bsesiva & MAGAN DE CIDa IDEAS EN PSICOANALISIS Neurosis obsesiva Irene Magan de Cid longsellerNEUROSIS OBSESIVA © Longseller S.A., 2002 Editores de 1084s EN PsicoaNKusis van Ward (Reino Unido) Juan Carlos Kreimer (Argentina) Correccién: Inés Gugliotella Longseller S.A. (Casa matriz: Avda. San Juan 777 (C1147AAP) Buenos Aires Repiilica Argentina Internet: www. longseller.com.ar E-mail: ventas@longseller.com.ar 150.195 Magan de Cid, rene was [Neurosis obeasiva.- 1* ed.- Buenos Aires: Longeeter, 96 p: 17x11 om. -(Idoas on peicoandiisie) ISBN 987-550-050. |.Tiulo- 1. Psteoandiiie Queda hecho el depésito que marca la ley 11,723. Impreso y hecho en la Argentina Printed in Argentina Ninguna parte de esta publicacién, incluido el disefio de la tapa, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de manera alguna ri por ningiin medio, ya sea eléctrico, quimico, mec&nico, 6plico, de grabacién v de fotocopia, sin permiso previo del editor. Esta edicién de 3000 ejemplares, se terminé de imprimir ‘en los talleres de Longseller, en Buenos Aires, Repablica Argentina, en febrero de 2002. Introduccion: Un penar estrafalario Sigmund Freud definié la afeccién que se conoce actualmente con el nombre de “neuro- sis obsesiva” como “un penar estrafalario”. Esta dolencia no escapa a la regla general que indica que todas las neurosis son malas solu- ciones de los conflictos ps{quicos. Todas par- ten de la ilusién de que es posible superar las dificultades sin enfrentarlas. Esto quiere decir que, frente a una deter- minada problematica psfquica, el neurético busca desentenderse de ella: en lugar de re- solverla, la niega. El objetivo es olvidar, ha- cer de cuenta que nada ha sucedido, no sa- ber del asunto. De esta manera, el sujeto “re- prime” el conflicto, lo tapa (o al menos cree hacerlo), utilizando para ello algun mecanis- mo defensivo. Freud, que elabora el concepto de “aparato psfquico” para entender y curar las neurosis, sostiene que en este “aparato” nada se pierde ni se olvida definitivamente; todo se transfor- ma y... jretorna! Una hipétesis fuerte del psi- coandlisis es, por consiguiente, que los sinto- mas neuréticos tienen un sentido (lo que se in- tenta desentrafiar a través del psicoanilisis) y que ese sentido testimonia el fracaso de la ten- tativa por olvidar.NEUROSIS OBSESIVA INTRODUCCION Las neurosis y sus s{ntomas aparecen en principio como atajos, pero, lejos de acortar el camino, se constituyen en obstdculos que complican la travesfa. Trabajan segtin la ley “del menor esfuerzo” —o, si se quiere, “del menor displacer”—, lo que, en un punto, equi- vale al refrén “Pan para hoy y hambre para majiana”. Asi, ahorran un malestar actual y postergan para quién sabe cuando aquello que serfa preferible enfrentar ahora. En conse- cuencia, resultan un mal negocio pues hipote- can la vida futura. Aun cuando, en este sentido, podrfa consi- derarse a esa represién como una via de cierta utilidad prdctica, la solucién neurética de los conflictos no es la mejor, ya que desencadena sfntomas y maneras de ser que no sélo resul- tan extravagantes o estrafalarios, sino ademas inutiles e incluso perjudiciales. * La pelicula As good as it gets (traducida en algunos paises como Mejor imposible), diri- gida por James L. Brooks, describe las peri-. pecias de un neurético obsesivo lamado Malvin (Jack Nicholson). Malvin sostiene una personalidad y sintomas tan penosos e ins6litos que lo discapacitan para ir tras la felicidad, por ejemplo a través de “su” ca- marera Carol Conelly (Helen Hunt). Malvin 4 est4 atrapado por rituales, ceremoniales, compulsiones y obsesiones que, como los atajos mencionados, lo desvian de las metas importantes que podria trazarse en su vida. Freud utiliza la palabra alemana “swang” para nombrar la neurosis obsesiva. “Swang” se traduce como “obligar”, “forzar”, “cons- trefiir” o “dominar”, con connotaciones de violencia, fuerza, premura, presién y obliga- cién. Es decir que esta fallida soluci6n de un conflicto psfquico desemboca en una neuro- sis que avasalla y aniquila al sujeto con obli- gaciones y deberes infinitos. Una violenta presién lo obliga a pensar una y otra vez en tonterias a las que reconoce como tales, y no puede evitar llevar adelante actos y ceremo- niales intitiles bajo amenaza de una angustia incontrolable o de las mas exéticas, nefastas e increfbles consecuencias. El psicoandlisis opone a este penar que re- sulta insensato para el sentido comin una idea audaz: los sintomas neuréticos son ricos en sentido inconsciente. * Una mujer siente panico ante los espacios abiertos y restringe su actividad a un 4mbi- to limitado en el que se siente segura. De es- te modo, desperdicia su potencial personal 5NEUROSIS OBSESIVA y se priva de las posibilidades del intercam- bio con otros y la frecuentacién de nuevos escenarios. Esta mujer que rehuye el contacto con el mundo exterior se ahorrarfa algunas inhibi- ciones si pudiera enfrentar sus fantasfas. En éstas, quizA protagoniza aventuras, amores y desilusiones como cortesana de una corte eu- ropea o como “mujer de la calle’. Incorporar estas fantasfas en la relacién erética con su pa- teja podria ser una alternativa a la reclusién que se autoimpone y, desde luego, una manera de enfrentar el conflicto psfquico subyacente. Freud sostiene que bajo el disfraz exdtico de la sintomatologfa neur6tica se esconde un sen- tido inconsciente (ver El inconsciente, en esta misma coleccién). El significado de este senti- do encubierto en el sintoma neurético debe ser desentraiiado y descifrado para alcanzar la re- ceta terapéutica que propone el psicoandlisis. Casos en libros y en peliculas La estrafalaria, penosa e imposible existen- cia del Malvin de Jack Nicholson invita a po- ner a prueba la hipétesis freudiana que indica que los sintomas neursdticos son ricos en senti- 6 CASOS EN LIBROS Y EN PELICULAS do,'y que este sentido se entrama con el vi- venciar del enfermo. * Malvin es un sujeto que presenta infinidad de excentricidades. Cada vez que ingresa en su casa, debe cumplir con un ritual: cerrar y abrir el cerrojo de la puerta cinco veces. Este procedimiento se repite con las luces: tiene que prenderlas y apagarlas otras tantas ve- ces. Ademés, se prohibe lavarse las manos dos veces con el mismo jabén, del que se des- hace inmediatamente tras un tnico uso; el agua con que se lava debe estar hirviendo, y evita tocar con la mano el espejo del boti- quin. Por otra parte, rehuye cualquier roce corporal pues siente terror frente al contacto con los demés. Por esta raz6n, usa guantes en la mayoria de las ocasiones. La vida de Malvin esta perfectamente pro- gramada: almuerza todos los dias en el mis- mo restaurante, se sienta a la misma mesa, leva sus propios cubiertos y debe ser atendi- do siempre por “su” camarera. No tolera na- da que modifique esta rutina. Cuando descu- bre a otra persona almorzando en “su” mesa, reacciona con una agresividad desmedida Malvin tiene tolerancia cero ante situaciones imprevistas: en una ocasién, debe cuidar al 7NEUROSIS OBSESIVA CASOS EN LIBROS Y EN PELICULAS perro de su vecino y esta sorpresa lo paraliza. Cierto dia, “su” camarera, que lo atiende dia- riamente en el restaurante, no concurre a tra- bajar y él queda descolocado. Va a buscarla a su casa y la acusa de haberle “arruinado el dfa”. Nada puede quedar librado al azar. In- cluso se fastidia cuando advierte que su psi- quiatra cambié el decorado del consultorio. Como escritor —a esto se dedica—, Malvin est4 absolutamente concentrado en cumplir con la tarea; su meta es escribir la mayor can- tidad de libros posible, lo desee o no y disfru- te o no con su trabajo. De hecho, dice haber terminado ya sesenta y dos obras. El caso de Malvin tiene antecedentes en la li- teratura. En Macbeth, de William Shakespeare, el personaje de Lady Macbeth se lava las ma- nos reiterada y obsesivamente, y s6lo puede to- car los picaportes con los codos. Ser4 posible encontrarle un sentido a tanta excentricidad? Se sabe que Lady Macbeth lamenta haber perdido su “pureza moral” en ocasién de una infidelidad conyugal y que lucha contra los re- mordimientos. Los cien lavados diarios no al- canzan a borrar esa mancha de su pasado nia limpiar su mala conciencia. A esto se agrega —y, por cierto, no es un dato menor— su ins- tigacién al asesinato del Rey por parte de su esposo, el ambicioso y pusilénime Macbeth. Lady Macbeth, que se sabe “sucia”, trata de alejar de s{ tal conocimiento. Se prohibe el con- tacto con los picaportes como sustitucién neu- rética de su renuencia a ponerse en contacto con su propia “suciedad” interior. Quiz4 también Malvin se reproche incons- cientemente alguna bajeza moral y pretenda librarse de ese remordimiento. Su sujeci6n a estrictas normas de higiene pretende compen- sar simbélicamente su desobediencia pasada a alguna regla ética mucho més importante. El tormento autoimpuesto del agua hirviendo tal vez lo transporte imaginariamente al “mereci- do infierno”. Los lectores de Freud conocen el famoso ca- so de una muchacha de diccinueve afios con severos sintomas obsesivos que complicaban enormemente el momento de ir a dormir. Paula, segin Freud, es una muchacha muy inteligente y con un futuro brillante. Tras una infancia activa, salvaje y traviesa, Paula se ha vuelto irritable, insatisfecha e inclinada a la duda y la indecisién. Parece triste y descora- zonada. Dice que se siente incapaz de planear su futuro y, menos atin, de llevarlo adelante. Sus padres estén alarmados por el tiempo que invierte en irse a dormir. Paula se ve obli- gada a desarrollar lo que bien puede descri- birse como un ceremonial, que ella justifica 9NEUROSIS OBSESIVA con el argumento de que sélo puede conciliar el suefio en condiciones de absoluto silencio. A tal fin, se ve obligada a eliminar todo ruido. Los padres sospechan que tantos recaudos son excesivos, como también lo es el tiempo que requiere el cumplimiento de estos menesteres. * Para lograr su propésito, Paula acomoda floreros, adornos, libros y otros objetos de su dormitorio de modo de evitar que una m{nima brisa pueda moverlos y provocar algtin ruido. Cada noche, detiene el fun- cionamiento del reloj del abuelo, ubicado en el hall de entrada de la casa, a pesar de que el tictac apenas se escucha desde su dormitorio, Ademas, ningutin reloj perma- nece en la habitacién después de que ella ha entrado, ni siquiera su reloj de pulsera. Paula es consciente de que el tictac del reloj del abuelo es apenas audible desde su habi- taci6n y est4 segura de que es poco proba- ble que el viento arrase con sus adornos; sin embargo, insiste en su ritual. * Al silencio como condicién para él suefio, se le agregan otros elementos que no sélo son independientes de este requerimiento, sino que lo contradicen. Paula necesita que, en el momento de ir a dormir, la puer- ta que comunica su habitacién con la de 10 CASOS EN LIBROS Y EN PELICULAS sus padres permanezca abierta. Asi, la po- sibilidad de recibir sonidos no controlados se ve aumentada y hasta garantizada por esta supuesta medida preventiva. ‘Como si estas extravagancias no fueran sufi- cientes, la muchacha se somete a severas res- tricciones antes de acostarse. Su almohada grande no puede tocar la cabecera de la cama y otra pequefia debe ubicarse sobre la primera formando un rombo. Ella apoya la cabeza in- defectiblemente sobre la diagonal mayor que forman las almohadas. Por otra parte, debe sa- cudir y acomodar la colcha de su cama de ma- nera que quede como una superficie plana; para lograrlo, se ve obligada a corregir la “panza” que forma la colcha a los pies de la cama repetidas veces. Paula y sus padres saben que todo esto no se lleva adelante facilmente. Los relojes, aun silenciados, no dejan de marcar que ella in- vierte mds de dos horas en este estrambético ceremonial. « Unejemplo elocuente es el de una mujer jo- ven, casada desde hace cinco afios y madre de un tnico hijo. Esta muchacha se siente acosada por algunos temores: experimenta un impulso irrefrenable a tirarse por el bal- "NEUROSIS OBSESIVA c6n, y también, por momentos, siente el de- seo de tomar un cuchillo y matar al nifio. Ella ama al pequeiio y siempre ha sido —y pretende seguir siendo— una persona pru- dente, amable y cordial; més atin, es alguien que ama la vida. Sin embargo, esos dos im- pulsos se entrometen en su realidad coti- diana sin que pueda evitarlo. Otro caso es el de Ernesto, un hombre que vive atormentado y, a la vez, atormentando a los suyos. Cuando Freud redacta el histo- rial correspondiente a su tratamiento, lo bautiza como el Hombre de las Ratas, El apodo se debe a que la palabra “ratas” de- muestra ser un punto de convergencia que sintetiza la totalidad de la problematica del caballero en cuestién. Entre tantas otras cosas que lo agobian, Er- nesto nunca estd seguro de haber captado acabadamente el sentido de lo que le ha sido dicho. El sujeto parece absorbido por este af4n por comprender. No puede hacer otra cosa que reinterrogar interminablemente.a sus interlocutores para cerciorarse de haber entendido correctamente lo que le han dicho. Esta obsesi6n lo inhabilita para trabajar y, por lo tanto, esta muy deprimido. Su vida se ha vuelto imposible. 12 CONSENSOS Y DIVERGENCIAS {Qué racionalidad se esconde tras esta légi- ca complicada y un tanto bizarra? ¢Cémo en- tender estos comportamientos, en apariencia inevitables, que entorpecen la cotidianidad de algunas personas y, con frecuencia, la de su entorno? zCuéles son los mecanismos que en- tran en juego en la reiteracién de esas ceremo- nias ineludibles? Las respuestas que se han propuesto a estos interrogantes estan lejos de ser uniformes. La coexistencia de acuerdos y de diferencias ilustra lo poco evidentes que re- sultan estos “penares estrafalarios”. Consensos y divergencias Estas extravagancias que provocan tanto malestar a quien las padece y a su entorno no pueden entenderse de una manera uniforme. Enel émbito de la salud mental, no existe una- nimidad de criterios al respecto. Sélo hay acuerdo respecto del carécter compulsivo y forzado de estos comportamientos. En efecto, los ceremoniales, los rituales o las ideas de las personas que padecen estos tras- tornos se presentan como violentamente im- perativos. Estos sujetos sienten que es imposi- ble escapar de ellos y no pueden evitar la eje- cucién de las obligaciones més inveros{miles. 13NEUROSIS OBSESIVA CONSENSOS Y DIVERGENCIAS Estas personas, sin embargo, Ilegan a reco- nocer el cardcter disparatado de su penar. Por lo general, demuestran ser muy inteli- gentes y tienen todas sus facultades menta- les intactas, salvo por esos extrafios pensa- muentos y mandatos que se incrustan en su racionalidad. Philippe Pinel, el iniciador de la psiquiatrfa moderna, se referfa a esta dolencia como “mania sin delirio”. Con ello, querfa sefialar que se trata de una locura sin pérdida de la conciencia ni del buen juicio. Malvin no deli- ra; tampoco se cree Shakespeare o Napoleén. Es un ser excéntrico, insoportable y malhu- morado, pero tiene buen coraz6n y estd bien conectado con su ambiente. Las peculiaridades obsesivas no pueden ser combatidas por medio de argumentos racio- nales. El obsesivo las reconoce. Malvin sabe que desperdicia el jabén al utilizarlo sélo una vez; Paula advierte que no hay légica en sus previsiones antes de acostarse, y Ernesto en- tiende que su obsesién por comprender hace que los demés piensen que esta “algo trastor- nado”. Todos ellos saben de sus locuras, pero no pueden evitarlas. La obligatoriedad de las acciones obsesivas suele estar reforzada por amenazas terribles, ab- surdas y mdgicas. Asi, Ernesto se ve compelido a 14 pagar una deuda a quien no es su acreedor, bajo amenaza de un grave perjuicio para su novia o para su padre... jque a la saz6n ya ha muerto! Ese cardcter compulsivo e inevitable hace que s6lo sea posible una estrategia: desplazar la obligacién de una idea tonta a otra idea ton- ta y contaminar la totalidad de la existencia hasta volverla casi imposible. Sobre estas peculiaridades de la sintomato- logia obsesiva hay acuerdo. Pero, més allé de este consenso, abundan las discrepancias. EI sintoma es rico en sentido... ~0 no? El Manual Diagnéstico y Estadistico de los Tras- tornos Mentales - 4° Versién (conocido como DSM IV) fue publicado en 1994 por el Comité de Nomenclatura y Estad{stica de la Asocia- cién Norteamericana de Psiquiatrfa. Este ma- nual pretende instalar un lenguaje comuin pa- ra los distintos profesionales de la salud men- tal. El objetivo es que tanto psicélogos como psiquiatras, obras sociales y mutuales tengan un punto de referencia compartido al cual re- ferirse en temas de psicopatologia. Se recurre a este manual, por ejemplo, para lo que con- 15NEUROSIS OBSESIVA CONSENSOS Y DIVERGENCIAS cierne a tramites sobre reintegros o beneficios en sistemas de medicina prepaga, seguros, asuntos forenses, determinacién de incapaci- dades, y demés. El DSM IV proporciona critcrios diagnésti- cos enumerando las caracteristicas observa- bles de cada tipo de trastorno mental. Esta descripcién se describe a si misma como “neu- tral” respecto de toda teorfa que investigue las causas de los padecimientos. En este sentido, los criterios de este manual se presentan como “objetivos”. El DSM erradicé la categoria “neurosis” de sus clasificaciones. Para obtener informacién sobre el cuadro psicopatolégico que Freud de- nominé “neurosis obsesiva”, es necesario reu- nir dos capftulos distintos del manual. Por un lado, se define el trastorno obsesivo compulsi- vo y su sintomatologfa; por otro, se habla del trastorno obsesivo-compulsivo de la persona- lidad, que alude a una persona que manifiesta una exagerada preocupacién por el orden, la perfeccién y el control de su espontaneidad. Seguin esta perspectiva, la causa que deter- mina la aparicién de los sintomas no tiene re- levancia. Por lo tanto, no se investiga el ori- gen del padecimiento. Si el paciente presenta sintomas que se corresponden con la enume- racién provista por la tabla respectiva, se es- 16 tablece un diagnéstico y se recomienda un tratamiento. El diagnéstico de Ernesto, por ejemplo, seria “tastorno obsesivo compulsivo”. Para este cuadro, se recomienda una terapéutica basada en medicacién combinada con terapia conduc- tista. Dicha terapia no investiga la historia del sintoma ni lo que éste encubre, sino que apun- ta a que el sintoma desaparezca. Para ello, pro- pone ejercicios pensados para que el paciente resista el impulso a ejecutar el acto compulsivo. Por el contrario, segiin la propuesta freudia- na, los sintomas son ricos en sentido, y este sentido proviene de las vivencias y la historia de la persona. : El psiquiatra francés Henry Ey describe a un paciente que debfa tener un pedazo de jabon en su bolsillo y tocarlo a cada instante. Tam- bién hace referencia a otro que debia calcular Ja rafz cuadrada del ntimero de baldosas del piso antes de franquearlas. El neur6tico obse- sivo se somete a estas reglamentaciones con cierta enigmitica alegria de no ser libre, de ser esclavo de su implacable tiranfa interior. uCémo entender que una persona pueda alegrarse en la esclavitud autoimpuesta? El psicoandlisis supone que en los sintomas sub- yacen significaciones inconscientes. Estos sin- tomas se constituyen en acertijos que, una vez 7