a DEFINICION ° El termino CANCER DE PULMON se utiliza para designar tumores que nacen del epitelio de las vias respiratorias (bronquios, bronquiolos y alveolos).(de a — | EPIDEMIOLOGIA na \ 1 —_ ZB ried de pulm6n es el mas frecuente y etal. e Representa el 15% de todos los canceres. e Anualmente se diagnostican 1,1 millones de casos nuevos y mas de 1 millén de pacientes mueren por esta enfermedad. e < 40 afos (rara); < 80 afos (aumenta); > 80 afos (disminuye) e Programa SEER ~ 1 de cada 13 varones y 1 de cada 17 mujeres tienen riesgo de desarrollar un carcinoma pulmonar a lo largo de su vida ictaeenetnt. iansemrsmey, (cee, ‘tiaaiirieen: (ramen. taba piling wiles taw tawny:(a ; ETIOLOGIA ~ (__\ ~~ ~— e TABAQUISMO (80-90% =," “ 1 ° Principal factor de riesgo. ° 15% de fumadores crénicos desarrollan cancer. > > 40 productos carcinogénicos hallados en el los compuestos del cigarrillo. © Por cada 15 cigarrillos > 1 mutacidn genética ° Ex fumadores > 9 veces. ° Habito persistente > 20 veces. rarrerad RLM 96.9 BS LAM Ader es.dgsarrolian, cancer Fauci. Kasper, Hauser WaINadA Principios De Medicina Interna. (18° Edicién):LA CARCINOGENESIS Es un largo proceso que va desde la transformacién de una célula normal a una célula maligna marcado por la acumulacién de cambios genéticos y epigenéticos. Carcinégeno: agente que administrado conduce a un aumento estadisticamente significativo en el desarrollo de tumores malignos. Etapas. * Iniciaci6n: evento genético dependiente de la dosis del carcinégeno, * Promocién: expansién selectiva de la célula iniciada * Progresién: punto irreversible que se distingue por la alteracién en la estructura genémica celular. > Los carcinégenos quimicos se clasifican en: © INICIADORES © PROMOTORESEl humo del tabaco es un carcinégeno quimico completo con mas de 60 sustancias carcinégenas. Incrementa el riesgo de todos los s de cdncer de pulmén. También aumenta al riesgo de cai ;, cavidad oral, esdfago, laringe, estomago, higado, vejiga, rifién, entre F Los carcinégenos ms potentes del humo del tabaco son: Y Hidrocarburos aromaticos polic Y Nitrosaminas Y Aminas aromaticas Estos se encuentr: ncentraciones. Los carcinégenos que es! sentes en gran cantidad pero menos potentes son: Y Acetaldehido Y Nicotina ciliar y el mucus de las células epiteliales actuan como [os agentes cito toxicos. Normalmente las particulas de humo se el produciendo un estancamiento de mucus obstruyendo la a, generando un ambiente propicio para que las particulas ejerzan su rie s> Existe una ligera tendencia al desarrollo de cancer pulmonar en el pulmén derecho mas que en el izquierdo, ya que el derecho presente mayor masa, y las sustancias carcinégenas encuentran una via anatémica mas favorable para descender por el bronquio principal derecho por su marcada angulacién hacia abajo. También seo... da més a nivel de los I6bulos “ superiores.ANATOMIA PATOLOGICA TUMORES PULMONARES: 90-95% CARCINOMAS 2.5% CARCINOIDES BRONQUIALES. 2.5% NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS Clasificacién O.M.$ Carcinomas: ¥ Adenocarcinoma ( Mas frecuente con aumento en tltimas 2 décadas) ¥ Carcinoma Epidermoide ¥ Carcinoma Microcitico ¥ Carcinoma MacrociticoDe importancia clinica 2 grupos 3) Adenocarcinoma, Epidermoide y macrocitico Poca respuesta a quimioterapia, poca tendencia a metastizar. 2) Carcinoma Microcitico GRAN TENDENCIA A METASTIZAR, mayor respuesta a quimioterapia+ La mayoria son hiliares. + % de los tumores se originan en bronquios de 12,22,y 32 orden * Los periféricos son en su mayoria ADENOCARCINOMAS + Los adenocarcinomas se originan de septos alveolares y bronquiolos terminalesExtensién Lesional * Extensién parietal o bronquial: a través de la red linfatica submucosa bronquial. * Extension peribronquial: luego de perforar la pared bronquial el tumor invade los espacios conjuntivos vasculares peribronquiales. fatica: Se hace normalmente hacia el hilio y desde alli hacia los * Diseminacién ganglios mediastinales. Desde estos la propagacién continua hacia afuera del torax por dos vias: 1) Hacia arriba por la vena linfatica a derecha y el conducto toraxico a izquierda. 2) Hacia abajo por dos gruesos colectores descendentes prevertebrales hacia la Cisternas de Pecqueet.Desde el hilio el cancer también se puede propagar al pulmén por los linfaticos peribronquiales. Por ultimo Ia via linfatica puede alcanzar la sanguinea en la vena subclavia por los colectores linfaticos. (via linfohematica) * Diseminacién hematdgena a higado(30-50%), Suprarrenales (1/2), pulmén, hueso(20%), rifones y cerebro(20%). EI cancer de pulm6n es la segunda causa mas frecuente de metastasis éseas detras del cancer de mama.Caracteristicas Particulares * Adenocarcinoma Son el 45% de todos los canceres de pulmén. Son el tipo histolégico més frecuente. ¥75% se ubican en la periferia. ¥ Dos tipos: Bronquioloalveolar, broncégeno * Carcinoma epidermoide ¥Son el 30%. ¥ 2/3 de ellos se ubican centralmente. (aumento de los perifé Y¥Tienden a la necrosis central y a la cavitacion. Y Dan metastasis mas tarde que los adenocarcinomas.(pero mAs rapidos). YTABACO 0s)+ Carcinoma Microci Son el 10%. ¥ Tienden a ocurrir en la periferia. ¥ Dan metastasis relativamente temprano. Incurables quirtirgicamente. ¥ Células NE ? YTABACO + Carcinoma Macroci Son el 20%. ¥ 80% de ellos se encuentran en la parte central. ¥Tendencia agresiva a metastizar. Y Diseminacién temprana a: ganglios linfaticos, médula ésea, cerebro. Y¥ Adenocarcinoma c.epidermoide muy indiferenciado ? ‘ico 10% COMBINADOSAlteraciones Secundarias O21 Enfisema focal o Atelectasia Q Bronquitis supurativa o Bronquiectasias QO) Abscesos Pulmonares QO) Sindrome vcs O Pericarditis con derrame O Pleuritis con derrameESTADIFICACION : TNM T: Tumores primarios TO: Sin evidencia de tumor primitivo Tx: Solo evidencia de células malignas en expectoracién o secreciones bronocopulmonaresis. Tis: Carcinoma in situ. T4: Tumor de 3cm o menos de didmetro. 12: Tumor de mas de 3cm de didmetro o neoplasia de cualquier tamafio que invade la pleura visceral 0 se acompafia de atelectasia asociada o una neumonitis obstructiva. 13: Tumor de cualquier tamajio con extensidn directa a la pared toréxica, diafragma, o pleura mediastinica, 0 pericardio, sin incluir coraz6n, grandes vasos, traquea, esofago, cuerpo vertebral. T4: Tumor de cualquier tamafio con invasién de Mediastino o que incluye corazén, grandes vasos, traquea, eséfago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrameN: Ganglios linfaticos NO: Ausencia de metastasis en ganglios regionales Ni: Metastasis a ganglios linfaticos en la regién peribronquial o hiliar ispsilateral N2: Metastasis a ganglios linfaticos mediastinicos ipsilaterales y ganglios linfaticos subcarinales. NN3: Metastasis a ganglios linfaticos mediastinicos contralaterales, ganglios linféticos hiliares contralaterales, ganglios linfaticos escalenos o supraclaviculares ipsi o contralaterales. M: Metastasis Mo: Ausencia de metastasis distante M1: Presencia de metastasis distanteEstadio 0 Estadio IB Estadio HA Estadio IIB Estadio Estadio IIB Carcinoma in situ T1NO MO 72 NO MO TLN1 MO 72. N1 MO 73. NO MO 3. N1 MO T 1-2-3 N2 MO T1-2-3-4 N3 MO Cualquier T, cualquier N, M1.CLINICA * Paciente asintomatico El cdncer se detecta por una RxTx para carné de salud, preoperatorio, control de rutina, ete. * Paciente sintomatico Generalmente los pacientes consultan por primera vez con sintomas y en una etapa avanzada. El paciente puede consultar por sintomatologia vinculada al tumor en si mismo, por sintomatologia vinculada a su extensién locoregional, por metastasis a distancia, sindromes paraneoplésicos o repercusién general > El parénquima pulmonar no contienen terminaciones nerviosas, muchos cdnceres de pulmén crecen hasta un tamafio grande antes de causar sintomas locales de: hemoptisis, cambios en la produccién de esputo, disnea, obstrucci6n, dolor. Se debe prestar atencién a cualquier manifestacién respiratoria en un hombre de 45Tos Es constante, precoz y a predominio nocturno. EXPECTORACION * Prestar atencién a caracteristicas cuanti y cualitativas. + En 35% de los CBP se ve expectoracién hematica. * Expectoracién mucosa abundante orienta a adenomatosis pulmonar. DISNEA * Cuando es de instalacién aguda y acompajiada de dolor hace pensar en atelectasia, neumotérax o derrame pleural. * La disnea asmatiforme de reciente instalacidn, sobre todo si se acompafia de roncus fijos, indica obstruccién bronquial alta DOLOR * Por invasi6n parietal es bien localizado, persistente, aumenta con la palpacion y iene predominio nocturno. + de tipo puntada es caracteristico del compromiso pleural + en hombro, irradiado a MMSS, como parte del Sindrome de Ricaldoni que se puede acompajiar ademas por el Sindrome de Claude Bernard Horner.Otros .. + Sintomas de Neumonia La obstruccién de un bronquio principal o de un lobar altera el paso de mucus y se puede dar sobrecrecimiento bacteriano causando una Neumonia. Pueden consultar a su médico por sintoma de Neumonia de varios dias de evolucién. * Sintomas de Diseminaci6n a distancia Y Manifestaciones neurolégicas: episodios de convulsiones, paresias, sintomas de hipertensién endocraneana, cambios en el cardcter, etc. Y Manifestaciones éseas: dolores 6seas fundamentalmente nocturnos, fracturas por traumatismos minimos. Y Manifestaciones hepaticas: dolor sordo en hemidiafragma, icteric ¥ Manifestaciones cutaneas: infiltraciones’” ¥ Manifestaciones cardiacas: dolos por irritacion pericars ete. ‘a, palpitaciones, IC. + Sintomas de Sindrome Mediastinal YHipo YTos Y Sialorrea istoY Edema en esclavina ¥CBH v PDP *Sintomas de Sindrome de Repercusién General v Astenia Y Adinamia Anorexia Y adelgazamiento + Sintomas de Sindrome Paraneoplasico Y Hipocratismo digital Osteoartropatia hipertrofiante néumica ¥ Sindrome Reumatismal ¥Ginecostamastia ¥ Sindrome de Cushing vSindrome de Schwartz Barter Hipercalcemia ¥ Sindrome hiperglicémico ¥ sindrome carcinoide FiebrePARACLINICA Estudios indirectos imagenoldgicos 5) Radiografia de térax de frente y perfil * Proporciona informacién sobre el tamafio, forma, densidad y localizacién del tumor en relacién con las estructuras del mediastino. * Se lleva a cabo para valorar la localizacién de la masa, presencia 0 ausencia de linfoadenopatia toréxico, derrame pleural o pericardico, infiltrados pulmonares, neumonia o consolidacién. * Puede dar idea del tipo histolégico ¥ Adenocarcinoma es periférico Y Carcinoma epidermoide es grande y central Y Carcinoma de células pequefias se acompafia de linfoadenopatias mediastinicas y de tumores hiliares y centrales grandes2) TAC + Proporciona mayores detalles que la RxTx sobre las caracteristicas de superficie del tumor, relaciones de la neoplasia con el mediastino y metastasis a pulmon, hueso, higado y suprarrenales. 3) PET * Define la invasiédn metastasica de ganglios linfaticos mediastinicos y otros sitios ocultos de metastasis.Estudios directos + Estudio citolégico de la expectoracién Para buscar células neoplasicas. 2) Fibrobroncoscopia. Permite visualizacién directa del tumor cuando es central o visualizacién indirecta cuando es periférico. 3) Puncién transparietopulmonar Se realiza cuando los estudios anteriores son negativos. » Para valorar extension lesional: + Funcional hepatico + TAC encefalica * Ecografia hepatica + Centellograma 6seo<éQué se puede observar en una RxTx? * Imagen a sistematizacién bronquial: Son las mas frecuentes. Son sombras homogéneas de topografia lobar 0 segmentaria con tendencia retractil * Lesién moneda: Imagen redondeada solitaria de diametro menos de 4cm en pleno parénquima sin relacién con mediastino ni pared (puede corresponder a varias etiologias) * Alteracién hiliar: Se presentan generalmente en regién léterotraqueal derecha, corresponde a adenopatias satélites o tumores de gruesos bronquios. * Imagen cavitaria: Caverna de paredes gruesas, borde irregular, mostrando signo de pufién en caso de neoplasma periférico excavado. * Imagen de compromiso pleural: Opacidad en vidrio esmerilad. * Opacidad del casquete apical: Tumoracién de Pancoast, masa en vértice con ensanchamiento del mediastino (adenopatia) y derrame pleural.TRATAMIENTO Las opciones terapéuticas incluyen: > Cirugia para la enfermedad localizada > Quimioterapia en la afeccién metastdsica > Radioterapia para control local en pacientes por cuyo estado no es factible la cirugia. Tratamiento quirtrgico * Indicada en estadios I y Il con un indice de resecabilidad del 100% y una sobrevida en el estadio | a 5 afios superior al 50%. + Estadio III y IV puede también estar indicada la cirugia como paliativa de sintomas invalidantes, con el fin de proporcionar una sobrevida que aunque breve pueda ser de mejor calidad de vida* En la consideracién quirtirgica caben 3 grupos de pacientes: Y Aquellos de nitida indicacién quirtrgica ¥ Los francamente inoperables Y Un grupo numeroso con indicacién discutible opinable, en el limite de operabilidad. Tratamiento de cancer en etapa temprana El cancer de pulmén en etapa temprana | y Il puede tratarse con éxito mediante cirugia sola. En la mayoria de los pacientes proporciona indices de supervivencia a largo plazo. El procedimiento de eleccién en el cancer de pulmén limitado a un ldbulo es la lobectomia. Tratamiento de cancer en etapa tardia El algunos pacientes puede ser beneficiosa la cirugia del cancer de pulmén en etapa avanzada por el control local del tumor, paliacién de sintomas, mejoria de la calidad de vida y posibilidad de una supervivencia mas prolongada. La terapéutica neoadyuvante antes de la cirugia en la enfermedad en etapa II| mejora mas las expectativas de supervivencia que en la cirugia sola.Radioterapia + Es una modalidad de tratamiento para control local. + Puede ser un tratamiento paliativo eficaz en pacientes con enfermedad _ sintomatica como metastasis dsea o cerebral Quimioterapia Combinada con Ia cirugia tiene 3 fundamentos basicos: + Evitar que las células malignas circulantes se depositen y sean origen de metastasis a distancia + Disminuir o inhi ir el poder bioldgico de los restos del tumor. + Tratar focos metastaticos que ya existen pero no revelados (enfermedad micrometastasica).Criterios de irresecabilidad ~ Paralisis del nervio laringeo recurrente v Sindrome de vena cava superior ¥ Inclusion de arteria pulmonar principal Y Inclusién de ganglios contralaterales o supraclaviculares Y Ganglios mediastinicos Derrame pleural maligno que puede causar disnea, dolor toraxi asintomatico. ~ Derrame pericardico maligno ¥ Pardlisis del frénico (contraindicacién relativa) Enfermedad metastdsica extratordxica © Inclusién de traquea, coraz6n, grandes vasos, reserva pulmonar insuficiente Y Dolor de pared toraxica Y Sindrome Claude Bernard Horner Y Compresién esofagica que produce disfagia por compresién ganglionar 0 fistula bronquicesofagica.