MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____
Edad: ______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento:
_____________________
Lugar de Nacimiento-País: _____________ Dpto.: ____________ Prov.:
______________
Grado de Instrucción: __________________________ Estado Civil:
_________________
Condición Socio económica: ________________ Domicilio:
________________________
Molestias Principales:
______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

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Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( )

Fatiga ( )
Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( )
Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parálisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión
Física ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( ) Indiferencias ( )
Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión
( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas:

_____________________________
____________________________________________________________

____________
Duración: ________________________ Atención médica:
_________________________
Diagnóstico:
____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento:
____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitud frente a la enfermedad:
______________________________________________

EDUCACION.-
Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro
_____________________
Papel del padre en la crianza:
________________________________________________
Papel de la madre en la crianza:
______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó:
______________ Comportamiento:
__________________________________________________________
Relaciones sociales:
_________________________________________________________
Relaciones con el maestro:
___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
Cambios notables ( ) Otros:
__________________________________________________
Materias preferidas:
________________________________________________________
Problemas de aprendizaje:
_________________________________________________
Estudios superiores:
______________________________________________________
Motivo de interrupción:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( )
economía ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________

TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo:
_____________________________________________
Trabajos:

_________ motivos de cambio:

_______________________________________
Relación con jefes:
_________________________________________________________
Relación con compañeros:
___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza:
________________________________________________

RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:
_________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptación:
_____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del
consumo: ______
____________________________________________________________
_____________
Medicamentos: motivo y frecuencia:
___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Distribución de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( )
sueño ( ) alimentación ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos
( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
___________________________________________
Otros:
____________________________________________________________

________
Actitud en reuniones sociales:
_________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales:
_____________________________________________
Masturbación: edad y frecuencia:
_____________________________________________
Fantasías sexuales:
_________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional:
______________
____________________________________________________________
_____________
Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros:
__________
Duración: ____________ ruptura:
_____________________________________________
Otras relaciones afectivas:
___________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros:
_____________
____________________________________________________________

_____________
Impresión de la relación:
____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( )
asco ( ) vergüenza ( ) Otros:
_______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez:
______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( )
exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( )
activo ( ) pasivo ( )
Opinión sobre el sexo opuesto:
_______________________________________________
Enfermedades venéreas:
____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros:
________________________
____________________________________________________________

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DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades:
________________________
Manejo de la situación:
______________________________________________________

HISTORIA

FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Estado civil de los padres:
____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_________________________________
Grado de comunicación:
_____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo:
____________________________
___________________ hermano(s):
____________________________________________
Otros:
____________________________________________________________

________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos:
______________________________
Intentos de fuga de su hogar:
_________________________________________________
Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo:
_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de
niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad
( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( )
infidelidad ( ) problemas económicos ( ) otros:
____________________________________________________________

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____________________________________________________________

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Condición conyugal actual de los padres:
________________________________________
Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( )
nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad
( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta:
________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:
___________________________________
Especifique quien lo presenta:
________________________________________________
Actitud de la familia:
________________________________________________________
____________________________________________________________

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Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
___________________________________________
____________________________________________________________

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El familiar ha recibido tratamientos:
___________________________________________
____________________________________________________________

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Fecha: ___/___/______
Publicado 5th December 2012 por Paola Sa