Fe. ANEXOI™ MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN - JULIACA FORMULARIO - SOLICITUD PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO. (tem) GRATUTTA 1, MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA aes con ma X°) 17) Licencia de Funcionamiento Permanente 22) Liceneia de Funcionamiento Permanente + autorizacién Annan cd) 300 Lend Funcinaniet Tempra 47 Laide Funnier tran temic vgs Gena alse cad) le I, DATOS DEL SOLICITANTE TESTE I COCO I 7 bem cerns ———— hese ——frad I — z = I, REPRESENTANTE LEGAL (completar en el caso de personas juridleas o persona natural que es representada por un tercero) fe) e) es) 2 [omar vom feat ET eres —] IV, DATOS DEL ESTABLECIMIENTO T 1 TET = rs rs 1 (coucnoo ET woarrea EY wewwee CI | V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ] Poi del Conder co ) + Amendetao: indcar nome del propetaio) — ———] Leal + Otros (especicar) VI. ANUNCIO ADOSADO A FACHADA VIO CARACTERISTICAS DEL TOLDO colores na na cnr bo Co comycrentnens oe TxD vot] ve oFTEBE BXPEDIENTE VIL ORDEN DE PAGO UNICO Elacminitrade solctarte, dbo abonr en esau nce page carespondlets a derecho de wimte po: LUcendia de Funcionensianto Parmanants o LLcencie de Funcionamiento Permanente + Anuncio adosade fachada yio toldo [_] LUcenela se Funcionamiento Temporal + Anuncie adosace fachade yiotoise — [_] LoRsnoRe— Vill. REQUISITOS ADICIONALES (dependiendo del giro solctado) ~ Copied te proesonl Copia simple de ls xtoricacin seco + Conia sole de ln xorizctn de INC + Copia dela evorzacin del sector cone sponcnte ~ Oo: espeaen: (CninenobeREGES—) 00000 + Los datos consignados anterioementeexeresan la verdad y que la documertacion prosontada os veraz Tengo conocimiento que la presente delaracin y la documentacién presentada esta sujet @veiiccion posterior de su vereided. Yen caso de haber roporcionado informacién, documentado ylo decaraciones que no respondan a a vertad, se me aplcaran is sancones ainsirsivesylopenalas ‘comespondlentes, REVOCANDOSE AUTOMATICAMENTE la autorzaiones que se me otorguen como consecuencia de esta sod «Brinda las faiidadesnecesaras pera as aciones de calzaciin y contol as eutordades muncpales competes. De confomidad con ol. 42” dea Ley N° 2744, todas las delaraciones jradas, os documentos sucedneos presentadosy la informacion Inca en los esos y fornulros que presenten ls administrados para la realizacén de procediientosadminsatvos, se presuran verlcados por quien hace uso de elles, asi come de contenido veraz par es adminstathes, salvo prueba en conta, Frac ci, orto epeo ELA DISTAL IX. INFORMACION DE LECTURA PARA EL ADMINISTRADO: La presentacién de este formato no constituye AUTORIZACION para la iniciacién de la actividad comercial industrial, de servicio o profesional, en caso de omitir la presente instruccién el administrado seré sujetos de las sanciones de Ley. Ala firma de la presente, autorizo poder notificarme a mi correo electronico de acuerdo a lo establecido en el Art. 20.4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444,