Laporan Kasus

Hepatitis

DISUSUN OLEH :

HESTI DWI RIANI

KEPERAWATAN 4A

Pembimbing Pembimbing

Materi Lapangan

(Dian Puspitasari Effendi, SKp,M.Kep) (.....................................)

 Dokumentasi keperawatan
Nama : Tn. S

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal lahir : 21 januari 1951

Cara datang : ambulance

Tanggal datang/jam : 04 juni 2018, 08:00 wib

Alamat : perum alam indah blok I 2-11 rt02/06

Nama pengkaji : Hesti Dwi Riani

Keluhan utama :

P = klien mengatakan sesak. Klien mengeluh pusing berputar, mual, muntah, diare. klien
mengatakan nyeri jika beraktifitas terlalu berat, klien mengatakan nyeri berkurang jika setengah
duduk, klien mengatakan nyerinya kambuh jika terlalu banyak beraktifitas. Klien mengatakan
sulit tidur jika nyeri muncul dimalam hari

Q = klien mengatakan nyerinya seperti ditekan benda keras.

R = klien mengatakan sakitnya dibagian dada bagian kanan sampai abdomen area 1

S = klien mengatakan skalanya berada di skala 7

T = nyeri timbul tidak pasti,nyeri timbul sekitar 30 menit. Nyeri hilang timbul.

Riwayat penyakit dahulu : maag

 TRIASE PRIMER

LINE KUNING
Tanda-tanda vital :  AIRWAY

Keadaan umum = CM jalan nafas : paten

suara nafas : tidak ada suara snoring atau gurgling

0
Suhu = 36,2 c
penggunaan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Sa02 = 94 %
 BREATHING
Nadi = 95 x/mnt
Pernafasan : spontan
RR = 30 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 30x/mnt
TD = 94/56 mmHg
Gerakan dada : simetris
Riwayat alergi = tidak ada
Irama nafas : cepat

Pola nafas : teratur

Suara nafas : vesikuler

 CIRCULATION

TD : 94/56 mmHg suhu : 36,2 0c N: 95x/mnt

Nadi teraba kuat

Kulit : hangat

 DISABILITY

Respon : verbal reflek cahaya : ada

Kesadaran : CM kekuatan otot : lemah

GCS : eye 6, M 6, v 5

Pupil : isokor
 TRIASE SEKUNDER

1) PERNAFASAN
Pernafasan spontan, perkembangan dada simetris, pola nafas normal, tidak ada nafas cuping
hidung.
2) SIRKULASI
Terlihat pucat, intensitas nadi lemah, irama nadi regular.
3) GASTROINTESTINAL
bibir kering, ada mual dan muntah
4) ELIMINASI
 Defekasi : frekuensi 5-6 x/hari, karakteristik cair, pengeluaran melalui anus
 Urine : pengeluaran spontan tidak ada kelainan
5) INTEGUMEN
Warna kulit terlihat kuning, turgor kulit kering, tidak ada luka maupun dekubitus
6) MUSKULOSKELETAL
Tidak ada kelainan tulang
7) GENETALIA
Tidak terpasang DC, genetalia bersih
ANALISA DATA

DATA (SIGN / SYMPTOM) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

DS : Hepatitis virus Intoleransi aktivitas
1. Klien mengatakan berhubungan dengan
pusing berputar kelemahan umum
2. Klien mengatakan Sirosis hepatitis
badannya lemas
DO :
1. Ttv : Fungsi hati terganggu
TD 94/56 mmHg
Suhu = 36,2 0c
Nadi = 95 x/mnt Gangguan metabolism vitamin
RR = 30 x/mnt

2. Klien terlihat pucat, Sintesis vitamin A, B complex

dan lemas B12 melalui hati menurun
3. Akral teraba hangat

Penurunan produksis sel darah

merah

Anemia

Kelemehan

Intoleransi aktifitas
DS :
1. Klien mengatakan Hepatitis virus Gangguan keseimbangan
diare cairan dan elektrolit
2. Klien mengatakan berhubungan dengan output
mual dan muntah Sirosis hepatis yang berlebih

DO: Fungsi hati terganggu

1. Klien tampak lemas
dan pucat
2. Turgor kulit terlihat
jelek Gangguan pembentukan
3. BAB 6 xsehari, cair
 empedu

lemak tidak dapat diemulsikan

dan tidak dapat diserap oleh
usus halus

peningkatan peristaltic

diare

gangguan keseimbangan dan

elektrolit
 Waktu Masalah Hasil yang Rencana intervensi Rasionalisasi
perumusan keperawatan diharapkan
NCP
4/6/18 Intoleransi Tujuan : 1. Tingkatkan 1. Meningkatkan
aktivitas Setelah dilakukan tirah baring/ istirahat dan
berhubungan tindakan duduk, berikan ketenangan,
dengan keperawatan selama lingkungan menyediakan
kelemahan 1 x 24 jam, yang tenang energy yang
umum aktivitas klien dapat 2. Ubah posisi digunakan untuk
kembali normal. dengan sering penyembuhan
dan berikan 2. Meningkatkan
kriteria hasil : perawatan fungsi pernafasan
1. Klien dapat kulit yang baik dan meminimalkan
kembali 3. Lakukan tugas tekanan pada area
beraktivitas dengan cepat tertentu untuk
2. Nyaman saat dan sesuai menurunkan resiko
beraktivitas toleransi kerusakan jaringan
3. Klien tidak 4. Tingkatkan 3. Memungkinkan
merasa aktivitas sesuai periode tambahan
pusing toleransi, bantu istirahat tanpa
melakukan gangguan
latihan rentang 4. Tirah baring lama
gerak sendiri/ dapat menurunkan
pasif kemampuan, ini
5. Kolaborasi dapat terjadi karena
dengan dokter, keterbatasan
berikan aktivitas yang
antibiotic atau mengganggu
bantu dalam periode istirahat
prosedur 5. Membuang agen
sesuai indikasi penyebab pada
hepatitis toksik
dapat membatasi
kerusakan jaringan
4/6/2018 Gangguan Tujuan : 1. Kaji output dan 1. Menentukan
keseimbangan Setelah dilakukan input pasien kehilangan dan
cairan dan tindakan keperawatn 2. Motivasi kebutuhan cairan
elektrolit selama 1x24 jam, pasien untuk 2. Memenuhi
berhubungan klien akan BAB makan kebutuhan makan
dengan output normal. 3. Kaji KU pasien dan minum pasien
yang berlebih 4. Monitor pola 3. Mengetahui
kriteria hasil : cairan perubahan keadaan
1. Klien BAB 5. Kolaborasi dari pasien
 1-2xsehari dengan tim 4. Menentukan
dengan medis dalam banyaknya cairan
konsisten pemberian obat yang
lunak tidak hilang/dikeluarkan
berlendir 5. Mengetahui obat
2. Keadaan dan mempercepat
pasien tidak proses
lemas lagi penyembuhan
3. Turgor kulit
membaik
 Masalah Tgl & Implementasi keperawatan Paraf dan Evaluasi keperawatan Paraf
keperawatan waktu nama dan
pelaksana nama
evaluator
Intoleransi 4/6/2018 1. Meningkatkan tirah S:
aktivitas baring / duduk, - Klien
berhubungan memberikan mengatakan
dengan 08:30 lingkungan yang pusing
kelemahan wib tenang - Klien
umum R : klien tampak mengatakan
relax badannya lemas
2. Mengubah posisi
09:00 dengan sering dan O:
wib memberikan - Klien tampak
perawatan kulit yang gelisah
baik - Klien bisa duduk
R : klien mengikuti dan berjalan
instruksi dan klien - Ttv
kulit klien tampak Suhu = 36,2 0c
lembab Sa02 = 94 %
3. Melakukan tugas Nadi = 95 x/mnt
dengan cepat dan RR = 26 x/mnt
09:45 sesuai toleransi TD94/56mmHg
wib R: klien tampak
semakin lebih baik A: masalah belum
4. Meningkatkan teratasi
aktivitas sesuai
09:45 toleransi, membantu P: lanjutkan intervensi
wib melakukan latihan di ruangan rawat inap
rentang gerak
sendiri pasif / aktif
R : klien mau
mengikuti instruksi,
dan klien mulai
mengikuti rentang
gerak aktif
5. Mengkolaborasi
dengan dokter
10:00 R: klien mau
wib dilakukan terapi
Gangguan 4/6/2018 1. mengkaji output dan S:
keseimbangan input pasien - klien
cairan dan 08: 20 R: klien belum mengatakan
elektrolit wib seimbang dalam mual
berhubungan pola eliminasi - klien
dengan output 2. memotivasi pasien mengatakan
yang berlebih 12:00 untuk makan muntah
wib R: klien mau - klien
mendengarkan apa mengatakan
yg diberitahukan BAB 6 xsehari
oleh perawat O:
3. mengkaji KU pasien - KU lemah
12:00 R: keadaan umum - Mukosa bibir
wib pasien belum cukup kering
baik - Turgor kulit
4. memonitor pola sedikit menurun
13:00 cairan - Muntah 1x
wib R: klien mengikuti dengan kriteria
instruksi cair berampas
5. mengkolaborasikan dan tidak
13:10 dengan tim medis berdarah
wib dalam pemberian A: masalah belum
obat teratasi
R: klien mau
diberikan terapi P : lanjutkan intervensi
diruangan rawat inap