RUMAH SAKIT UMUM LEONA BALANCE FLUID

Jl. Eltari Km 5,Kefamenanu

Nama Pasien : ………………………………………….

Infuse :
Tgl. Lahir : ………………………………………….
No. RM : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR
INFUSE MINUM
Jenis Cairan Jenis Cairan Sisa
Jam Jml Paraf Jml Paraf Jam Muntah BAB BAK Paraf
Cairan Masuk Cairan Masuk Lambung

TOTAL PAGI (P)

TOTAL SIANG (S)

TOTAL MALAM (M)

TOTAL CAIRAN MASUK : ……………….. IWL : …………….

TOTAL CAIRAN KELUAR : ………………..
BALANCE CAIRAN : ……………….. IWL = BB x (15cc – 20cc)