bulan) suara (3 bulan)
(5 bulan ) (5 bulan)
Memindahkan Duduk tanpa Meniru bunyi kata- Berusaha
benda berpegangan kata mencapai benda
(6 bulan) (6 bulan) ( 6 bulan ) (6 bulan)

Kesan: Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

4. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Bidan -
BCG 1 kali 1 bulan Bidan -
DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Bidan -
Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Bidan -
HiB 3 kali 2, 3, 4 bulan Bidan -

Kesan: Mendapat vaksinasi sesuai umur menurut PPI.

5. Sosial Ekonomi, Lingkungan dan Hyginitas

a. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai Wiraswasta dengan penghasilan ± Rp 1.500.000,-/bulan dan ibu sebagai ibu
rumah tangga biasa dan untuk kebutuhan sehari-hari dirasakan cukup.

b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama Ibunya, kakek, nenek, sepupu, bibi dan pamannya. Ayah pasien
Pasien tinggal di rumah ukuran 20 x 25 meter di pedesaan. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1
kamar pakaian, satu dapur, dan satu kamar mandi. Kamar mandi menyatu dengan rumah, kamar
mandi biasanya dikuras seminggu sekali. Pakaian selalu dicuci setiap hari. Rumah memiliki atap
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

yang terbuat dari genteng, dinding dari kayu, lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan
penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septic tank kurang lebih 10 meter. Sumber air yang
digunakan adalah air sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi
dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan jernih dan tidak berbau. Minum menggunakan
air gallon isi ulang. Sampah yang digunakan dibakar di belakang rumah setiap akhir pekan.
Disekitar rumah tidak terdapat tertangga yang terkena peyakit seperti pasien.
c. Personal hygine
Hygiene pasien kurang baik karena anak jarang dibersihkan tangannya saat dan setelah bermain
dan memasukkan barang sekitar ke mulutnya, ibu pasien terkadang mencuci tangan sebelum
memberikan makanan kepada anaknya. Pasien tidak pernah memakai diapers dan ibu
membersihkan anogenital anak dengan air dari depan ke belakang. Pasien diberikan empeng oleh
ibunya dari usia 15 hari dan empeng di gunakan terus menerus dan jarang dicuci. Ibu
membersihkan botol yang telah di pakai dengan air mengalir dan di gosok dengan menggunakan
sabun setelah itu direndam di air panas.
Kesan: Keadaan sosial ekonomi menengah kebawah, lingkungan dan personal hygine kurang baik.

6. Anamnesis Sistemik
- Serebrospinal : Nyeri kepala (-), demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk berdahak (+) tanpa darah, pilek (+), sesak (+),
- Gastrointestinal :Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+) normal, diare (-),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, Nyeri saat BAK (-), mengompol (+)
- Integumentum : Pucat (-),Bintik Merah (-), Kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-),Nyeri sendi (-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal dan respiratorius.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

7. Tanda Vital
- Keadaan umum : Tampak sesak
- Kesadaran : Compos mentis
- Suhu badan : 38,5o C
- Nadi : 120x/menit,
- Pernapasan : 30x/menit
Kesan: Keadaan umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, dan febris.

8. Status Gizi
a. Perhitungan
- Panjang Badan : 63 Cm
- Berat Badan : 6,2 Kg
- Lingkar kepala : 43,5 cm
- BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
=6,2/(0,63)2
= 15,6 kg/m2

b. Hasil Pengukuran
- Berat badan menurut panjang badan (BB//PB)
Hasil : -0,72 ( median sampai dengan -1SD)  normal proporsional
- Berat Badan Menurut Umur (BB//U)
Hasil : -1,52 (Median sampai dengan -2SD)  berat badan normal sesuai usia
- Panjang Badan Menurut Umur (PB//U)
Hasil : -1,50 (Median sampai dengan -2SD)  tinggi badan normal sesuai umur
- BMI Menurut Umur (BMI//U)
Hasil : -0,89 (median sampai dengan -1SD)  gizi baik
- Lingkar Kepala Menurut Umur (LK//U)
Hasil : -0,77 (median sampai dengan -1SD)  normocephal

Kesan: Gizi baik dengan perawakan proporsional.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

c. Diagram
- BB//PB  median sampai dengan -1SD (normal proporsional)

- BB//U  median sampai dengan -2SD (berat badan normal sesuai usia)
FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- PB//U median sampai dengan -2SD (tinggi badan normal sesuai umur)

- BMI//U  median sampai dengan -1SD (gizi baik)

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- LK//U  median sampai dengan -1SD (Normocephal)

Kesan: Gizi baik dengan perawakan proporsional.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : Warna Putih Bersih, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petechiae (-).
- Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
- Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot
- Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
- Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Kulit tidak pucat, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (+) subcostal, intercostal, ketinggalan gerak (-)
Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Tidak kuat angkat
 Perkusi
- Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis dekstra
- Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis dekstra
- Kiri atas : SIC II Linea Parasternalis sinistra
- Kiri bawah : SIC V Linea Midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher dan jantung dalam batas normal, pemeriksaan thoraks retraksi (+)
subcostal, intercostal, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada bising jantung.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pulmonal

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (+) Inspeksi Simetris (+), retraksi (+)
subcostal, intercostalis subcostal, intercostalis
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) normal , RBH Auskultasi SDV (+) normal, RBH
(+), wheezing (-) (+), wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) normal, RBH Auskultasi SDV (+) normal, RBH
(+), wheezing (-) (+), wheezing (-)

Kesan : Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi subcostal, intercostalis terdengar suara dasar
vesikuler dan ronkhi basah halus di seluruh lapang paru.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultas : Peristaltik (+) normal
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), ascites (-)
- Palpasi :Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), undulasi
(-), nyeri tekan (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital : Warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), tanda-tanda radang (-), labia mayor dan minor
dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal, tidak didapatkan
hepatomegali dan ascites (-) serta tanda dehidrasi (-).

Ekstremitas Dan Status Neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, dan CRT < 2 detik.

LENGAN TUNGKAI
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek
Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
patologis
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : Akral hangat, meningeal sign negatif, reflek patologis tidak didapatkan dan reflek fisiologis
normal, dan status neurologis dalam batas normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kepala : Normochephal LK 43cm (nilai normal 39.5 - 45 cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut,
UUB belum menutup, ubun-ubun cekung (-), bulging fontanella (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 3mm, mata cowong
(-/-), air mata berkurang (-)
Hidung : Sekret (+) cair jernih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-),
pharynx hiperemis (+), tonsil hiperemis (-)
Gigi : Gigi belum tumbuh
- -
- -

Kesan: Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret cair jernih dan nafas cuping hidung, Pharynx
hiperemis gigi belum tumbuh, mata, telinga, mulut dalam batas normal.
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal 19 Februari 2018

Nilai Normal
Lekosit 13.1 6.0 – 17.5 103/ uL
Eritrosit 5.05 3.20 – 5.20 106/ uL
Hemoglobin 10.3 10.1 – 12.9 g/dL
Hematokrit 33.4 32 – 44 %
Index eritrosit
MCV 66.1 (L) 73 – 109 fl
MCH 20.4 (L) 21 – 33 pg
MCHC 30.8 26 – 34 g/dL
Trombosit 273 229 – 553 103/uL
RDW – CV 15.8 (H) 11.5 – 14 .5 %
PDW 9.7 Fl
MPV 10.2 Fl
P-LCR 26.4 %
PCT 0.28 %
Diff Count
NRBC 0.00 0-1
Neutrofil 50.8 17-68
Limfosit 43.6 20-70
Monosit 5.30 1-11
Eosinofil 0.10 (L) 1-5
Basofil 0.20 0-1
IG 0.60

Kesan : Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan Eosinophil.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Foto Rongent Thorax

Tanggal 19 Februari 2018

Kesan : Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax menunjukan adanya gambaran Bronchitis.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN
PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
LAB
1. Pilek 3 hari sebelum masuk rumah sakit, Batuk 1. Keadaan umum : Tampak 1. Pemeriksaan
berdahak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. sesak laboratorium
2. Sesak nafas 1 hari setelah batuk 2. Kesadaran : Compos mentis darah rutin
3. Sesak nafas tidak membaik dengan posisi 3. Suhu badan : 38,5o C menunjukkan
apapun 4. Nadi : 120x/menit, penurunan
4. Demam hari ke dua 5. Pernapasan : 30x/menit Eosinophil.
5. Tidak ada tanda-tanda perdarahan 6. Keadaan umum tampak sesak, 2. Pemeriksaan
6. Tidak ada penurunan kesadaran kesadaran compos mentis, dan Foto Rontgen
7. Riwayat pengobatan sebelumnya (mendapat febris. Thorax
obat Syrup parasetamol dan puyer batuk) 7. Gizi baik dengan perawakan menunjukan
8. Rewel proporsional. adanya
9. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit 8. Kulit tidak pucat, kelenjar gambaran
dahulu yang berhubungan dengan keluhan limfe, otot, tulang, sendi dalam Bronchitis.
pasien saat ini . batas normal.
10. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit 9. Pemeriksaan leher dan jantung
keluarga yang ditularkan dan berhubungan dalam batas normal,
dengan keluhan pasien saat ini . pemeriksaan thoraks retraksi
11. Riwayat ANC dan persalinan baik, namun (+) subcostal, intercostal, tidak
PNC kurang baik. ada peningkatan tekanan vena
12. Tidak Mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan jugularis, tidak ada bising
kuantitas makanan kurang baik, makanan tidak jantung.
sesuai dengan usianya. 10. Pemeriksaan fisik paru
13. Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan didapatkan retraksi subcostal,
personal sosial sesuai usia. intercostalis terdengar suara
14. Mendapat vaksinasi sesuai umur menurut PPI. dasar vesikuler dan ronkhi
15. Keadaan sosial ekonomi menengah kebawah, basah halus di seluruh lapang
lingkungan dan personal hygine kurang baik. paru.
16. Didapatkan gangguan serebrospinal dan 11. Pemeriksaan abdomen, hati,
respiratorius. limpa, dan anogenital dalam
batas normal, tidak didapatkan
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

hepatomegali dan ascites (-)

serta tanda dehidrasi (-).
12. Akral hangat, meningeal sign
negatif, reflek patologis tidak
didapatkan dan reflek
fisiologis normal, dan status
neurologis dalam batas
normal.
13. Pada pemeriksaan hidung
didapatkan sekret cair jernih
dan nafas cuping hidung,
Pharynx hiperemis gigi belum
tumbuh, mata, telinga, mulut
dalam batas normal.

DAFTAR MASALAH
a. Aktif
 Anamnesis
- Pilek 3 hari sebelum masuk rumah sakit, Batuk berdahak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Sesak nafas 1 hari setelah batuk
- Sesak nafas tidak membaik dengan posisi apapun
- Demam hari ke dua
- Rewel
- Tidak Mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang baik, makanan tidak
sesuai dengan usianya.
- Keadaan sosial ekonomi menengah kebawah, lingkungan dan personal hygine kurang baik
(Penggunaan empeng yang terlalu sering dan jarang di bersihkan).
 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sesak
- Kesadaran : Compos mentis
- Suhu badan : 38,5o C
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- Nadi : 120x/menit,
- Pernapasan : 30x/menit
- Keadaan umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, dan febris.
- Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi subcostal, intercostalis terdengar suara dasar
vesikuler dan ronkhi basah halus di seluruh lapang paru.
- Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret cair jernih dan nafas cuping hidung, Pharynx
hiperemis gigi belum tumbuh, mata, telinga, mulut dalam batas normal.
 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan Eosinophil.
b. Inaktif
- Tidak Mendapatkan Asi Eksklusif
c. Kemungkinan Penyebab
• Febris hari kedua Bronkopneumonia

RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital seperti suhu, pernafasan, nadi /6 jam
b. Rencana penegakan diagnosis
- Swab Tenggorok
c. Rencana Terapi
 O2 ½ lpm
 Inf. RL Maintanance
=6,2 x 100 =620
=620/24 = 25  20 tpm mikro
 Inj. Cefotaxime 25x6,5=175mg 150mg/8jam
 Nebulizer ½ Ventolin + ½ Pulmicort + 2 cc NaCl/8jam
 Antipiretik : Paracetamol drop 6,2 x 15 = 93 mg  0,7 cc/5 jam k.p demam
 Cetirizine 2 mg 1x1 pulv
 Puyer batuk 3x1
- Ambroxol 0,5mg x 6,2 = 3,1 mg 2 mg
- Salbutamol 0,1 x 6,2 = 0,62 mg  0,4 mg
- Trifed 1 x 6,5 = 6,5  1/10 tab
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

d. Rencana Edukasi
 Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
 Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres air hangat
 Menghindari penyebab yang dapat memperberat kondisi pasien
 Menjelaskan tentang personal hygine dan lingkungan yang baik
 Istirahat yang cukup
 Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
 Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas maupun kuantitas.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP

SOA PLANNING
TANGGAL
.…-…..-…….. S/ P/

O/

A/
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 6 4 9 1 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Grafik Suhu

Nama dan tanda tangan Co Ass

Afrizal Ardiyanto, S.ked

(J510 170 035)

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal ……………….. Jam……..:.. Tanggal…………… Jam……….
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

( ………………………………..) (dr. Eva Musdalifah Sp.A, M. Kes)