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A qualidade da assistência nos serviços de saúde é discutida atualmente em

todas as esferas de uma instituição. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
define essa qualidade como o conjunto de atributos que inclui excelência
profissional, uso eficiente de recursos, risco mínimo ao usuário e alto grau de
satisfação por parte dos clientes. E o alcance da qualidade passa por um
processo dinâmico e exaustivo de atitude coletiva que envolve não somente os
profissionais da saúde como também os seus gestores. Diante desta lógica, a
Enfermagem integra esta complexidade e enfrenta desafios para alcançar a
excelência assistencial.

Para monitorar e avaliar a assistência e as atividades do serviço de Enfermagem

existe os Indicadores, que compreendem dados ou informações numéricas que
buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o
desempenho de processos, produtos e da organização como um todo. A
elaboração desses instrumentos torna possível avaliar de maneira sistemática
os níveis de qualidade dos cuidados prestados

Diante da importância desse tema, o Portal da Enfermagem ouviu a enfermeira

Ivany Aparecida Nunes, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas (HC-FMUSP), de São Paulo, uma das responsáveis pelo Manual de
Indicadores de Enfermagem, do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH),
do Programa CQH-Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Na entrevista ela
aborda a importância e as etapas dos Indicadores de Enfermagem para a
qualidade do cuidar.

Segundo Ivany, Indicadores de Enfermagem representam a relação matemática

que mede, numericamente, processos e resultados e que permite compará-los
com as metas pré-estabelecidas. Portanto, quem não mede não gerencia. Essa
é uma premissa básica de uma Gestão eficiente, eficaz e efetiva.

Como podemos conceituar indicadores?

Gosto muito do conceito estabelecido pela Joint Comission, em 1992, que
estabelece indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a
qual se está relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser
empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades
de um serviço.
Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações
numéricas que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas
(produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organização como um
todo. Esses são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao
longo do tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma
única medição) ou compostos; diretos ou indiretos em relação à característica
medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (resultados
pretendidos pela organização) e direcionadores-drivers ou resultantes-
outcomes, conforme definido, em 2006, pela Fundação Nacional da Qualidade.
É a relação matemática que mede, numericamente, processos e resultados e
que permite compará-los com as metas pré-estabelecidas. Os indicadores são
representados por uma relação, constituída por um numerador e um
denominador, expressando a razão entre duas grandezas numéricas.

Os gestores costumam dividir indicadores por área?

Os indicadores identificados para a mensuração da qualidade do cuidado são
baseados na tríade de DONABEDIAN, onde evidenciam os conceitos de
estrutura, processo e resultado. Por exemplo: o indicador de estrutura do cuidado
salienta os meios pelos quais os cuidados de enfermagem são organizados e
dispensados. Exemplo: horas de enfermeiro/cuidados intensivos, horas de
técnicos de enfermagem/cuidados intensivos; nomeados também de Indicadores
de Gestão de Pessoas ou Gerenciais.
O indicador de processo do cuidado foca na natureza e na quantidade de
cuidados de enfermagem providos durante o tempo de permanência no hospital.
Exemplo: Incidência de Flebite, Incidência de Úlcera por Pressão. Também
denominados de Indicadores Clínicos ou Assistenciais.
O indicador de resultado foca como os pacientes são afetados pela sua interação
com a equipe de enfermagem, como exemplo: Incidência de Queda de Paciente,
Satisfação do paciente com o cuidado específico de enfermagem. Esta é uma
das possibilidades. A categorização dos Indicadores dependerá da linha teórica/
autor que o gestor adotará.

“indicador de processo do cuidado

foca na natureza e na quantidade de
cuidados de enfermagem providos
durante o tempo de permanência no
hospital”

3 - Quais são os elementos essenciais para a construção dos indicadores?

Os indicadores devem apresentar algumas características fundamentais para
que possam ser definidos como um bom indicador. São elas:

Disponibilidade
Os dados necessários para o cálculo do indicador devem ser de fácil obtenção
para diferentes áreas e épocas.

Confiabilidade
Os dados utilizados para o cálculo do indicador devem ser
fidedignos, isto é, devem ser capazes de reproduzir os mesmos resultados se
medido por diferentes pessoas em diferentes meios e diferentes épocas, quando
aplicado em condições similares.

Validade
O indicador deve ser em função das características do
fenômeno que se quer ou se necessita medir. Se o indicador reflete as
características de outro fenômeno deixa de ter validade, pois pode levar a uma
avaliação não verdadeira da situação.

Simplicidade
Significa facilidade de cálculo a partir das informações básicas.
Preferencialmente, um indicador deve ser formado apenas por um numerador e
um denominador, ambos compostos por dados de fácil obtenção. Quanto mais
simples de buscar, calcular e analisar, maiores são as chances e oportunidades
de utilização.

Estabilidade
Seus elementos (numerador e denominador) são constantes ao longo do tempo,
não permitindo mudanças aleatórias.

Sensibilidade
O indicador deve ter o poder de distinguir as variações ocasionais de tendência
do problema numa determinada área.

Abrangência
O indicador deve sintetizar o maior número possível de condições ou fatores
diferentes que afetam a situação que se quer descrever.

Objetividade
Todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a
fidedignidade do que se busca. Não depender da interpretação do observador.

Baixo Custo
Indicadores com altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira,
sendo deixados de lado.

Utilidade
Os processos de coleta e processamento dos dados disponibilizam um enorme
arsenal de informações que devem ser utilizados para a tomada de decisão de
quem coleta ou de quem gerencia o serviço.

Especificidade
Capta eventos bem definidos, facilitando a reprodução do modelo em outras
organizações.

Como as informações relativas ao indicador devem ser coletadas?

A construção de indicadores obedece uma seqüência e envolve inúmeros itens
que devem ser observados para darem clareza ao que se pretende medir. Com
esta finalidade que foi construído o manual que consta em uma seqüência de
itens para serem coletados:
- Nome do indicador.
- Definição
- Equação para o cálculo
- Responsável pelo dado
- Freqüência do levantamento
- Dimensão da coleta
- Observações que são orientações sobre o indicador
O sistema de informação de uma organização tem início na coleta de dados a
partir de formulários (informatizados ou não). Passa por um processamento que
transforma os dados em indicadores, estes passíveis de serem interpretados de
forma agrupada e analisados. São apresentados em forma de relatórios
gerenciais, que a partir daí, após análise, podem se transformar em
conhecimento. Esse conhecimento, quando devidamente utilizado, permitirá a
tomada de decisões pelo gestor,que possibilitará a melhoria dos processos
iniciais, que irão retroalimentar a entrada de dados.
Importante ter este manual como direcionador, como também o treinamento do
enfermeiro e a criação de uma cultura quanto às medidas de qualidade e
segurança frente aos cuidados aos pacientes.
Indicadores são instrumentos que possibilitam definir parâmetros que serão
utilizados para realizar comparação e agregar valores ante o encontrado e o ideal
estabelecido e por isso necessitam ter sua coleta e sistematização bem
planejadas.

Como eles são validados?

Através de estudos, elaboração de manuais de indicadores de enfermagem,
discussões freqüentes sobre o assunto, acreditações voltadas á qualidade na
área de enfermagem, auditorias e participação em programas com o intuito de
comparações com série históricas e apresentação de praticas que sugerem
oportunidades de melhorias.

O que a senhora recomenda em relação à conscientização da equipe sobre

a importância dos indicadores?
Com os programas de acreditação dentro dos hospitais, aos quais as
organizações se submetem de modo voluntário, o uso de indicadores para o
monitoramento do serviço é obrigatório. Portanto, a equipe de Enfermagem
através de suas lideranças tem obrigação de atualizar-se e implementar
sistemas de indicadores com infraestrutura e treinamento formal, não somente
daqueles que vão coletar, mas de todo o quadro de profissionais envolvidos
fornecendo feedback à equipe.

Com deve ser a divulgação dos indicadores?

Embora o trabalho com indicadores deva ser pautado na validade e na
confiabilidade dos mesmos, é fundamental o conhecimento da realidade local e
da factibilidade do desenvolvimento de indicadores que respondam aos
problemas evidenciados pelo enfermeiro, que interferem de forma direta ou
indireta na qualidade da assistência. Portanto indicadores devem ser
acompanhados e divulgados para a equipe com elaboração de plano de ação
para melhorias e deve ser utilizado como ferramenta de gestão, que nos permite:
Revisão de processos, implantação de novas tecnologias, necessidade de
treinamento, rever dimensionamento de pessoal, avaliar gestão do enfermeiro.
Permitir a integração dos indicadores, isto é a combinação de diferentes
indicadores para facilitar sua análise, ou seja, é a capacidade de um indicador
ou grupo de indicadores a interagir com outros, a fim de permitir a medição do
desempenho global da organização.
 “indicadores devem ser
acompanhados e divulgados para a
equipe com elaboração de plano de
ação para melhorias”

Em sua experiência, o que a senhora orienta em relação à comparação do

resultado dos indicadores?
”Informação comparativa pertinente é aquela advinda de uma organização
considerada como um referencial apropriado para efeitos de comparação,
considerando as estratégias da própria organização que busca a informação.
Informações comparativas incluem informações advindas de competidores ou de
referenciais de excelência”.
Podemos nos comparar com serviços equivalentes da área, com nossos
concorrentes, com referenciais de excelência e dados da literatura. É
fundamental o estabelecimento de parâmetros técnico-científicos por meio de
padrões de desempenho que definirão se os objetivos foram ou não alcançados.
Tais padrões devem estar estabelecidos desde o início da avaliação e podem
ser alicerçados pela análise da série histórica do indicador
Importante lembrar que quando conseguimos elencar indicadores que possam
ser utilizados por serviços equivalentes, coletados por pessoas treinadas,
preocupadas em manter a integridade da informação e a dar continuidade a esse
processo ao longo de anos, é possível estabelecer metas, realizar comparações,
compartilhar conhecimentos, identificar falhas e problemas, como melhorá-las,
implementar mudanças, promover e disseminar os progressos e resultados,
desencadear melhorias e fazer diferença na Gestão da organização.

A senhora é uma das colaboradoras da edição sobre Indicadores da

Qualidade na Enfermagem publicada pela CQH. Poderia nos contar um
pouco sobre esta cartilha?
O Programa CQH-Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela
Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo (Cremesp), criado em 1991 com a finalidade de avaliar
a qualidade dos serviços prestados aos usuários dos hospitais do Estado de São
Paulo e outros, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento
de indicadores. Esse monitoramento ocorre através do encaminhamento
mensal, pelos Hospitais Participantes, dos resultados de indicadores
relacionados à sua gestão, os quais são analisados estatisticamente pelo CQH,
sendo elaborados relatórios. Trimestralmente, esses documentos são enviados
aos hospitais que integram o programa.
Cabe ressaltar que a confiabilidade dos dados é mantida, identificando-se os
hospitais por meio de números, que são conhecidos somente pelos seus
representantes. Essas instituições têm oportunidade de discutir os dados
apresentados, por ocasião das Assembléias realizadas a cada trimestre, na
APM.
Foi durante a realização desses encontros que os representantes dos hospitais
passaram a solicitar que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de
forma a atender a determinados processos específicos, como, por exemplo, os
relacionados à área da Enfermagem. Para tanto, os diretores e gerentes de
enfermagem, envolvidos com o CQH, e de outras instituições foram convidados
a participar de uma reunião do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH),
que é um subgrupo do CQH e que desenvolve atividades voltadas para a
melhoria da gestão hospitalar.
Nessa oportunidade, discutiu-se a proposta de construção de indicadores de
qualidade, passíveis de aplicação na Enfermagem. Compareceram a esse
primeiro encontro 85 gerentes de enfermagem,representantes de 60
instituições,públicas e privadas,da capital e interior do Estado de São Paulo e
foram convidadas duas docentes da Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo,com o intuito de debater o tema qualidade e sua interface com
indicadores.
Dessa forma, os participantes foram divididos em subgrupos, para que os seus
integrantes listassem os indicadores de enfermagem que já estavam sendo
utilizados nos seus hospitais, bem como aqueles considerados relevantes e
aplicáveis.
Nas reuniões subseqüentes, mediadas pela coordenadora do NAGEH, os
subgrupos se propuseram, com a contribuição dos docentes, a realizar
levantamentos bibliográficos e a selecionar indicadores comuns aos hospitais
participantes e que estivessem referendados pela literatura nacional e
internacional.

Elaboramos assim o Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH-2006 e, de

posse desse material realizamos workshop com treinamento para os enfermeiros
envolvidos, nas pautas das reuniões realizadas trimestralmente detiveram-se na
apresentação dos indicadores e nas modificações que se fizeram necessárias.

Como foram definidos os Indicadores?

Dentre os indicadores selecionados, seis são empregados na Gestão de
Processos e dez, na Gestão de Pessoas, a saber:

Gestão de Processos:
1. Incidência de Queda de Paciente;
2. Incidência de Extubação Acidental;
3. Incidência de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nuticional;
4. Incidência de Úlcera por Pressão;
5. Incidência de Não Conformidade relacionada à Administração de
Medicamentos pela Enfermagem;
6. Incidência de Flebite.

Gestão de Pessoas:
1. Taxa de Absenteísmo de Enfermagem;
2. Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem;
3. Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem;
4. Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem(Turn Over);
5. Horas de Enfermeiro/Cuidado Intensivo;
6. Horas de Técnicos de Enfermagem/Cuidado Intensivos;
7. Horas de Enfermeiro/Cuidado Semi-Intensivo;
8. Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem/Cuidado Semi-Intensivo;
9. Horas de Enfermeiro/Cuidado Intermediário e Mínimo;
10. Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem/Cuidado Intermediário e
Mínimo.

Em 2010 esses subgrupos reuniram-se novamente para a revisão deste Manual,

acrescentando novos indicadores de Enfermagem, contando de 15 indicadores
de Processos e 10 indicadores de Gestão de Pessoas.

Quais as principais referências bibliográficas que envolvem indicadores de

Qualidade na área da Enfermagem, que possam servir de consulta aos
profissionais?
Qualidade em Saúde e Indicadores como Ferramenta de Gestão, publicado pela
Yendis, em 2009; Indicadores, Auditorias e Certificações-Ferramentas de
Qualidade para Gestão em Saúde, de 2010, publicado pela Martinari;
Planejamento Estratégico: Conceitos, Metodologia e Práticas, de 2006, pela
Atlas; Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH, também de 2006; Rumo
à Excelência e Compromisso com a Excelência, publicado pela Fundação
Nacional de Qualidade, em 2007; Manual de Indicadores do Serviço Social para
Serviços de Saúde, lançado pela Coordenadoria das Atividades do Serviço
Social-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, em 2008