CUESTIONARIO DE HISTORIA CLINICA DE ADULTOS: |L- Instrucciones: Llena correctamente los datos identificatorios SNOMBRE SEXO: (F) FECHA De NAGIMIENTO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: TRABATO: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: Saitero (a) Casado Religion, Civil - Union Wore - Pareja RELIGION DOMICILIO: TELEFONO: Mail CANALIZO: IL. Instrucciones: Describe detalladamente el motivo por el cual acudes @ consulta Preblema actual lil. Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas del padecimiento actual, 4-4Cémo empez6 su padecimiento? 2-_Cuando sucedié por primera vez su problema? 3-eCada cuando sucese? 4 (06m ha ovelucionads ol probleme? 54Como se da la oificultad? 6-,Cémo percibe el problema? 7-¢Cémo ha intentado solucionarlo? 4 .Qué ha hecho? IV.. Instrucciones: lena el cuadro correctamente y contesta explicitamente las preguntas siguientes con respecto a su familia Nombre [Edad | Escolaridad | Trabajo | Estado Lill 1-eComo se formo esta feria? 2-gDonde han vivido? 3.zHa habido cambios en ella?4-,.Como es la retacién que tiene con cada uno de sus pacres? Madre: Padre: S:Descripcion de la perscnalided de cada uno de tus padres: Padre’ Madre: ©-LOuien es &1 que manda en su casa? 7..C6mo implementan las reglasy los limites? 8-,.Como es la relacién que tiene con cada uno de sus Hesanos? {9.,.Cuel hermano es el que tiene mas poder en su casa? 410-¢Cublee hermanos 9 juntan mas? 41-,Cuales rvaizan y con qulen? 42-¢Quien es la oveja negra en la familia? 13-¢Quien es el bueno en la famita? “+4-,Quiénes se pelean mas y porque? 418-2 Qué valores morales y sociales tiene este familia? 46-cQué valores religosos tiene esta familia? 17-Descripcion de la personalidad de cada uno de tus hermanos: Hermano 1 Hermano 2: Hermano 3: V.- Instrucciones: Contesta explicitamerte las siguientes preguntas con respecto a su historia de vida +-4ué le ha contado su familia referente, cuando su mama esta embarazada de usted? 2-4C6mo fue su nacimiento? 3-4 que edad inicio a caminar? 4-¢4 que edad comonzé hablar? 5-1/4 que edad comenzé a controlar esfinteres? 6-cEn sunifiez como era su alimentacion y que habitos tenia?Tez Cbmo era de salud cuando era nifio? slefancia 8-4.Cémo fue su infencia? Con quienes la vviéy como fue a relacién con ellos? 10-gQu¢ dificultades tuvleion en ese tempo su familia y de usied? 11-u0émo era de nito? 12-zCon quienes se reiacionaba sociaimente, y con quienes jugaban y a que jugaba? 13-zComo se sentia? 44-cTuve miedo y ha que? 15-{ Que manfestaciones conductuales de problema tenia? 16-2 Qué suefos y sensacones tempranes se daban concurertes? “17-4 Que recuerdos tiene mas tempranos (a que edad, que persona estan involucradas, que sentimientos tenia)? -Adolescercia 18-1.Cémno fue su adolescenca? 19-, Que dficultades se presentaron familiares y usted? 20-4.Con quienes se relacionaba sociaimente? 21-4Cémo se sentia? Adutes 22-4. Como es su vida actual? 23-LQue dficutades presentan famiares y usted? 24-¢Con quienes se relacionaba cociakmente? 25-.C6mo se siente? 26-_.Que logros ha tenido? 27-Que lo hace sentir satsfecho 0 insatistecho y que responsabildades tiene? 28-Fidad aduita avanzada: abandone de lo hijos, tamores ante la muarte Vil.-Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecto a ‘sus telaciones interpersonales, 1.4. Cuantos(as) amigos{as) tuviste en la infancia?2-4Como se aman y como te relacionabas con clu de ellos (as)? 3-¢Quién to caia mejor y menos mejor y porque? 4-18 que jugabas? 5-1 Cudntos(as) amigos(2s) tuviste en la adolescencia? 6-{.Como se liaman y como te relacionabas con clu de ellos? 7-_Cuantos(as) amiges(ss) tienes en la adultez? 8-4.Cémo te relacionas con otras perscnas de tu trabajo, vecinos? Vill.- Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecto asus ex-parejas, pareja y vida marital ¢Cuantas (os) novias(os) twvo (nombres)? 2..Cémo 89 establecié ta relacién con elu de ellas(os)? 34.C5mo termino la relacién con civ o si nunca termino? 4;Cudles fueron las dificultades, stuaciones, y cicunstancias que mas se presentaron en lu de las relaciones? 5.Con cual relacin se siento mas cémodo y porque? 6..Que expectativas two en clu delasrelaciones y porque? 740bmo es la relacion con su cényuge? £84 Se cumplieron tas expectativas que teria en el noviazgo con su conyuge? 84.Cérro 9 tomo la de si6n de esiar juntos? 10,.Qué le gusta y disgusta de su cényuge? 11zQut espera de su conyuge? 12uC6mo es la telacién con su cényuge? 43,Quién establece las reglas? 14zCusles son las reglas que tisnen coro pareja? 15,Cuantos hijes tienen, como se laman, que edad tienen, que les gusta, escolaridad? 16LY como decidieron tenerios? 17,usles han sido los eventos imnortantes?1Be.Como se relacicna su pareje y usted con sus hjos? 194Cual es ei mas cereano, ejano, con quien? 20,.Cémo establecen las regis con ellos? 21 Corto se slente con respecto a su familie? 1X.-Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecto a su sexvalidad 14.Como two informacion por primera ver de sexualidad? 2.Como reacciono? 3uCémo desperté su sexualidad por primera ver? 41.Con quien fue (amigo, novi u otro)? 5.Cémo sucedi6? 8,.Come tue? 7,.Céme se sintié al respecte? 8, Cuarntas parejas de juguetzo sexual y de relaciones sexuales atenido ly a que edad)? 9. Con que frecuencia tiene relaciones? 10,.Como le gusta mais setistacerse (estar solo 0 con una pareja)? 411.Qué fantasias sexuales tiene? 12,Qué suetios tiene con respecto al sexo y cuales han sido repetitivos? 13, Que preferencia tiene? 44.Cémo han sido sus relaciones premauiiales y extamaritales? 15.Cémo es su relacién sexual actual cen su conyugue? X. Instrucciones: Contesia explictamente las siguientes preguntas con respecto a la educacién, 1GA que escuelas asisié y aque giado llgo en ela? 2,Cémo fus a rlacién con sus masstios en elu de las excuelas? 3¢Cémo fue la relacén con sus compatieros en b/u de las escuelas? 44Que maestios fueron significalives y menes signticativos? 5.Qué compafietos fueron signifcalives?6, Cual fue et rendimiento académco de ta primaria, secundaria, preparatorla y universidad? 7.Qué materies le gustaban mes y porque? 8, Qué materias no le gustaba y porque? 9, Qué materias, curses y grados reprobs? 10; Tuvo eign cambio de escusia y porque? ‘1g Tuve que dejar los estusios por alguna razin? Xil.- Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respect a la vida laboral y profesional ‘eA que edad comenzd a tabejar? 2¢Cusl fue eu primar trabajo y que desempefiaba? 3. Cuanto duro? 4,Cuantos trabajos ha lenido, que puesto desempefiaba y cuanto tiempo duro en cada uno de ellos? 4 Cudinto le pagaban en cada uno? 6 {Qué logros y errores tuvo en cada uno? ‘740omo se relacionaba con sus superiares, sus subordinados, ¢ iguales? -8.Como se slente con respecto a su trabajo? XIIL- Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecio alasalud. 1éAlgin familiar ha teride alguna enfermedad mentales, epilepsia, suicidio, excentricidades, alcoholismo, toxtcomanias, etc.” 2¢Tiene © ha tenido difisukades en la alimentacién? 3:Tiene © ha tenido dificultades en el sueio? 4zTiene o ha tenido Lesiones u operaciones (de que tipo)? SeTiene una enfermedad actual? XIV.- Instrucciones: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecto a tus intereses y diversiones, tule gusta leery que tipo de lecture? Ze 4ue musica gusia escucnar’82Gué deporte precticé @ practice? 4.Qué actividades le gusta hacer sot © en grupo? 5..Qué religién tene y como la practina? cL gustan as fiestas y con que frecuencia va? ‘TePortencce.a un club de diversicnes? 8, Convive en varios crupos 0 solo en uno? XV. Instruccionos: Contesta explicitamente las siguientes preguntas con respecto asimismo, 1.05mo 80 vo voted dese afuere? 24Como cree que fo van los demas? 3z.Cuales son sus preocupaciones y porque? 4,.Cualles son sus dudas y porque? 5.Cusles ton sus romordimienios y porque? {6 ,Cudles son sus temores y perque? 7.Que metas tiene? 8,.Gomo le gustaria heber sido? 9.Cuales han sido las crisis mas importantes en su vide? 10, Qué trunfos ha tenide y como reaccona ante ellos? 112QUe tracasos ha tenico y come reacciona ante ellos? 12.Como se siente ante sus problernas? XVI Instrucciones: Describe expliciamente un dia normal desde que se levanta hasia que se duerme en fa noche. XVIL- Instrucciones: Describe si hay cambios espaciales en este momento en su vido.