BEDAH SESAR ELEKTIF

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis :
Bedah Sesar Elektif
• Keluhan Utama
• Keluhan Penyerta:
• Lendir Darah
• Kontraksi
• air ketuban pecah
• kram perut
• Komplikasi :
• Pendarahan
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap
• USG Abdomen

• HbsAg, SGOT, SGPT

• Bleeding
time/clothing time
Tindakan :

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat Pre SC
• Cairan Asering/
NS/RL
• Injeksi ceftriaxone/
cefotaxin/Amoxilin
Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :
TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari

Mobilisasi :
Tirah baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan
Hasil (Outcome)
• Panas
• Nyeri
• Pendarahan

Pendidikan/Rencana 3 hari post operasi SC

Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama K.40
Bedah Sesar Elektif
•
• Penyerta

•
Perawat
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
Biaya (Rp)

Biaya (Rp)
Kode ICD
9 - CM
 ABORTUS KOMPLET

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis :
ABORTUS
• Keluhan Utama Pendarahan pervaginam ringan sampai berat
• Keluhan Penyerta:
• panas
• mual/muntah
• pusing
• nyeri perut/
cramping pain
• keputihan/fluor
berbau
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap
• faal Hemostasi
Tindakan :

• kuret endoservik

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan
• Cairan NS
• Injeksi syntocinon
• Injeksi ondancetron
• Injeksi ketamin
• O2
• Obat oral
• asammefenamat
• amoxilin
• sangobion
Tindakan Perawat :
• Ruang Perawatan :

Nutrisi :
TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari

Mobilisasi :
Tirah baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan
Hasil (Outcome)
• pendarahan
• Nyeri perut

Pendidikan/Rencana pasien sadar diri dari pembiusan dan mobilisasi

Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama K.40
Bedah Sesar Elektif
•
• Penyerta

•
Perawat
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
Biaya (Rp)

Biaya (Rp)
Kode ICD
9 - CM
 DIARE AKUT ANAK

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis : Diare Akut

• Keluhan Utama
• Keluhan Penyerta:
• BAB cair
• Mual/muntah
• kembung
• nyeri perut
• Panas
• Lemes
• Komplikasi :
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap

• Serum elektrolit
lengkap
Tindakan :

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan :

• Cairan NS/RL
• Injeksi ondancetron
• Injeksi metamizol
• obat oral
• metronidazol
• kotrimoksasol
 • altapugite
• loperamid
Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :
TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari

Mobilisasi :
Tirah Baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan
Hasil (Outcome)
• BAB cair
• Panas
• Mual/muntah
• Nyeri Perut

Pendidikan/Rencana Bebas Diare dan keadaan umum membaik

Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama Diare R 19.7

•
• Penyerta

•
Perawat
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
•

•
Biaya (Rp)

Biaya (Rp)
Kode ICD
9 - CM
 ASMA BRONKIAL DEWASA

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis : Asma Bronkial

• Keluhan Utama
• Keluhan Penyerta:
• sesak
• Batuk
• pilek
• panas
• takikardi
• Komplikasi :
• …………………
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Penunjang :

• Darah lengkap
• Foto thorax
Tindakan :

• Nebulizer

• ……………………
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan :

• Cairan Asering/NS/RL
• Injeksi Metamizol
• Injeksi ranitidin
• Injeksi dexametasone
• Injeksi aminofilin
• obat oral
 • salbutamol

Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :

TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari
Mobilisasi :
Tirah Baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan

Hasil (Outcome)
• sesak
• Muntah
• Pusing
• Batuk

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama Asma Bronkial A 90

•
• Penyerta

•
Perawat • Komplikasi
(PPJP)
•
•

•
Biaya
(Rp)

Biaya
(Rp)
Kode ICD
9 - CM
 DEMAM BERDARAH DENGUE

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis : Dengue Hemoraghic Fever

• Keluhan Utama
• Keluhan Penyerta:
• panas
• muntah
• pusing
• Komplikasi:
• pendarahan
• dengue shock
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap
termasuk hitung jenis
serial sesuai klinis
• Serum elektrolit
lengkap
• foto thorax
• Fungsi hati ( SGOT,
SGPT)
• Fungsi ginjal (pada
kasus kasus gagal
ginjal:BUN, serum
kreatinin)
• Faal hemostasis
(bleeding time, clotting
time)
Tindakan :

• Tranfusi FFP

• Tranfusi TC

• Tranfusi PRC

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan :

• Cairan Koloid

• Cairan Asering/ NS/ RL

• Injeksi Metamizol
• Injeksi Ranitidin
• Injeksi Ondancentron
• Paracetamol infus/
tablet
Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :
TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari
Mobilisasi :
Tirah Baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan

Hasil (Outcome)
• Panas
• Muntah
• Pusing
• Gejala lain

Pendidikan/Rencana bebas panas, ku membaik dan hitung jenis trombosit > 100.000
Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

Dengue •
DPJP : • Utama A 90
Hemoraghic Fever
•
• Penyerta
•
 •

Perawat •
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
Biaya
(Rp)

Biaya
(Rp)
00.000

Kode ICD
9 - CM
 DEMAM TIFOID DEWASA

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis : Demam Tifoid

• Keluhan Utama Demam
• Keluhan Penyerta:
• panas
• nyeri otot
• Pusing
• anoreksia
• BAB cair/obstipasi
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap

• Widal
Tindakan :

• ……………………
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan :

• Cairan NS/RL
• Injeksi ceftriaxone
• Injeksi ondancetron
• Injeksi
metamizol/Antrain
• Injeksi ranitidin
• obat oral
• Kloramfenikol /
thiaamfenikol tab
Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :

TKTP/Makan
Lunak/Makan bebas/Diet
rendah garam …..
Kkal/hari
Mobilisasi :
Tirah Baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan

Hasil (Outcome)
• BAB cair
• Panas
• Mual/muntah
• Nyeri perut

Pendidikan/Rencana 7 hari bebas demam

Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama Demam Tifoid R 19.7

•
• Penyerta

•
Perawat
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
Biaya
(Rp)

Biaya
(Rp)
Kode ICD
9 - CM
 HIPERTENSI

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Diagnosis : Hipertensi
• Keluhan Utama Sakit Kepala
• Keluhan Penyerta:
• nyeri otot
• mual/muntah
• pusing
• mudah lelah
• palpitasi/berdebar
Assesmen Klinis :

• Pemeriksaan Dokter

• Tindakan dokter

Pemeriksaan
Laboratorium :

• Darah lengkap

• RFT,LFT,EKG, thorak
AP.
Tindakan :

• ……………………
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Tanggal :

Ruang Rawat :

Obat-obatan :

• Cairan NS
• Injeksi
metamizol/Antrain
• Injeksi ranitidin
• obat oral
• amlodiphine

• captopril
Tindakan Perawat :

• Ruang Perawatan :

Nutrisi :

TKTP/MB/ML/Diet rendah
garam ….. Kkal/hari
Mobilisasi :
Tirah Baring/Setengah
Duduk/Duduk/Berjalan

Hasil (Outcome)
• pusing
• Palpitasi
• Mual/muntah

Pendidikan/Rencana tensi terakhir dalam kisaran target 130/90 - 140/90

Pemulangan :
• Edukasi

Varians :

Verifikator : Tanda tangan : Tanggal : Total Biaya : Rp.

Kode ICD
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan :
10

•
DPJP : • Utama Demam Tifoid R 19.7

•
• Penyerta

•
Perawat
• Komplikasi
(PPJP)
•

•
•
Biaya
(Rp)

Biaya
(Rp)
Kode ICD
9 - CM
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
DEMAM TIFOID DEWASA
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..R 19.7 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. …………………….
….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gas darah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
DEMAM BERDARAH DENGUE
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..A.90 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. …………………….
….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gas darah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
ASMA BRONKIAL DEWASA
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..A.90 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. …………………….
….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gasdarah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
DIARE AKUT ANAK
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..R 19.7 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. …………………….
….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gasdarah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
BEDAH SESAR ELEKTIF
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..K.40 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. …………………….
….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gasdarah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru
 1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
MISSED ABORTUS
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..K.40 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. ……………………. ….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gasdarah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

 Yang ditulis Perawat : tinta biru

1
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT Tk.IV MADIUN
HIPERTENSI
2016

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
…………………… …………………….. ……………………..……………………….………………………….

Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :

…………………………..R 19.7 ….………………………….

Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas

…………………………..…………………… ……………………. ……………………. ….………………………….

Keterangan Cara
Pengisian :
+ Tulis tanda "+" apabila "ada/dilakukan/diberikan" kepada pasien.
Contoh ada Asidosis : +
dilakukan Konsultasi Nutrisi Anak : +
diberikan Paracetamol : +
-- Tulis tanda "--" apabila "tidak ada/tidak dilakukan/tidak diberikan"
kepada pasien.
Contoh tidak ada DIC : --
tidak dilakukan Analisa gasdarah : --
tidak diberikan Tranfusi PRC : --
…… Tulis/isilah pada tempat kosong yang tersedia, apabila "ada/dilakukan/diberikan"
kepada pasie, tetapi hal tersebut belum tercantum pada blanko Clinical
Pathway.
Contoh : ada : Alergi Ampicilin
dilakukan : Vena Sectie
diberikan : Anti Emetic

* Jumlah isian kotak-kotak diatas mencerminkan mutu pelayanan

 yang anda laksanakan kepada pasien.

Yang ditulis Dokter : tinta hitam

Yang ditulis Perawat : tinta biru