31. ˆŸˉÖ®ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö (3 ¾ÖÂÖì)×´ÖôûμÖÖÃÖÖšüß »Ö֐֝ÖÖ¸üß ú֐֤üˉÖ¡Öê.

(APP31)
úÖ»Ö´ÖμÖÖÔ¤üÖ :‐ 3 פü¾ÖÃÖ.
1. ×¾ÖÆüßŸÖ −Ö´Öã−μÖÖŸÖᯙ †•ÖÔ ¹ý.10/‐ “Öê úÖê™Ôü ±úßú Ùòü´ˉÖ ÃÖÆü.
2. ¤üÖ׸ü¦üμÖ ¸êüÂÖêÖÖ»Öᯙ †ÃÖ»μÖÖÃÖ Ö™ü ׾֍úÖÃÖ †×¬ÖúÖ¸üß μÖÖÓ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö (¹ý.18,000/‐ˉÖμÖÕŸÖ“μÖÖ
ˆŸˉÖ®ÖÖÃÖÖšüß)
3. ¿ÖˉÖ£ÖˉÖ¡Ö.
4. ŸÖ»ÖÖšüß / ´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß μÖÖÓ“Öê ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ¾Ö ˆŸˉÖ®ÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö. ˉ֐ÖÖ¸üˉ֡֍ú ( −ÖÖêú¸ü¤üÖ¸ü
†ÃÖ»μÖÖÃÖ ).
5. ×¾ÖªãŸÖ ²Öᯙ ˉÖÏŸÖ / ‘Ö¸ü³ÖÖ›êü ˉÖÖ¾ÖŸÖß / ¸êü¿Ö−֍úÖ›Ôü / ׍ú¸üÖμÖÖ−Öê ¸üÆüÖŸÖ †ÃÖ»μÖÖÃÖ ³ÖÖ›êüˉÖ¡Ö.
6. ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üß“Öß ˉÖÏŸÖ †£Ö¾ÖÖ ×−Ö¾Ö›üÖãú †ÖêôûÖˉÖ¡Ö.
7. †•ÖÔ¤üÖ¸ü ˉÖ¸ü¸üÖ•μÖ /ˉÖ¸üוֻÆüμÖÖŸÖ Ã£Ö»ÖÖÓŸÖ׸üŸÖ
8. ´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß μÖÖÓ“ÖÖ ÖéÆü “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö.
9. »ÖÖ‡Ô™ü×²Ö»Ö /‘Ö¸ü ™òüŒÃÖ ˉÖÖ¾ÖŸÖß /³ÖÖ›êüˉÖ¡Ö /׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ.
פü−ÖÖӍú : / /
ˉÖÏןÖ,
ŸÖÆüÃÖ߻֤üÖ¸ü ŸÖ£ÖÖ ŸÖÖ»ÖæúÖ ¤Óü›üÖ׬֍úÖ¸üß,
ŸÖÆüÃÖᯙ úÖμÖÖÔ»ÖμÖ, ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
×¾ÖÂÖμÖ : ŸÖß−Ö ¾ÖÂÖÖÔ“Öê ˆŸˉÖ−−Ö ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ×´ÖôûÖê ²ÖÖ²ÖŸÖ ×¾Ö−ÖÓŸÖß †•ÖÔ.
´ÖÆüÖê¤üμÖ,
¾Ö¸üß»Ö ×¾ÖÂÖμÖß †ÖˉÖ»μÖÖ ÃÖê¾ÖêŸÖ ×¾Ö−ÖÓŸÖß †•ÖÔ ú¸üμÖÖŸÖ μÖêŸÖê úß, ´Öß †•ÖÔ¤üÖ¸ü ÁÖß/ÃÖÖî./ÁÖß´ÖŸÖß/ãú´ÖÖ¸üß
__________________________________________ ¸üÖÆüÖÖ¸ü _______________ ŸÖÖ»ÖãúÖ
__________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü μÖê£Öᯙ ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß †ÖÆêü.
Æêü úß, ´Ö»ÖÖ ˆŸˉÖ−−Ö ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖ“Öß ____________________________ úÖ´Ö֍ú׸üŸÖÖ †ŸμÖÓŸÖ
†Ö¾Ö¿μ֍úŸÖÖ †ÖÆêü.
Æêü úß, μÖÖˉÖæ¾Öá ´Öß úÖêÖŸμÖÖÆüß ×šüú֝ÖÖÆæü−Ö ˆŸˉÖ−−ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ÆüÃŸÖÖŸÖ êú»Öê»Öß −ÖÖÆüß.
Æêü úß, ´ÖÖ—Öê ÃÖ¾ÖÔ ´Ö֐ÖÖÔ−Öß ×´Öôûæ−Ö ÆüÖêÖÖ¸êü ´Ö֐Öᯙ ŸÖß−Ö ¾ÖÂÖÖÔ“Öê ˆŸˉÖ®Ö ¹ýˉÖμÖê _________________
†Ö¸üß ________________________________________________ †ÖÆêü. ´ÖÖ—μÖÖ ‘Ö¸üß ¿ÖêŸÖß
؍ú¾ÖÖ ¿ÖÖÃ֍úßμÖ −ÖÖêú¸üßŸÖ úÖêÖßÆüß ¾μÖŒŸÖß −ÖÖÆüß.

¾ÖÂÖÔ ¹ýˉÖμÖê
_______________________ _____________________
_______________________ _____________________
_______________________ _____________________

ŸÖ¸üß ´Öê. ÃÖÖÆêü²ÖÖÓ−ÖÖ −Ö´ÖÏ ×¾Ö−ÖÓŸÖß ú¸üμÖÖŸÖ μÖêŸÖê úß, ´Ö»ÖÖ ¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝Öê ˆŸˉÖ−−ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ¤êü¾Öæ−Ö
ˆˉ֍éúŸÖ ú¸üÖ¾Öê. ×Æü −Ö´ÖÏ ×¾Ö−ÖÓŸÖß.
†ÖˉÖ»ÖÖ †•ÖÔ¤üÖ¸ü

ÃÖÆüß Øú¾ÖÖ †ÓÖšüÖ

ÁÖß./ÃÖÖî./ÁÖß´ÖŸÖß/ãú´ÖÖ¸üß __________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü ___________________ ¾ÖÖ›Ôü −ÖÓ. __________
ŸÖÖ»ÖãúÖ _________________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.
 פü−ÖÖӍú : / /
ÃÖÖ¤ü¸ü
×¾ÖÂÖμÖ : ŸÖß−Ö ¾ÖÂÖÖÔ“Öê ˆŸˉÖ−−ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ×´ÖôûÖê ²ÖÖ²ÖŸÖ †•ÖÔ.
†•ÖÔ¤üÖ¸ü ÁÖß./ÃÖÖî./ÁÖß´ÖŸÖß/ãú´ÖÖ¸üß ___________________________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü _______________________ŸÖÖ»ÖãúÖ ____________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ μÖÖÓ“μÖÖ †•ÖÔ
פü−ÖÖӍú ___________________ “Öê †¾Ö»ÖÖêú−Ö ¾ÆüÖ¾Öê. ŸμÖÖÓ−Öß ¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ×´ÖôûÖê ²ÖÖ²ÖŸÖ. ÖÖ»Öß»Ö
ú֐֤üˉÖ¡Öê ¤üÖÖ»Ö êú»Öê †ÖÆêü.
ÃÖÖê²ÖŸÖ : ‐ †•ÖÔ __________________________
¿ÖˉÖ£Öˉ֡֍ú __________________________
׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ __________________________
»ÖÖ‡Ô™ü ×²Ö»Ö __________________________
‘Ö¸üˉÖ¼üß __________________________
´ÖŸÖ¤üÖ−Ö †ÖêôûÖˉÖ¡Ö Øú¾ÖÖ “ÖÖ»Öã ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üß
ŸÖ»ÖÖšüß ÃÖ••ÖÖ / ´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß ______________
ŸÖÖ»ÖãúÖ ____________ μÖÖÓ“Öê ´Ö֐Öᯙ ŸÖß−Ö ¾ÖÂÖÖÔ“Öê ˆŸˉÖ−−Ö ¹ý. _________________

¾ÖÂÖÔ ¹ýˉÖμÖê

_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ−−ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ¤êüÖêÃŸÖ¾Ö ÃÖÖ¤ü¸ü.

†.úÖ. ×»ÖˉÖߍú
 ˆŸˉÖ−−ÖÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ ¾Ö ²Öê²Ö֍úß
−Ö´Öã−ÖÖ
1. ¤ü֏ֻÖÖ úÖêÖÖÃÖÖšüß ªÖ¾ÖμÖÖ“Öê ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖÓ¾Ö ________________________________________
¾Ö ˉÖ¢ÖÖ ______________________________________________________________
2. úÖêÖŸμÖÖ úÖ¸üÖÃÖÖšüß ¤ü֏ֻÖÖ ×¤ü»ÖÖ : __________________________________________

¾ÖÖÝÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö
†) †•ÖÔ¤üÖ¸ü μÖÖ“Öê þ֟Ö:“Öê ˆŸˉÖ−−Ö : ‐
†.ÎúÓ . ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹æúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê. ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ“Öê
þֹýˉÖ
1. 2. 3. 4. 5. 6.
•Ö×´Ö−ÖßˉÖÖÃÖæ−Ö
†−μÖ
¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖˉÖÖÃÖæ−Ö
´Öֻ֍úß“Öê ‘Ö¸üÖˉÖÖÃÖæ−Ö
‹ãúÖ

²Ö. †•ÖÔ¤üÖ¸ü֏Öê¸üß•Ö ŸμÖÖÓ“Öê ‘Ö¸üÖŸÖᯙ †−μÖ ¾μÖŒŸÖß“Öê ˆŸˉÖ−−Ö :‐

†.Îú. ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö −ÖÖŸÖ ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹ãúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ
“Öê þֹýˉÖ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8

¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝Öê ÁÖß. ____________________________________________________

μÖÖÓ“Öê ¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö _____________¹ýˉÖμÖê (†Ö¸üß ________________________________ )
¸üúÖ−ÖÖ ( †+²Ö )‡ŸÖêú †ÃÖæ−Ö ŸμÖÖÓ−Öß ÃÖÖ¤ü¸ü êú»μÖÖ¾Ö¹ý−Ö ¤ü֏ֻÖÖ ¤êüμÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ †ÖÆêü.

²Öê²Ö֍úß
ŸÖÃÖê“Ö †•ÖÔ¤üÖ¸ü֍ú›êü ÃÖ−Ö ___________________ μÖÖ ¾ÖÂÖÖÔ“Öß úÖêÖŸμÖÖÆüß ˉÖύúÖ¸ü“Öß ¿ÖÖÃÖ−ÖÖ“Öß
²Ö֍úß −ÖÖÆüß. †ÖÆêü. †ÃÖ»μÖÖÃÖ ___________________ μÖÖ ²ÖÖ²Öß“ÖÖ ¹ý. ________________ †ÖÆêü.

´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß _____________________ ŸÖ»ÖÖšüß ___________________

 ˆŸˉÖ−−ÖÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ ¾Ö ²Öê²Ö֍úß
−Ö´Öã−ÖÖ
1. ¤ü֏ֻÖÖ úÖêÖÖÃÖÖšüß ªÖ¾ÖμÖÖ“Öê ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖÓ¾Ö ________________________________________
¾Ö ˉÖŸŸÖÖ ______________________________________________________________
2. úÖêÖŸμÖÖ úÖ¸üÖÃÖÖšüß ¤ü֏ֻÖÖ ×¤ü»ÖÖ : __________________________________________

¾ÖÖÝÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö
†) †•ÖÔ¤üÖ¸ü μÖÖ“Öê þ֟Ö:“Öê ˆŸˉÖ−−Ö : ‐
†.ÎúÓ . ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹æúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê. ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ“Öê
þֹýˉÖ
1. 2. 3. 4. 5. 6.
•Ö×´Ö−ÖßˉÖÖÃÖæ−Ö
†−μÖ
¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖˉÖÖÃÖæ−Ö
´Öֻ֍úß“Öê ‘Ö¸üÖˉÖÖÃÖæ−Ö
‹ãúÖ

²Ö. †•ÖÔ¤üÖ¸ü֏Öê¸üß•Ö ŸμÖÖÓ“Öê ‘Ö¸üÖŸÖᯙ †−μÖ ¾μÖŒŸÖß“Öê ˆŸˉÖ−−Ö :‐

†.Îú. ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö −ÖÖŸÖ ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹ãúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ
“Öê þֹýˉÖ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8

¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝Öê ÁÖß. ____________________________________________________

μÖÖÓ“Öê ¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö _____________¹ýˉÖμÖê (†Ö¸üß ________________________________ )
¸üúÖ−ÖÖ ( †+²Ö) ‡ŸÖêú †ÃÖæ−Ö ŸμÖÖÓ−Öß ÃÖÖ¤ü¸ü êú»μÖÖ¾Ö¹ý−Ö ¤ü֏ֻÖÖ ¤êüμÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ †ÖÆêü.

²Öê²Ö֍úß
ŸÖÃÖê“Ö †•ÖÔ¤üÖ¸ü֍ú›êü ÃÖ−Ö ___________________ μÖÖ ¾ÖÂÖÖÔ“Öß úÖêÖŸμÖÖÆüß ˉÖύúÖ¸ü“Öß ¿ÖÖÃÖ−ÖÖ“Öß
²Ö֍úß −ÖÖÆüß. †ÖÆêü. †ÃÖ»μÖÖÃÖ ___________________ μÖÖ ²ÖÖ²Öß“ÖÖ ¹ý. ________________ †ÖÆêü.

´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß _____________________ ŸÖ»ÖÖšüß ___________________

 ˆŸˉÖ−−ÖÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ ¾Ö ²Öê²Ö֍úß
−Ö´Öã−ÖÖ
1. ¤ü֏ֻÖÖ úÖêÖÖÃÖÖšüß ªÖ¾ÖμÖÖ“Öê ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖÓ¾Ö ________________________________________
¾Ö ˉÖ¢ÖÖ ______________________________________________________________
2. úÖêÖŸμÖÖ úÖ¸üÖÃÖÖšüß ¤ü֏ֻÖÖ ×¤ü»ÖÖ : __________________________________________

¾ÖÖÝÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö
†) †•ÖÔ¤üÖ¸ü μÖÖ“Öê þ֟Ö:“Öê ˆŸˉÖ−−Ö : ‐
†.ÎúÓ . ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹æúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê. ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ“Öê
þֹýˉÖ
1. 2. 3. 4. 5. 6.
•Ö×´Ö−ÖßˉÖÖÃÖæ−Ö
†−μÖ
¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖˉÖÖÃÖæ−Ö
´Öֻ֍úß“Öê ‘Ö¸üÖˉÖÖÃÖæ−Ö
‹ãúÖ

²Ö. †•ÖÔ¤üÖ¸ü֏Öê¸üß•Ö ŸμÖÖÓ“Öê ‘Ö¸üÖŸÖᯙ †−μÖ ¾μÖŒŸÖß“Öê ˆŸˉÖ−−Ö :‐

†.Îú. ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö −ÖÖŸÖ ¬ÖÖ¸üÖ êú»Öê»Öê Öê¡Ö †ÖúÖ¸ü ˆŸˉÖ−−Ö †−μÖ ‹ãúÖ
²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ×•Ö¸üÖμÖŸÖ ¹ý. ˉÖîÃÖê ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖÖ
“Öê þֹýˉÖ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8

¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝Öê ÁÖß. ____________________________________________________

μÖÖÓ“Öê ¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ−−Ö _____________¹ýˉÖμÖê (†Ö¸üß ________________________________ )
¸üúÖ−ÖÖ ( †+²Ö )‡ŸÖêú †ÃÖæ−Ö ŸμÖÖÓ−Öß ÃÖÖ¤ü¸ü êú»μÖÖ¾Ö¹ý−Ö ¤ü֏ֻÖÖ ¤êüμÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ †ÖÆêü.

²Öê²Ö֍úß
ŸÖÃÖê“Ö †•ÖÔ¤üÖ¸ü֍ú›êü ÃÖ−Ö ___________________ μÖÖ ¾ÖÂÖÖÔ“Öß úÖêÖŸμÖÖÆüß ˉÖύúÖ¸ü“Öß ¿ÖÖÃÖ−ÖÖ“Öß
²Ö֍úß −ÖÖÆüß. †ÖÆêü. †ÃÖ»μÖÖÃÖ _________________ μÖÖ ²ÖÖ²Öß“Öß ¹ý. ______________£Öú²Ö֍úß †ÖÆêü.

´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß _____________________ ŸÖ»ÖÖšüß ___________________