‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة‬
‫صورة المرافقين‬ ‫إدارة جوازات‬
‫الفوتوغرافية‬
‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬على‬
‫الطلب‬
‫إصدار رخصة‬
‫نقل معلومات‬ ‫إضافة تابع‬ ‫نقل خدمات‬ ‫تأشيرة سفر‬
‫إقامة‬

‫إستمارة طلب‬
‫المرة‬ ‫المرة‬ ‫سفره‬
‫عددة سفرات‬ ‫بدل تالف‬ ‫جديد‬
‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫واحده‬
‫خروج‬
‫المرة الثالثة‬ ‫بدل فاقد‬ ‫تجديد‬
‫نهائي‬
‫أخرى ‪............................ :‬‬ ‫يوما‬ ‫المدة ‪:‬‬ ‫شهرا‬ ‫المدة ‪:‬‬
‫هذه الخانة خاصة إلصدار رخصة إقامة جديدة‬ ‫رقم رخصة اإلقامة‬
‫رقم دخول الحدود‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء‬
‫تاريخ‬
‫منفذ الدخول‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم صاحب العمل‬
‫الدخول‬

‫معلومات تحقيق الشخصية‬

‫العائلة ‪:‬‬ ‫الجد ‪:‬‬ ‫األب ‪:‬‬ ‫االسم األول ‪:‬‬
‫‪Family :‬‬ ‫‪Grand :‬‬ ‫‪Father :‬‬ ‫‪Name :‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪:‬‬ ‫الديانة ‪:‬‬ ‫المهنة ‪:‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ‪:‬‬
‫مكان اإلصدار ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء ‪:‬‬ ‫رقم جواز السفر الحالي ‪:‬‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫أفراد‬ ‫شركات‬ ‫مؤسسات‬ ‫جهة حكومية‬
‫اسم صاحب العمل ‪:‬‬

‫تم‪/‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ‪:‬‬

‫مكان اإلصدار ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء ‪:‬‬ ‫رقم جواز السفر السابق ‪:‬‬
‫رقم صاحب‬
‫أخرى‬ ‫أفراد‬ ‫منشأة تجارية‬ ‫جهة حكومية‬
‫العمل الجديد‬

‫نقل الخدمات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم صاحب العمل الجديد ‪:‬‬

‫ت‪:‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫المصدر‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إذا كان قدوم الوافد لغير اإلقامة فيوضح األمر المستند عليه في منح رخصة اإلقامة ‪ /‬الرقم ‪ ....................‬التاريخ‬

‫لإلستعمال الرسمي‬
‫‪..........................‬‬
‫وتنتهي بتاريخ ‪/ /‬‬ ‫منح رخصة إقامة برقم ‪ ....................‬وتاريخ ‪/ /‬‬
‫نوعها‬ ‫وتنتهي بتاريخ ‪/ /‬‬ ‫منح تأشيرة سفر برقم ‪ ....................‬وتاريخ ‪/ /‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫وتاريخ نقل الخدمات ‪/ /‬‬ ‫نقل خدماته بموجب األمر رقم ‪ ...................‬وتاريخ ‪/ /‬‬
‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬ ‫المملكة العربية‬
‫اسم المسئول المستلم ‪:‬‬ ‫اسم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫السعودية‬
‫‪..............................‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫تاريخ االستـــالم ‪.............................. :‬‬ ‫رقم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫المديرية العامة‬
‫للجوازات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة اإلقامة ‪:‬‬ ‫إدارة جوازات ‪:‬‬
‫رقم جواز السفـر ‪:‬‬
‫قسيمة إستــــــــالم‬
‫نوع الطـــلب ‪:‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬
 ‫في حالة كون المرافق يحمل جواز سفر مستقل‬
‫صلة‬ ‫االسم ( يكتب بلغة‬
‫رقم دخول‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫م‬
‫منفذ الدخول‬ ‫تاريخ انتهائه‬ ‫رقم الجواز‬ ‫القرابة‬ ‫الجواز )‬
‫الحدود‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪10‬‬

‫التعليمات‬
‫‪ -1‬صاحب العمل مسئول عن أي حق أو التزام يترتب على المقيم لديه للغير إذا تم ذلك بموافقتها الخطية المسبقة ‪ ،‬تنفيذا ألمر الكريم السامي‬
‫رقم ‪ 13632‬في ‪1382 / 7 / 18‬هـ ‪.‬‬
‫‪ -2‬من يبلغ الثامنة عشر من أبناء وبنات المقيم يجب أن يحصل على رخصة إقامة بشروطها المقررة بموجب جواز سفر مستقل خاص به من‬
‫حكومة بالده ‪.‬‬
‫‪ -3‬يقدم طلب تجديد رخصة اإلقامة قبل ثالثة أيام من انتهائها على األقل وفي حالة مخالفة ذلك دون عذر تدفع رسوم اإلقامة مضاعفة للمرة‬
‫األولى وإذا تكرر ذلك يضاعف الجزاء ‪ ...‬وفي المرة الثالثة يجرى إبعاد المقيم عن البالد ‪ ،‬طبقا لنص المادة ( ‪ ) 55‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -4‬المقيم مسئول عن الممنوحين إقامة للعمل لدية ‪.‬‬
‫‪ -5‬رسم رخصة اإلقامة (‪ )500‬لاير عن كل سنة ‪.‬‬
‫‪ -6‬رسم تأشيرة الخروج والعودة للسفرة واحده ( ‪ ) 200‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -7‬رسم تأشيرة الخروج والعودة لعدة سفرات ( ‪ ) 500‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -8‬رسم نقل الخدمات للمرة األولى ( ‪ ) 2000‬لاير والثانية ( ‪ ) 4000‬لاير والثالثة ( ‪ ) 6000‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -9‬تأشيرة الخروج النهائي مجانا ويجب إرفاق اإلقامة مع االستمارة ‪.‬‬
‫‪ -10‬في حالة فقدان رخصة اإلقامة ‪ ..‬يجب إبالغ إدارات الجوازات خالل مدة ال تزيد عن أربع وعشرين ساعة حتى اليتعرض لعقوبة المادة (‪)61‬‬
‫من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -11‬على صاحب العمل سحب رخصة اإلقامة من المقيم لديه في حالة سفره بتأشيرة خروج وعودة وتقديمهما مع صورة الجواز إلى إدارة‬
‫الجوازات في حالة عدم عودة المقيم إليه ‪.‬‬
‫‪ -12‬يجب مراجعة إدارة الجوازات إللغاء تأشيرة السفر في حالة عدم الرغبة بالسفر خالل المدة المحددة بالتأشيرة ‪ ،‬حتى ال يتعرض لعقوبة‬
‫المادة (‪ )61‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -13‬من يقوم بنفسه أو يساعد شخص آخر في الحصول على اإلقامة أو التأشيرة بطريق الغش أو التدليس أو الرشوة أو يقوم بتزوير أو طمس أو‬
‫تبديل أو تغير في وثائق السفر أو رخصة اإلقامة أو ترويج تلك الوثائق أو التصريحات أو تقديم أوراق ومستندات غير صحيحة أو يفيد‬
‫بأقوال كاذبة للحصول لنفسه أو لشخص آخر على رخصة اإلقامة أو أية تأشيرة يخضع للعقوبات المقررة بالمادة (‪ )60‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -14‬المقيم مسئول عن تابعيه المسجلين على رخصة إقامته ‪ ،‬وكذلك عن عدم قيامهم بالعمل لدى الغير قبل أن تتم نقل خدماتهم ‪.‬‬

‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬

‫التوقيع ‪............................................. :‬‬