FORMULIR PENDAFTARAN DENTINE 2018

Dentistry Intellectual Challenge

1. Tanggal Pendaftaran :_______________________________ Diisi oleh panitia
2. Panitia Penerima * :_______________________________ Tgl :
3. Lomba Yang Dipilih :  Olimpiade Akademik DENTINE NP:
 Dentine Essay Competition (DESCOM) Jumlah:
 Poster Info Grafik (ART) No. HP panitia:
4. Nomor Kwitansi* :_ _ _ / _ _ _
5. Asal Sekolah :______________________________ (*) diisi oleh panitia
6. IDENTITAS PESERTA
(lengkapi data dengan benar untuk kepentingan nama pada sertifikat dengan menggunakan huruf balok)
a. Ketua Kelompok
Nama Lengkap :______________________________
Kelas :______________________________
No. HP (Aktif) :______________________________
E-mail (Aktif) :______________________________
ID Line (Aktif) :______________________________
b. Anggota I
Nama Lengkap :______________________________
Kelas :______________________________
c. Angggota II
Nama Lengkap :______________________________
Kelas :______________________________
7. Rayon
 Surabaya  Banyuwangi  Mojokerto
 Sidoarjo  Denpasar  Malang
 Semarang  Gresik  Madiun
 Solo  Jombang  Madura
 Tulungagung  Jember  Probolinggo
 Tuban  Jakarta  Pasuruan
 Balikpapan  Kediri
 Bandung  Lamongan

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang telah kami isi merupakan data yang
sebenarnya sebagai syarat mengikuti DENTINE 2018.
No. Persyaratan Pendaftaran Ada/Tidak (*)
1. Biaya Pendaftaran (Dentine Rp.135.000 / Descom Gel. 1 Rp.85.000
Gel. 2 Rp. 95.000 / Art Gel. 1 Rp.50.000 / Gel.2 Rp.60.000 )
2. Fotokopi kartu identitas peserta @1 lembar
(**) coret yang tidak perlu

Khusus Peserta Olimpiade Akademik DENTINE:

Saat lomba berlangsung peserta diharapkan membawa pass foto 3x4 & ………………………….. 20__
print out bukti tanda peserta yang dapat diprint dari website dentine log in TTD Peserta
dengan id : email dan pass : fkgunair atau check di inbox / spam email.

(………………………………)

Sekretariat Yasinta 081216619228

Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47
@dentinefkgunair
Surabaya