PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jl. Basuki Rahmat No. 26 Dinoyo Telp. 0321-490358 MojokertoKode Pos 61373

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /416-103.27/XII/2016

Nama : Mokhamad Sugeng P, S.KM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jatirejo

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Arlik Septiningsih, Amd.Keb
NIP : 196409131988032009
Pangkat/ Gol : Penata Tk 1 /IIId
Jabatan : Bidan Desa Dinoyo

Untuk : Home Care ke Desa Dinoyo

Tanggal : 09 November 2016

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 08 November 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jl. Basuki Rahmat No. 26 Dinoyo Telp. 0321-490358 MojokertoKode Pos 61373

Lembarke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jatirejo

2. Nama Pegawai yang diperintah Arlik Septiningsih, Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut :
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa Dinoyo
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas Home Care ke Desa Dinoyo

5. Alat Angkut Yang Digunakan KendaraanUmum
6. a. Tempat Berangkat Desa Dinoyo
b. Tempat Tujuan Desa Dinoyo

7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 09 November 2016
c. Tanggal Kembali 09 November 2016
8. Pengikut -
9. a. Instansi -
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 08 November 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
 SKPD No :
Berangkat Dari : Desa Dinoyo
(tempatkedudukan) :
Padatanggal : 09 November 2016
Ke : Desa Dinoyo

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
II Tiba di : Desa Dinoyo Berangkatdari : Desa Dinoyo
Padatanggal : 09 November 2016 Ke : Desa Dinoyo
Kepala Desa Padatanggal : 09 November 2016
Kepala Kepala Desa :

III Tiba di : ……………………………….. Berangkatdari : ………………………………..

Padatanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala Padatanggal : ………………………………..
Kepala Kepala :

……………………………… …………………………………..

IV Tiba di : ……………………………….. Berangkatdari : ………………………………..

Padatanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala Padatanggal : ………………………………..
Kepala Kepala :
Kepa
……………………………… …………………………………..

V. Tiba kembali di : Desa Dinoyo

Pada Tanggal : 09 November 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepengintan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 08 November 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.