Ministerio Viceministerio de Dirección de Educación

Perú de Educación Gestión Pedagógica Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN EDUCACIÓN

(Para cada institución educativa)

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE FECHA DE REPORTE

PELIGRO QUE OCASIONÓ EL DESASTRE

I. INFORMACIÓN GENERAL Código de ubigeo

1.1. Ubicación geográfica del evento
Región Provincia Distrito Centro poblado Lugar de ocurrencia

1.2. Coordenadas de ubicación de la infraestructura pública a rehabilitar (GPS)

Coordenadas UTM Este Norte

1.3. Instancia de gestión educativa

DRE UGEL RED educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Nombre de la I.E.: Dirección Número de Número de
Nivel Código estudiantes docentes
educativo modular
Teléfono fijo Fax Celular 1
M F M F
Nombre del director(a): Correo electrónico
Inicial
Web
Nombre Primaria
Docente coordinador de la Comisión Secundaria
de Gestión del Riesgo (ex Comisión Teléfono fijo Celular 2
Permanente de Defensa Civil): Superior
Correo electrónico

1
 Contacto inmediato (indicar cómo o forma de comunicarnos):

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA DAÑADA POR EL DESASTRE (adjuntar)

IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAÑOS Y NECESIDADES

4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (características físicas, geométricas, estructurales, hidráulicas, fecha, hora, etc., según corresponda)

4.2. Principales problemas

4.3. Entidad que evaluó la magnitud del desastre (indicar el número de informe correspondiente)

4.4. Relación causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daños

CAUSAS EFECTOS PRODUCIDOS

2
4.5. Descripción del tipo de afectación y daños materiales y/o personales ocasionados en la I.E.

CONDICIÓN DE LOS ESTUDIANTES CONDICIÓN DE LAS AULAS

Estado de las
Turno Afectados
aulas
N.° de

Inhabitable
N.° de estudiantes N.° de docentes

Colapsada
Afectada
Nivel Material de construcción
aulas
M T N
M F M F

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

4.6. Afectación de servicios básicos 4.7. De la fuente de agua

Con daño Con daño No Unidad

Servicios básicos Sin daño Cantidad Fuente de agua Seleccione
parcial total existe medida
Agua Red pública por tubería
Recolección de residuos Pozo
Alcantarillado Estanque
Energía eléctrica Rio, canal, arroyo
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

3
4.8. Daños personales, equipos y servicios

DAÑOS PERSONALES DAÑOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

Heridos Número de Costo aproximado
Categoría Heridos graves Equipos/servicios Cantidad
leves fallecidos (en S/.)
Estudiante Material didáctico

Docente Equipos

Directivo Mobiliario

Administrativos Accesos

Padre de familia Otros (precisar):

Observaciones:
Otros (precisar):

4.9. Señale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos Cantidad

Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educativos
Apoyo pedagógico (docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energía
Accesibilidad a la institución educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

4
V. CONCLUSIONES
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

VI. RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIÓN TÉCNICA, OTROS / adjuntar.

VIII. DATOS DEL REPORTANTE

Nombres y apellidos Cargo DNI

Dirección

Teléfono Correo electrónico

REMITIR LA INFORMACIÓN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES

En su jurisdicción, a:
1. Unidad de gestión educativa local.
2. Dirección Regional de Educación.
3. Gobierno regional.
4. Ministerio de Educación, Dirección de Educación Comunitaria y Ambiental
Esq. av. Comercio y av. Arqueología, San Borja
Teléfono: 476-1846
Anexos: 26750 / 26851
Correo electrónico: coe_minedu@minedu.gob.pe