PROBLEMAS

RESPIRATORIOS
E.U. Alejandra Verri
BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
• La bronquiolitis es la principal causa de
hospitalización en lactantes menores de un año

• El agente etiológico más frecuente es el virus

respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes
epidémicos durante los meses fríos

• Al evaluar a un paciente con sospecha de

bronquiolitis se debe considerar la presencia de
patología asociada así como signos y síntomas de
gravedad
• Enfermedad aguda del tracto respiratorio
inferior

• Es de causa viral y estacional que

• Afecta preferentemente a lactantes

menores de 1 año

• Se caracteriza por un prodromo de una

infección respiratoria alta seguida de
tos, dificultad respiratoria,
intolerancia oral y al examen físico por
crepitaciones y/o sibilancias
espiratorias con un patrón radiológico
de hiperinsuflación
Etiopatogenia
VRS AGENTE PRINCIPAL

•Rinovirus
•Metaneumovirus
•Parainfluenza
AGENTES SECUNDARIOS
•Influenza
•Adenovirus
•Enterovirus

Existen 2 grupos de
VRS: A y B

El grupo A ha sido
asociado a mayor
severidad
 La puerta de entrada es través de
la mucosa respiratoria u ocular y
luego se multiplica diseminándose
al resto del tracto respiratorio

El periodo de incubación habitual

es de 4 a 6 días

El VRS es un agente de alta

contagiosidad, sobrevive 45 minutos
en ropa y juguetes y hasta 6 horas
en manos y estetoscopios
 Epidemiología
• En Chile el VRS circula predominantemente durante los
meses fríos de invierno y primavera.

• La severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y

término no son predecibles…

• El 95% de los niños a los 2 años presenta evidencia

serológica de infección por VRS, de éstos el 12% se
manifiesta como bronquiolitis dentro del primer año de vida
(peak entre los 2-6 meses) el 6% dentro del segundo año
de vida.

• Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave

y requieren de hospitalización (12 - 31/1.000 lactantes).
 Patogenia
Alteraciones iniciales del • Necrosis del epitelio
tracto respiratorio • Destrucción de las células ciliadas
inferior • Infiltración peribronquiolar de
linfocitos y neutrófilos
Posteriormente
 Edema de la submucosa
 Células inflamatorias
 Fibrina que ocluyen los bronquiolos

VRS Neumonia

necrosis del
parénquima
pulmonar
La recuperación de la bronquiolitis
comienza con la regeneración del
epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días,
sin embargo, los cilios reaparecen
aproximadamente a los 15 días. La
excreción viral dura 5 a 7 días pero en
niños inmunosuprimidos puede durar
30 a 45 días
 Presentación clínica
• Anamnesis
Los síntomas se inician con
coriza y fiebre progresando a
los 2 o 3 días con tos seca,
síntomas de dificultad
respiratoria y mala tolerancia
oral
En lactantes menores de 3 meses
puede manifestarse sólo como
crisis de cianosis o apneas
Con frecuencia existe
antecedente de asistencia a sala
cuna o contacto con sintomáticos
respiratorios
• Examen físico
Con frecuencia hay coriza,
compromiso del estado
general y signos de dificultad
respiratoria: taquipnea,
retracción costal, aleteo nasal
y quejido respiratorio
A la auscultación: disminución del
murmullo pulmonar, sibilancias
y/o crepitaciones
En nuestro país se utiliza el
puntaje de Tal modificado para
evaluar severidad de la
obstrucción bronquial
 Evaluación de severidad de la
crisis de Asma (Tal)

0 1 2 3
FR (menor de 6
<40 40 -55 56- 70 > 70
meses)
FR (mayor de 6
<30 30 - 45 46 - 60 > 60
meses)
Retracción Ausente leve Moderada severa
Inspiratorias y Audibles sin
Sibilancias Ausentes Fin de espiración
espiratorias estetoscopio
Cianosis
Cianosis Ausente Cianosis al llanto Cianosis en reposo
generalizada
Síntomas y signos de gravedad
• Apneas
• Cianosis
• Disminución franca de la ingesta oral (<50% en últimas 24
hrs)
• Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8)
– Frecuencia respiratoria > 70
– Retracción intercostal severa
– Quejido
– Aleteo nasal
• Letargia
• Mala perfusión
 La apariencia tóxica, perfusión alterada y la fiebre
alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y
deberán hacer pensar en otras etiologías

Son factores de riesgo para desarrollar una

enfermedad grave:
• Edad menor de 12 semanas
• Prematurez
• Enfermedad cardiopulmonar
• Inmunodeficiencias
 Diagnóstico
Es clínico

• No se aconseja el uso de exámenes como hemograma, VHS; PCR

y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnóstica o
complicaciones bacterianas

• El estudio viral se recomienda en caso de hospitalización, primer

caso en sala cuna, niño con factores de riesgo, en caso de
infección intrahospitalaria
 Estudio viral
• Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de
inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y
especificidad (80 a 90%)

• Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el uso de

antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto riesgo,
indicar medidas de precaución y educar a los padres en la evolución y
pronóstico del cuadro

• Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria

significativa y sin factores de riesgo no tiene indicación de estudio
etiológico
 Radiografía de Tórax
• Puede ser normal

• Sin embargo lo más frecuente es la presencia de

hiperinsuflación, atelectasias

• En un 20% pueden existir zonas de condensación

• La radiografía puede ser útil cuando la evolución

intrahospitalaria es tórpida o grave o si se
sospecha otro diagnóstico
 Diagnóstico Diferencial
• Crisis de asma

• Neumonía bacteriana

• Fibrosis quística

• Displasia broncopulmonar

• Traqueomalacia

• Malformaciones congénitas pulmonares

• Cuerpo extraño en tráquea

• Cardiopatías

• Coqueluche
 Complicaciones
• Atelectasia lobar
• Neumonía bacteriana
• Apneas
• Falla respiratoria
 Indicaciones de Hospitalización
Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos:
• Presencia de apneas.
• Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%.
• Score de Tal al ingreso ≥ 9.
• Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
• Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave
(cardiópatas, prematuros inmunodeficientes, etc.).
• Imposibilidad de alimentarse.
• Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o
falta de transporte a centro asistencial.
• Visitas repetidas al servicio de urgencia.
 Tratamiento y Cuidados de
Enfermería
• Hidratación
• Oxigenoterapia
• Administración de medicamentos
– Broncodilatadores
– Corticoides sistémicos
– Antibióticos si corresponde
• Kinesioterapia respiratoria (KNT)
 Medidas de Precaución
• En el hospital deben incluir uso de pieza
individual o aislamiento de cohorte y uso
de precauciones de contacto.
• La higiene de manos es la medida más
importante para prevenir la diseminación
intrahospitalaria del VRS; realizarla antes
y después del contacto con el paciente,
después del contacto con objetos inertes
cercanos al paciente y después de sacarse
los guantes.
 Otras recomendaciones …
• Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que
reduce el riesgo de infección respiratoria baja

• Evitar la exposición al tabaquismo pasivo y otros

contaminantes ya que aumenta el riesgo de
infección respiratoria baja
 OBSTRUCCION
DE LA VIA AEREA
ALTA
LARINGITIS
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (LTB)
CRUOP
EPIGLOTITIS
 ANATOMIA VIA AEREA
• La laringe del niño se localiza a nivel de las
vértebras cervicales C3-C4, y comparada con la
del adulto que se ubica a nivel de C5-C6, el riesgo
de aspiración es mayor.

• La epiglotis es larga y tiene forma de U, con

frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace
flácida y colapsable, además de ser sensible al
edema e infección.

• El anillo cricoides es el área más estrecha de la vía

aérea de los niños, la tráquea es corta y estrecha.

• Si comparamos la vía aérea de un niño con la del

adulto, 1 mm de edema en el primero
compromete la vía aérea en un 75%, contra un
19% de disminución del lumen de la vía aérea de
un adulto.

• Supraglóticas
– Infecciosas:
• Epiglotitis
• Absceso retrofaríngeo
• Absceso periamigdaliano
• Síndrome mononucleósico
y aumento de tamaño de
ganglios linfáticos.
– No infecciosas:
• Cuerpo extraño
• Trauma
• Edema angioneurótico
• Ingestión de cáusticos
• Neoplasias
Etiología
• Infraglóticas
– Infecciosas:
• Laringotraqueobronquitis
aguda (croup viral).
• Traqueítis bacteriana
– No infecciosas:
• Cuerpo extraño
• Laringotraqueomalacia
• Compresión extrínseca de
la vía aérea
• Croup espasmódico
ACTITUD GENERAL ANTE EL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN AGUDA
DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES SECUNDARIA A UN PROCESO
INFECCIOSO

• Sospecha frente a dificultad respiratoria (estridor

inspiratorio, taquipnea, retracciones, cianosis)
• Determinar gravedad de la obstrucción
• Monitorización y observación clínica
• Obstrucción grave (intubación traqueal o traqueostomía,
en caso de paciente muy inestable cianosis, bradicardia)
 Epiglotitis poco
probable
Tratar como laringitis:
• Con humidificación
• Adrenalina nebulizada
• Corticoides sistémicos o nebulizados
• Considerar intubación
• Radiografía de cuello
Epiglotitis probable
Tras confirmar epiglotitis:
• Intubación traqueal
• UCI pediátrica
• Inicio de otros estudios
diagnósticos
• Tratamiento farmacológico
 Epidemiología
• La mayor frecuencia de episodios de obstrucción de la vía
aérea alta corresponden a episodios de laringitis
obstructiva de tipo viral (virus parainfluenza)

• Se presenta en los meses de otoño y en general afecta a

mayores de 1 año.

• El cuadro de epiglotitis se presenta en forma muy poco

frecuente, es importante tenerlo presente ya que su
diagnóstico oportuno
 Diagnóstico diferencial de
laringotraqueobronquitis (LTB) y epiglotitis
Epiglotitis Laringotraqueobronquitis

Causa bacteriana viral

Edad > 2 años 6m a 3 años
Obstrucción supraglótica subglótica
Inicio brusco (horas) gradual
Fiebre alta baja
Disfagia si no
Hipersalivación si no
Postura sentado decúbito
Compromiso tóxico si no
Tos no si, perruna
Voz nasal ronca
Frecuencia Respiratoria normal o aumentada aumentada
Curso clínico corto largo
DATOS DIFERENCIALES ENTRE CRUP Y EPIGLOTITIS
 LARINGITIS
OBSTRUCTIVAS
• La laringitis obstructiva es
frecuente en niños de 6 meses a
3 años

• Se presenta en relación a brotes

de infección por vírus
parainfluenza en los meses fríos

• El cuadro clínico se inicia con

coriza y después de algunas
horas o días bruscamente
aparece tos perruna, disfonia,
estridor laríngeo, retracción
supraesternal y clavicular.
 LARINGITIS OBSTRUCTIVA

• La laringitis es una de las causas más frecuentes de

obstrucción de la vía aérea.

• El agente etiológico más común es el virus parainfluenza

tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden
encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc).

• El edema y la inflamación de la región infraglótica son los

responsables del cuadro obstructivo.

• Representa una reacción de hipersensibilidad a una

infección previa, en general al virus parainfluenza.

• Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia,

pueden desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad
bronquial.
Definición
• Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada
por:
– Estridor
– Tos perruna
– Disfonía

– Se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la población.

– Usualmente es precedida por coriza y sólo un porcentaje presenta

fiebre.

– En la literatura se utilizan otros nombres para denominar esta

enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis (LTB)
• La infección
parainfluenza
por
1-3
virus
(más Etiología
frecuente), Influenza, VRS y
otros producen inflamación del
espacio subglótico con
obstrucción de grado variable
que explica la aparición de
síntomas y signos clínicos
característicos
 CUADRO
CLÍNICO
• Coriza
• Tos
• Durante la noche la tos se intensifica y hace de intensidad y
tonalidad alta (tos perruna)
• Aparece disfonía o afonía
• Estridor laríngeo
• Retracción supraesternal y supraclavicular
• En general no hay fiebre o esta es moderada.
• Si la enfermedad progresa…
– Palidez
– Fatiga respiratoria
– Paro cardiorespiratorio
 Edad

• La edad de
presentación oscila
entre los 6 meses y 5
años
(promedio 18 meses)

• Toda edad fuera de este

rango debe hacer
sospechar un cuadro
inhabitual
Se describen escalas de severidad para evaluación clínica. La
escala de Westley es la más difundida en publicaciones del
tema y por tanto la recomendada a nivel internacional
Signos de Hipoxemia
• Alteración de conciencia (fatiga o
intranquilidad)
• Palidez intensa y/o cianosis
• Disminución de las retracciones supra e
intercostales, no asociada a mejoría
clínica
• Disminución del estridor y murmullo
vesicular a la auscultación
 FALLA RESPIRATORIA
INMINENTE
• Incapacidad de llorar o hablar
• Compromiso de conciencia mayor
• Ausencia de entrada de aire
• Movimiento paradojal del tórax
• Cianosis central, palidez, signos de
hipoperfusión
 Tratamiento de Urgencia
Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

1. Evaluación de la severidad
• Utilizar la escala de Westley
• Considere diagnóstico diferencial
• Si el paciente no necesita inmediata intervención intentar
continuar en una posición cómoda, con sus padres
(idealmente en brazos de la mamá) y no solicitar exámenes
en este momento
Algoritmo
OJO CON DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL…
diferencial
2. Oxígeno 3. Adrenalina

• En caso de hipoxemia para • Disminuye el estridor y dificultad

mantener SaO2 93% o respiratoria en laringitis
ante la presencia de obstructiva viral
dificultad respiratoria
marcada. • El efecto desaparece a las 2 horas

• Administración de oxígeno • No utilizar por horario sino de

en posición cómoda acuerdo a la respuesta clínica

• Monitorizar efectos adversos

• Nebulizar por un máximo de 10

minutos con 6-8 litros/minuto de
flujo de aire u oxígeno
 Los requerimientos para el tratamiento de
nebulizaciones en un episodio de laringitis
aguda son…
• Gas: Aire u Oxígeno
• Flujo: 6-8 l / min.
• Tiempo: 10 min.
• Volumen total : Diluir medicamento en suero fisiológico
0.9 % hasta completar 4 cc.
• Dosis de Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis.
Vol. mínimo: 0.3 ml
Vol. máximo: 1.0 ml
 Adrenalina

Conversión de adrenalina racémica a adrenalina

4. Corticoesteroides

• Es la terapia estándar en el tratamiento de la

laringitis viral
• Los corticoesteroides…

– Disminuyen el número y duración de intubaciones

– Disminuyen la necesidad de reintubación
– Disminuyen la incidencia de hospitalización
– Disminuyen las consultas repetidas en servicio de
urgencia
 Corticoides
Dexametasona
• El corticoesteroide más
recomendado es la
Dexametasona en dosis
única de 0.3 a 0.6 mg/Kg
• Se prefiere su
administración oral (según
tolerancia)
Prednisona (1mg/kg/día) x 2-3 días
Betametasona
• La Betametasona presenta
un perfil farmacológico igual
en potencia y duración de
acción
• Betametasona está
disponible en formulación
oral (0.5 mg/ml)
EN RESUMEN…
Las medidas utilizadas en pacientes
• Aire frío (en la casa, es la primera indicación que se les entrega a
los padres)
• Oxígeno en los casos de presentar hipoxemia
• Hidratación adecuada, a tolerancia
• Nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común (se
deben realizar en un servicio de urgencia para estar atentos a su
respuesta y la eventual presencia de rebote de la obstrucción
alta).
• Corticoides sistémicos
• Corticoides inhalatorios (budesonide)
• Vía aérea artificial: en pacientes con obstrucción grave, que no
responde a tratamiento médico, se puede requerir de intubación y
conexión a ventilación mecánica.
• Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y en
casos extremos la traqueostomía.
 CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
Absolutas
• Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios
(estridor y retracción en reposo) dos horas después de la
terapia (adrenalina y corticoesteroide)
• Presentación severa al ingreso al Servicio de Urgencia.
Relativas
• Difícil acceso a centro asistencial
• Sin posibilidad de control clínico
• Visitas repetidas al Servicio de Urgencia
• Presentación clínica atípica
• Sospecha de diagnóstico alternativo
 TRATAMIENTO EN
HOSPITALIZADOS
• Evaluación de la severidad en forma frecuente
(signos vitales cada 4 o 3 horas o SOS)
• Favorecer alimentación e hidratación según
tolerancia
• Oxígeno (mantener SaO2 93%)
• Considerar monitorización
• Adrenalina (racémica o común en dosis
equimolares) según evolución
• Corticoesteroides
 EXÁMENES DE
LABORATORIO
• Identificación etiológica si se debe aislar en cohorte
(panel respiratorio viral)
• Evaluación de la vía aérea
– • Sospecha de cuerpo extraño
– • Estridor persistente en reposo más de 48-72 horas
posterior al ingreso al hospital
– • Estridor de mas de 12 horas post extubación
– • Dismorfia craneofacial evidente al examen físico
– • Edad de presentación inhabitual (< 6 meses o > 6 años)
– • Falta de respuesta al tratamiento médico
 COMPLICACIONES
• Intubación endotraqueal (< 1% de
los pacientes)
• Traqueítis bacteriana
• Paro cardiorrespiratorio
• Neumonía
Epiglotitis
 EPIGLOTITIS
• Es una infección bacteriana que afecta la
epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los
cartílagos aritenoides

• La epiglotitis es una enfermedad grave, poco

frecuente, que provoca obstrucción de la vía
aérea alta, el diagnóstico debe realizarse en
forma precoz para poder iniciar un tratamiento
en forma temprana que evite un curso fatal
 Síntomas Clínicos…
• Infección viral que se sobreinfecta con Staphyilococcus
aureus o Haemophilus Influenzae.

• Dentro de sus manifestaciones clínicas, destaca que éstas

son muy similares a las de un cuadro de
laringotraqueobronquitis viral, en que el paciente se
deteriora en forma súbita, presentando estridor, fiebre
alta y compromiso tóxico evidente.
 Las medidas a realizar en un paciente con
sospecha de epiglotitis son las siguientes…
• Mantener al niño sentado
• Uso de oxígeno
• intubación del paciente (si se confirma la
epiglotitis mantener la vía aérea artificial)
• Toma de hemocultivos, hemograma, cultivo de la
lesión
• Inicio de tratamiento antibiótico
• Si la sospecha clínica de epiglotitis es muy alta,
al paciente no se le debe realizar ningún examen
previo a asegurar la permeabilidad de la vía
aérea
• En caso de que las condiciones del paciente lo permitan,
y/o de que existan dudas en el diagnóstico, se sugiere
realizar una Rx lateral de cuello

• No se deben realizar exámenes de sangre mientras el

diagnóstico de epiglotitis esté descartado o la vía aérea
esté asegurada

• Mantener la vía aérea permeable

• No se puede permitir que un paciente con epiglotitis se

extube en forma accidental

• En general, luego de 3 a 4 días de tratamiento antibiótico,

el edema de la vía aérea disminuye en forma significativa,
lo que permite la extubación
ASMA
 Definición
• Considerar el diagnóstico de asma en todo niño mayor de dos
años que presente tres o más episodios de obstrucción
bronquial o “sibilancias”; asociados o no, a infecciones virales
que hallan sido objetivados mediante evaluación médica y que
responden a terapia broncodilatadora

• Esta enfermedad puede estar mediada o no por mecanismos

alérgicos, en cuyo caso se debe buscar factores de riesgo como:
– Padres con asma
– Rinitis alérgica
– Eczema personal

• CRISIS DE ASMA (episodio de obstrucción bronquial aguda que

ocurra en el contexto antes mencionado)
 ASMA
Fisiopatología
• mediadores inflamatorios
INFLAMACIÓN DE LA determinados por factores
VÍA AÉREA genéticos y ambientales

Obstrucción de
la Vía Aérea

• Hipersecreción bronquial
• Engrosamiento de la membrana basal
• Aumento de la pared bronquial por
inflamación
 Gravedad
• La gravedad de una crisis de asma debe ser determinada en
forma objetiva para permitir un tratamiento proporcional y
adecuado.
• Para esto se incorpora un puntaje de severidad en base a
criterios clínicos y flujo espiratorio máximo
• Es importante notar dos situaciones de interés
– La fatiga respiratoria puede dar como resultado
disminución de la Frecuencia Respiratoria (FR),
disminución del tiraje y aparición de a sincronía tórax-
abdomen indicando falla respiratoria inminente
– La auscultación de un tórax silente o la incapacidad para
hablar son señal de hipercapnia y grave broncoconstricción
hasta demostrar lo contrario
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS
DE ASMA
• Evaluación cardiopulmonar (ABC)

• Oxígeno
– Administrar por cánula nasal, máscara con
sistema Venturi o máscara sin recirculación

– Se debe monitorizar por lo menos la SaO2 (se

debe mantener mayor a 93%)
 Broncodilatadores

• Los ß2-agonistas inhalados (salbutamol) son la terapia de

primera línea en la crisis de asma

• Estos fármacos deben ser administrados por vía inhalatoria

• El salbutamol se debe administrar en forma de 2 a 8

inhalaciones por vez para obtener la mejoría clínica
deseada

• En aquellos pacientes que requieran FiO2>30% se puede

considerar su administración por medio de nebulización

• Los broncodilatadores anticolinérgicos (Bromuro de

Ipatropio)
 Corticoesteroides

• Los corticoesteroides están recomendados precozmente

(durante la primera hora) en el manejo de la crisis de asma

• La administración por vía oral o endovenoso con eficacia

similar (excepción de VO contraindicada)

• Su uso asociado a broncodilatadores podría mejorar el

efecto en la crisis de asma
 EXAMENES DE LABORATORIO
Radiografía de Tórax
• Su indicación se reserva para:
 Crisis de asma sin antecedentes de evaluación radiológica
previa.
 Crisis de asma que no responde a terapia estándar.
 Sospecha de inhalación de cuerpo extraño.
 Crisis de asma grave (ver escala de gravedad).
 Sospecha de complicaciones como neumotórax (1%),
neumonía, atelectasias, etc.
 Exámen pulmonar asimétrico.
Estudio etiológico

• Panel viral (en pacientes con pródromo)

< 3 años: Inmunofluorescencia directa para virus

respiratorios

> 3 años: Inmunofluorescencia directa para Influenza.

> 5 años: IgM para Mycoplasma pneumoniae (tos >7

días).
• Gases arteriales (crisis de asma severa con
fatiga muscular o con hipoxemia persistente)

• Hemograma

• Proteína C reactiva
NEUMONIA
 Introducción
• Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización

• En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa

principal

• La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son

los elementos más importantes para orientar la etiología de la
neumonía y su subsecuente tratamiento

• Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de

oxígeno, deshidratado, con intolerancia a los antibióticos
orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado.

• Los pacientes con enfermedades de base y lactantes menores de 3

meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia
respiratoria y deben ser hospitalizados
 Definición

• Infección respiratoria baja

• Causa fiebre y síntomas respiratorios agudos

– Tos
– Taquipnea
– Retracción costal
– Cambios radiológicos pulmonares.

Desde el punto de vista patológico corresponde al

compromiso inflamatorio infeccioso del parénquima
pulmonar con extensión hasta el nivel alveolar y
compromiso variable de la vía aérea distal
– El término neumonitis se debe reservar para la imagen
causada por reacción química por aspiración o inhalación

– El diagnóstico de bronconeumonía corresponde a una

descripción anatomopatológica y no debe usarse en el
ámbito clínico

– IRA baja que es un término vago y no aceptado por el

CIE (Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y otros Problemas de Salud)
 Epidemiologia
• La neumonía es la segunda causa de hospitalización en
Chile luego de las enfermedades perinatales.

• Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los

primeros dos años de vida.

• La mortalidad por neumonía varia según la región del país

entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de
1,4 / 1000 RN.
 FACTORES DE RIESGO
• Hacinamiento
• Madre fumadora (aumenta al doble el riesgo
relativo de neumonías y sibilancias en el lactante)
• Contaminantes intradomiciliarios por uso de
combustibles para calefacción y cocina
• Bajo peso de nacimiento
• Asistencia a sala cuna
• Malnutrición
• Madre adolescente y baja escolaridad materna
• Sexo masculino
• Inmunodeficiencia y enfermedades crónicas
 Etiología
Recién Nacidos
• Las neumonías son causadas por cocáceas gram (+), en especial
Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus
aureus, y bacilos entéricos gram (-)
Lactantes de 1 mes hasta niños preescolares menores de 5 años
• El virus respiratorio sincicial es causante de la mayoría de los
episodios en lactantes.
• El principal patógeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus produce un compromiso
respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rápida
progresión.
Niños mayores de 5 años
• Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas
más comunes de neumonía en escolares, adolescentes y adultos
jóvenes
Inmunocomprometidos
• Los organismos más frecuentemente involucrados en la
etiología de la neumonía en estos pacientes son: bacterias
gram (-), citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el
bacilo de Koch.

Neumonía nosocomial
• Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos
mayores a una semana, con tratamiento antibiótico,
catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc.
• Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo
Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas
aeruginosa, hongos, etc.
 Etiología
• Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son
múltiples y difíciles de identificar.

• Los factores que pueden ser orientadores de la etiología

son: edad, momento epidemiológico, vacunas previas,
características radiológicas y severidad del cuadro clínico

No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en

forma absoluta una neumonía viral de una bacteriana.

• Se ha tratado de clasificar en grupos de posibles agentes,

de manera de orientar la terapia
 Etiología bacteriana
CUADRO CLÁSICO

• Inicio brusco de decaimiento

• Anorexia
• Fiebre persistente habitualmente sobre los 39°C asociada a
calofríos
• Tos
• Taquipnea.
• Puede existir dolor torácico,
• Llanto agudo con la tos y quejido respiratorio.
• El dolor abdominal es un síntoma frecuente en las
neumonías ubicada en las bases pulmonares
 EXAMEN
PULMONAR

• a la inspección una posición antiálgica (escoliosis hacia el

lado afectado)
• disminución de la excursión de un hemitorax
• asimetría en las vibraciones vocales a la palpación
• A la auscultación puede haber asimetría en murmullo
pulmonar, crepitaciones y respiración soplante

En lactantes o preescolares este cuadro clásico a menudo

es incompleto o sólo se observa en etapas muy avanzadas
de la enfermedad.
RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX

• Ayuda a la orientación etiológica

• Permite observar condensación alveolar, definida como una

opacidad densa de parte de un lóbulo o parte de éste o de
todo el pulmón

EXAMENES

• Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran

leucocitosis, PCR elevada
Neumonia lóbulo superior
derecho
Neumonía lóbulo inferior
izquierdo
Neumonía redonda Lóbulo
superior izquierdo
Neumonía grave por
Adenovirus
 Etiología viral

• Se da en niños menores de 2 años

• El cuadro clínico se inicia:
– síntomas catarrales
– fiebre bajo 38.5°C
– Tos
– quejido y dificultad respiratoria

Al examen físico hay taquipnea, retracción marcada y precoz, aleteo

nasal

En la auscultación hay presencia de roncus o sibilancias y

crepitaciones gruesas y finas habitualmente muy abundantes y
difusas
• La radiografía puede mostrar infiltrados
intersticiales, presencia de hiperinsuflación
e imágenes de atelectasia

• El hemograma y la PCR no son de gran

utilidad y no deben solicitarse en forma
rutinaria
Etiología viral más frecuente según la edad del paciente

VIRUS LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES

VRS +++ + +/-

Adenovirus + +/- +/-

Parainfluenza ++ + +

Influenza + ++ ++

Etiología bacteriana más frecuente según la edad del

paciente

BACTERIAS LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES

Neumococo +++ +++ +++

Haemophillus influenzae ++ ++ +/-

Staphylococcus aureus + + +

Mycoplasma Pneumonia - + ++
 Otras etiologías
• La neumonía atípica habitualmente causada por
Myccoplasma neumoniae es de curso sub
agudo y típicamente se presenta en escolares

• Los síntomas que predominan son la tos seca y la

disnea, asociadas a fiebre baja o sin fiebre.

• En la auscultación pulmonar hay roncus,

sibilancias y crepitaciones bibasales
 Presentación clínica
• Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son
diversas, y varían según la edad del paciente, extensión de
la enfermedad y el agente etiológico.

• Las manifestaciones clínicas más comunes:

– Tos
– Fiebre
– Quejido respiratorio
– Aleteo nasal y uso de musculatura accesoria
– Taquipnea y disnea
– Los menores de dos meses apnea
• Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen
irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea

• Al examen físico, hay que destacar retracción costal,

matidez a la percusión, respiración paradójica, disminución
del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofonía
 Indicaciones de
hospitalización

– Lactante < 3 meses con sospecha neumonía bacteriana

– Lactante < 6 semanas con sospecha neumonía viral
– Rechazo alimentario, hidratación inadecuada
– Hipoxemia definida como saturación de O2 <93%
– Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
– Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas,
fundamentada en persistencia de la fiebre, deterioro
clínico, progresión radiológica o sospecha de
complicaciones
– Pacientes con enfermedad de base (cardiopatía,
enfermedad neuromuscular, etc.).
– Dificultad de acceso a centro asistencial (por lejanía o
por falta de medio de transporte).
– Visitas repetidas al servicio de urgencia.
– Neumonía con complicaciones (derrame pleural,
absceso, etc.).
– Neumonía grave asociada a apnea, sepsis e inestabilidad
hemodinámica.

– …
 Tratamiento
• Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

• Monitorización

• Evaluación de la severidad en forma frecuente (signos vitales

cada 4 horas o según necesidad)

• Los lactantes menores de 3 meses y prematuros están en

riesgo mayor de desarrollar sepsis, apneas y debieran ser
monitorizados cercanamente.

• Hidratación a líquidos

• Oxígeno (SaO2<93%)
 Antibióticos
Menores de 6 semanas
• Ampicilina, Cefotaxima, Cloxacilina

Edad mayor de 6 semanas y preescolar

• Amoxicilina o Ampicilina en el niño < de 2 años.
Amoxicilina o Penicilina sódica en el > 2 años.

Escolar
• Amoxicilina oral
 Broncodilatadores

• Salbutamol puede ser de utilidad en

el tratamiento de la obstrucción
bronquial asociada en la neumonía
viral.
 EXAMENES DE
LABORATORIO
• Radiografía de tórax (AP y lateral)

• Ante sospecha de neumonía viral iniciar búsqueda etiológica en

aspirado nasofaríngeo
– Detección rápida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
– Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS,
Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3 y ADV.

• Ante sospecha de neumonía bacteriana (clásica) búsqueda

etiológica:
– Hemocultivo
– Exámenes generales (hemograma, PCR)
 COMPLICACIONES
PULMONARES

• Atelectasias (infecciones de origen viral)

• Neumatocele o presencia de bulas.

• Excavación, absceso o progresión a neumonía necrotizante

• Derrame pleural – empiema

• Insuficiencia respiratoria
 SINDROME
BRONQUIAL
OBSTRUCTIVO
SBO
 TRABAJO EN CLASES

• REVISE EL SIGUIENTE ARTICULO Y…

– RESUMA LAS PRINCIPALES

CARACTERISTICAS DEL SBO

– REALICE UN PLAN DE ATENCION DE

ENFERMERIA ENFOCADO AL
DIAGNOSTICO DE SBO