You are on page 1of 1

Format instrument kajibanding

Nama Puskesmas :……………………………


Mitra kajibanding :
1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kajibanding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………

No Daftar Standar Capaian/fakta Capaian/fakta Capaian/fakta Kesenjangan Sebab terjadi Rencana


Pertanyaan/Observasi (yang di puskesmas di Puskesmas di Puskesmas kesenjangan tindak
seharusnya) saya mitra 1 mitra 2 lanjut

You might also like