ae Naid Phy lye 1 3 MAU GIAY KHAM SUC KHOE DUNG CHO NG! UDU 18 TUOLTRO- (Kem theo Thong es 142013 TE-BYT ngay 06 thang 3 nd 2013 cua BO iramg Bo ¥ 16) 6 Y TE DONG NAT CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM + BENH VIEN DA KHOA DONG NAl Déc lip - Ty do - Hanh phic sid... K-BVPN GIAY KHAM SUC KHOE Ho va tén (chit in hoa) Gidi: Nam [A] Nir N st) BENH CUA DOI TUQNG KHAM SUC KHOE 1. Tién sir gia dinh: C6 ai trong gia dinh dng (ba) mic mét trong cdc bénh: truyén nhiém, tim mach, dai thao dugmg, lao, hen phé quan, ung thu, déng kinh, roi loan tm than, bénh Khe: a)Khéng (J; b) Co (]; Neu “co”, dé nehj ghi cu thé tén bénk:. 2. Tien sir ban than: Ong {ba) da/dang mic bénh, tinh trang bénh nao sau i thu, dong kinh, roi loan. tain thin, A; b) C6 Néu “c6”, dé nghj ghi ey thé tén bénh: ... 3. Cau hdi khae (néu c6): a) Ong (ba) c6 dang diéu tri bénh gi khong? Néu cé, xin hay ligt ké cde thude dang ding va lieu higng: b) Tién str thai san (Déi v6i phy nit): Téi xin cam doan nhimg diéu ngay 24. théng 2...ném. 2046. khai trén day hoan toan ding voi sur Ngwoi dé nghi kham stre khoe that theo sur hiéu biét cua t6i Lahde . (KS vd ghi rd ho, (en) Abe —Fhanlad1. KHAM THE LUC Chigu cao: AGY,..em; Can nang: 9... ke: Chi sé BMI: AL EL. Mach: .... YW. tan/phar; Huyét ap. 42 a mmHg Phan'loai thé hie! Tr pa adn Phi SF I. KHAM LAM SANG Gi ast N6i dung kham Ho tén, chir ky cilia Bac sf 1. Noi khoa a) Tuan hoan: ..... Phan 10a eee b) Hé hap: Phan loai c) Tiéu hé: Phan loai d) Than-Ti Phan loai 4) Co-xuong-khép: Phan Jogi e) Than kinh: Phan logi 2. Ngoai khoa Phan loai 3. Sin phy khoa : Phan loai 4. Mat: ~ Két qua khém thi lye: Khéng kinh: Mat phai: . Mit trai:.....!8ho Cé kinh: Mat phai: Mat trai: - Céc bérh vé mit (néu cd): - Phan loi: .... BS: HE-Chi LanHo ten, chit ky NOi dung kham ene ciia Bac sy 5. Tai-Mai-Hong - Két qua kham thinh lye: Tai trai: Noi thudng:. ... m; Noi tham Tai phai: Noi thuéng: m; Noi thim:. - Cac bénh ve tai mii hong (néu c6) - Phan loa Be 6. Ring-Ham-Mat - Két qua kham: + Ham tré I. KHAM CAN LAM SANG "ti Tay, Ho tén, chir ky ciia Bac sf Noi dung kham 1. Xét nghiém mri a) Céng thtte mau: Sé Iuong HC:. b) Sinh héa mau: - Uré - Creatinin : - ASAT (GOT): . c) Khac (néu 6) : 2. Xét nghigm nude tiéu: ~ a) Duong : .. bid bie dS. b) Protéin : fin c) Khae (néu 6)Noi dung kham Ho t@n, chit ky cita Bac sf 3. Chan don hinh anh : .... IV. KET LUAN 1. Phin logi stre khoe 2. Cae bénh, tat (néu c6) :