CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI

DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS

Nama Tgl Meninggal Ket.

No Bulan Nama Bayi Tanggal Lahir
Ibu Ayah Bayi Ibu
 REGISTRASI BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Nama J Tgl BBL Nama Hasil Penimbangan Vit.A Tanggal Imunisasi

No DPT/HB Polio
Bayi K Lahir (Kg) Ayah Ibu Feb Ags HB0 BCG CPK

pt
ar

us

v
ei

s
r

t
b

n
n

Ok
Ap

De
No
Ju
I II III I II III IV

Fe

Ju
Ja

Se
M

Ag
 REGISTRASI BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Nama J Tgl BBL Nama Hasil Penimbangan Vit.A

No
Balita K Lahir (Kg) Ayah Ibu Feb Ags

pt
ar

us

v
ei

s
r

t
b

n
n

Ok
Ap

De
No
Ju
Fe

Ju
Ja

Se
M

Ag
 REGISTRASI WUS-PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Jumlah Anak Pemberian Keluarga Berencana

Nama Nama
Yang Meninggal LILA Kapsul TT Jenis Pergantian
No Umur Ket.
Lengkap Kontrasepsi Tgl/ Jenis
Wus/Pus Suami hidup Pada Umur (cm) Yodium I II
Catin yg Dipakai Bln Kontrasepsi
 REGISTRASI IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Nama Didaftar Hamil TTD TT Lila

No Ibu Umur Umur Hasil Pemeriksaan
Tanggal Ke Fe1 Fe2 Fe3 I II III IV V (Cm)
Hamil Kehamilan
 REGISTRASI BAYI BARU LAHIR

Nama Nama J Ditolong Oleh BBL Ibu Menyusui

No Suami Tanggal Lahir ASI Eksklusif
Bufas Bayi K Dukun Nakes (Kg) Vit.A Bufas
AE0 AE1 AE2 AE3 AE4 AE5