PENETRATING CHEST TRAUMA

Wuryantoro - Cardiothoracic Surgeon

54 cedera toraks
- tombak (63%)
- batu (7.4%)
- panah (5.5%)
- pedang (5.5%)

Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:114

Dis Chest 1966;49(6):568-77
 2005 - 2014 di Swiss

Trauma Tembus = 4.6%

Mortalitas tidak banyak berubah

PLoS ONE 12(10): e0186712. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0186712

 TRAUMA TEMBUS TORAKS
➤ Gallen (Romawi kuno) melakukan “packing” toraks pada
gladiator

➤ Penanganan trauma tembus toraks lebih berkembang dalam

masa perang

➤ Ambroise Pare, John Hunter dan Jean-Dominique Larey

➤ WW II, Korean War, Vietnam War

 PENJAHITAN LUKA JANTUNG

1895 1896
 MEKANISME TRAUMA
➤ Luka Tusuk vs. Luka Tembak
➤ Jumlah : tusuk ↑

➤ Tingkat keparahan : tembak ↑↑

➤ Cedera Impalement
➤ Lain-lain:
➤ Trauma tumpul à fraktur sternum / kosta
➤ Iatrogenik: CVP, WSD
 CEDERA IMPALEMENT
➤ Benda asing yang menembus bagian tubuh “through and through”
dan tetap berada di tempatnya
➤ Oleh karena ada efek tamponade, ekstraksi benda asing harus
dalam narkose dan a vue
Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:19-25
 STATUS KLINIS
➤ In Extremis, dengan henti jantung, baik no sign of life maupun
no vital sign, merupakan kandidat untuk Torakotomi Resusitasi

➤ Tanpa henti jantung, tergantung pada stabilitas

hemodinamiknya, dapat menjalani terapi konservatif,
torakotomi urgent, torakotomi delayed.
 TORAKOTOMI RESUSITASI
~THORACIC DAMAGE CONTROL / EMERGENCY DEPARTMENT THORACOTOMY ~
➤ Tamponade jantung / perdarahan HEBAT di toraks

➤ Tujuan yang hendak dicapai sebelum transportasi ke OK untuk bedah

definitif

➤ hilangnya tamponade

➤ kontrol perdarahan (jantung dan organ lain)

➤ evakuasi emboli udara masif

➤ pijatan jantung terbuka

➤ oklusi aorta

Faktor penting : ketersediaan alat dan personel yang terlatih !!!

 TORAKOTOMI URGENT
~BEBERAPA JAM PASCA TRAUMA ~
➤ Tamponade jantung

➤ Hematotoraks masif

➤ Kebocoran udara persisten

➤ Emboli udara masif

 TAMPONADE JANTUNG
➤ Trias Beck (bunyi jantung ↓, distensi vena leher, hipotensi),
Jangan menunggu sampai semua tanda muncul

➤ Agitasi, takikardia, takipneu, diaforesis, akral dingin

➤ PRINSIP : “setiap luka tusuk di area prekordial harus

dianggap menembus jantung sampai terbukti tidak!!!”
 TAMPONADE JANTUNG… CON’T

➤ Struktur pericardial yang non elastik menyebabkan komplians

buruk, curah jantung turun, terjadi hipoksemia dan asidosis
laktat
➤ Efek proteksi dengan mencegah perdarahan berlebihan,
terutama ke rongga pleura
➤ Hematotoraks masif memperparah syok dan hipoksemia
 ANATOMI PREKORDIAL

kranial oleh sela iga III kiri

kaudal oleh arkus kosta kiri
lateral oleh garis midklavikula kiri
medial oleh garis parasternal kanan
 PERIKARDIOSINTESIS
➤ Aspirasi jarum cairan perikardium

➤ Sederhana dan cepat, tapi TIDAK COCOK sebagai Uji

Diagnostik negatif palsu dan positif palsu tinggi

➤ Perannya dalam terapi juga terbatas

 FOTO TORAKS

siluet jantung jarang melebar pada kasus akut

 ULTRASONOGRAFI
Ekokardiografi 2D
➤ Sensitivitas, spesifisitas dan akurasi tinggi
➤ Interpretasi sulit jika ada hematopneumotoraks
➤ Tidak semua IGD dilengkapi dengan ekokardiografi dan minimnya
ketrampilan mengoperasikan alat

FAST
™ cepat, tersedia di IGD,
bersamaan dengan
evaluasi abdomen dan
dapat diulang
 PERICARDIAL WINDOW

➤ Larrey (1800-an)
➤ Membuka perikardium
lewat insisi sub-xiphoid
➤ Standar Baku Emas
diagnosis pada setiap
luka tusuk tembus
prekordial
 KEBOCORAN UDARA PERSISTEN
➤ Pneumotoraks : klinis dan radiologis

➤ Sucking chest wound mutlak tidak perlu radiologis

➤ Water Sealed Drainage

➤ Fungsi diagnostik, kebocoran udara besar dan menetap ,

indikasi torakotomi

➤ Fungsi terapeutik, mengembalikan tekanan intratorakal menjadi

negatif kembali
 HEMATOTORAKS MASIF
➤ Fungsi Preventif WSD, menentukan jumlah darah yang harus
diganti (sesuai produksi WSD) dan indikasi operasi, yaitu :

➤ Hematotoraks masif (produksi inisial 1000 ml)

➤ on going bleeding (produksi 3-5 ml/kgBB/jam - 3 jam

berturut)
 EMBOLI UDARA MASIF
➤ Tekanan endobronkial > 60 mmHg, udara akan mengalir dari
luka bronkial yang berdekatan dengan vena pulmonalis

➤ Emboli udara sepanjang sirkulasi sistemik, menyabkan gagal

jantung, kejang dan kematian.

➤ Prinsip terapi: oklusi hillus, posisi Trendelenburg, aspirasi

udara, pijatan jantung terbuka

➤ Efek adrenergik (epinefrin) diharapkan dapat mendorong

udara keluar dari sirkulasi
 INSISI
➤ Eksposure Optimal !!!
➤ Pertimbangan:
➤ Empat kompartemen (dada kiri,kanan, mediastinum, abdomen)
➤ Alur luka
➤ Ketersediaan alat
➤ Kebiasaan ahli bedah
 INSISI… CON’T

Jangkauan Kesulitan
Sternotomi mediana Luka parasternal kanan, tidak dalam, Insisi lurus midline
mengenai mediastinum Gagal belah lig. Suprasternal
Terjebak pada tulang sternum

Posterolateral kiri Luka parasternal kiri -

Torakotomi kanan paru-paru kanan, trakea, bronkus utama -

proksimal, esofagus proksimal, atrium
kanan, ventrikel kanan dan atrium kiri

Torakotomi kiri paru-paru kiri, hilus paru-paru kiri, aorta, -

arteri subklavia kiri proksimal, ventrikel kiri
dan esofagus distal
 TORAKOTOMI EKSPLORASI
➤ Perkiraan organ yang cedera pre operatif tidak jelas

➤ Posterolateral, sela iga V sisi terkena, ETT double lumen

➤ Tahapan: evakuasi darah dan bekuan darah à sisihkan paru-paru

à evaluasi mediastinum dan perikardium à perikardiotomi à
kontrol perdarahan à perbaikan struktur-struktur yang cedera

➤ VATS pada hemodinamik stabil, indikasi diperluas, sekaligus

identifikasi cedera diafragma

➤ Sulit bila ada obliterasi rongga pleura, dll

CEDERA SPESIFIK ORGAN
 JANTUNG
➤ Indikasi

➤ Segera : defek miokardium, cedera a. koronaria

➤ Tunda : defek septum, cedra katup, aneurisma ventrikel

➤ Luka atrium dikendalikan dengan Satinsky, jahit monofilamen tidak

diserap 2-0 secara jelujur atau interrupted

➤ Luka ventrikel dikendalikan dengan digital pressure, jahit

monofilamen tidak diserap 2-0 secara interrupted atau matras
horizontal. Khusus ventrikel kiri pakai buttress

➤ Luka dekat a.koronaria proksimal, matras horizontal atau bypass

(dibantu CPB), luka distal ligasi
 phrenic nerve

Opening the pericardium Finger pressure to stop bleeding

coronary artery

Exposing the heart Suturing the wound

 phrenic nerve

Opening the pericardium Finger pressure to stop bleeding

coronary artery

Exposing the heart Suturing the wound

 PARU-PARU
~LUNG SPARRING ~
➤ Suture pneumorraphy

➤ Stay absorbable sutures sisi superior, inferior, lateral luka, ligasi

selektif, tepi luka diaproksimasi

➤ Reseksi non anatomis

➤ Membuang jaringan rusak (sedikit) dengan klem atau stapler

dilanjutkan overhecting

Stapler Pulmonary Tractotomy Clamp Pulmonary Tractotomy

“Tes Ban Bocor”

 PARU-PARU
~RESEKSI FORMAL ~
➤ Lobektomi atau Pneumonektomi
➤ Pada perdarahan masif, jaringan non vital luas dan kebocroan
udara besar
➤ Jahitan stump jangan terlalu banyak
➤ Komplikasi fisiologis: gagal jantung kanan, hipertensi pulmonal
➤ Komplikasi operasi: herniasi paru-paru, torsio paru-paru,
fistula bronkopleural, empiema, dll
 PEMBULUH DARAH BESAR
➤ A. Subklavia kiri, karotis komunis, inominata
➤ Mulai banyak iatrogenik (pasca pemasangan CVP)
➤ Proksimal ditandai oleh hematotoraks, tamponade jantung dan
perdarahan eksternal
➤ Distal biasa disertai oleh pulsus defisit, cedera pleksus
brakialis, stroke dan koma
➤ Torakotomi à kontrol proksimal-distal à repair
 TRAKEOBRONKIAL
➤ Jarang pada trauma tembus
➤ Stridor, hemoptisis, emfisema subkutis, serak, distress napas
➤ Pneumotoraks menetap setelah WSD, dengan continous bubble (-)
➤ Airway adekuat, bronkoskopi, repair dengan interupted monofilamen
simpul di luar lumen
➤ Flap jaringan viabel sebagai buttress

Fallen Lung
 ESOFAGUS
➤ 1% dari seluruh trauma tembus toraks
➤ Diagnosa saat eksplorasi atau prosedur diagnostik untuk
kelainan lain
➤ Odinofagia, disfagia, hematemesis, nyeri punggung
➤ Emfisema subkutis/mediastinum dan mediastinitis
➤ Sedapat mungkin Repair Primer, pasang butress flap viabel, post
op WSD bilateral
 DUKTUS TORASIKUS
➤ Bersamaan cedera esofagus, pembuluh darah besar
➤ Jarang, letak terlindung oleh vertebra
➤ Kecurigaan pada luka oblik, efusi pleura lambat/rekuren,
kilotoraks, malnutrisi akut
➤ Terapi awal hiperalimentasi, jika 5-7 gagal lakukan ligasi
duktus torasikus per torakotomi / VATS
 TORAKO-ABDOMINAL

➤ Kematian lebih banyak karena cedera intra abdomen
➤ Rancu jika rangsang peritoneal (+) pada pasien hemato dan/
atau pneumotoraks
➤ Jika setelah WSD terpasang, rangsang peritoneal menghilang
kemungkinan besar abdomen aman

➤ Diagnostik Laparoskopi vs Torakoskopi

➤ Torakoskopi : tidak perlu prosedur abdomen, evakuasi
bekuan darah/darah, repair lebih mudah
➤ Laparoskopi : tidak perlu WSD, pengkajian cedera abdomen
(+)
 TORAKOTOMI RESUSITASI
~ > 24JAM ~
➤ Dilakukan pada :
➤ cedera trakeobronkial yang terlewat
➤ cedera intrakardiak
➤ hematotoraks retained
➤ empiema pasca trauma
➤ Persiapan lebih baik
➤ Kesulitan tinggi, perlengketan hebat
Waktu operasi lebih cepat, tidak ada area yang lepas dari pandangan mata,
alur pebedahan jelas, perdarahan lebih sedikit
Chinese J Traumatology 2015;18:39-40
 Kriteria Inklusi !!!

➤ Tanda vital stabil, tidak ada tanda perdarahan masif

➤ Tidak ada cedera jantung, pembuluh darah besar, hati, limpa,
trakea
➤ Tidak ada perlekatan pleura

Waktu operasi lebih cepat, tidak ada area yang lepas dari pandangan mata,
alur pebedahan jelas, perdarahan lebih sedikit
Chinese J Traumatology 2015;18:39-40
 SIMPULAN
➤ Hasil akhir bergantung pada ekstensi cedera dan waktu
dimulainya terapi.
➤ Sebagian besar trauma tembus toraks dapat ditangani secara
konservatif, namun keterlambatan memutuskan terapi operatif
akan berakibat fatal
➤ Tamponade jantung, hematotoraks masif dan kebocoran
udara persisten merupakan tiga petanda penting dimulainya
upaya operatif pada trauma tembus toraks.
HATUR NUHUN