T.C.

Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Ağız Diş Çene Hastalıkları
ve Cerrahisi Anabilim Dalı

PROTEZ ÖNCESİ CERRAHİ AĞIZ HAZIRLIĞI

BİTİRME TEZİ

Stj. Dişhekimi Uygar BAKŞİ

Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN

İZMİR - 2008
 1. ÖNSÖZ

‘Protez Öncesi Cerrahi Ağız Hazırlığı’ konulu bitirme tezimde bilgisini ve

desteğini benden esirgemeyen danışman hocam Doç.Dr.Uğur TEKİN’e teşekkürü

bir borç bilir, saygılarımı sunarım. Ayrıca tez çalışmam sırasında bana yol gösteren

Dr.Cemal AKAY’a teşekkür ederim.

İZMİR – 2008 Stj. Dt. Uygar BAKŞİ

 İÇİNDEKİLER

1. ÖNSÖZ

2. GİRİŞ ………………………………………………………….. 1

3. GENEL BİLGİLER ………………………………………….. 2

3.1. SERT DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER ……………. 6

3.1.1. Alveol Kret Kenarlarının Düzeltilmesi …………… 6

3.1.1.1. Kortikal Alveoloplasti …………………………... 6

3.1.1.2. İnterseptal Alveoloplasti ………………………... 9

3.1.1.3. Maxiller Tüber Bölgesinin Kaldırılması ………... 10

3.1.1.4. Mylohyoid Çıkıntının Düzeltilmesi …………….. 12

3.1.1.5. Genial Tüberkülün Kaldırılması ……………….... 13

3.1.1.6. Labial Mandibuler Under-cut’un Düzeltilmesi …. 13

3.1.1.7. Foramen Mentalenin Konumunun Değiştirilmesi . 15

3.1.2. Eksoztozların Kaldırılması ………………………... 16

3.1.2.1. Torus Palatinus ………………………………….. 16

3.1.2.2. Torus Mandibularis ……………………………... 17

3.1.2.3. Buccal Eksoztozlar ……………………………… 18

3.1.2.4. Lateral Palatal Eksoztozlar ……………………… 18

3.1.3. İmmediat Protez Cerrahisi ………………………… 19

3.1.4. Mandibulaya Uygulanan Augmentasyon …………. 19

3.1.4.1. Üst Kenar Augmentasyonu ……………………... 19

3.1.4.2. Alt Kenar Augmentasyonu ……………………… 20

3.1.4.3. İnterpozisyonel Greftler ………………………… 21

3.1.4.4. Hidroksilapatit Augmentasyonu ………………… 22

 3.1.5. Maxillaya Uygulanan Augmentasyon …………….. 23

3.1.5.1. Onley Kemik Grefti ……………………………... 23

3.1.5.2. Hidroksilapatit Augmentasyonu ………………… 27

3.1.5.3. İnterpozisyonel Greftler ………………………… 27

3.2. YUMUŞAK DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER ……. 29

3.2.1. Vestibüloplasti …………………………………….. 29

3.2.1.1. Submüköz Vestibuloplasti ………………………. 29

3.2.1.1.1. Açık Submüköz Vestibüloplasti ………………. 30

3.2.1.1.2. Kapalı Submüköz Vestibüloplasti …………….. 31

3.2.1.2. Sekonder Epitelizasyon Vestibüloplastisi ………. 32

3.2.1.2.1. Kazanjian Tekniği ……………………….…..... 33

3.2.1.2.2. Modifiye Godwin Tekniği ……………………... 33

3.2.1.2.3. Lipswitch Tekniği …………………………….. 34

3.2.1.2.4. Clark Tekniği ………………………………….. 35

3.2.1.2.5. Obwegeser’in Sekonder Epitelizasyon Yöntemi . 36

3.2.1.2.6. Periosta Pencere Açma Tekniği ………..……… 36

3.2.1.3. Greftle Uygulanan Vestibüloplasti ……………… 38

3.2.2. Lingual Sulkusun Derinleştirilmesi …………..…… 38

3.2.2.1. Anterior Lingual Sulkoplasti ……………………. 38

3.2.2.2. Posterior Lingual Sulkoplasti …………………… 39

3.2.2.2.1. Caldwell İşlemi ………………………………. 39

3.2.2.2.2. Trauner İşlemi ………………………………… 39

3.2.2.3. Obwegesser Tekniği …………………………….. 40

3.2.3. Mandibuler Yumuşak Doku Fazlalığının Kaldırılması 40

3.2.4. Lateral Palatinal Yumuşak Doku Fazlalığının Alınması 41

 3.2.5. Mesnetsiz Kret Kaldırılması ………………………. 41

3.2.6. İltihabi Fibröz Displazinin Düzeltilmsi …………… 42

3.2.7. Palatinaldeki İltihabi Papiller Hiperplazinin Alınması 43

3.2.8. Maziler Tüber Redüksiyonu ………………………. 44

3.2.9. Labial Frenektomi ………………………………… 45

3.2.10. Lingual Frenektomi ……………………………… 47

3.3. DOKU TELAFİ EDİCİ MATERYALLER ………………… 49

3.3.1. Deri Greftleri ……………………………………… 50

3.3.2. Mukoza Greftleri ………………………………….. 54

3.3.3. Kemik Greftleri …………………………………… 55

3.3.4. Biyomateryaller …………………………………… 58

4. TARTIŞMA ………………………………………………….. 61

5. SONUÇ ……………………………………………………….. 64

6. ÖZET ………………………………………………………….. 65

7. KAYNAKLAR ……………………………………………….. 66

8. ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………….. 71
 2. GİRİŞ

Ağız boşluğundaki dokuları etkileyen pek çok patolojik değişiklikler sonucu

bireyler parsiyel ya da total dişsiz hale gelirler ve bu hastalara ideal bir protez

yapımı güçleşebilmektedir. Ülkemizdeki populasyonun büyük bir yüzdesi, mevcut

protezlerinden şikayetçi olmaktadır. Çünkü bu hastaların çoğunda, alveolar kretler

protez için tatmin edici bir dayanak oluşturmamaktadır. Protezin, hastaya kaybolan

estetik ve fonksiyonunu en iyi şekilde iade edebilmesi oturduğu sert ve yumuşak

doku alanı ile ilgilidir. Protez yapımı için uygun olmayan hasta ağzını ideal

anatomik forma çevirmek için çeşitli cerrahi prosedürler gerçekleştirilmektedir. Bu

prosedürler preprotetik cerrahi olarak adlandırılmaktadır. Günümüzde mevcut olan

iyi tecrübe edilmiş cerrahi teknikler neredeyse her hastanın rahatlıkla ve

memnuniyetle protez takabilmesini mümkün kılmaktadır. Preprotetik cerrahinin

temeli, hastaya minimum bir cerrahi morbidite ile yeterli fonksiyonu sağlamaktır.(1)

Bu tez çalışmasında, preproetik cerrahi uygulamaları detaylı bir şekilde ele

alınmaktadır.
 3. GENEL BİLGİLER

Protez öncesi yapılan cerrahi girişimlerin bazılarının çene kemiğindeki

rezorbsiyonu artırdığı gözlemlenmiş ve kaybedilen dokunun yerini doldurmak kolay

olmadığından az madde kaybı yapılarak, konservatif yaklaşımlar ile cerrahi işlem

uygulanması gerektiği düşünülmüştür. İlk uygulanan preprotetik cerrahi işlem, diş

çekiminden sonra alveoler kretin düzeltilmesidir.(2)

Diş çekimini takiben alveoler kemikte bir rezorbsiyon başlar. Dişler ve

periodonsiyum artık mevcut olmadığı için alveoler kemik streslere cevap veremez ve

fonksiyon eksikliğinden kaynaklanan bir rezorbsiyon gözlenir. Rezorbsiyon

derecesinde bireyler arasında farklılıklar vardır; bazı bireylerde rezorbsiyon

dururken bazı bireylerde bazal kemik de rezorbe olabilir.(Resim.1, Resim.2) (3)

Protez kullanılması rezorbsiyonu arttırır. Protezli ağızlarda rezorbsiyon mandibulada

lingualden, maksillada vestibülden olur.(2)

Resim.1 Resim.2

Alveoler kemik rezorbsiyonunu etkileyen faktörler lokal ve sistemik olmak

üzere ikiye ayrılabilir. Beslenme bozuklukları, osteoporöz, endokrin bozukluklar gibi

2
sistemik kemik hastalıklar sistemik faktörlerdir. Lokal nedenler ise diş çekimi

sırasında uygulanan alveoloplasti teknikleri ve iyi uyumlu olmayan, çiğneme

kuvvetlerinin eşit dağılmadığı protez uygulamalarıdır. Yüz yapısındaki değişiklik de

rezorbsiyonu iki yoldan etkiler: Birincisi, bazı kişilerin yapısal olarak alveoler

kretlerinde çok kemik vardır, ikincisi gonial açıları dik ve mandibuler düzlem açıları

dik olan kişiler daha hızlı, kuvvetli çiğnerler. Bu da çenelere daha fazla yük getirir.

Rezorbsiyonun aşırı olduğu kimi vakalarda spontan fraktürler görülebilir.

Atrofik kretlerde cerrahi uygulanmasının amaçları:

a) Geniş bir kret oluşturmak

b) Protezi taşıyacak krette yeterli miktarda sağlam doku bulunması

c) Protez kenarları için yeterli uzunlukta vestibüler derinlik sağlamak

d) Arklr arasında uygun ilişkiyi sağlamak

e) Mandibuler fraktür riskini elimine etmek

f) Palatinal derinliğin sağlanması

g) Tüber bölgesinde uyumlu yuvarlaklığın korunması

Ameliyata alınacak olan hasta sistemik hastalıklar yönünden

değerlendirilmelidir. Genel anestezi gerektirecek vakalar detaylı olarak gözden

geçirilmeli, gerekli konsültasyonlar yapılmalı, metabolik problem varlığını

araştırmak için serum kalsiyum, fosfat, paratiroid hormon ve alkalen fosfataz

seviyeleri incelenmelidir. Kemik doku ike yumuşak doku ayrı ayrı değerlendirilip

tedavi planlaması yapılır.(4)

Kemik Değerlendirmesi

Klinik muayenede kretin yüksekliği, eni ve konturlar dikkatlice muayene

edilmeli, palpasyon ile anatomik özellikler ve protez yapımı için uygun olmayan

3
oluşumlar belirlenmelidir. İdeal alveoler kretin tabanı ile geniş ve kenarları birbirine

paralel olmalıdır. Kretler şekillerine göre "V" şeklinde, "U" şeklinde ve "bıçak sırtı"

şeklinde olabilirler. "U" kretler idealdir. "V" kretler protezden gelen kuvveti iyi bir

şekilde dağıttığı halde, çene hareketleri sırasında protezin tutuculuğu iyi olmaz.

Yüksek fakat dar kretler stresi iyi dağıtamaz, kısa geniş kretler, çiğneme

kuvvetlerine karşı koymakla birlikte protezin yanlara doğru hareketli olmasını

önleyemez. Bıçak sırtı kretler protez altında çiğnemede sürekli ağrı sebebidir.

Kemik değerlendirmesinde panoramik filmlerden yararlanılarak gizli

patolojiler araştırılmalıdır. Bazı vakalarda teşhis modellerinin incelenmesi

gerekebilir. Nadiren sefalometrik filmlerin mandibula ile maksilla arasındaki ilişkiyi

belirlemek açısından yararı olabilmektedir.(5)

Yumuşak Doku Değerlendirmesi

Patolojik lezyonlar için biyopsi yapılmalı, protezi taşıyacak zeminde yeterli

kalınlık ve dirençte yapışık mukoza olmasına dikkat etmelidir. Protez kullanımına

engel olabilecek yumuşak doku yapışıklıkları kaldırılmalıdır.

Tedavi Planlaması

Kretteki bozukluğun durumu ile ilgili doğru endikasyon koyularak kemik ya da

yumuşak dokuda veya hem kemik hem yumuşak dokuda düzeltme yapılmalıdır.

Hastada ameliyata ve tekniğe karar verirken yaş göz önünde

bulundurulmalıdır. Yaşlı kişilerde sadece yumuşak doku cerrahisi yeterli olabilirken,

genç bireylerdeki ileri rezorbsiyon vakalarında çeşitli greft materyalleri kullanılarak

kemik yüksekliğinin artılırlası, genişletilmesi ve hacminin arttırılması uygun olur.

4
 Hastada hem sert hem de yumuşak doku cerrahisi uygulanacağında ilk olarak

kemik dokudaki düzeltmeler tamamlanmalı, yumuşak doku düzeltmeleri sonraki

seansa bırakılmalıdır.(6)

5
 3.1. SERT DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER

3.1.1 Alveol Kret Kenarlarının Düzeltilmesi

Alveol kreten bazı noktaların kesilip alınması alveolektomi, kret kenarlarının

düzeltilmesi ise alveoloplasti olarak adlandırılır. Düzeltme işleminin her durumda

gerekli olması nedeniyle bu işlemler genel olarak alveoloplasti şeklinde adlandırılır.

3.1.1.1 Kortikal Alveoloplasti

Diş çekiminden sonra uygulanan alveoloplasti işlemi kortikal alveoloplasti

olarak adlandırılır. Diş çekiminden sonra uygulanan dijital kompresyon işlemi en

basit alveoloplasti yöntemidir.

Kortikal alveoloplasti rutinde gerekli olan bir işlem değildir. Komşu dişlerin

çekildiği ve kemik rezorpsiyonunun gözlendiği alanlarda, geriye kalan dişin

çekiminden sonra kret çıkıntılı kalır, basitçe uygulanan bir alveoloplasti işlemi ile

kret düzeltilir. Soketin aproksimallerinden mukoza kesilerek yara primer dikişle

kapatıldığında çizgi olacak hale getirilir. (Resim.3)

6
 Resim.3

Çoklu diş çekiminden sonra yapılacak alveoloplastide, kret üzerinden insizyon

yaparak lambo kaldırılır ve kemik doku açığa çıkartılır. Rahatlatıcı insizyonlar

yapılabilir. Kemik yüzeyi kemik eğesi ve frezlerle düzeltilir, yara dikilir. Primer

dikişle yarayı kapatmak için fazla kemik kaldırmamak gerekir, kalan bölgeler

sekonder olarak iyileşecektir. Ayrıca yumuşak dokudan fazla madde kaybı

yapmamaya da dikkat edilmelidir; fibröz mukoza protez basıncına dayanıklıdır.

Maksillada insizyonlar posteriorda tüberin arkasına getirilir, kaninler bölgesinde

rahatlatıcı insizyonlar yapılır. Lambo çok fazla ekarte edilmemelidir. Aksi takdirde

ödem, ekimoz ve rezorbsiyon gözlenir. Dişsiz hastalarda alveoloplasti gerektiğinde

aynı yöntem izlenerek lambo kaldırılır ve kemikteki çıkıntılı alanlar düzeltilir ve

süturlarla yara kapatılır. Radyoterapi görmesi gereken hastalarda çekim boşluğu

uygun miktarda kemik kaldırıldıktan sonra dikişlerle primer olarak kapatılmalıdır.

Radyoterapiye 1 hafta sonrasında başlanabilir.(Resim.4)(4)

7
 Resim.4

Mandibulada bıçak sırtı kret oluştuysa alveoloplasti işlemi ile kret

düzenlenebilir.(Resim.5) Lambo kaldırılırken bıçak sırtı şeklindeki alveoler kenarı

açığa çıkartmak yeterlidir fakat sivri kenarı eğelemeden önce çeşitli greft

materyallerinin yardımı ile kretin yuvarlaklığının sağlanabilme olasılığı da

değerlendirilmelidir.

Resim.5

8
 3.1.1.2. İnterseptal Alveoloplasti

İnterseptal alveoloplasti yöntemleri, bunları geliştiren araştırıcıların adları olan

Dean ve Obwegeser metodu olarak anılır.

Bu teknik labialde derin under-cut varlığında kullanılır. İntraseptal kemik

frezler ile kaldırılıp labial kortikal kemik düzeltilir. Diş çekiminden hemen sonra

uygulanır. Kretin tepesinden başlayan insizyonun ardından mukoperiostal lambo

kaldırılır. Sonrasında intraseptal kemik kaldırıldıktan sonra labial korteks kırılarak

istenen şekil verilir. Sivri kenarlar düzeltilir ve yara süturlar ile kapatılır.(Resim.6)

Resim.6

Maksiller anterior bölgenin çıkıntılı kemik şekline göre kortikal alveoloplasti,

under-cut’un daha fazla olduğu durumlarda Dean metodu, aşırı under-cut varlığında

ise Obwegeser metodu kullanılır.(5)

Dean ve Obwegeser tekniklerindeki fark ise Obwegeser’de işlemin, çekim

sonrasında soketin hem palatinal hem labial kortikal kemiğinde uygulanmasıdır.

Daha önceden alınan ölçüde çekilecek dişler kazınarak hazırlanan protez,

kretlere istenen şekil verildikten sonra fragmanları fiske etmek amacıyla cerrahi

astar maddesi ile beslenerek ağza immediat olarak yerleştirilir. Bu şekilde iyileşme

garanti altına alınır.(Resim.7)

9
 Resim.7

İntraseptal alveoloplastinin avantajları:

a) Periost yapışık bırakıldığından rezorbsiyonun az oluşu

b) Alveoler kretin yüksekliğinin korunması

c) Kas bağlantıları zarar görmeden bölgenin anatomik yapısının korunması

olarak sıralanabilir.

Cerrahi işlem uygulanmadan yapılan çekimlerde ve interseptal alveoloplasti

uygulanan vakalardaki rezorbsiyon, basit alveoloplasti uygulanan vakalardakine

oranla daha az olmaktadır.

Alveoler kemik ile bazal kemik uyumlu bir bütünlük içinde olduğunda protezin

retansiyonu iyi olur. Alveoloplasti bazı durumlarda bu durumu garantileyemez ve

alveolün konumunun değiştirilmesine ihtiyaç duyulabilir. Anterior ve posterior

osteotomiler, Le Fort I osteotomisi, mandibuler subapikal osteotomi işlemleri

kullanılarak antero-posterior ve lateral-vertikal değişiklikler yapılır. Mandibula ile

maksillanın protez ile olan ilişkileri uygun şekilde sağlanmış olur.(4)

3.1.1.3. Maksiller Tüber Bölgesinin Kaldırılması

Maksiller tüber bölgenin horizontal veya vertikal boyutunda kemik ve bazen

yumuşak doku kalınlığının artmasına bağlı olarak, artış gözlenebilir. Böyle bir

durumda radyolojik tetkiklerle maksiller sinüsün tabanı ve genişliğini saptayarak

10
kemik ve yumuşak doku kalınlığının sınırları saptanmalı. Buradaki artmış kemik

doku fazlalığı alınıp krete uygun form verilerek, protez yapımına izin verecek

uygun interark ilişkisi sağlanmalıdır. Palatinum majus, tüber veya lokal infiltrasyon

anestezileri kullanılarak blokaj sağlanır. Tüberin arka noktasına kadar uzanan kret

hizasında bir insizyon yapılır. Palatinal ve bukkal yönde mukoperiostal flep

kaldırılır. Sinüs perforasyonu meydana gelmemesine dikkat edilerek, pens kupon

veya frezlerle kemik kaldırılır. Sinüsün perfore olması durumunda ise fazla

harabiyet oluşturmadan sinüs mukozası korunmaya çalışılır. Yeterli miktarda kemik

kaldırılarak kenarları yuvarlaklaştırılır ve bölge iyice irrige edilir, fazla yumuşak

doku kenarları kesilip çıkartılır, mukoperiostal lambo yeni kemik kenarlarına uygun

ve çok gergin olmayan bir şekilde süture edilir.(Resim.8) Sinüs perforasyonu

varlığında da bu şekilde kapatma yapılır. 7 gün sonra süturlar alınır, protez için

gerekli ölçü ise 1 ay sonra alınabilir.(5)

Resim.8

Sinüsteki perforasyon geniş ise tedaviye antibiyotikler ve dekonjestanlar ilave

edilmelidir. Uygun antibiyotik türü penisilindir. Antihistaminikli veya

antihistaminiksiz psödoefedrin dekonjestan olarak verilir. Bu ilaçlarla uygulanan

tedavi 7–10 gün sürdürülmelidir.

11
 Tüber bölgesindeki protez yapımını engelleyen aşırı büyümüş kemik dokunun

uygun cerrahi prosedür ile düzeltilmesi işlemini gösteren vaka Fotoğraf.1’de

belirtilmiştir.(6)

Fotoğraf.1

3.1.1.4. Mylohyoid Çıkıntının Düzeltilmesi

Mandibulada mylohyoid kemik çıkıntısının aşırı sivri olduğu durumlarda

protez kullanımı zorlaştırmaktadır. Bölgedeki kasın mylohyoid çıkıntı ile olan

bağlantısı, protezin çıkıntıya olan baskısı ve aynı zamanda buradaki mukozanın çok

ince bir yapıda oluşu protez kullanımına büyük bir engel teşkil etmektedir. Bu ağrılı

durumu ortadan kaldırmak maksadı ile mylohyoid kasın bağlantısı mylohyoid çıkıntı

üzerinden mandibulanın bazal kısmına doğru itilerek buraya yerleşmesi sağlanır. Bu

teknik ile ağız tabanı aşağı indirilmiş olur.

Rezorbsiyonun aşırı olduğu vakalarda eksternal oblik çizgi ve mylohyoid

çıkıntı mandibula arka tarafta en yüksek noktaları oluşturur. Bu durumda mandibuler

augmentasyon tekniğinden yararlanmak daha uygun olur.

Kret üzerinde yapılacak insizyon öncesinde bukkal ve mandibuler anestezi

yapılır. Mukoperiostal lambo, mylohyoid çıkıntı ve kasın bağlantısını ortaya

çıkartacak şekilde kaldırılır. Kasın lifleri keskin disseksiyon ile kemikten ayrılır. Bu

aşamada sivri mylohyoid çıkıntı frez ve kemik eğesi yardımıyla düzeltilir. Kasın

12
aşağıdaki konumunun devamlılığı için protezin hemen uygulanması

uygundur.(Resim.9)

Resim.9

3.1.1.5. Genial Tüberkülün Kaldırılması

Aşırı mandibuler rezorbsiyon gözlenen vakalarda genioglossus kasların

yapışma yeri olan genial tüberküller belirginleşerek protezin retansiyonuna olumsuz

etki oluşturabilmektedir. Mandibulanın anterior bölgesine augmentasyon

uygulanacak vakalarda genial tüberküller greft materyaline lingualden destek

oluştururlar; augmentasyon uygulaması düşünüldüğünde kaldırılmamaları daha

uygun olur.(4)

Lokal anestezi altında premolarlar arasında kret tepesinden insizyon yapılır.

Mukoperiostal lambo dekole edilerek genial tüberküller ortaya çıkarılır. Mylohyoid

kasa uygulanan yöntemdekine benzer olarak genioglossus kasın bağlantıları keskin

disseksiyonla kemikteki yerinden uzaklaştırılır. Tüberküller kaldırılarak kemik

düzleştirilir. Böylelikle lingual derinlik anteriorda artırılmış olur.

3.1.1.6. Labial Mandibuler Under-cut’un Düzeltilmesi

Labial ve bukkaldeki rezorbsiyona bağlı olarak vestibülde oluşmuş under-cut

varlığında protez yapımı ve kullanımı zorlaşır. Bu durumda vestibüle çıkıntılı olan

13
kemiği kaldırmak ya da under-cut’u uygun bir kemik greft materyali ile doldurmak

uygun tedavi yöntemi olacaktır.(7)

Kret tabanının dar olduğu durumlarda augmentasyon, geniş olduğu durumlarda

ise kemiğin traşlanması daha uygun olacaktır. Under-cut bölgesini doldurmak için

bugüne kadar farklı materyaller denenmiştir. Hidroksilapatit, vücudun çeşitli

bölgelerinden elde edilmiş otojen kemik ya da tüber bölgesinden alınmış fazla kemik

ile augmentasyon under-cut’u doldurmada başarı sağlar.

Alveoler yapının orta hattında yapılan vertikal insizyon ve subperiostal olarak

hazırlanmış tünel yardımı ile elde edilen otojen kemik grefti ya da hidroksilapatit

enjektör içerisinden under-cut üzerine yerleştirilir. Parmaklarla şekil verilerek işlem

tamamlanır.(Resim.10)

Resim.10

Gerekli görüldüğünde augmentasyon materyali ile kemiğe verilen şekilin

istenen durumda kalması için splint uygulanabilir. Tedaviye antibiyotik ve

14
analjezikler ilave edilir. 1 hafta sonra splint çıkarılır, dikişler alınır. Protez ölçüsünün

alınması için 1 ay beklenmelidir.(7)

3.1.1.7. Foramen Mentalenin Konumunun Değiştirilmesi

Mandibulanın aşırı rezorbe olduğu durumlarda mental sinir kret tepesinde

kalabilir. Protez basısında hastaya rahatsızlık verirebildiği gibi bazen alt dudakta

parestezi, anestezi gibi duyu bozukluklarına da sebep olabilir. Böyle durumlarda

mental sinirin uygun cerrahi prosedür ile daha aşağı bir konuma yerleştirilmesi

gerekir. Anestezi uygulamasından sonra kret tepesinden daha lingualden geçen bir

insizyon yapılır. Mental foramenin 2cm distal ve mezyalinde vertikal rahatlatıcı

insizyonlar ile operasyon sahası ortaya çıkarılır. Burada dikkat edilmesi gereken

husus, mental sinirin kret tepesinde olma ihtimaline karşı insizyonun kemik teması

alınmadan yapılması ve lambonun kaldırılmasıdır. Açığa çıkan mental sinir, frezler

yardımı ile foramenin aşağısında kalan kortikal ve spongioz kemik kaldırılarak

oluşturulan yeni yuvasına indirilir.(Resim.16) İrrigasyon yapılır. Bütün bu işlemler

yapılmadan önce çok nadir de olsa birden fazla foramen mentale bulunması

olasılığına karşın panaromik radyografi incelemesi yapılmalıdır.(10)

Resim.16

15
 Sinirin yukarı çıkmaması için boşluk, rezorbe olabilen uygun bir madde

yerleştirilir. Süturlarla ameliyat sahası kapatılır.

3.1.2. Eksoztozların Kaldırılması

3.1.2.1. Torus Palatinus

Palatinal torus, palatinal kemikte, genellikle nodüler yapıda, içinde süngerimsi

kemik ile dolu ve kortikal yüzeyi bulunan, yavaş büyüyen kemik çıkıntısıdır. Protez

yapımına engel oluşturmadığı ve konuşmayı engellemediği sürece bırakılmasında

sakınca yoktur.(Resim.11)(8)

Resim.11

İki taraflı palatinum majus ve insiziv kanal blokajı ile lokal infiltrasyon

anestezisi kullanılır. Orta hat üzerinden dik ve uçlarda "Y" şeklinde rahatlatıcı

insizyonlar yapılır.(Resim.12)

16
 Resim.12

Bazen de torusu açıkta bırakacak ve kaldırırken mukoza zedelenmesini kısmen

engelleyecek yarım yuvarlak insizyon tercih edilir.(Resim.13)

Resim.13

Torus küçük ise eğelemek gerekir fakat büyük bir torus paraçalara ayrılarak

çıkartılmalıdır.(Resim.14) Üzerindeki dokunun ince olduğu unutulmamalı ve

yırtılmamasına dikkat edilmelidir.

17
 Resim.14

Burun tabanı zedelenmeden torus frezlenir, kalan kemik yüzeyi düzleştirilir.

Mukoza fazlalıkları kesilerek uç uca gelmesi sağlanıp o şekilde sütur atılır.

Mukozanın aşağı sarkmaması için önceden hazırlanan plak, bölgeye yerleştirilir.

Plağın içi doku dostu bir materyalle doldurularak yara iyileşmesine katkıda

bulunulur.

Maksiller torus operasyonu ile ilgili olarak postoperatif hematom oluşumu,

burun tabanında perforasyon oluşumu, lambonun nekrozu gibi komplikasyonlar

gelişebilir.(8)

3.1.2.2. Torus Mandibularis

Torus palatinus benzeri yapının mandibuler kemikte oluşan benzeridir.

Genellikle premolar dişler bölgesinde oluşur. Protez yapımına engel olmadıkça

alınması gerekmez.

Kret üzerinde yapılan insizyon öncesinde torus mandibularis operasyonu için

mandibuler ve lingual anestezi uygulanır. Üzerindeki ince mukozaya dikkat edilerek

lambo kaldırılır, kemik doku dikkatlice şekillendirilir.(Resim.15) Bazı durumlarda

yara iyileşmesi gecikir. Lokal yara bakımı ile tedavi sağlanır.(9)

18
 Resim.15

3.1.2.3. Bukkal Eksoztozlar

Bukkal eksoztozlar mandibula ya da maksillada gözlenebilir. Kret tepesinde

yapılan insizyonlar ve rahatlatıcı insizyonlar yardımı ile mukoperiostal lambo

kaldırılarak yeterli görüş alanı sağlanır. Frezler ile aşırı kemik çıkıntıları

düzleştirilerek alveol yüzeyine istenilen form verilir. Operasyon sonunda atılan

süturların alınması için 1 hafta, protez ölçüsü alınması için 4 hafta beklenmelidir.

3.1.2.4. Lateral Palatal Eksoztozlar

Maksiller molar bölgede orta hat ile alveoler çıkıntılar arasında kalan lateral

palatal eksoztozlar sivri, ağrılı ve geniş ise parmak ile muayenede belirlenebilir ve

damar dağılımı dikkate alınarak operasyon yapılır. Cerrahi prosedür diğer

eksoztozlarla aynıdır.

19
 3.1.3. İmmediat Protez Cerrahisi

Dişlerin çekiminden önce alınan ölçü üzerinde yapılan değişiklikler ile çene

kemiğinin en son alması istenen şekli oluşturulur. İstenen konumda protez yapılır ve

sonrasında yapılacak çekimler ile birlikte vakaya uygun alveoloplasti işlemi

uygulanır. Yapılan protez cerrahi işlemler sonrasında ağza uygulanır, basınç

oluşturarak kanama kontrolüne yardımcı olması sağlanır. Atılan dikişler 1 hafta

sonra alınır.

Bu yöntemin hastanın estatiğine, dolayısıyla psikolojisine ayrıca çenenin

fonksiyonuna katkı sağlaması gibi avantajlatı mevcuttur.

3.1.4. Mandibulaya Uygulanan Augmentasyon

Bu augmentasyon yöntemi, otojen, allojenik ve alloplastik greftmateryalleri ile

rezorbe olmuş madibulaya protez için gerekli konturların yeniden kazandırılması

amacıyla uygulanan cerrahi işlemdir. Bu greft materyalleri yalnız olarak

kullanılabildiği gibi kombine olarak da kullanılabilir. Gerekli görüldüğünde

yumuşak doku düzeltmeleri yapılarak vertikal derinlik artırılabilir.

3.1.4.1. Üst Kenar Augmentasyonu

Rezorbsiyonun fazla olduğu durumlarda mandibulanın üst kenarına

yerleştirilen greft materyali ile hem kırılma ihtimali olan kemik yapıyı

kuvvetlendirmeye hem de kret üstünde kalan mental sinirin konumunu değiştirmeye

yönelik bir tedavi uygulanmış olur.

Bu yöntem için 5. ve 9. kaburgalardan otojen kemik elde edilebilir. Elde edilen

bu kemikler mandibula üst kenarına fiske edilerek kemik yüksekliği

artırılır.(Resim.17)

20
 Resim.17

Yumuşak doku gerginleştirilmeden dikilir ve ağız içinden splint uygulanmaz.

Bu tekniğin dezavantajları:

a) Alt greftte zamanla önemli ölçüde rezorbsiyon olması.

b) Kostaların çıkarılması için uygun ameliyathane şartlarının gerekli olması,

c) Yumuşak dokuların sonraki bir operasyon ile düzeltilmesinin gerekliliği,

d) Hastanın bu işlemi takiben 6–8 ay kadar protez kullanmaması olarak

sayılabilir.

Büyük sahalarda yapılan greftleme işlemlerinden sonra rezorbsiyon

görülmektedir. Bu işlemler için iliak kemiklerden de faydalanıldığında yine büyük

oranda rezorbsiyonlar görülmüştür. Greftin kaynağına bağlı olmadan, yara açılması

ya da greft reddi gibi komplikasyonlar da gözlenebilmektedir.(11)

Mandibulanın bazal tabakasına kadar rezorbsiyon gözlenen hastanın iliak

kretinden alınan otojen greft ile üst kenar augmentasyonu ve sonrasında yerleştirilen

implant Fotoğraf.2’de görülmektedir.(6)

21
 Fotoğraf.2

3.1.4.2. Alt Kenar Augmentasyonu

İleri derecede rezorbe kretlerde spontan fraktürü engellemek amacıyla

kullanılması düşünülmüş bir yöntemdir.(Resim.18) Ancak bu yöntemin;

a) Greft materyalinin mandibulanın alt kenarına, yerleştirilmesi sonucu kretin

üzerinde protez kaidesinin geleceği alandaki konturların düzeltilmesi,

foramen mentalenin korunması, interark ilişkisinin düzeltilmesi gibi

ihtiyaçlara cevap vermez.

b) Uygulama zorluğu

c) Üst kenar düzeltilmesinde gözlenen sıkıntıların aynılarına sahip olmak gibi

dezavantajları olduğundan geçerli bir yöntem olmadığı kabul

edilmiştir.

22
 Resim.18

3.1.4.3. İnterpozisyonal Greftler

Atrofik mandibulayı düzeltirken minimal rezorbsiyona sebeb olmak amacıyla

kullanılan bu yöntemde mandibulanın lingual tarafında suprahyoid ve genioglossus

kasları yükseltilerek hazırlanan fleplerin içinde nörovasküler demet de vardır ve bu

demetler mandibula üst ön tarafına getirilerek kapatılır. .(Resim.19) Böylece

mandibula yüksekliği ve kenarları düzeltilir. Greft uygulandığı bölge nöromuskuler

demetler vasıtası ile daha iyi beslenir. Mandibulada bukkolingual çap 15mm

olduğunda modifîye “visor osteotomisi”ile “pedinküllü greft” kullanılabilir. Bu

greftlerin avantajları, daha az rezorbsiyon oluşturması ve mandibula yüksekliğini

daha iyi koruması iken dezavantajları da, hastane şartlarının gerekliliğiyle birlikte 3–

4 ay protez yapılamamasıdır.

Resim.19

23
Yöntem: Mandibula ön tarafında “Kazanjian tipi” insizyonla flep kaldırılır ve

vestibüloplasti yapılır. Kemik açığa çıktıktan sonra bir tarafta molar bölgeden diğer

taraftaki molara kadar kemikte sagittal kesi yapılır. Mandibulanın lingual tarafı,

mylohyoid ve genioglossus kas pedinkülleri yukarıya doğru kaldırılarak mandibula

ön tarafında üst uca sabitlenir. Kenarları düzeltmek ve osteogenezisi arttırmak

amacıyla iliak kemik kullanılır.

Bu tekniğin, kesi hattının sadece sagittal değil de ön tarafta horizontal, arka

tarafta vertikal uygulanması ve ön tarafta hareketlendirilen kemik parçası arasına

interpozisyonel greft yerleştirilmesi şeklinde pek çok modifikasyonu önerilmiştir.

3.1.4.4. Hidroksilapatit Augmentasyonu

Atrofik mandibulaların augmentasyonu kemik greftlerine alternatif olarak

subperiostal yerleştirildiği zaman kemik ile fiziksel ve kimyasal bir birleşme

sağlayan hidroksilapatit ile de yapılabilmektedir. Augmentasyon için “granül”veya

“partikül” formları tercih edilir. Kemik ile temasta olmayan partiküllerin etrafında

bir fibröz kapsül meydana gelir ancak herhangi bir yabancı cisim reaksiyonu

oluşmaz. Hidroksilapatit ile otojen kemiğin karıştırılarak uygulandığı augmentasyon

tekniğinde sadece hidroksilapatit kullanılarak uygulanan tekniğe göre bir avantaj

sağlamadığı belirlenmiştir.(12)

Hidroksilapatit augmentasyonu çift taraflı mandibuler anestezi ve kret

çevresine infiltratif olmak koşulu ile lokal anestezi ile yapılabilirken bazı

durumlarda sedasyonla birlikte aynı prosedürlerin uygulandığı lokal anestezi ile

kolaylıkla uygulanır.

Kanin premolar bölgesinde iki taraflı veya orta hat üzerinde vertikal

insizyonlar yapılır. Premolar bölgesine insizyon yaparken foramen mentalenin yerini

24
röntgen ile tespit etmek gerekir. İnsizyonlardan sonra bir subperiostal tünel

disseksiyonu yapılır ve tünel ramusa kadar devam ettirilir. Tüneli hazırlarken

genişleyen tünelin içine hidroksiapatit partikülleri dağılmaması için kretten fazla

uzaklaşmamaya ve böylece tüneli hem lingual hem de vestibüler tarafta

genişletmemeye dikkat edilmelidir.

Tünel hazırlandıktan sonra hidroksilapatit yüklü bir şırınga en arkaya yer-

leştirilir daha sonra içindeki materyal boşaltılarak insizyon yerine kadar ge-

tirilir.(Resim.20)

Resim.20

İnsizyonlar horizontal “mattress”süturla kapatılır. Bazı çalışmacılar splint yer-

leştirerek partiküllerin hareketini engellemeyi tavsiye etmektedirler. Splint fikse

edilerek 7–10 gün süre ile ağızda bırakılır. Augmentasyondan 8–12 hafta sonra

vestibüloplasti ve deri grefti uygulanabilir. Bu süre içinde HA partikülleri bağ

dokusu ile çevrilip yerlerinde sabitlenirler. Hidroksilapatit augmentasyonunun

avantajları;

a) hastada verici ikinci bir cerrahi alan olmaması

b) rezorbe olmadığı için yüksekliğin olduğu gibi korunması

c) hidroksilapatit civarında kanlanmanın iyi olması nedeniyle ortamın zaman

içinde greft uygulamaya müsait hale gelmesidir.

Bunun yanında dezavantajları ise;

25
 a) partiküllerin uygulanırken zorluk çıkartması

b) augmentasyonda istenilen kret şekli ve yüksekliğinin her zaman

verilememesidir.

Bu dezavantajların eliminasyonu için;

a) Hidroksilapatit partiküllerinin yer değiştirmesini önlemek amacıyla kollajen

ya da vicryl tüpler içinde yerleştirilebilmektedir.(13)

b) Hidroksilapatitin alçı şeklinde sertleşebilen türleri takdim edilerek

partiküllerin hareketliliği engellenmeye çalışılabilmektedir.

3.1.5. Maksillaya Uygulanan Augmentasyon

Maksillanın ileri derecede rezorbsiyonu mandibulaya göre daha az görülen bir

durumdur. Maksilla da augmentasyon sebebleri;

a) Arklar arası mesafeyi kapatmak

b) Paledeki aşırı sığlaşmayı düzeltmek

c) Protez kenarını zigomatik çıkıntıdan kurtarmak

d) Tüber mesafesini yükseltmektir.

3.1.5.1 Onley Kemik Grefti

Maksillada alveoler kemik tamamen rezorbe olduğunda ve palatinal derinliği

sağlamak gerektiğinde otojen kaburga grefti ile yükseltme yapılabilir. Sistem ve

dezavantajlar mandibulada anlatılandan farklı değildir. Kaburgadan başka iliak

kemik ve daha avantajlı olarakta alloplastik materyal kullanılır.

26
 3.1.5.2. Hidroksilapatit Augmentasyonu:

Yöntem mandibuladaki gibidir. Üst çenede çoğu kez orta hat üzerinde uy-

gulanan tek bir insizyon yeterli olur. Eğer arka bölgelere rahat ulaşılamayacağı

düşünülürse o zaman kanin premolar bölgesinde insizyon yapılır.(Resim.21)

Resim.21

3.1.5.3. İnterpozisyonal Greftler

Yöntemin avantajı mandibulada olduğu gibi yeniden pozisyon verilen

maksillada iyi bir kan akımı olmasını sağlamaktır. Üst çenede kullanılan yöntem

aslında maksillanın ve burun yan duvarları ile pterygoid maksiler süturun osteotom

ve testereler ile ayrılarak maksillanın aşağıya doğru hareketlendirildiği Le Fort I

osteotomide kullanılan (down fraktür) yöntemidir. İliak kemikten alınan otojen

greftler şekillendirilerek lateral kısımlara yerleştirilip tel dikişler ile

tutturulur.(Resim.22)

27
 Resim.22

Bu tip Le Fort I osteotomileri uygulanan üst çenenin ortognatik ve preprotetik

prosedürlerinde, rezorbe olabilen %82 poli-L-laktik asit ile %18 poliglikolik asit

kopolimerden üretilmiş plak ve vidalar ile süperior maksillanın fiksasyonu

sağlanabilmektedir. Rezorbe olabilen materyal ile maksiller cerrahide yeterli

fiksasyon sağlanabildiği belirlenmiştir.(14)

Bu tekniğin avantajları;

a) Maksilla yüksekliğini bir hayli arttırması,

b) Maksillaya vertikal, anteroposterior ve transvers istikametlerde yeni konum

kazandırılması,

c) ikinci bir yumuşak doku cerrahi düzeltmesine gerek kalmayabilmesidir.

Tekniğin dezavantajı ise; başka bir verici alana gerek olması ve protez yapımı

için 3 ay kadar beklenmesi gerekliliğidir.

28
 3.2. YUMUŞAK DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER

3.2.1. Vestibüloplasti

Vestibüloplasti yapışık yumuşak dokuyu değiştirerek vestibülü derinleştirmek

amacıyla uygulanan bir cerrahi işlemdir. Vestibüloplasti endikasyonu için hastanın

yaşı ve fiziki durumu, bazal kemiğin ve alveoler kemiğin yüksekliği, alveoler

kretteki istenmeyen kontur bozuklukları, damar sinir komşulukları, mukozanın

kalınlığı ve kıvamı, çevredeki kas yapışıklıkları gibi pek çok faktör birlikte

değerlendirilmelidir. Endikasyon konmadan önce hastanın yeni bir proteze mi yoksa

cerrahi işleme mi ihtiyacı olduğu iyi değerlendirilmelidir. Esas olarak üç

vestibüloplasti yöntemi vardır:

1) Submüköz (submukozal) vestibüloplasti

2) Sekonder epitelizasyon vestibüloplastisi

3) Greftle uygulanan vestibüloplasti.

3.2.1.1 Submüköz Vestibüloplasti

Bu yöntem yeterli miktarda kemik ve sağlıklı mukoza olduğunda uygulanır.

Yeterli mukoza olup olmadığını şu yöntemle anlaşılır: Dudaklar istirahat halinde

iken bir ağız aynası vestibülde protezin uzaması istenilen sınıra yerleştirilir. Eğer üst

dudak yukarıya kalkmazsa veya içeriye dönmezse yeterli mukoza olduğu düşünülür.

Aynı işlem alt çene için de ayrıca yapılır.

29
 3.2.1.1.1. Kapalı Submüköz Vestibüloplasti

Obwegeser tarafından 1959'da takdim edilmiş olan bu yöntem mandibuladan

ziyade maksillada daha iyi sonuç vermektedir. Yöntemin amacı; vestibül derinliğini

arttırmak ve bu arada submüköz bağ dokusu ve komşu kasları kret üzerinden

kaldırıp yeni bir konuma getirmek ve preoperatif duruma geri dönüşü engellemektir.

Vestibülde kretin orta hattında sadece mukozayı içine alan vertikal insizyon

yapılır. İnsizyon hattından bir makas sokularak sağ ve sol taraflarda künt disseksiyon

ile mukoza submukozadan ayrılır. Mukoza ve submukoza arasında bir tünel

oluşturulur. Mukogingival birleşme yerinden dudağa ve yanağa doğru uzayan tünel

üst çenede zigoma çıkıntılarına, alt çenede foramene uzar. Daha posteriora ulaşmak

amacıyla gerekirse kanin bölgesinde ikinci bir vertikal insizyon yapılır.

Submüköz tüneller tamamlandıktan sonra vertikal insizyon periosta kadar

uzatılır. Eğer spina nasalis anterior çok çıkıntılı ise orta hat insizyonundan girilerek

düzeltilir. Yine orta hattan makasla girerek supraperiostal tüneller hazırlanır, bu

arada periost üzerinden konnektif doku ve kas yapışıklıkları kesilerek kaldırılır.

Supraperiostal disseksiyon protezin oturmasını istediğimiz kenara kadar devam eder.

Mukoza iyice serbestleştikten sonra parmakla yeni derinliğine getirilir, rulo gazlı bez

ile bastırılır, böylece hematom oluşması önlenir ve vertikal insizyon

dikilir.(Resim.23) Ağza plak takılarak 10–14 gün muhafaza edilir. 3–4 hafta sonra

yeni protez yapılır.(15)

30
 Resim.23

3.2.1.1.2. Açık Submüköz Vestibüloplasti

Wallenius tarafından (1963) tanıtılan bu yöntemde tünel hazırlanması yerine

flep kaldırılır. Bu yöntemde mukogingival birleşme hattında sadece mukozayı içine

alan bir horizontal insizyon yapılır. Genişçe bir mukoza flebi kaldırılması amacı ile

mukoza dudağa kadar submukozadan disseke edilir. Daha sonra istenilen derinliğe

kadar supraperiostal disseksiyon yapılır. Flep dikişle vestibül derinliğinde periosta

tutturulur. Flebin serbest ucu eski haline getirilir ve dikilir.(Resim.24) Diğer

metodda olduğu gibi hastaya plak takılır.

31
 Resim.24

Bu tekniğin başarısı için

a) Yeterli kemik yüksekliği bulunmalı,

b) Vestibülün kemiğe yakın tarafındaki konnektif dokunun iyice temizlenmeli,

c) Böylece mukozanın hareketsiz olarak yeni konumunda 10 gün süresince

kalmalıdır

Bu metod üst çene için tercih edilmektedir. Alt çene için diğer teknikler daha

başarılı sonuçlar vermektedir.

3.2.1.2. Sekonder Epitelizasyon Vestibüloplastisi

Mukozanın yapısının iyi olmadığı ancak yeterli miktarda kemik olduğunda

örneğin “iltihabi, hiperplazi, ülserasyon, skar”gibi dokular varsa uygulanan bir

32
yöntemdir. Çeşitli teknikler ve bunların modifikasyonları olmakla birlikte, Kazanjian

ve Clark yöntemleri esas kabul edilir.

3.2.1.2.1. Kazanjian Tekniği

Dudak mukozasına insizyon yapılır ve geniş bir labial ve vestibüler mukoza

flebi kaldırılır. Vestibül, supraperiostal disseksiyon ile derinleştirilir. Mukoza flebi

alveoler krete doğru döndürülerek vestibül derinliğinde periosta dikilir.

Resim.25

İyileşme döneminde mukozanın yerinden oynamaması için vestibül derinliğine

bir lastik kateter veya benzeri bir madde bir hafta süre ile yerleştirilir. Perkütan

süturlar üst çenede kullanılmaz. Dudak iç tarafında kalan yara sekonder

epitelizasyon ile iyileşir.

3.2.1.2.2. Modifiye Godwin Tekniği

Bu teknikte de mukoza flebi kaldırılır ancak daha sonra vestibül supraperiostal

olarak değil subperiostal olarak derinleştirilir. Periost ve buna bağlı bağ dokusu ya

eksize edilir veya aşağıya doğru itilir ve flep direkt olarak kemiğin üzerine

yerleştirilerek çevre bağ dokusuna resorbe olan süturla dikilir. Yine vestibül

33
derinliğine lastik kateter yerleştirilip perkütan dikilir ve 11 gün yerinde bırakılır.

Dudak yarası çinko oksit öjonol ile üç gün örtülür. Bu bölge sekonder epitelizasyon

ile iyileşir. Hem Kazanjian hemde Godwin yöntemlerinin labial sulkusta

kontraksiyona sebep olup derinliğin azalması gibi dezavantajları vardır.(15)

3.2.1.2.3. Lipswitch Tekniği

Kazanjian ve Godwin tekniklerinin modifikasyonudur. Mukoza flebi Ka-

zanjian yönteminde olduğu gibi kaldırıldıktan sonra Godwin'deki gibi aşağıya

itileceği yerde kretin tepe noktasının hemen altında periost kesilir ve kemiğin üzerin-

den kaldırılır. Periostu, bağ dokusunu ve kası taşıyan flep dışarıya doğru

şekillendirilir ve dudaktaki taze yara kenarına getirilip dikilir. Sonra mukoza flebi

aşağıya çıplak kemiğin üzerine doğru döndürülür ve vestibül derinliğinde periosta

dikilir. Böylece vestibül, kemik yüzeyinde mukoza ve labial yüzde periost ile

kapatılmış olur ki bu yüzey yeni epitel büyümesi ile 2–3 haftada kapanır. Lipswitch

tekniği çoğu çalışmacı tarafından alt çene için başarılı bulunmuştur.(Resim.26)

Resim.26

34
 3.2.1.2.4. Clark Tekniği

Kazanjian tekniğinin tersi olarak düşünülebilir. Clark yöntemi dört prensibe

dayanır. Bunlar:

a) Çıplak konnektif doku yüzeyi kontraksiyona uğrarken epitel ile kaplandığı

takdirde minimal kontraksiyon ortaya çıkar.

b) Kemiğin çıplak yüzeyi kontraksiyona uğramaz.

c) Epitel flepler yeteri kadar serbestleştirilmelidir, öylece yeniden

şekillendirme ve fîksasyon gerilim olmadan yerine getirilebilir.

d) Düzeltilen yumuşak dokularda eskiye dönmeye meyil vardır, bu nedenle

yeniden düzeltme ve sıkı fiksasyon gerekebilir.

Mandibuler vestibüloplastide, alveoler kretin üzerinde bir insiz-yon yapılır ve

istenilen derinliğe kadar supraperiostal disseksiyon yapılır. Dudak mukozası

vermilion hattına kadar serbestleştirilir. Mukoza flebinin serbest ucuna üç tane

rezorbe olmayan perkütan sütur atılarak deriden çıkartılıp dışarıda düğme veya

pamuk rondele tespit edilir. Vestibülün yumuşak doku tarafı mukoza ile kapatılır

kemik tarafı ise periost ile örtülüdür ve granülasyon dokusu gelişimi ve

epitelizasyon bu yüzde olur.(Resim.27)

Resim.27

35
 3.2.1.2.5. Obwegeser'in Sekonder Epitelizasyon Yöntemi

Obwegeser, Clark yöntemini modifiye etmiştir.Yeterli kemik olup mukoza

sağlıksız ve submüköz vestibüloplasti için uygun değilse “Sekonder

epitalizasyon”kullanılmıştır. Öncelikle maksilla için düşünülmüştür. Labio-bukkal

mukozayı serbestleştirmek amacı ile insizyon olabildiğince yükseğe kadar mukoza

dişeti birleşme hattında yapılır ve infraorbital foramene kadar supraperiostal

disseksiyon yapılır. Mukozanın serbest ucu 3–0 katgüt ile bu derinleştirilen bölgede

en dip noktada dikilir. Perkütan sütur kullanılmaz.

Obwegeser Kontraksiyona neden olacak aşırı miktarda granülasyon dokusunun

gelişmesini engellemek amacı ile periostun iritasyonundan kaçınılması gerektiğini

bu sebeble de protez kenarlarının kısaltılmasını böylece protezin periost yüzeyi ile

temasta olmamasını önerir. 4–5 hafta sonra vestibül iyileştikten sonra protezin

kenarlarına ilave yapılarak uzatılabilir. Protezin iç yüzeyinin topikal kortikosteroidli

bir madde ile kaplanmasıda kontraksiyonu önleyecektir. Bütün bunlara rağmen

vakaların %50'sinde ilk bir yıl içinde sulkus derinliği kaybolur. Bunu telafi etmek

için özellikle alt çene vakalarında yeniden düzeltmeye ihtiyaç olur.

3.2.1.2.6. Periosta Pencere Açma Tekniği

Tortorelli, yeni oluşturulan vestibülün tabanında periosta pencere açılması

veya mukogingival birleşmeye paralel olarak horizontal insizyon yapılmasını, Clark

tekniğine bir başka modifikasyon olarak önermiştir. İnsizyonu takiben mukoza

flebinin serbest ucu alt periost kenarına dikilerek mukoza vestibülün derinliğinde

fıkse edilmiş olur. Tortorellinin düşüncesine göre eğer kemik açığa çıkmazsa ve

periost devamlılığı bir şekilde bozulmaz ise vestibül mukozası hiçbir zaman kemiğe

36
yapışık hale gelmez. Bu yöntemde de başlangıçta protezin kenarları kısa tutularak

irritasyon engellenmeye çalışılır.

Periost kesildiğinde veya pencere açıldığında çıplak kemiğin iyileşmesi 2–3

hafta gecikir. Bu zaman zarfında çıplak kemik granülasyon dokusu ile örtülmeye

başlar ve epitelize olur.

Periost kaplı olan bölgelerde ise zaten granülasyon dokusu çoktan gelişmiştir,

işte granülasyon dokusunun şekillenmesindeki bu zaman farkı geriye dönüşü

engeller.

Özet olarak sekonder epitelizasyon ile ilgili aşağıdaki bilgileri sıralayabiliriz:

a) Kazanjian tekniğinde meydana gelecek olan taze dudak yarasının

kontraksiyona fazla uğraması endeni ile “Taze periost yüzeyi ile karakterize Clark”

tekniği “Kazanjian”tekniğine tercih edilir.

b) Mukoza flebi gerilim altında olmamalıdır ve en az 14 gün kadar fikse

edilmelidir.

c) Eğer vestibül derinliğinde periost kesilirse ameliyattan önceki hale geri

dönüş daha az olur.

d) Periostun üzerinden bütün bağdokusu ve kas yapışıklıkları temizlenmelidir.

e) Protez kenarları iyileşmekte olan periost yüzeyini irrite etmemelidir,

f) Skar ve kontraksiyohu a-zaltmak için kortikosteroidler vestibüle enjekte

edilebilir veya taze yara yüzeyine uygulanabilir.

g) 4–5 hafta sonra yeni protez yapılabilir. Protezin etekleri yeni vestibül

derinliği kadar uzun olmalıdır.

h) %50 vakada sulkus derinliği yeniden kaybolur, bunun için ikinci bir

düzeltmeye gerek olabilir.

37
 i) Eğer yeniden düzeltme gerekirse ve kemik doku yeterli değilse o zaman

greft uygulaması düşünülmelidir.

3.2.1.3. Greftle Uygulanan Vestibüloplasti

Vertikal yüksekliğin ve bukko-lingual çapın arttırılması amacı ile

“vestibüloplasti ile birlikte kemik grefti” uygulanırken; protezden gelecek basınca

dokunun direncini arttırmak ve kontraksiyonun önlenmesi amacı ile “yumuşak doku

grefti”uygulanmaktadır. Greftler ile ilgili bilgi daha önce verilmişti.

3.2.2. Lingual Sulkusun Derinleştirilmesi

İleri derecede rezorbe mandibula olgularında protezin kaidesinin oturacağı

alanı genişletmek ve bu şekilde tutuculuğu arttırmak için ağız tabanı aşağıya

indirilebilir. Bunun için değişik yöntemler önerilmiştir.

3.2.2.1. Anterior Lingual Sulkoplasti

Genioglossus kasının yüzeyel ve lateral lifleri aşağıdaki yöntemlerle ağız

tabanına yaklaştırılı ve böylece proteze daha fazla alan sağlanır.

1) Kemik yapışıklığından ayrılarak çevredeki kas ve bağ dokusuna dikilir

2) Perkütan süturü ile mandibula altına bağlanır

3) Sirkummandibuler sütur ile vestibüle sabitlenir.

Ancak burada dikkat edilmesi gerek en önemli unsur şudur: Kasın tümü kemik

yapışıklığından aynlırsa kas geride dil altında bir kitle şeklinde toplanır ve hastaya

şikâyet verir, bunun için sadece yüzeyel ve lateral lifler ayrılır.

38
 3.2.2.2. Posterior Lingual Sulkoplasti

Anteriorda olduğu gibi posteriorda da mylohyoid kas yapışıklığı aşırı

rezorbsiyon sebebiyle protez tutuculuğuna engel olabilir ve aşağıya indirilmesi

gerekebilir. Hekim önce kas bölgesini palpe ederek yapılacak işleme karar

vermelidir. Eğer kemikte düzeltme yapılacaksa periost kaldırılarak subperiostal

çalışılır (Caldwell işlemi). Eğer kemik çıkıntısı yoksa ve düzeltme sadece yumuşak

doku ile sınırlı kalacaksa o zaman supraperiostal disseksiyon ile çalışılır (Trauner

işlemi).(15)

3.2.2.2.1. Caldwell İşlemi

Tekniğin orjinalinde ilk olarak lingual sulcuz derinleştirilir. Daha sonra bu yeni

form mandibula altında perkutan sutur ile sabitlenir. Bu pozisyonda hazırlanan bir

protez veya plak 7–10 gün sirkummandibuler bağlanarak lingual derinlik sabitlenir.

Modifiye edilerek uygulanan şeklinde ise, mandibuler kretin tepesinde,

posteriorda bir insizyon yapılır ve mukoperiostal flep kaldırılır. Mylohyoid kas dik-

katlice ayrılır, kemik düzeltilir ve subperiostal olarak istenilen derinliğe kadar kası

ayırma işlemine devam edilir ve kret tepesindeki insizyon dikilir.

3.2.2.2.2. Trauner İşlemi

Ağız tabanı ve mylohyoid kas mandibuler kret ile aynı seviyeye gelmesi

sonucunda dilin daha yukarıda konumlandığı olgularda bu işlem uygulanır.

Ağız tabanında mandibulaya yakın konumda insizyonla karşılıklı üçüncü

molarlar arası bölge insize edilerek mukoza mediale doğru kaydırılır. Daha sonra

kanin bölgesinden arkaya doğru bir hemostat ile mylohyoid kas tutularak periosta

zarar verilmeden hemostatın üzerindeki kas yapışıklığı kesilir. Lingual sinir ve

39
periost üzerindeki konnektif doku ayrılarak mukoza perkütan sütur ile mandibula

altında tampona veya düğmeye bağlanır.

3.2.2.3. Obwegesser Tekniği

Macintosh ve Obwegeser deri grefti kullanarak labialde vestibüloplasti ve

Trauner metoduna benzer şekilde ağız tabanı düzeltmesini bir arada uygulayan bir

metod tarif etmişlerdir. Bu kombine metodda önce. lingual sulkus derinleştirilir.

Eğer genioglossus kas aşağıya indirilecekse medial ve inferior lifler yapışık olarak

bırakılır. Labial sulkus deri grefti uygulanabilecek şekilde derinleştirilir. Bu aşamada

sütur diğer tekniklerden farklıdır. Ağız tabanı mukoza flebi ve mylohyoid kas

vestibüldeki labiobukkal mukoza nebine 3–0 katgüt ile bağlanır. Süturlar

mandibulanın altından vestibüle dönerler. Mukozayı sabit tutabilmek için boydan

boya 8–9 submandibuler sütur gerekir. Labialde mukoza periosta dikilerek ek

fiksasyon yapılabilir. Önceden hazırlanan ve içinde deri grefti olan plak ağza

yerleştirilir, sirkumferansiyal bağlanır ve 7–10 gün yerinde bırakılır. Bağlantı

çözüldükten sonra yeni protez yapılana kadar geçen sürede (birkaç hafta) plak

ağızda kalır.

3.2.3. Mandibuler Retromolar Yumuşak Doku Fazlalığının Kaldırılması

Mandibuler retromolar bölgenin bukkal kısmının altındaki yumuşak doku

fazlalıkları infiltrasyon anestezisi altında kesilerek çıkartılır. Lingual sinire zarar

vermemek için lingual lamboda aynı işlem uygulanmaz. Atılan dikişler 1 hafta sonra

alınır.

40
 3.2.4. Lateral Palatinal Yumuşak Doku Fazlalığının Alınması

Lateral palatal yumuşak doku fazlalığı, palatinal bölgenin daralması ve

hareketli yumuşak doku varlığı nedeniyle protez retansiyonunun olumsuz yönde

etkilenmesi gibi sonuçlar doğurur.

Palatal damarlara zarar vermemek için bu bölgedeki fazlalık, yüzeye teğet

şekilde yapılan eksizyonlar ile alınır. Lokal infiltrasyon sonrasında yüzeyel epitel ve

bir miktar bağ dokusundan under-cut kalmayacak şekilde eksizyon

yapılır.(Resim.28)

Önceden alınan ölçü ile hazırlanan plağın içi doku dostu bir materyal ile

kaplanarak yara yüzeyinin epitelizasyonunun tamamlanması için 5–7 gün ağızda

tutulur.

Resim.28

3.2.5. Mesnetsiz Kret Kaldırılması

Alveol kret üzerinde hipermobil yumuşak doku varlığı protez yapımını ve

kullanımını güçleştirir. Bu tip hareketli yumuşak doku, alttaki kemiğin rezorbsiyonu

ya da iyi yapılmamış bir protezin kullanımı sonucu oluşabilir. İlk tedavi seçeneği

olarak augmentasyon düşünülmeli, uygun kemik yüksekliği varlığı nedeniyle

augmentasyona gerek olmayan durumlarda ise bu hipermobil yumuşak doku kesilip

41
çıkarılmalıdır. Kret üzerinde birbirine paralel iki insizyonun uç noktalarda

birleştirilmesi sonucu hareketli doku çıkarılır.(Resim.29)

Resim.29

Periost elevatörü ile fazla doku çıkarılır ve dikişler 1 hafta sonra alınmak üzere

atılır. Hipermobil dokunun ince bir bant şeklinde olduğu durumlarda pens ile

tutularak bistüri ile kesilmesi uygun olur. Bu durumda sütur atılmaz.(Resim.30)

Doku dostu bir materyal ile beslenen protez ağza takılabilir.

Resim.30

3.2.6. İltihabi Fibröz Hiperplazinin Düzeltilmesi

Epulis fissuratum ya da protez fibrozisi olarak da isimlendirilen iltihabi fibröz

hiperplazik doku üç şekilde çıkarılabilir. Eğer küçük bir oluşum söz konusu ise

elektrocerrahi uygundur. Hiperplazik dokunun büyük olduğu durumlarda

elektrocerrahinin geniş bir skar dokusu oluşturma ihtimali olduğu için kullanımı

42
tavsiye edilmemektedir. İdealde bistüri ile dokunun uzaklaştırılması ve yaranın

sütürlar ile kapatılması uygundur. Eğer daha büyük bir kitle çıkartılacaksa oluşan

yara sekonder epitelyumizasyona bırakılmalıdır.(Resim.31)

Resim.31

Diğer bir yöntem ise dokunun subperiostal olarak çıkarılması ve yara

kenarlarının periferde periosta süture edilerek hastaya 5–7 gün süre ile pat ile

beslenmiş plak kullandırılır. Çıkarılan doku patolojik incelemeye gönderilmesi

uygundur. 4 hafta sonra ölçü alınarak protezi tamamlanır.

3.2.7. Palatinaldeki İltihabi Papiller Hiperplazinin Alınması

Uzun süre protez kullanan hastalarda, mekanik irritasyona ek olarak ağız

hijyeni iyi olmayan ve fungal enfeksiyonların gözlendiği olgularda palatinal

mukozada yaygın nodüler papiller tarzda iltihabi dokular görülebilir. Dokunun

tümöral olmadığı olgularda yüzeyel koterizasyon ya da abrazyon yeterli

olmaktadır.(Resim.32)

43
 Resim.32

Lezyon başlangıç aşamasında belirlendiyse cerrahiye ihtiyaç duyulmayabilir.

Bu durumda pat ile beslenip adapte edilen protez yeterli olmaktadır.

3.2.8. Maksiller Tüber Redüksiyonu

Tüber bölgesinde protez retansiyonunu olumsuz yönde etkileyecek fazla

yumuşak doku varlığına panoramik film ve palpasyon ile karar verilir. Protezin sert

bir yumuşak doku üzerine oturmasını sağlamak için tüber üzerinde eliptik bir

insizyon(Resim.33) yapılıp fazla olan yumuşak doku çıkarılır. Fazla doku

çıkarılması gereken durumlarda yara yüzeyi gerdirilmeden dikilir ve kalan açıklığın

sekonder epitelizasyonla iyileşmesi sağlanır.

Resim.33

44
 Atılan süturlar 5–7 gün sonra alınır, protez yapımına başlamak için 4 hafta

beklenmelidir.

3.2.9. Labial Frenektomi

Frenilum labialis dişler arasında diastema oluşturabilen, kret tepesinde

bulunduğunda ise hareketli protez yapımında protez retansiyonuna olumsuz etkisi

bulunan bir yapıdır. Bu gibi olumsuzlukları gidermek için cerrahi olarak çıkarılması

gerekir.(16)

Dudak yukarıya doğru kaldırılıp gergin tutularak eksizyon için frenilum

periosta kadar eliptik olarak kesilip alınır ve süturla kapatılır.(Resim.34)

Resim.34

"Z" plasti tekniğinde ise basit eksizyondaki gibi doku kesilip çıkartıldıktan

sonra Z biçimini alacak şekilde iki oblik insizyon yapılır. Bu oblik insizyon

bölgesinde mukoza disseke edilerek iki flep oluşturulur, flepler döndürülerek

başlangıç vertikal insizyonu horizontal pozisyonda dikilir. İlk oblik uzantıda

dikilerek kapatılır. Bu yöntem vestibül mesafeyi daha iyi korur.(Resim.35)

45
 Resim.35

Labial frenektomi için bir diğer yöntem ise lokal anestezi sonrası mukoza ve

submukozanın periosta kadar kesilmesi fakat periosta zarar verilmemesi ile

uygulanabilir. Kesilip çıkarılan frenilum sekonder epitelizasyona bırakılarak cerrahi

işlem tamamlanır.(Resim.36)

46
 Resim.36

3.2.10. Lingual Frenektomi

Lingual frenilum anormal bir büyüklükte ise konuşmayı etkileyebilir. Protez

yapımında ise protezin retansiyonuna engel olur çünkü dil hareket ettikçe protez

yerinden oynar. Bazen lingual frenilumun içerisinde genioglossus kasın üst

demetleri de bulunabilir.

Lingual frenektomi işlemine çift taraflı lingual anestezi ve anterior lingual

bölgeye infiltrasyon anestezisi ile başlanır. Hemostat yardımıyla hemostaz sağlamak

için sıkıca tutulan frenilum transvers kesiler ile çıkarılır. Bu işlem sırasında tükürük

bezlerinin kanallarının açıldığı alanlara ve ağız tabanındaki damarlara dikkat etmek

gerekir. Eksizyondan sonra yara yüzeyi süturlar ile kapatılır.(Resim.37)(16)

47
 Resim.37

48
 3.3. DOKU TELAFİ EDİCİ MATERYALLER

Ağız cerrahisinde kayıp dokuların telafisi greftler ve implantlar ile

yapılmaktadır. Greftler alındıkları kaynaklara göre otojen (otogenöz), homojen

(homogenöz) ve heterojen (heterogenöz, xenogreft) olmak üzere üçe ayrılır. Bir

canlıdan alınıp aynı canlıya nakledilen greftler otojendir. Aynı cinste bir başka

canlıdan, örneğin bir insandan diğerine, alınan greftler ise homojendir. Homojen

greftlerde alıcı ile verici arasında kan bağı varsa, örneğin kardeşse o zaman izogreft

terimini kullanırız. Greftin alındığı kişi ile uygulandığı kişi arasında kan bağı yoksa

o zamanda allogreft terimi kullanılır. Alıcı ve verici arasında cins farklılığı

olduğunda da, bir hayvandan insana nakil gibi, heterojen greftten bahsedilir. Bütün

bu greftler içinde otojen olanları immünolojik reaksiyona neden olmayan ve en rahat

kullanılabilen türdür.

Greftler taşınma şekillerine göre serbest doku greftleri veya flep ve olarak da

ayrılabilirler. Serbest doku greftleri verici bölgeden tamamen kesilip çıkartıldıktan

sonra alıcı bölgeye getirilip yerleştirilirler. Flep, yara kapatılması veya

rekonstrüksiyonda kullanılmak üzere, kendi orijinal kan beslenmesinin bir kısmı

veya tamamını koruyacak biçimde kaldırılıp yeni lokalizasyonuna uygulanan dokuya

verilen addır. Flebin kan beslenmesinin sağlandığı doku kısmına flebin tabanı veya

pedikülü denir.

Ağız ve çene cerrahisi çalışmalarınında kaybolan dokuların telafisinde en

popüler olarak deri, mukoza, kemik greftleri ve biyomateryaller

kullanılmaktadır.(17)

49
 3.3.1. Deri Greftleri

Deri greftileri yumuşak doku üzerine değil periost üzerine yerleştirilerek

kullanılırlar. Deri grefti uygulamalarında minör değişiklikler olmakla birlikte bu ana

prensip her zaman geçerlidir; çıplak kemik üzerine yerleştirilen serbest doku

greftlerinin beslenme eksikliği nedeni ile yerlerinde kalma şansı yoktur. Deri

greftleri sulkus derinliğini arttırmanın dışında malign tümör cerrahisinden sonra

ortaya çıkan mukoza defektini tamir etmek için veya enfeksiyon, travma ve cerrahi

uygulamayı takiben bilinen kontraksiyonu düzeltmek amacıyla da kullanılır.

Deri grefti uygulamalarında kullanılan dermal greft, epidermal greft, split-

thickness (ince kalınlıkta) ve full-thickness (tam kalınlıkta) greft, ağ greft ve

kompozit greft gibi terimleri açıklamak gerekir:

Dermal greft gerçek deriyi, koryum tabakasını taşır, içinde damar ve sinir

vardır. Epidermal greft derinin dış tabakasını taşır. Kan damarı ve sinir yoktur.

Kaplayacağı bölgenin özelliğine göre deri greftleri farklı kalınlıklarda alınırlar.

Mandibula ve maksillada açığa çıkan periost yüzeyini kaplamak için 0.015-0.018

inch (0.36-0.43 mm) kalınlığındaki ince kalınlıkta greft yeterli olurken geniş yara

bölgelerini kapatan ve kontraksiyondan kaçınılmak istendiğinde 0.020-0.024 inch

(0.48-0.58 mm)lik tam kalınlıkta greftler kullanılır. İnce kalınlıktaki greft

epidermisi, tam kalınlıktaki ise epidermisi ve dermisi taşır. Kalın greftler mümkün

olduğu kadar kılsız bir bölgeden seçilmelidir. Böylece ağız içine uygulandığında

temiz bir greft yüzeyi olması sağlanır. Grefti verici bölge genellikle kalça ve karın

duvarıdır.(18)

Deri greftlerini almak için jiletler, deri grefti bıçakları, el dermatomları,

elektrik veya hava gücü ile çalışan dermatomlar kullanılır. Verici bölge Furacinli

veya gliserinli tampon ile kapatılmalıdır, üzeri açık kaldığı takdirde hastaya

50
rahatsızlık verir. Yara 2–3 haftada epitelize olur ve üstü açılabilir. Birkaç hafta sonra

bile kızarıklık ve kaşınma olabilir, bazen de keloid oluşabilir.

Tam kalınlıkta deri greftleri vestibüloplasti işlemi için palatal mukozal

greftlerden ve ince kalınlıklı deri greftlerinden daha avantajlıdırlar.(19)

Alınan deri grefti, örneğin vestibüloplasti ile birlikte kretin vertikal

derinliğini arttırmak için kullanılacaksa çevre dokulara dikilebileceği gibi hiç dikiş

atmadan da plak ile birlikte uygulanabilir. Önceden hazırlanan plak 6–7 gün kadar

fikse edilir. Plak, yerinden çıkartıldıktan sonra greftin adapte olduğu sınırların

dışında kalıp nekroze olan fazla uçları kesilerek alınır ve 6–8 hafta sonra yeni protez

yapılabilir.

Dermal greft uygulamasında palatal verici sahaya ya da ince kalınlıkta grefte

ihtiyaç duyulmadan, doku mühendisliğinin yardımıyla insan fibroblastları

kullanılabilir. Bu uygulamada defektin rezeksiyon sınırlarından başlayan epiteliyal

kapanma gözlenir, skar dokusu oluşmadan vestibüler derinlik artar. Doku

mühendisliği teknikleri ile hazırlanmış canlı insan fibroblastları, sınırsız miktarda

elde edilebilmesi, dokunun renk uyumu ve verici saha morbiditesi bulunmaması gibi

avantajları dolayısıyla preprotetik cerrahide otojen greft yerine geçebilecek

uygulamalardandır.(20,21,22)

Fotoğraf 3, 4, 5, 6’da Dermagreft kullanılarak yapılan vestibüloplasti işlemiyle,

yetersiz vestibül forniks derinliğinin artırılması görülmektedir.(20)

51
 Fotoğraf.3
Fotoğraf.4

Fotoğraf.5 Fotoğraf.6

Vestibüloplastide asellüler dermal allogreft kullanımı da verici saha

morbiditesi olmayışı, sınırsız miktarda elde edilebilmesi ve renk bakımından daha

uygun sonuçlar vermesi bakımından avanjatlıdır.(23) Asellüler allojenik dermal

matriks; doku bankasından elde edilen insan cildinin hücre ilişkili rejeksiyonda

antijenik hedef olan epidermal, dermal hücrelerin uzaklaştırılmasıyla immunolojik

açıdan etkisiz hale getirilmiş, dermal matriks yapısının tamamının korunduğu

allogrefttir.(24,25,26,27)

Vestibüloplasti işlemi için taze amniotik membran da potansiyel bir greft

materyalidir. Kullanımından 4 hafta sonra protez yapımına başlanabilir.(28,29)

Travma veya tümör cerrahisi sonrası oluşan mukozal defektlerin giderilmesi ve

preprotetik cerrahi için solvent-dehidrate fasya lata allogreftleri kullanımında greft

52
rejeksiyonu ya da enfeksiyon gibi komplikasyonlarla karşılaşılmamaktadır. Ayrıca,

kolay hemostaz sağlamak, ağrıyı azaltmak ve hızlı epitelizasyon oluşturmak gibi

avantajları bulunmaktadır. Kullanımı güvenli ve pratiktir.(30)

Ağ greftler (fenestrated grafts) bir ağ şekli oluşturmak üzere delici bir

makinadan geçirilen ve böylece başlangıç büyüklüklerinin 1.5–9 katına kadar

genişletilebilen greftlerdir. Düzensiz ve kontamine bir yara yatağı üzerine

yerleştirilebilirler, kan ve serum greft altında birikmeden dışarıya çıkabilir ve

genellikle kolay adapte olan greftlerdir.(31)

Kompozit greftler, alıcı alanda kendi kan beslenmesini sağlamak durumunda

olan serbest bir grefttir fakat deri ile birlikte derialtı dokusu, kıkırdak veya diğer

dokularıda içerir.

Deri greftlerinin istenilen kadar fazla miktarda elde edilebilmesi, protez altı

zeminde streslere rahat karşı koyup dayanıklı olması gibi avantajlarının yanında bazı

dezavantajları da vardır:

a) Kıl folliküllerinin bulunması sonucu ağız içi kıllanma olması.

b) Mukoza ile kalınlık farkı olması.

c) Doku mühendisliği uygulamaları haricinde ağız mukozasından oldukça

soluk renginin bulunması

d) Ağızda hoş olmayan kokuya sebep olması.

e) Mukoza ile birleştiği yerde skar çizgisinin olması.

f) Bez içermediği için kuru olması bunun sonucunda protezin tutuculuğunun

olumsuz etkilenmesi.

g) Otojen greft kullanıldığında kişinin vücudunda iki ayrı ameliyat sahası

oluşması ile verici bölgede ağrı ve huzursuzluk olması.

53
 3.3.2. Mukoza Greftleri

Plastik cerrahinin ana prensiplerinden birisi olan "kaybolan dokunun benzeri

ile telafisi" ilkesi mukoza greftlerini kullanıma sokmuştur. Deri greftleri kuru

yüzeyleri ile yapışma kuvvetinden yoksun oldukları için üst çenedeki uygulamaları

istenilen sonucu vermez. Mukoza greftleri bu konuda daha avantajlıdır. Ancak

mukoza greftlerinin de kaynağının sınırlı olması ve iki cerrahi alan oluşturmak

gerekmesi gibi dezavantajları vardır. Mukoza greftleri de ince kalınlıkta veya tam

kalınlıkta olurlar.(32)

Ağ şekline getirilerek yüzey alanları yaklaşık 40 misli genişletilebilir, böylece

kısıtlı alınabilen miktar bir vestibüloplasti işleminde alveolü kapatabilecek boyuta

daha rahat ulaşabilir. Mukoza, bisturi, makas veya mukotom yardımıyla kesilebilir.

Bisturi ve makasla genellikle tam kalınlıkta greft çıkartılırken mukotom istenilen

kalınlıkta ve homojen kesit alır. Verici bölgede birinci günde fibröz membran

bölgeyi kaplar, 8–10 günde de epitelizasyon tamamlanır. 3 ay sonunda da histolojik

olarak çevre mukoza ile farklılığı kalmaz. Mukoza greftleri de deri greftlerinde

olduğu gibi alıcı bölgeye süture edilebilirler veya sütur atmadan plağın içine

yerleştirilerek uygulanırlar.(33)

Fotoğraf 7, 8, 9’da doku mühendisliği teknikleriyle hazırlanmış mukozal

transplantın vestibüloplasti işleminde kullanımı görülmektedir.(21)

54
 Fotoğraf. 7, 8, 9

3.3.3. Kemik Greftleri

Preprotetik cerrahi işlemler sadece küçük ve yumuşak dokulardaki düzeltmeler

değil, aynı zamanda eksilen dokuların istenilen ölçülere getirilmesi, örneğin ileri

derecede atrofiye mandibulanın vertikal yüksekliğinin temini şeklinde çalışmaları da

kapsamaktadır. Bu çalışmalarda kullanılan çok değişik materyaller vardır.

Kemik ile periostun birlikte transfer edildiği zaman canlı kaldıkları ve

osteojenik oldukları açıklandıktan sonra kemik transplantları sert doku tamirinde her

zaman popüler olmuştur.

İliak kemik, kaburga, kranium. skapula, tibia, fibula ve mandibular simfız

otojen kemik greftleri için verici bölgeler olarak bilinmektedir. Otojen kemik

greftleri rekonstrüksiyon plakları ile birlikte defektlerin onarımında başarı ile kulla-

nılmaktadır.(34)

Otojen kemik greftinin preprotetik cerrahide atrofik rezidüel alveoler sırtların

augmentasyonu için kullanımı altın standarttır. Çok çeşitli endikasyonlar, verici

55
sahalar ve teknikler rapor edilmiştir. Proksimal tibiadan minimal morbidite oranı ile

yeterli miktarlarda kortiko-kansellöz kemik elde edilebildiği rapor edilmiştir.(35)

Ayrıca, otojen greft sağlamak için muayenehane şartlarında intravenöz

sedasyon ile tibial kemik grefti elde etmek genel anestezi altında yapılan operasyona

göre daha avantajlıdır.(36)

Kraniofasiyal bölgede pedinküllü vaskülarize kemik greftleri de

kullanılmaktadır. Bu şekildeki greftlerin serbest greftlerden daha az rezorbe olduğu

ve büyüme potansiyelini daha iyi koruduğu saptanmıştır.

Otojen kemik greftlerinin en başarılı materyal olduğu bilinmekle birlikte, uzun

anestezi süresi, hastane şartlarının gerekliliği, kan kaybının artması, huzursuz

postoperatif dönem gibi dezavantajları vardır. Ayrıca greftin alındığı zaman ve

uygulandığı zaman aralığında canlı kalması gerekmektedir. Ayrıca oral ve

maksillofasiyal rekonstrüksiyonda kullanmak için iliak kemik elde edilirken nadir de

olsa derin ven trombozisi ve yağ embolizi sendromu gibi ciddi komplikasyonlarla

karşılaşılabilmektedir.(37) Ayrıca, preprotetik cerrahi için iliak kretten ince

kalınlıkta (split-thickness) kemik grefti elde edildikten sonra cerrahi sonrası geç

fraktür oluşabileceği unutulmamalıdır.(38)

Otojen kemiklerdeki bu dezavantajlar çalışmacıları allojen kemik greftlerine

yöneltmiştir. Ancak allojen kemik greftlerinin saklanmaları ve kullanılabilmeleri

için bazı hazırlık aşamalarından geçmeleri gerekir:

Donmuş kemik, donmuş kurutulmuş (liyofilize) kemik, deproteinize kemik,

demineralize kemik, antijeninden arındırılmış, kemosteril allojenik kemik kullanıma

hazır halde paketlenmiş olarak temin edilir.

Dondurulmuş kemik -80°C'de steril şartlarda dondurularak uzun süre

saklanabilir. Dondurma işleminin enzimatik yıkıma sebep olmadığı bilinmektedir.

56
Liyofilize kemik en çok kullanılan türdür. Tümör ve kist ameliyatlarından sonra

ortaya çıkan defektleri doldurmak, alveoler yıkımı tamir etmek ve maksillofasiyal

bölge rekonstrüksiyonunda oldukça fazla kullanılır. Deproteinize kemikte

osteoindüksiyon kapasitesi yoktur. Buna karşın demineralize kemikte bu yetenek

vardır ve kraniofasiyal rekonstrüksiyonda kullanılmaktadır. Kemikleri sterilize

etmek amacıyla kullanılan radyasyonun osteoindüktif etkiyi ortadan kaldırdığı

bilinmektedir ve sterilizasyon için yeni yöntemler aranmaktadır.

Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri ve dondurulmuş

kurutulmuş kemik allogreftleri ile yapılan alveoler kenar sırt augmentasyonları ve

sinüs lifting operasyonlarından sonra 6–36 ay arasında izlendikten sonra yapılan

histomorfometrik incelemede, kullanılan greft materyallerinin oluşturduğu yeni

kemik formasyonu arasında istatistiksel bir fark bulunmadığı belirlenmiştir.(39)

Antijeninden arındırılmış kemosteril allojenik kemik (alloimplant) ise ölümden

hemen sonra alınarak BMP (Bone Morphologic Protein)'in korunmasına çalışılır ve

liyofilize edilir. Kemik greftleri ağız cerrahisinde başlıca dört fonksiyonda

kullanılırlar:

a) Osteogenisisi sağlamak amacıyla gecikmiş kemik iyileşmelerinde, kemik

kavitelerinde ve devamsız defektlerde,

b) Kırık tedavilerinde, osteotomiyi takiben rekonstrüksiyon yaparken

fiksasyonu sağlamak için,

c) Konturları düzeltmek amacıyla alveoler kret yükseltmelerinde, kontur

defektlerini doldurmak için ve genioplastide,

d) Patolojik fraktür olan veya başka nedenlerle kemiğe kuvvet ilave etmek

gerektiğinde kullanılırlar.

Kemik grefti uygularken dikkat edilmesi gereken bazı prensipler vardır:

57
 a) Hastanın fiziki durumu iyi olmalıdır.

b) Yeterli antibiyotik desteği olmalıdır.

c) Grefti alıcı bölgede, enfeksiyon, skar, yabancı cisim gibi lokal doku

direncini kıracak hiçbir sebep olmamalıdır, alıcı bölgede iyi bir kanlanma olmalıdır.

d) Yara primer dikişle, gergin olmadan kapatılmalı ve hematom olmamalıdır.

e) Greftin yeterli fiksasyonu ve hareketsizliği olmalıdır.

f) Sadece kortikal değil yeterli süngerimsi kemik bulunmalıdır.

g) Bölgede fazla basınç, gerilme ve bunun gibi istenmeyen kuvvetler

olmamalıdır.

3.3.4. Biyomateryaller

Kemik greftleri ile yapılan çalışmalarda karşılaşılan çeşitli problemler

araştırıcıları kemiğin yerini tutabilecek sentetik, hayvan orijinli olmayan üstün bir

alloplastik materyal arayışına götürmüştür. Yeni aranılan maddede bir takım

özelliklerin bulunması gerekmektedir:

a) Sitotoksik karsinojen, irritan olmamalı ve allerji yapmamalıdır.

b) Biyomekanik olarak dokuların fiziksel özelliklerine uyum gösterebilmelidir.

c) Mekanik basınçlarla fiziksel değişimlere uğramamalıdır.

d) Çevre doku ile uyumları iyi olmalıdır.

e) Biyoadeziv olmalıdırlar.

f) Biyokorozyona karşı dirençli olmalıdırlar.

g) Hafif, aşınmaya dirençli ve üstün şekillendirme yeteneğine sahip

olmalıdırlar.

h) Değişik sistemlerle sterilize edilebilmelidirler.

i) Ekonomik olmalıdır.

58
 Biyomateryaller (alloplastlar) metalik, medikal polimer veya seramik kökenli

olurlar. Bu gruplar içerisinde seramikler en çok kullanım alanı bulmuştur.

Seramikler deyince aklımıza hidroksilapatit, trikalsiyum fosfat ve alüminyum oksit

gelir.(40,41,42)

Biyoaktif cam granüllerinin otojen kemik ile karıştırılarak kullanımı ile

augmentasyon yapıldığında yeterli kalite ve hacimde mineralize doku oluşumu

gözlenmiştir.(43)

Biyomateryaller biyoinert veya biyoaktif yüzey özelliğine sahiptirler. İnert

madde uygulandığı komşu doku ile herhangi bir ters etki göstermeden fizik birleşme

meydana getirir. Alüminyum oksit böyle bir maddedir. Biyoaktif yüzeyler ise komşu

doku ile kimyasal bir birleşme yaparlar, hidroksilapatit ve trikalsiyum fosfat bu

özelliğe uyan maddelerdir.

İster greft ister implant materyali olsun maddenin rezorbe olabilme özelliği

bazen kullanım alanını etkilemektir, bazen rezorbe olabilen bazen de olmayan

maddelere gereksinim vardır. Materyal rezorbe olma özelliğine sahipse yeni kemiğin

materyalin yerini alması beklenir. Materyalin rezorbsiyon ve kemiğin apozisyon hızı

dengeli olduğu zaman doku kaybı ortaya çıkmaz. Rezorbe olmayan maddeler ise

yeni gelişen kemik için bir matriks, iskelet görevi yaparlar ve yeni kemik bu

materyalin porlarının arasından büyüyerek madde ile girift olur. Demineralize

liyofilize lameller kortikal kemik, liyofilize dura mater ve inek kollageni rezorbe

olan maddelere örnektir.

Son yıllarda özellikle periodontal defektlerin tamirinde ve endostal implantlara

destek vermek amacıyla kullanılan ve bir medikal polimer (polytetrofluoretilen)

59
biyomateryal olan doku rejenerasyon maddesi rezorbe olmayan membran halinde bir

maddedir.

Firmalar tarafından oldukça çok sayıda ve değişik orijinli sentetik ve

semisentetik maddeler klinisyenlerin kullanımına sunulmaktadır. Bu arayışların so-

nucu olarak beğenilerek kullanılan maddelerin yerini zaman içinde başka

materyallerin alması olasıdır.

60
 4. TARTIŞMA

Preprotetik cerrahi uygulaması ile ağzın proteze hazırlanması için bazı ön

koşullar vardır; hastanın sistemik sağlığının yapılması planlanan operasyondan

olumsuz etkilenmemesi, operasyon sahasında yapılacak işleme engel teşkil eden

herhangi bir patolojik oluşumun bulunmaması ve orada bulunan anatomik

oluşumların da korunabilecek durumda olması, hastanın yaşının ameliyat için uygun

olması, bu koşullar arasındadır. Ayrıca hastanın yapılacak operasyon konusunda ve

post-op dönemde yaşayacakları hakkında bilgilendirilmesi ve istekli olması da

önemlidir.(4)

Preprotetik cerrahi uygulanacak hasta iyi seçilmeli, mevcut duruma en uygun

operasyon tekniği kullanılmalıdır. İlk olarak mevcut dokunun hacim ve miktarının

artırılması ile şeklinin protez yapımına uygun bir duruma getirilmesi düşünülmelidir.

O şekilde tedavi edilmesi uygun olmayan vakalarda eğer gerekiyorsa, madde kaybı

oluşturan teknikler kullanılmalıdır. Bıçak sırtı şeklindeki alveoler kretin kemik

kaldırılarak düzleştirilmes, tekniğinden önce augmentasyon teknikleri ile hacim ve

şekil olarak düzeltilmesi düşünülmelidir.(7)

Önceleri preprotetik cerrahi her diş çekiminden sonra rutinde basit bir teknik

olarak soket kenarlarından kemik kaldırılması şeklinde uygulanırdı. Zamanla

kaybolan dokunun yenisini oluşturmanın zorluğu ve gereksiz madde kaybı

oluşumunun engellenmesi önemli bir prensip halini aldı. Günümüzde basit ya da

ileri preprotetik cerrahi tekniklerinin hiçbirinde kemik ya da yumuşak dokudan fazla

madde kaybının oluşturulmaması önemli bir prensip olarak bilinmektedir.(4)

61
 Tedavi seçenekleri arasında birçok avantajı bulunan augmentasyon tekniği ile

yapılacak preprotetik cerrahi işlemde kemik grefti olarak kullanılacak materyalin

seçiminde morbidite oranı düşük olmasına ve istenilen kemik oluşumunu büyük

ölçüde garanti edebilmesine dikkat edilir. Otojen kemik grefti, allogreftler ya da bazı

biyomateryallerin ayrı ayrı ya da birbirleriyle kombine edilerek kullanımı bu durum

uygun seçimdir. Bu uygulamadaki en önemli hususlardan biri, kullanılacak otojen

kemiğin hangi yolla elde edileceğidir; mandibuler simfiz bölgesinden, ramus

mandibuladan ve tuber maksilladan elde edilebilen otojen kemik greftleri, kosta,

tibia, fibula ve iliak kretten elde edilebilen otojen kemik greftinden miktar olarak

daha azdır fakat beklenen rezorbsiyon miktarı da daha azdır. Burada materyal

seçimini yeni kemik oluşumu ile doldurulmak istenen defektin büyüklüğü

belirlemektedir.(40)

Gerekli görüldüğü durumlarda kemik grefti materyalinin üzerinin bağ

dokusundan ayrı tutulması amacıyla rezorbe olabilen ya da rezorbe olmayan

membran ile örtülenmesi uygundur. Rezorbe olabilen materyaller daha az yeni

kemik oluşumu sağlarlar fakat yumuşak doku ile tam olarak kapanmadıklarında da

işlev görürler. Rezorbe olmayan membran materyalleri daha fazla yeni kemik

oluşumu sağlamakla birlikte, yumuşak dokunun membranı tam olarak kapatmadığı

durumlarda enfekte olarak yeni kemik oluşumunu olumsuz yönde etkilerler. Ayrıca

rezorbe olmayan membranların sonraki bir operasyonla çıkarılmaları da bir

dezavantajdır.(41)

Vestibül forniks derinliğinin yetersiz olduğu vakalarda vestibüloplasti işlemleri

için öncelikli olarak dokunun orjinaline en yakın doku ile tamiri edilmesi

düşünülmelidir. Gerekli durumlarda deri greftleri kullanılabilir. Deri grefti ile

yapılan vestibüloplasti işlemi verici ve alıcı olarak iki ayrı ameliyat sahasının

62
oluşturulması açısından hasta için konforsuz bit tekniktir. Doku mühendisliği

yardımıyla hazırlanmış dokunun kullanımı bu olumsuz durumu ortadan

kaldırmaktadır. Doku mühendisliği yardımıyla elde edilen mukoza transplantı

kullanımı, kaybolan yapının benzeri ile telafi edilmesi ilkesine de uygundur. Ayrıca

deri greftlerindeki koku oluşumu ve kuru yüzeyin oluşturduğu dezavantaj da elimine

edilmiş olur.(20, 21, 22)

Preprotetik cerrahi işlem uygulamadan, konvansiyonel yöntemler, protez

yenilenmesi, morbidite oranı düşük teknikler öncelikli olarak düşünülmelidir.

Gerektiğinde uygulanacak preprotetik cerrahinin en iyi şekilde yapılabilmesi için

uygun hasta, teknik ve materyal seçimi ile enfeksiyon kontrolü sağlanmasına dikkat

edilmesi temeldir. Ayrıca, hasta önceden bilgilendirilmeli, uygun olan en basit

cerrahi yaklaşımla tedavi yapılmalı, fazla doku kaybı oluşturulmamaya dikkat özen

gösterilmelidir.(5)

63
 5. SONUÇ

Son zamanlarda dental implantolojinin yaygınlaşması ve ileri implant cerrahisi

ile ilgili araştırmaların artmasına bağlı olarak diğer preprotetik cerrahi işlem

uygulamalarına gereksinim azalmıştır. Fakat halen preprotetik işlemlerin gerekli

olduğu vakalar da bulunmaktadır.

Preprotetik işlemlerden önce alveol kemiğin rezorbsiyon derecesi, prozeti

taşıyacak yumuşak dokunun miktarı ve yapısal özellikleri değerlendirilmelidir.

Operasyon yapılması düşünülen hastanın sistemik sağlığı dikkate alınmalı ve oral

dokulardaki patolojik oluşumlar muayene edilmelidir. Hastanın operasyon için

uygun bir vaka olduğuna karar verildiğinde gerekli yöntem ve teknik kullanılarak

ağza protez yapımına elverişli bir durum kazandırılır.

Preprotetik cerrahide ilk olarak mevcut kemik ya da yumuşak dokunun

artırılması ve şekil olarak protez yapımına uygun duruma getirilmesi düşünülmelidir.

Böylelikle gereksiz madde kaybından kaçınılmış olur. Uygun görüldüğünde kemik

ya da yumuşak dokuda eksiltmeler yapılabilir. Yapılan her preprotetik uygulamada

ağzın orjinaline en yakın doku ile tedavi edilmesi prensibi hatırlanmalıdır.

64
 6. ÖZET

Günümüzde diş kayıplarını önlemek için çok çeşitli uygulamaların varlığına

rağmen total ya da kısmi dişsiz bireylerle karşılaşmak hiç de zor olmamaktadır.

Ağızdaki dişsiz bölgelerin anatomik, fizyolojik ya da patolojik durumları

protetik tedavi uygulamasında güçlükler çıkarabilmektedir. Bu çalışmada total ya da

kısmi dişsiz bireylerin ağızlarının protez uygulamalarına hazırlanmasında

yararlanılan, kemik ve yumuşak dokuyu ilgilendiren basit ve ileri preprotetik cerrahi

teknikler anlatılmıştır.

65
 7. KAYNAKLAR

1. Akgül, H; Çağdaş Cerrahi Tanı ve Tedavi (Way, W.L; Current Surgical Diagnosis

and Treatment), Hekimler Birliği Vakfı, 2.Cilt, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1985,

S.81–101

2. Cawood JI, Howell RA; A classification of the edentulous jaws. International Journal

of Oral and Maxillofacial Surgery 1988 Aug; 17(4):232–6.

3. Härle F; Präprothetische Chirurgie (ohne Implantologie). Mund Kiefer GesichtsChir

2000; 4 [Suppl 1]:257–264

4. Türker, M, Yücetaş, Ş; Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, 3.Baskı, Özyurt

Matbaacılık, 2004, S.453–500

5. Archer, WH; Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed. V 1, W.B. Saunders Comp.,

1975, S.98–129

6. Güven O, www.orhanguven.com, Protez öncesi cerrahi ile ağzın proteze

hazırlanması.

7. Mocan, A, Kişnişci, R, Sayan, N.B, Yaman, Z, Akal, Ü; Mandibular Defektlerde

Klinik Yaklaşımlarımız, Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği 4.

Uluslararası Bilimsel Kongresi, Antalya, 26 – 30 Ekim 1994, S.165–190

8. Starshak T.J; Preprosthetic Oral Surgery, C.V., Mosby Comp., Saint Louis, 1971,

S.65–107

9. Peterson, L.J, Ellis, E, Hupp, J, Tucker, M.R; Contemporary Oral and Maxillofacial

Surgery, The C.V. Mosby Comp. St. Louis, 1988, S.231–267

66
10. Sanchis JM, Penarrocha M, Soler F; Bifid Mandibular Canal. Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 2003; 61:422–424

11. Scott, R.F, Rajchel, J; Preprosthetic and Reconstructive Surgery: A. Review Part 1,

2, The University of Michigan School of Dentistry, 1984, S.52–65

12. Frame JW, Rout PG, Browne RM; Ridge augmentation using solid and porous

hydroxylapatite particles with and without autogenous bone or plaster. Journal of

Oral and Maxillofacial Surgery 1987 Sep; 45(9):771–8.

13. Härle F, Kreusch T; Augmentation of the alveolar ridges with hydroxylapatite in a

Vicryl tube. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1991 Jun;

20(3):144–8.

14. Toro C, Robiony M, Zerman N, Politi M; Resorbable plates in maxillary fixation. A

5-year experience. Minerva Stomatology 2005 Apr; 54(4):199–206.

15. Starshak, T.J, Sanders, B; Preprosthetic Oral and Maxillofacial Surgery, The C.V.,

Mosby Comp., St. Louis, 1980, S.102–133

16. Laskin, D.M; Oral and Maxillofacial Surgery, The C.V. Mosby Comp., V.2., St.

Louis, 1985, S.244–263

17. Gregor, I.A.: Fundamental Techniques of Plastic Surgery and their Surgical Applica-

tions, Churchill Livingstone, 8 th ed., Glasgow, 1989, S.176–193

18. Georgiade, G.S, Gerogiade, N.C, Riefkohl, R, Barwiek, W.J; Textbook of Plastic,

Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 2nd. ed, V.l, Williams & Wilkins,

Baltimore, 1992, S.72–88

19. Fröschl T, Kerscher A; The optimal vestibuloplasty in preprosthetic surgery of the

mandible. Journal of Craniomaxillofacial Surgery. 1997 Apr; 25(2):85–90.

20. Raguse JD; A metabolically active dermal replacement (Dermagraft) for

vestibuloplasty. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32; 337–340

67
21. Sauerbier S; Clinical application of tissue-engineered transplants. Part I: mucosa.

Clinical Oral Implants Research 2006; 17:625–632

22. Lauer G, Otten JE, Specht BU, Schilli W; Cultured gingival epithelium. Apossible

suitable material for preprosthetic surgery. Journal of Craniomaxillofacial

Surgery1991; 19:21–26

23. Bhola M, Newell DH, Hancock EB; Acellular Dermal Allograft for Vestibuloplasty

- An Alternative to Autogenous Soft Tissue Grafts in Preprosthetic Surgical

Procedures: A Clinical Report. Journal of Prosthodontics 2003; 12:133–137.

24. Aydın, E.E.; Alloderm® ile Sarılı Silikon İmplantlarda Radyoterapi Sonrası Kapsül

Gelişiminin İncelenmesi, Uzmanlık Tezi, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kliniği, 2006.

25. Wainwright DJ; Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm®) in the

management of full thickness burns. Burns 1995; 21(4): 243–248

26. Wainwright DJ, Madden M, Luterman A, Hunt J, Monafo W; Clinical evaluation of

an acellular allograft dermal matrix in full thickness burns. Journal of Burn Care

Rehabilitation 1996; 17:124–36

27. Warren WL, Medary MB, Dureza CD et al.; Dural repair using acellular human

dermis: experience with 200 cases: technique assesment. Neurosurgery 2000;

46(6):1391–1396

28. Güler, R.A.; Vestibüloplastide Liyofilize Amniyotik Membranın Greft Materyali

Olarak Kullanılabilirliğinin Klinik ve Deneysel Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi,

H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 1992.

29. Samandari MH; Use of amnion as a graft material in vestibuloplasty: A preliminary

report. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics

2004; 97:574–8

68
30. Papakosta V; Solvent-dehydrated fascia lata allograft for covering intraoral

defects: our experience. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology &

Endodontics 2007; 103:e13-e15

31. Shepherd N, Maloney P, Doku H; Fenestrated palatal mucosal grafts for

vestibuloplasty. Oral Surgery 1975; 33:34–37

32. Shepherd N, Maloney P, Doku H; Expanded split-thickness mucosal grafts. Oral

Surgery 1973; 31:687–690

33. Dönmezer, H; Kollagen Xenogreft ile Kapatılan Çekim Kavitesi ve Mukozal Doku

Defektlerindeki Yara İyileşmesinin İncelenmesi, Doktora Tezi, A.Ü. Diş hekimliği

Fakültesi, 1986.

34. Raghoebar GM; Maxillary bone grafting for insertion of endosseous implants.

Clinical Oral Implants Research 2001; 12:279–286

35. Mazock JB, Schow SR, Triplett RG; Proximal tibia bone harvest: review of

technique, complications, and use in maxillofacial surgery. International Journal of

Oral Maxillofacial Implants 2004 Jul-Aug; 19(4):586–93.

36. Marchena JM; Tibial Bone Harvesting Under Intravenous Sedation: Morbidity and

Patient Experiences. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2002; 60:1151–1154

37. Charles M, Barr T, Clokie CM, Sándor GK; Fat embolism following posterior iliac

graft harvest for jaw reconstruction: managing the complications of major surgery.

Journal of Canadian Dental Association 2007 Feb; 73(1):67–70.

38. Zijderveld SA; Fractures of the Iliac Crest After Split-Thickness Bone Grafting for

Preprosthetic Surgery: Report of 3 Cases and Review of the Literature. Journal of

Oral and Maxillofacial Surgery 2004; 62:781–786

39. Cammack GV, Nevins M, Clem DS, Hatch JP, Mellonig JT; Histologic evaluation

of mineralized and demineralized freeze-dried bone allograft for ridge and sinus

69
 augmentations. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 2005 Jun;

25(3):231–7.

40. Alpaslan, C; Demineralize Kemik Tozu, Demineralize Kemik Tozu/Hidroksilapatit,

Hidroksilapatit/Kollagen/Glikoaminoglikon İmplantlarının Osteoindüktif Etkisinin

Deneysel Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi, G.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 1991.

41. Gedikoğlu, R; Synthograft Materyalinin Yara İyileşmesine Olan Etkisinin Deneysel

Olarak Oluşturulan Kemik İçi Defektlerinde İncelenmesi, Doktora Tezi, G. Ü.

Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 1988.

42. Karaca, İ; Trikalsiyum Fosfat, Hidroksilapatit ve Pyrostun Yeni Kemik Yapımına

Etkilerinin Deneysel Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi, G.Ü. Sağlık Bilimleri

Enstitüsü, 1990.

43. Cordioli G; Maxillary sinus floor augmentation using bioactive glass granules and

autogenous bone with simultaneous implant placement Clinical and histological

findings. Clinical Oral Implants Research 2001; 12:270–278

70
 8. ÖZGEÇMİŞ

6 Nisan 1984 tarihinde Adana’da doğdum. İlköğrenimimi İsmet İnönü

İlkokulu’nda bitirdim. Ortaokul ve lise öğrenimimi Adana Anadolu Lisesi’nde

tamamladım. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ndeki öğrenimime 2002

yılında başladım.

Yeni yayınları takip edip kendimi sürekli geliştirerek ülkeme dişhekimliği

alanında hizmet verecek olmaktan onur duymaktayım.

71