Format pelaporan rapat tim akreditasi :

sudah selesai menunggu terbit

v
proses sedang dalam pengerjaan atau revisi
x belum mengerjakan

DAFTAR REGULASI TARGET WAKTU

Program manajemen resiko
SK penetapan tim pengawasaan program manajemen
resiko (K3)
Program pengawasan penerapan manajemen resiko (K3)

Pedoman pengorganisasian K3
Panduan asesment resiko pra kontruksi
Pedoman pengelolaan limbah B3
Panduan manajemen bencana
SPO ruang dekontaminasi
Panduan proteksi kebakaran (SPO ada)
SK kawasan bebas asap rokok
Panduan pengeloaan alat medis
SPO penarikan alat medis
Panduan pengelolaan sistem utilitas
Panduan uji coba sumber air dan listrik alternatif
Panduan pemeriksaan air bersih dan air limbah
Panduan pelaporan insiden terkiat manajemen resiko

Program pelatihan keamanan dan keselamatan lingkungan

SPO eye washer

DAFTAR DOKUMEN TARGET WAKTU

Peraturan perundangan
Perijinan terkait sarana dan prasarana
MOU dengan pihak ketiga terkait sarana dan prasarana

Hasil kalibrasi alat

Hasil pemeriksaan sarana oleh pihak ketiga
dokumentasi hasil pemeriksaan oleh pihak ketiga
Program kerja manajemen resiko
implementasi program manajemen resiko
evaluasi program manajemen resiko
hasil audit terhadap penyewa lahan terkait manajemen
resiko
bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko
Pelaporan kegiatan pengawasan program manajemen
resiko
Penetapan unit kerja dan pedoman pengorganisasian
terkait keamanan dan keselamatan (K3)

daftar area beresiko

Risk register
Bukti pemberian ID card pada setiap pengunjung dan staf
RS
Ceklist pemeriksaan sarana prasarana
Pelaksanaan PCRA
Tindak lanjut PCRA
Audit kepatuhan kontraktor
Bukti penganggaran untuk perijinan, pemeriksaan, dan
perbaikan
Bukti penganggaran untuk PCRA
Inventaris B3
Bukti pembelian B3 beserta MSDS
Pelaporan tumpahan B3
Bukti MOU dengan pihak ketiga terkait pengelolaan
limbah B3
Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal
Pelaksanaan Hospital safety index
Denah ruang dekontaminasi
Pelaksanaan simulasi manajemen bencana
Pelakasanaan debfrifing setelah simulasi
daftar peserta simulasi
Asesment resiko kebakaran fire safety risk assesment

Tindak lanjut FSRA

UMAN pelatihan penanggulangan kebakaran
Dokumentasi pemeriksaan, pemeliharaan, dan uji coba
alat pemadam kebakaran
Evaluasi kepatuhan larangan merokok
Inventaris alat medis
Ceklist pemeriksaan alat medis
Hasil uji fungsi alat medis baru
Bukti staf memiliki ijazah/sertifikat ATEM
Bukti rapat terkait alat medis yang berbahaya
Bukti pelaporan insiden terkait alat medis yang berbahaya

Inventaris sistem utilitas

Bukti pemeriksaan, pemeliharaan, dan pengujian sistem
utilitas
Ceklist inspeksi sistem utilitas
Bukti perbaikan sistem utilitas
identifikasi area beresiko kegagalan air dan listrik

Bukti upaya penanggulangan kegagalan air dan listrik

Identifikasi kebutuhan air dan listrik alternatif jika terjadi

kegagalan
MOU dengan penyedia air bersih
Bukti uji coba air bersih
Bukti uji coba genset
Hasil pemeriksaan air bersih
Hasil pemeriksaan mutu air limbah
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Pelaporan insiden manajemen resiko
Tindak lanjut hasil pelaporan insiden
Pelaksanaan pelatihan MFK
Pelaksanaan edukasi kepada pengunjung terkait MFK

UMAN pelatihan pengelolaan alat medis

UMAN pelatihan pengelolaan sistem utilitas

DAFTAR SIMULASI TARGET WAKTU

Simulasi penanggulangan bencana
Peragaan evakuasi pasien
Peragaan peran dalam menghadapi kebakaran
Peragaan untuk mengurangi resiko kebakaran
Peragaan oleh operator alat medis
Peragaan oleh operator sistem utilitas
Pemeliharaan sistem utilitas oleh teknisi
 MATERI WAWANCARA TARGET WAKTU
Peraturan perundangan yang ada d RS
Bukti perijinan
Hasil pemeriksaan oleh pihak ketiga
Program manajemen resiko
Peninjauan dan evaluasi program manajemen resiko

Program manajemen resiko oleh penyewa lahan

Pelatihan manajemen resiko
Kegiatan pengawasan program manajemen resiko
Daftar area beresiko
Pemberian ID card
pemeriksan berkala, pemeliharaan, dan perbaikan sarana
prasarana
Monitoring area CCTV
Pelaksanaan PCRA
Tindak lanjut PCRA
Kepatuhan kontraktor terhadap PCRA
Anggaran terkait perijinan, pemeliharaan, dan perbaikan
sarana dan prasarana
Anggaran terkait pelaksanaan PCRA
Inventaris B3
Pengadaan B3 yang disertai MSDS
Penggunaan APD terkait pengelolaan B3
Pelabelan B3
Pelaporan insiden tumpahan B3
MOU terkait pengelolaan limbah B3
TPS B3
Pengelolaan IPAL
Pelaksanaan HVA
pelaksanaan HSI
Penggunaan ruang dekontaminasi
Simulasi manajemen bencana
Pelaksanaan debriefing
pelaksanaan FSRA
tindak lanjut FSRA
Sistem deteksi dini kebakaran
Sistem penanganan kebakaran aktif
Jalur evakuasi dan titik kumpul
Pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

Hasil pemeriksaan , uji coba alat pemadam

Pelaksanaan kebijakan kawasan bebas asap rokok
inventaris, uji fungsi, pemeriksaan dan kalibrasi alat medis

Pelaksanaan ceklis pemeriksaan alat medis

Penunjukan ATEM
pelaporan insiden kegagalan fungsi alat
inventaris, pemeriksaan dan perbaikan sistem utilitas

Pelabelan pada tuas kontrol sistem utilitas

Hasil uji coba sistem utilitas
ketersediaan air dan listrik 24 jam
area beresiko jika terjadi kegagalan air dan listrik
Pemeriksaan air bersih dan air limbah
Hasil mutu air bersih dan limbah
Pelatihan MFK
Peran dalam kebakaran
cara memadamkan api
evakuasi pasien
menjalankan alat medis (untuk operaotr)
Menjalankan sistem utilitas (untuk operator)

DAFTAR OBSERVASI TARGET WAKTU

Penggunaan ID card
Kondisi bangunan
Kondisi pengaman/pegangan
Penanda lantai licin
Kondisi atap
Area CCTV
Area Konstruksi
Lokasi penyimpanan B3 dan MSDS
Penggunaan APD bagi petugas
eye washer
Label pada bahan B3
Lokasi TPS B3
Lokasi IPAL
Dokumen pengelolaan limbah
Ruang dekontaminasi
Sistem deteksi dini
Alat pemadam kebakaran
Jalur evakuasi dan titik kumpul
Lingkungan RS bebas dari putung rokok dan asbak

Kondisi fisik alat medis

Stiker kalibrasi alat
Label pada tuas sistem utilitas
Lokasi O2 sentral
Tandon penyimpanan air
Lokasi genset
Penyimpanan bahan bakar genset
Sistem server intranet RS
PABX RS
ah selesai menunggu terbit
dalam pengerjaan atau revisi
belum mengerjakan

JUNI MINGGU I II III IV

x x

x x
v
v
v
Proses
x
Proses
v
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses

Proses

x
proses

JUNI MINGGU I II III IV

v
v

v
v
proses
Proses
x
x
 x

x
v

v
Proses
x

v
x/v
x/v
x/v
x

v
v
Proses
Proses
v

v
Proses
proses
x
Proses
Proses
Proses

Proses
x/v
v

v
Proses
v
x/v
v
x
x
 x
Proses

Proses
proses
x/v

Proses

Proses
Proses
v
v
v
v
v
x/v
x/v
x

x
x
x

JUNI MINGGU I II III IV

Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
JUNI MINGGU I II III IV
JUNI MINGGU I II III IV
v
x
x
v
v
 v
x/v
v
v
v
x
v
v
v
x
x
v
v

x
v
v
x
v
v
v
v
x
x