MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 78/31.1.2011 , 24 ANEXANG 10” ‘normale ntodooace MINISTERUL MUNCH, AGBENTIA NATIONALA FAMILIELSL *) PENTRU PROTECTIELSOCIALE PRESTATH SOCIALE CERTIFICARE PRIMAR CERERE pentre acordarea indemnizayiei de crestere a copitului/stinulentubui de insertie st alocapiei de stat pentru copit i Doamné/Domnule director al A.J.P.S. i Subsemnata (ul), { AL_DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/ PERSOANEL INDREPTATITE | Oo Em Name, pat bee Premmep yp dade tt bette CNP Caane (Jtomins so ELE gg stamecer | Act identitate® Seria Nr cliborat de Iadata de | -vincal esertoeomin seven pl deste ewan Pcie si soap ‘l-blin dete 1ST -pemisde ie eps CCR sane deed Crea de tie (Pp eye pmmants CRP eae eden poms {iP sted eta provide Di e ddeite paep (Rane eds (eR cane deren pemanenit ILUI/ PERSOANEI INDREPTATITE A2. DATI Stads Va pepe pe pepper pe Ne po po Se pay Se Localitatea 1 ppt wt pi Jude Ly pepo La pat Mobily 4 at op poi Bemall_ya at aera bo | B. IN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: ' [L] Persoani indreptaiti } Reprezentant legal al persoanei indrepiite Mandatar al persoanei indreptiite J ‘vanexa ne. teste reprodusa tn eosin22 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA|, Nr. 78/31.1.2011 Cl, DATE PERSONALE ALE PERSOANEI {NDREPTATITE* | Cp Eom Nie fee ch peer be NP cape tomins ome EE anon tr wn | ‘Act identiate? Seria Ne cliberat de Jngata de (¢) cal eter rand se apes pl d it de eta sd el sin srw ‘iltdtindeidetie papa ST peo deep , Glee de ena SP pemin ete permanent 5 ‘=e ge Ment ovens rs drsumen: dete Localitatea Fh Sudet La 1 i Telefon {14 1 || Mobil, Fax 1 pa Necisitorit (8) IVdav () Despartit in fapt JUnivae consensual D3. SITUATIA SCOLARA A SOLICITANTULUI/ PERSOANEL INDREPTATITE ©) Fars suai ‘Generate OQ Medi OQ superivare “in Sli ATiA PROPESIONALA A SOLICITANTULUI PERSOANEI INDREPTATITE ° © siden Qtentoragical — Q)indepndent? CQ) rile dene vit) Somer © Lvertoroceional QQ) Persiona® ai eee eects cet See toca average dapt ea, del untatea oar angajtr,orzane competent E2, DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANLEN? Cw [ym || E3,DACA A LUCRATIN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEL NASTERM COPILULUI"2 UT pentru Romania) ‘TR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, (2) se otgeara adeverigs dela angaetor (ou speci |) E4. DACA A FOST IN ULTIMELE 12 LUNI <> Nt SD DA- se ya mention CODUL in perioada perioadet asiilate cont tn perionda Anexei in perioada + Se completoazi doar in stuetja in care soctentl nu este persoana TndreptttMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 78/31.1.2011 Wai rog sit aprobapi acordarea urmdtoarelor drepturi: Indemizafin de crestere a copitului pind ta viirsta de UN AN : Indemnizatia de erestere a copilului pani Ia varsta de DOT ANT indemnizatia de crestere a copilului pink la vérsta de TREE ANI (copil eu handicap) entra ‘Stimnlent de inserie Alocafia de stat pent copii ; OF OOOO 1. Numele si prenumete eae po (Godan personal ere ees re eeeMee eet [detde Mfenntatefact dovedion = oy eo Pentru copa sus mentionat persoana Print natal ‘Pers eave are fn nerednate cop tn vedere adopic Talore } Persoant care ae copia plasament Pirate adoptv Persoan care are copil in plant tn regi de urgent i Gopi este persoani cw handicap: Loy Ne [J Da ce ve tag copie dnp centicaal de ineadrare in gradu de handican) J jact doveditor © iionat, persoana ndrepuigick are ealitaten de: sedinjare copil in vederea adopfiel [Retde iden || Pentru copilul sus mi Parinte natural Persoan8 care are ini } Toore Persoani eare are copiful m plasament Perinte adoptiv ersoana care are copilul in plasameat tn regim de urgent de handicap) 3. Numete si pre bo Ginmekene pa i y Seria yg NG ‘Pentru opilal sus mentionat,persoana fndrspengitl are clita dee i [eo] Parinte natura Persoant cre ave in neredinjare copt in vederes ado “Taore Persoan ear are copia plasament Prine adoptiv Persea ere are copia in plasament fn regim de urgent opita este persount cu banda: Toop ne Le) Da Ge ve tg cop dps certs de ineadare In ral de handicap) J neredinjare eo Parinte natural Persoand care are ‘Twtore Persoaint care are eopitul in plasament acinre adoptiv Persoauf care are copilal In plasament in regim de urgent ilul ests persoand cu handicap: ertficail de incadcate in gradul de lndicap)24 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA|, Nr. 78/31.1.2011 GL. ALT! COPH AFLATLIN INTRETINERE 1. Numete gi prenumele (Gdmeeprom po [Net de kdentliate/act doveditor = ea Ne Lot Fentru copitul sus menfionat, solfcitantul are caitaten de: t Prine otra Persona car aren Ierdinar cop in vesea adopici Tutore Person ear are copia plasament Prarie dope Parsoaa ere re copia in plane nen de urgent Gaitesteperseans cw hanaicap: [J No [_] aCe va tae copie dps ert de neatare) Penta acest coil parinf au benefit de lademnizaic de ersterelstinutent conf Outs n7.248/2008: Caw [J Da, mana tn peioada . [EJ be tain paroade i { |2. Numele si prenumele | [Cod wumerie personal ek enter copia sus menionat, sional areata de: Prot natural Persoan care at inertia co Talore Persoant cae are cpl a pasement Prine adoptv Persant ace are coil in plsanent in regi de urgent Copia este persoand ou tandlcap: a} Nt} Da Ge v ata copie dup cesta de ncaa) Pentru acest copit paring as beneficht de Indernizafie de cresereatimalent cont, OuG 18/2005: Ly Ne [} Doo mata nperonda Coots : Ee ta pion in voderea adoptiei f ; Do 3. Numete siprenumele Ty (imerepens a [actde ideniitate/act dovediior = ony Serle gs Ne Ratt entra coil sus menfiona, slant are caaten de: Paine naira Potsoant cae an merediare copii vedere api Tore Peysoant care are copii n plasament [Ej pavime adopiy EE Pesca ear are copula eg de urgent Goplt este persoans ew handicap: Ne [_ Da se va tos copie dup certiieatal de tneadare) Pentru acest copit parinft au benefciat de indemazatie de ersterestinent conf. OuG nr-148/2008: Cys J Da, mama i prioada Colas zy [Ey bo. tata pinta : [Goduumericpesonml— Lap tk [Ret de identitate/act dovedifor = Lot Serta pe op a Pent copitil sus menfiouat, soficitantul are calitaten de: orsoant care are in incredingare eopil i vederea adopfci op 4 i Tutore Persoand care are copilul in plasament 1 Parnteadopiv Persoana eae are copii plasament fn regi de wrens Goplit este persoant ew handicap: La} No [J Da oe va tas cope dup cotiatl det i benefctat de indemnizatic de cresterestimlent conf, OuG n.148/2005 (oy be. mana in peronda : [EJ da. tat in porioad :MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEL, PARTEA|, Nr. 78/311.201t 5 G2. ALT! COPI AFLATLIN INTRETINERE 5, Numete si prenumele po [Godnomeriepersona— Loup bd a | [eta iaenttntfact dovediior™ os Serie aN aoe ction slant are cater de: Pint na Peso ear orn ieredinate copia vedere ale Tore Peroantcare are copii plsament Pavia ado Pesan cao ae cpl in plsaent neon de urges sctepesean eutanicaps E] Nu [J PaGe vaatae copie dps crite! deter) scat opt pain au benefit do indemnlzaqe de eeserestinuent cont OuG nr 4/200 ( me Seen PPEEEDLCEEree | [Datta perioada : eaeakipemmee DP tt (Gainmerepesoml Dy [Ret de identifate/act doveditor = t y Seria ay NA Po Pentru copitul sus menfionat, solictantul are calitaten de: rsoani care ate fn incredinjere eopil in vederea adoptiet Pops cae are cop plasament Paint aopiv eran care are copii last regi de urge Copii este persoand ev handicap: Lo} Nu [_} Dae vaatag copie dup een Pentry acest coi! paring au benefcat de Indemulagie de erestre/stinolent cont OuG nr. Cy [oJ bn. mama in perioade : (basta in perioada opi arin natural Turore ul de Incadrare) 14872005; 7. Namuete st prenumete a [Gednameriepersonal— Logs dd a [Act de kentitatefact doveditor © Lott Seria py yy Ne pa Pentru copilul sus menfionat, slicitantul are caitates det Pinto natural Persoana care are in Ineredinjare copil in vederea adopici Tutors Persoan’ care are copie! in plasament ! Par Persoand care are copitu in plasament in regim de urgent Git este persona ewbandicap: [oJ Nu [__} Bo ee vastaps copie dua etal de meade) lemnizate de eesterelstimutent conf. Qu nr.148/2005: : {| Pentru acest eopil paringii au heneficiat de ind Co} se [oJ Da. mame in pevcada - (oy bo. tata in poioada ‘adoptiv tlonat, solleiantul are calitatea de: Prsoan care ate in ineredinjare copil in vederea sdoptici Prsoana are are copitu in plasament ‘ Persoana care are copilul in plasaiment in regim de wegen To} Na] a seve aoe copie op ete de tne) : 1 conf. OuG nr. 148/2008: Pent copa sm Paint nara Ture Paint adoptv ste person cu andap: Peniry acest cont para benefcat Jo indemnizaie de cesterfstinalen Cam [EJ a. man ptionda - [J tata tn prion26 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA\, Nr. 78/39.1.2011 D Mande pot : secon Names Trewnt anton ba Decks inure im PERSOANA INDREPTATITA QA beneficiat de indemnizafia de maternitate/indemnizafia de erestere a copilului/stimulent (lunar/de insertie) in perioada de la pind ta i Nu a beneficiat de indemnizatia de maternitate/indemnizatia de erestere a copilului/stimutent | (lunarfde inserfie) i J. Persoana indreptifits se ocupi de cresterea si ingrijirea copilului, aceasta locuieste impreund cu copilul si care nu este incredinfat sau dat in plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. Cunoseand prevederile Codului penal cu privire Ia falsul in declarafii, respeetiv declararea necorespunzitoare a adevirului ficuti unui organ sau instituii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere c& datele si informatiile prezentate corespund realiti(i. Data Semnatura solicitantuluiMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE}, PARTEA |, Nr. 78/31.1.2011 ar ANEXA— PERIOADE ASIMILATE, Perioade asimilate: Cod faa bencliciat de Indernnivatie do gomay, sabilfi conform leg, sav au realizat perioade de stayin de cotizare in sistemall "9, public de pens in condiile provizale do actee normative cu caracter special cae reglementeazd concedieile colective Je-avaffat in evidenta agenilorjude(ene pentru ceuparca forei de manos. respect a municipiuiui Bucuresti, in vedere] yy scordiri indemnizatci de soma rau beneficint de concedi si de Indomnizat de asigurid sociale de sinitate previiante de Ordonangs de urgent? a IGuvernului nt, 158/2005 privind concedile si indemnizatile de asigurari sociale de sntatc, aprobati cu modifi si] 03 Jcompletiri prin Logos nr. 399/206. cv modificile i compleirile wterioare Faw bereficiat de concedii medicate gi de indemmnza(ii pentru prevenirea imbolnivirlor gf recuperaren capaci munct, exchisiv penta situaile rezaliate ca ume a unor accidente de manct swt boli profestonale in baza Legit nr] 04 5346/2002 privind asigurarea pontiu accidonte de muned si boli profesional. republicald lau beneficia de pense de invalidate, in conde legit co Fe alli in perioada do futrerupere temporaria activitii, din inijativa angajatorulu, Rik incetarea raportulul de muncdl] gy pentru motive economice,ichnologice, structurale sau similae, potsivit legit tw beneficiat de concediu st indemnizafia banat pentru cresterca copilulu 7 lax boneficiat de concediu gt inderanizatie Inara pent cresterea copula cu handicap oo faw beneficial de concediu fri plats pont cresteréa copitulut 09 Fe aft in perioada de 3 luni de fa incetarea unui contract de runed pe drat determinata i inceperea unui alt contact d} inc’ pe durats deterninat, asa cum este aceasta definiti de Legea nr, $8/2003 ~ Codul mmc, cu modisicrie sf] 10 completirite ulterioare sia insoti soul/soja nieve in mishune permanent In SeinBLate it Faw efectuat san efeetneazi servicial mniitar pe baza de voluntarat, au fost concentali, mobilizai sau in prizoniera 2 rooventea7s, flirt Intrerupore, cursurile de zi ale invatimantulei prouniversitar sav, dup ca. universitar i postuniversitar I nivell studilor universtare de mastrat orgnnizat potrvit gl, in ar saw Fntrm alt sat membra all 55 Uniunii Europeno, inten domeniu recunoseut de Ministeral Educafici, Cercetiti, Tineretului gi Sportului. eu exceptia situate de fntrerupere a cursuilor din motive medicale ri calitaea de doctorand, in conde previizute dean 20 qi 21 din Holirirea Guvemulai n.S67/2005 privind) organizarea si desfigurara studilor universitare de doctorat, cu modificarile lerioare Te aflé in perioada cuprinsi inure incheicrea une forme de invajmnfint preuniversitar si inceperea in acelagi an Jcalondaristic a une alle fonne de invayimint preuniversitar, cmrsuri de i, organizale potrivit legti, treeveniate far] 1S intrerupere se affair perfonda Caprinsd ive absolvirea Cursnllor ds A ale twajamnkaful prevniversitar, organizat potrivi Teg, sf yg inceperea inviginintulsl universitar,cursuri dei, in acctai an calendaristic fe afd in perioada cuprinsd ine fncheierea unei forme dz invatimant universitar, Gursutl de 73, cu saw Tard examen do} icent sow de diploms, si inccperea in acelagi an calendaristic a net alte forme de ivan universitar, cursuri de-zi] 17 lorganizate potrvit loti, frecventate Fir inerupere re aflé in perioada cuprinsh intre incheierea unei forme de invainnt universitar, cursuri de zi, cu sau fir examen de Hicena sia do diploma, i Inceperea in acclasi an calendaristic a invatimintului postuniversitar la nivetul stuifor] 18 luniversitare de masterat, cursuri de zi, organizate potrvil lexi, freeventale fr Intrerupese Fe afl in poioada cuprinsé ine Inchicrea unei forme de invatmant postuniversitar, cursur de 2, gl inceperea in acelas an calendaristic a une alte forme de invagimdnt postuniversitar, cursor de zi, organizate potrvit ogi, fresventate fii) 19 intrenapere fe aft in povioada de GO de ale de a Tialivarea cursuilor Invajiaaniulal Obligatoni sav, dupa ca de la absolviea Jeursuifor de 2 ale invayintului preuniversitar, universitar i postuniversitar la aivelut studiilor universitare de masteral 45 Jorganiat potiit lei, cu sau fd examen de absolvire, in vedorea anger ori, dup caz,trecerit in soma, calculate lincepdind cu data de Ja lunit umatoare finaiziri sindilon a bonefieiat de concodiu Fri platé pentns a panicipa la cursur de formare si perfectionare profesional din intiadvay 44 angajatoratul sat la care acesta sia dat acordal, organiza in condiile leit se aflé in perioada cuprinsh intreabsolvitea cursurlor de 21 alc invaginsintului medical superior, opanizat potivtlegii} 4 en examen de licen organizat in prima sesiune,s{Inceporea primal rezidentit dup’ absolvire28 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 78/31.1,2041 DECLARATIE A CELUVILALT PARINTE (SOYSOPIE AL/A PERSOANE! INDRECTATITE) SuBsemnatul (a) A. DATE PERSONALE. Om Com Numep oy og bp Numelo ante de storie Now UHL} Lt ene Cetitenie Romins[] — ueL_} Act identitate™ Seria Nr (¢) in carl ceajenitor vom se waspeifca tpl de wt de dentate: entra ceeni stn! sou apati BI bultin de der ST - permis de odere teraporach BSP = permis do gedere pomanenti 7 CIP - cart de dentate provizorie Di -docament de idenate P pasar. ‘Unde este canal vor f tsa i cop dp cette B. DATE DEC siraga 4 Neo Lag. Locate 1 1 jude La || obit Eom C.DACA ARE RESEDINTA (locul de sedere obignuita) iN AFARA ROMANIEK Q w Oda L 1 1 Declar urmatoarele: ‘QBeneficiez de indemnizafie pentru eresterea copiluluistimutent (lumar/de insertie) QUI beneficier de indemnizatic pentru cresterea copilului/stimulent (lunar/de inser{ie) Prin semanarea prezentel, am luat la cunostin{a ci cele declarate sunt corecte si complete, iar declararea necorespunzitoare a adevirului se pedepseste conform legii penale. Data ‘SemnaturaMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA|, Nr. 78/31.1.2011 2 “ANEXA N20 (armsie nstootoace Denumire angajator/institutie Sedu angajator/institufe i “Telefon fax ADEVERINTA® Se adevereste prin prezenta ci Cho Com. Mame, pt Numele nainte de esitorie fi premiera see eee ap Ee ee CNP Gotatenie Roming |} UEL_} Non UFL_] ‘cu domieiliul in Strada oy de la data de I. Referitor la indeplinirea condifiilor de acordare a concediulu copilul a beneficiat de indemnizatie de maternitate in perioada: - = ecle 42 de zile din concediiul de luzie se implinese in data de: ~a beneficiat de indemnizatie pentru cresterea copilului in | perioada: CD Se aprobi concedial pentru cresterea copilului incepand eu data se \ Tava complaa de cite fecar angallertnete care alesis una in suai Tn cre porecana eat un moment dan iron eas 1 caer iretate persoanel Dee sala cu cortactindivdal de mune pe prada nedelerinadeteminals, omer, pensonar deinvesatat ce ‘1 nesta rs, 2 gate roprodud Tn facsin30 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA I, Nr. 71 8/31 1.201% II. Referitor fa veniturile realizate in ultimele 12 luni anterior datei nasterii copilului: NR. ZILE | NR. ZILE NR, ZILE CONCEDIU a ee ona avon | S828 |conceni| cose and ovata susenye|ENTENET : “ “| MEDICAL | _ODIHNA. NEMOTIVATE, 7 met et 3 | wa antrnr 5 Taniénasteriicopita lluna a S-a anterioarit |lunii nasterii eopilului or fsa ei ei a Cunosefind prevederile din Codud penal cv privi adevarulai ficuei unui organ sau institut ccorespund real (Numeleiprenumele, semnatura si gtampila reprezentantului logal) {a falsul in declarati, respectiv declararea necorespunzzitoare a de stat declar pe proprie rispundere ci datele si informatile prezentateMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 78/31.1.2011 34 ANIEXA Nt Primatia ... Judetul BORDEROU licitarile de acordare a indemnizatioi de cregtere a copilului/stimulentutui de insertie gl alocatioi de stat pentru copii Ned tnggistrare ‘Num s pronumete onP Adiosa ce megan (Numele/prenumele, semnatura si stampila reprezentantulul legal)