FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan :
Jam Temuan :
Unit Temuan :
Nama & TTD Petugas :

KONDISI
TAHAPAN POTENSIAL
NO `n CIDERA (KPC)
KEGIATAN

A
I Prescribing Error Resep tidak terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca)
Salah / tidak jelas Identitas Dokter Penulis Rtesep (Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter)
Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM, Tanggal lahir (usia))
Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan
Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat
Rtidak Ada / salah durasi pemberian obat
Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tiadak ada tanggal permintaan (Resep)
Lain :
II Transcribing Error Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia Pasien)
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat
Lain :
III Dispensing Error Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah jumlah pelarut
Obat tidak kompatibel
Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap
Pemberian obat di luar instruksi
Tempat penyimpanan tidak tepat
 Obat ada yang kurang (omission)
Obat kadaluarsa / sudah rusak
Lain :
IV Administering Error Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Salah Obat
Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi
Slah rute pemberian
Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat
Obat tidak diberikan karena lalai (omission)
Lain :
No JENIS INSIDEN KATEGORI
I KPC A Keadaan atau kondisi yang po
JEN
ISII KNC B Kesalahan terjadi, tetapi obat
III
INSI KTC C Kesalahan terjadi, obat sudah
DEN D Kesalahan terjadi dan konseku
IV KTD E Kesalahan terjadi dan pasien m
bersifat sementara
F Kesalahan terjadi & pasien me
bersifat sementara
V SENTINEL G Kesalahan terjadi dan menyeb
KAT H Kesalahan terjadi menyebabka
EG
ORI I Kesalahan terjadi dan menyeb
 Tanggal Laporan :

Jam Laporan :
Nama Pasein :
Nomor RM :
Nama DPJP :
JENIS INSIDEN
KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN YANG
NYARIS CIDERA TIDAK CIDERA TIDAK
(KNC) (KTC) DIHARAPKAN SENTINEL
(KTD)
B C D E F G H I
 KETERANGAN
ondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera
di, tetapi obat belum mencapai pasien
di, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko
di dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi tidak menimbulkan resiko
di dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan resiko (harm) pada pasien yang
ara
di & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah sakit disertai cacat yang
ara
di dan menyebabkan resiko (harm) permanen
di menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian
di dan menyebabkan kematian pasien
Tanggal Laporan :
Jam Laporan :
Nama Pasein :
Nomor RM :
Nama DPJP :

N TIDAK SENTINEL
KAN (KTD)

F G H I
idak menimbulkan resiko
esiko (harm) pada pasien yang bersifat sementara
umah sakit disertai cacat yang bersifat sementara

matian (misalnya : anafilaktif, henti jantung)