Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Tahun 2018

KEMENTERIAN
KESEHATAN
I REPUBLIK
INOONESIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
j
INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN2018
l
J
f
I
r
l
l
L
L
L
L
L
DAFTAR 151
Hal.
PENDAHULUAN . 3
TUJUAN . 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 . 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDIS! 1 . 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR . 7
SASARAN KESELAMATAN PAS I EN (SKP) . 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) . 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) . 37
ASESMEN PAS I EN (AP) . 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PAS I EN (PAP) , . 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) . 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNMN OBAT (PKPO) . 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) . 111
PEN I NG KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASI EN (PMKP) .. 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) . 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) . 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) . 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) . 207
PROGRAM NASIONAL . 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 219
SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS 220
SASARAN IV PENGENDAUAN RESISTENSI ANTIMIKROBA .. 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI 224
INTEGRASI PENDlDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
INSTRUMEN SURVEI STANDAP NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

L
L
L
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I
L
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
------------------------------------------------------------------------------------
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit, Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review
sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus
2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi RumahSakit edisi 1 (SNARS 1), yang
diberlakukan mulai tahun 2018.
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian
dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlahinstrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.
TUJUAN
1. UntukSurveior
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi padawaktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta stat rumah sakit
melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikanskor dan nilai.
2. UntukRumahSakit.
• Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
• Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
l lnstrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

• Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS1 RUMAH SAKIT EDIS! I 3

t
kegiatan/pelayanan sesuaidengan standar akreditasi (SNARS 1)
r
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREOITASI· SNARS I
r
lnstrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KAR-5 untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I vaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien denganpendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
lnstrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
r
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasionalterdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIVI AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionallsasl dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan "gambaran
tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam
regulasi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN {EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa
yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan
ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan
pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada,
untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta
untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau {D}, atau (W) atau (O) atau (5), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut : L
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
4 -tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

L
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(0) ~ Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkanhasil penglihatan/observasiyang dilakukanoleh surveior.
(S) = Simulasi,yang dimaksud dengansimulasi adalah peragaaankegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara,yang dimaksuddenganwawancara adalahkegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA),staf klinis,
staf non klinis, pasien, keluarga,tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagaiberikut:
(R) = • Surveior agar menelusuri regulasiyang sudah disusunrumah sakit.

• Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai .......•, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar
melihat yang ada pada maksuddan tujuan.
• Bila kolom telusur tertulis regulasitentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undanganterkait.
• ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-

undanganterkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganlsasian.Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasianyang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undanganterkait.
• Bila pada kolom telusur tertulls pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian.Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peratu ran-perundangan-unda ngan terka it.
• Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isl program yang benar, surveior
l
INSTRUMEN -SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5
l
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
• ditelusuri,
Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........ , maka regulasi yang
adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaanproses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut:
0 Bukti tentang .....
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
f
0
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
0 Bukti rapat tentang .......... I

0 Bukti pelaksanaantentang .........
0 Bukti kualifikasi sesuaipersyaratanjabatan pada file pegawai
0 Bukti usulan tentang ......
0 Bukti pelaksanaanorientasi khusus:
TOR,daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaanorientasi
0 Bukti pelaksanaanorlentasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatanpasien, PPI, serta evaluasipeserta, laporan pelaksanaanorientasi
r
0 Bukti materi tentang ...
0 Bukti laporan tentang ...
0 Bukti tentang ......, berupa a.I. ...........
0 Bukti sertifikat
0 Bukti supervisi:
0 Bukti form check list (ceklis)
0 Bukti pelaksanaansupervisi
(O) = • Untuk mendapatkan bukti pelaksanaankegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukanobservasi proses
kegiatan atau pelayanan.
• juga
Observasi ini dapat juga merupakancrosscheck bukti pelaksanaankegiatan, bisa
dipergunakan untuk memvalidasidokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hastl audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukanobservasi
pelaksanaan hand hygiene denganmenggunakansampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygienedengan benar.
(S) ;;;;
• Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta
stat rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
• Meminta staf RS untuk memeragakankegiatan/ pelayanan dapatjuga

merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya
simulasi penggunaan APAR. Simulasijuga dapat dipergunakan untuk mengetahui
apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand l
hygiene RS=90 %, surveior akan melakukanobservasi pelaksanaan hand hygiene,
6 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1

misalnya berdasarkan observasi hanya SO%, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokunien
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
(W} = + Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
• Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan
sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
• Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1: staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat
merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.
SKOR
Pada kolorn skor tertulis sebagai berikut:
10 TL (terpenuhi lengkap)
5 TS (Terpenuhi sebagian)
O TI (Tidak Terpenuhi)
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
1. Pemberian skoring
• Setiap Elemen Penilaian diberi skor O atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
+ Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
+ Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
+ Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan {TDD} tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
+ Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80%
• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 2.0 - 79 %
• Skor O (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penllaian tersebut
kurang dari 20 %
3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 7
l
No KRITERIA SKOR 10 (Tl)
f----t~~~~~~~~--t~~~~-----'-~~-+~~~~---=------"~~+-~~~~-'--------"--~--t
SKOR S (TS) SKOR O (TI)
1. Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
diternukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pad a ditemukan secara secara menyel u ruh
semua bagian/ pada semua bagian/
konsisten pada
departemen di mana departemen di
semua bagian/
persyaratan• mana persyaratan•
persyaratan tersebut
berlaku
departemen
mana persyaratan•
di persyaratan
tersebut berlaku
I
persyaratan
tersebut berlaku J
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tidak di IRJ,
patuh pada ruang
operas! namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunalcan
sedasi namun tidak
patuh di klinlkgigi).
2. Hasil wawancara dari jawaban llyall atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan "selalu" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah"
persyaratan yang ada
diEP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi
dengan yang 80% 20- 79 % kurang 20%
dijelaslcan di maksud
dan tujuan pada
standar
4. nokurnen
rapat/pertemuan
meliputi undangan,
kelengkapan bt.ikti
dokumen rapat 80 %
kelengkapan bukti
dokumen rapat 20 -
79%
kelengkapan bukti
dokumen rapat
kurang 20 %
l
materi rapat,· Catatan
a bsensi/ d afta r hadir,
notulen rapat.
Pengamoton
negotif tunggol
l
tidak selalu
menghalongi
perolehan skor
l
"terpenub!
- lengkap".
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAJ<REDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
8
L
s. Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumen pelatihan dokumen pelatihan dokumen pelatihan
acuan (TOR) pelatihan 80% 20- 79 % kurang 20 %
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
r 6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
stat : meliputi dokumen orientasi dokumen orientasi 20 dokumen orientasi
kerangka acuan (TOR) 80% -79% kurang20%
orientasi yang
dilampiri jadwal
acara, ·undangan,
·absensi/daftar hadir,
laporan orientasi dari
kepala SOM (orientasi
umum) atau kepala
unit (orientasi khusus)
7. Hasii observasi 80% 20-79%% kurang 20 %
pelaksanaan Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 Contoh : 1dari 10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sesuai regulasl yang diobservasi 8 yang diobservasi 2- 7 yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP
8. Hasil simulasi stat 80% 20-79%% kurang20%

sesuai regulasi. Contoh: 8 dari 10 Contoh: 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10
staf yang di minta staf yang di minta staf yang di minta
simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah
memenuhi memenuhi memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan· pelaksanaan pelaksanaan
survei akredltasi kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
pertama secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkeslnambungan
sejak 3 bulan sebelum sejak 2 bulan sebelum sejak 1 bulan
survei survei sebalum.survel
10 Rekarn jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sejak 12 bulan sejak 4·10 bulan sejak 1-3 bulan
sebelum survei sebelum ·survei sebelum survei
11 Rekam jejak Tldak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.
akreditasi terfokus Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu dlgunakan
untuk menilai kepatuhan.
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKRED1TASI RUMAH SAKITEDISI 1 9
t
Contoh 1):
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan lnformasi untuk mendukung f
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh {D,W)
r
Telusur:
.---··------· -~-··.. ·--·--·· .. ··········---·- -·- . -------
TELUS UR HASIL TELUSUR f
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, !AM , ISKP sudah terkumpul
klinis, manajemen, sasaran keselamatan
r
sejak 3 bulan sebelum survel
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK Akreditasi ulang : Data dan informasi I
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei
w 0 Komite PMKP Hasil cross check melalul wawancara

0 Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan
0 Penanggungjawab data unit kerja PJ data unit kerja dapat disimpulkan
bahwa benar data tel ah dikumpulkan
sejak 3 bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaen survei
1
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10
Contoh 2): l
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor "tidak terpenuhi" dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor "tldak terpenuhi" ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor "'tidak terpenuhi". Lihat gambar di J
bawah lni untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
No ELEMEN PENILAIAN -SKOR PENJELASAN
1. Rekam med is paslen di review secara berkala 0 Karena ·ep 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa
ada review rekam
2. Review menggunakan sampel yang. mewakili 0 med is, begitu EP 1
(D,W} Skor. = 0 (tidak aµa
review), maka EP 2
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
lainnya yang mempunvai kewenangan pengisian .
sampai dengan EP 7
...
10 JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas
review secara
4. Fokus review adalah pad a ketepatan waktu, 0 otomatis tidak
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan
jadi SKOR untuk EP 2
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0 sampai dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan mendapat SKOR"" 0
(D,W)
--- ~
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Direktur rumah saklt (D, W)
ttqg~t Kc:patuti~~
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase} kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk "positif' (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif,
yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor "terpenuhi
lengkap" (80% atau lebih), "terpenuhi sebagian (20 - 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20
%}. Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai "tingkat
kepatuhan" (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah
pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang dlsvaratkan oleh kebijakan rumah
sakit. Skor untuk penilaian ini adalah "'terpenuhi sebagian," karena persentase angka kepatuhan
dari temuan ini berkisar antara 20 - 79 %.
S~r'."'Adak~~~·rtobl
Suatu EP mendapat skor "tidak dapat dinilai" apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai
karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya
(contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelttlanl,
~~rlocteµhatke'SeJa~-~o*~~jf,~~-r~ -;~·:- ... - . ---:·.- _.,<.-.:,/:-:., ., .. -.. , .. ·~

KARS meluncurlcan SNARS i pada bulan Agustus 2q11 dan menetapkan tangg.JI berla!Qunya
SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka rnulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi
dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.
Contoh: periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut:
BULAN DILAKUKAN P~RIODELIHAT KE BELAKANG {l,.ook-Back)

SURVEI AKREDITASI AKREDITASIPERTAMA Al<REDITASI ULANG
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017; Agustus sampai Desernber 2017
Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
- Januari - Maret 2018 · Agustus 2017 - Maret 2018 .
Bulan April 2018
Bulan Mei Z018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 201,8
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
l 11
Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018
r
Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018 J
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 -Agustus 2018
2018
dst.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

'
Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakansurvei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode
lihat ke belakangini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas
I
dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai
implementasi, pengkajianterhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
• dampak temuan hasil survei;
• adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian
atau standar yang diidentiftkasi;
• adanyakesinambungantindakan yang diambil; dan
• implementasi terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi
profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di
maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan
stat menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada
rekam rnedis menunjukkan bahwa prosesini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggappatuh sepenuhnya.
I
l
L
12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
r
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Ru mah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan korna, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode}. Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2} bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
0 TT
2. ldentifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasl pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(0,0,W)
o Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
W • Stat pendaftaran
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. ldentifikasi pasien dilakukan 0 Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 TL
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. ldentifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
{O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
W • Stat klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian 10 TL
pemberian obat, darah, produk obat, darah, produk darah, pengambilan 5 TS
darah, pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberlan diet O TT
pemberian diet (tihatjuga PAP 4; AP
S.7). (O,W,S) S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah O TT
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDlTASI RU MAH SAKIT EDISI 1 13
L
pemeriksaan klinis, katerisasi pasien koma
- ··-· ·····----.....---.----.
r
jantung, prosedur radlologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W • Staf klinis
pasien koma. (O,W,S) • Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan iden~ifik«!·iJ?·'.::J~-"-----'-----'- --i

SASARAN2: MENINGKATKANKOMUNIKASI YANG EFEKW:
- · --·-· -- - ---------<
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatl<.an 1:.ie::Khvitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan TujuanSKP 2 sampaiSKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaanlaboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaankedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi; I
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaandiagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti h-;si. tanda-tanda vital, portable
radiographs, bedside ultrasound, atau transesophoqeai echocatdioqrams. f
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknyadihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapadan oleh siapa hasil pemeriksaaan krltis dllaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan paslen (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medls dan
staf keperawatan atau dengan staf kllnis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tlngkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jlka pasien diplndah darl unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamaroperasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanandlagnostik atau unit tindakanseperti radiologl atau unit terapi fislk.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skar
1. Ada regulasl tentang komunikasi R Regulasti entang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesionalpemberi asuhan, sesual MKE1 EP 1 - -
asuhan. {lihat juga TKRS 3.2). (R) o TT
2. Ada bukti pelatihan komunlkasi D Bukti pelaksanaanpelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan. (D,W ) 0 TT
w • DPJP
• PPAlainnya
• Staf klinis ·-
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaantentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. s TS
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberl dan dari
(lihat [uga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
w • DPJP
• Staf klinis
s Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal afaii verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDlSI 1

L
L
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberl dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
w • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
s Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai krltis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihatjuga AP 5.3.2}. {R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis has ii pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 w • DPJP
EP 2). (D,W,S) • Stat klinis
s Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2
Rumah saklt menetapkan dan melakanakan proses komunikasi "Serah Terima" (hand over).
Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada w • PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien • Stat klinis
(hand over) (lihatjuga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, a lat, dan metode D Bukti form,alat, metode serah terima pasien 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hondover), bila mungkin melibatkan 5 TS
serah terima pasien (hand over) bila pasien 0 TT
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
w • Dokter
• Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
waktu serah terima pasien (hand 0 TT
over) untuk memperbaiki proses. w • Dokter
(D,W) • Staf keperawatan
• PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLUDIWASPADAI (HIGH ALERTMEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
I
a} Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan [error) dapat menimbulkan kematian atau
I kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
II tampak/kelihatan sama
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya,
(look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
L l
j
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmo[/mlJ, natrium/sodium klorida [lebih
II
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat}.
!'
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15
L
Penyebab terjadinya medicationerror ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Elemen Penil aian SKP 3
.. -··· ····-·-·---- -----·--- ············- ... ····•··· . Telusur
····--·--··· .•.. .. ..... ··--- ..... ---~---- -- - ---- Skor
·-···- ,., ·············· .. . ··----- .. ···- ·---·-··
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaanobat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumahsakit mengimplementasikan
regulasi yang telah dibuat (D,W)
D Bukti pelaksanaanterkait obat yang perlu
diwaspadai
10
5
TL
TS
I
0 TT
w • ApotekermK
• Staf klinis I
3. Di rumah sakit tersedla daftar D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
semua obat yang perlu diwaspadai, s TS
yang disusun berdasar data spesifik 0 Lihat daftar di unit terkait 0 TI
sesuai kebijakan dan prosedur
1
(D,O,W) w • ApotekermK/ Asisten apoteker
• Staf kllnis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di 10 TL
penylmpanan obat yang perlu tempat penyimpananobat. 5 TS
diwaspadai,termasuk obat "look- 0 TI
atlke/sound-atike"semua diatur di 0 lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) diwaspadai
w • Apoteker
• TTK I
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumahsakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilalan SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
untuk melaksanakan proses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT l
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanyatersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasifarmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. {D,O,W) 0 TI
0 Lihat tempat penyimpanan
Apoteker w •
TIK •
• Asisten apoteker
SASARAN 4: TERLAKSANANYAPROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI,TEPAT-PROSEDUR,TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANT I INDAKANDAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut:
1. Seri tanda di tempat operasl
·- - ... l
2. Dilakukan verifikasi pra-operasl
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. -·Melakukan verifikasl pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:
16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKff EDISI 1

i
L
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus d.~.matau implant yang dibutuhkan
Elemen PenilaianSKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety 10 TL
verifikasi sebelum, saat dan sesudah heck
c list - -
operasi dengan tersedianya "check 0 rr
list" (Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety 2009}. (R)
2. Rumah sakit menggunakansatu D
- .. ~-·--------- --·---------- .
ukti penandaan 10 Tl
tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
pertama atau tindakan invasif yang 0 ihat form dan bukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengancepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaandilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaanpenandaanmelibatkan 10 Tl
tindakan invasif dilakukan oleh stat pasien 5 TS
medis yang melakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan 0 • DPJP
pasien. (0,0) • Pasien/keI uarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan "check fist" atau 0 rr
proses lain untuk mencatat, apakah 0 Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi,Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasiensudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah slap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Elemen PenilaianSKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi t entang prosedur Time-Out 10 TL
tindakan sebelum operasi atau - -
tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT
bedah melakukan prosedur Time-
Out di daerah dlmana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaanTime-Out 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat 0 Lihat pelaksanaanTime -Out 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan w • DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi • Staf klinis
sudah lengkapdilakukan. (D,O,W,S)
s Peragaanproses time-out
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL
ketentuan yangsamatentang Tepat- operasi 5 TS
Lokasi,Tepat-Prosedur,Tepat- 0 TT
Pasien,Jika operasi dilakukan, 0 Lihat form terkait Tepat-Lokasi,Tepat-Prosedur,
termasuk prosedur tindakan medis Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) w DPJP
INSTRUMEN SURVEI STANDAF: NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

L
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSITERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygiene
guidelines" untuk menurunkan rislko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP S : lihat SNARS 1
Elernen Penilaian SKP 5 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang pedornan R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 - -
yang mengacu pada standar WHO
I 0 TI
terkini. {R)
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene)di seluruh rumah sakit, sesuai 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan PPI 9 EP 3 0 TT
{D,W)
w Stat RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TS
(W,O,S) rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 0 TT
w Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lirna w Stat RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
0 Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur 0 TT
satu hand rub), lihat kepatuhan stat pada lima
saat cuci tangan.
s Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit w Stat RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W,O,S) 0 Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinteksi
s Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya inteksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
menurunkan angka inteksi terkait 0 TT
pelayanan kesehatan. (D,W) w • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
SASARAN 6: MENGURANGI RtSIKO CEDERAKARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena karena jatuh - -
jatuh (R) 0 TT
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D
proses asesmen terhadap semua risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisl, diagnosis, lokasi 0 Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
0 TT
l.
terindikasi berisiko tinggi jatuh dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) w • PPJA
• Stat klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesrnep awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien 0 rr
rawat inap yang berdasar catatan 0 Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) pasien rawat inap.
rs -INSTRbJMEN-SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
w • PPJA
• Staf kllnis
4. l.angkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-Iangkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien rnengurangl risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TI
menyebabkan pasien jatuh (D,0,W) 0 Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
w • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
l
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR Nf>SIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19
L
20 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1
l
L
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
PEMBERIANPELAYANANUNTUKSEMUA PASIEN
Standar ARK 1
Ru mah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan.
-
Maksud dan Tujuan ARK 1: lihat SNARS 1··----·--··------------··-----·-·-····----········· ·-·------· . ····-- --------- - --------------
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL
skrining baik di dalam maupun di diluar RS 5 TS
luar rumah sakit termasuk 0 1T
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifikuntuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 Tl
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
rumah sakit. (D,W) 0 1T
• Stafmedis
w • Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 Tl
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifik untuk 0 1T
menetapkanapakah pasien w • Stafmedis
diterima atau dirujuk. (D,W) • Stat keperawatan
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrinlng D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan w • Stat medis 0 1T
kemampuan rumah sakit (lihat • Stat keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang 0 Kesesuaian pemberian pelayanan rawatjalan dan 0 1T
dlbutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yang dibutuhkan pasien
w • Stafmedis
• Staf keperawatan
• Stafadmlsi
6. Pasientidak dirawat,tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjangyang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk digunakan untuk skrinlng 5 TS
sebelum diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 1T
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
0 Uhat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk
w • Stafmedis
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
trlase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 1T
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 21

2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan untuk w • Dokter IGD 0 TI
memprioritaskan pasien sesuai • Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Stat sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 IT
w • Dokter IGD
• Perawat IGD
s Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesual prioritas 10 TL
mendesak diberikan prioritas. hasil triase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TI
w • Dokter IGD
• Perawat IGD
s Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

triase
Standar ARK 1.2

Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Elemen Penilaian ARK 1.2 Teiusur Skor
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan paslen masuk 10 TL
pasien masuk rawat inap untuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan 5 TS
menetapkan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabiiitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrinlng pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TI
pelayanan preventlf, paliatif, w • Stafmedis
kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W) • Stat keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W} pada pasien 0 TT
w • Stafmedis
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 Tl
peiayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D) • Stafmedis
w • Stat keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau 10 TL
dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada
kelambatan pelayanan di rawat jaian maupun rawat
inap yang harus disampaikan kepadapasien,
termasuk pencatatannya
5
0
TS
TT l
pasien. (R)
22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! I

L
L
2. Pasiendiberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasanpenundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanandan diberi informasi tentang 5 TS
pelayanan dan diberi informasi alternatif yang tersedia sesuaikebutuhan klinis 0 TI
tentang alternatif yang tersedia pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. • Staf medis
(D,W) w. • Staf keperawatan
• Pasien
PENOAFTARAN
----- -
--
Standar ARK 2
Rumahsakit menetapkan regulasiyang mengatur proses pasienmasukrumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK2 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasitentang pendaftaran pasien rawat jalan, 10 TL
pendaftaranpasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat penerimaan pasiengawat darurat ke unit rawat 0 TI
darurat, proses penerimaan lnap, menahan pasien untuk observasidan
pasien gawat darurat ke unit mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tldur
rawat inap, menahan pasien pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
untuk observasl dan mengelola sakit, termasuk EP 7
pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaanproses D Bukti tentang proses pelaksanaanpenerimaan 10 TL
penerimaan pasien rawat inap pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
dan pendaftaranrawat jalan, 0 TI
(D,W) w •
Stafmedis
•
Staf keperawatan
• Pasien
3. Ada pelaksanaanproses D Bukti tentang proses pelaksanaanpenerimaan 10 Tl
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 TT
w • Stafmedis
• Pasien
4. Ada pelaksanaanproses D Bukti tentang edukasipelaksanaanmenahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi s TS
(D,W) w 0 TI
• Stafmedis
• Pasien
5. Ada pelaksanaanproses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tidak pengelolaanpasien apabila tempat tidak tersedia s TS
tersedia tempat tidur pada unit 0 TI
yang dituju maupun di seluruh w • Stat medis
rumah sakit. (D,W) • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaanEP 1 sampai dengan EP 5 TL
l 6- Staf memahami dan D 10
melaksanakansemua proses dan EP 7 - 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TI
w • Staf medis
• Stat admisi
• Pasien/keluarga
l 7. Ada pelaksanaansistem
pendaftaranrawat jalan dan
rawat inap secaraonline. (D,W)
D Bukti tentang pelaksanaansistem pendaftaran rawat
jalan dan rawat inap secaraonline
10
-
0
TL
-
TI
(lihat juga MIRM 1) w • Stat admisi
L INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

I • Pasien/keluarga I I
Standar ARK2.1
Saatadmisi, pasiendan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan TujuanARK2.1 : lihat SNARS 1
ElemenPenilaian ARK2.1
·~~--~~~~-+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-4--~ Telusur Skar ~~~--I
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medistentang pelaksanaan 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS
2) Form general consent O TI
• Staf Admisi
W • Staf medis
• Pasien/keluarga
2. Penjelasantermasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhanyangdiharapkan 5 TS
didokumentasikan.(D,W) 0 TT
W • Staf Admisi
• Staf medls
• Stat keperawatan
• Pasien/keluarga
3. Penjelasantermasuk perkiraan D Bukti materl penjelasanperkiraan biaya yang 10 TL
biaya yang ditanggungpasien ditanggungpasien atau keluargaantara lain tarlf RS 5 TS
atau keluarga. (D,W) 0 TI
• Staf admisi
W • Pasien/keluarga
4. Penjelasanyangdiberikan W Pasien/keluarga 10 TL
difahami oleh pasienatau s TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W)
StandarARK2.2
Rumahsakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasiendi seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK2.2 . Li hat SNARS1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masingmenjadi sangat penting
untuk mencegahpenumpukan yang selanjutnya menggangguwaktu pelayanandan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatanpaslen. Pengelolaanyang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmendan
tindakan, transfer pasien,serta pemu1angan)dapat mengurangipenundaanasuhankepadapaslen.
Komponendarl pengelolaanalur paslentermasuk

a) ketersediaant.empat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasl tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaantenaga untuk menghadapipenumpukan pasiendi beberapa lokasisementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
!aboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanannonklinis penunjang asuhandan tindakan kepadapasien (seperti kerumahtanggaandan
transportasi);
f) pemberian pelayananke rawat inap sesuaidengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaanatau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Monitoringdan perbaikanproses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemenrisiko dapat ikut berperan serta menyelesaikanmasalaharus pasien ini. Koordinasi
l
ini dapat di!akukan oleh seorang Manajer PelayananPasien(MPP)/CaseManager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
l
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI I

L
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL
tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS
alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 rr
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
{R)
----------
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS
penumpukan. (D,W) keadaan bencana 0 rr
w • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 rr
perbaikannya. (D,O,W) 0 Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
w • Dokter IGD
• Perawat tGD
• Kepala !GD
• Manajer Pelayanan Paslen
• Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik
atau pelayanan intensif.
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriterla masuk dan keluar intensive 10 TL
masuk dan keluar intensive unit unit care (ICU), unit speslalistilc lain, ruang s TS
care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatiftermasuk bila digunalcan untuk 0 rr
ruang perawatan paliatif riset atau program-program lain untuk memenuhi
termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
riset atau program-program lain diagnostik, parameter objelctif, serta kriteria
untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
r pasien berdasar atas kriteria termasulc dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang lcompeten dan 10 TL
berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam D TI
menentukan kriteria. {D, W) w • Dokter unit intensif
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
w • Dokter unit intensif 0 TI
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan ke1uar 10 TL
diterima masuk di atau keluar sesuai kriteria 5 TS
dari unit intensif atau unit 0 rr
spesiaiistik memuat buttti bahwa w • Dokter unit intensif
pasien memenuhi kriteria masuk • Perawat unit intensif
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

L
atau keluar. (D,W) ] • Kepala unit lntensif I
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Uhat SNARS 1
1. Ru mah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
penyusunan perencanaan {P3) atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 O TT
pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL

dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK4) W • DPJP
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari adrnlsl, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Core-PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2015-2026,
July2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada mtegrasi vertikal petayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda rnaka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihatjuga PAP 2.1, EP 4);
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/C/inical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; -
JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDJTASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
26
L
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pe~ayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan paningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada Jembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien {MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah-risiko -
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning}.
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, kornunikasi dan kolaborasl, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i] Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
I) Pelayanan rawatjalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/c/inica/ pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat O TI
asuhan, termasuk paling sedikit i) pada pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam • penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
t maksud dan tujuan, sesuai

regulasi rumah sakit (lihat juga
waktu di jam kerja
• ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
TKRS10). (R) Sesuai PAP 2
L 2. Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalarn
konteks menjaga kesinambungan
D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas
10
5
O
TL
TS
TI
dan koordinasi pelayanan bagi W • Manajer Pelayanan Pasien
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1 27
L
lndividu pasien melalui • Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan P.PA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untvk D 1) Bvkti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 1T
(D,W) 2) Bukti ientang konfirmasi oleh MPP
w • Staf Klinis
• Manajer Petayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP setalu D Bukti form MPP (form Adan form B) 0 1T
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 1T
pendukung,seperti rencana 0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W) • DPJP/PPAlainnya
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti petaksanaan koordinasl proses pelayanan yang 10 TL
dapat dlbuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan 5 TS
tingkat/fase asuhan pasien. pasien 0 1T
(D,O,W}
0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
• DPJP/PPAlainnya
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK3.2 : Lihat SNARS1
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasitentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPAdan 0 1T
melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat lnap
dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta
teridentlfikasi dalam rekam
pasien serta teridentifikasidalam rekam medis
pasien
2) blla kondisi/penyakitpasien membutuhkan lebih
l
medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP,ditetapkan DPJP Utama (EP4)
yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3} termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga rnenetapkan proses R SesuaiEP 1 10 TL
pengaturan perpindahan 5 TS
tanggung jawab koordinasi 0 1T
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP)ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama.
1
L
INS-TRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
28
L
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: ~ 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPKdan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
w • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DP JP Uta ma sebagai s TS
0
koordinator asuhan pasien. w • DPJP TI
(D,W} • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fislk, dan pemeriksaan diagnostik s TS
pemeriksaan dlagnostik. (D) 0 TT
4. rorm tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D} dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D} dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TI
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut ditaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) s TS
0 Lihat form tranfer 0 TT

inap
• Staf klinis
• Pa sie n/kel ua rga
PEMULANGAN DARI RU MAH SAKIT (DISCHARGE)DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (d;scharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
pasien disertai kriteria • kriteria pemulangan pasien s TS
pemulangan pasien dan pasien • kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT
L INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI , 29
L
yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning) • kriterla pasien yang memerlukan kesinambungan
untuk kesinambungan asuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan • sesual EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien. • penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
(R) harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1) r
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
sesuai dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) • DPJP 0 TI
w • Staf keperawatan
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 5 TS
meninggalkan rumah sakft selama
periode waktu tertentu. (D,W)
tertentu 0 TT
f
w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Manajer Pelayanan Pasien r
lnap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks {discharge planning) s TS
kompleks (discharge planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk • DPJP
rawat inap melibatkan semua w • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
PPA terkait serta difasilitasi oleh inap
MPP, untuk kesinambungan • Manajer Pelayanan Pasien
asuhan sesuai dengan kondisi • Pasien/keluarga
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk keslnambungan 10 TL
pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan
ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada
w •
•
DPJP
Kepaia instalasi rawat inap/kepala
inap
ruang rawat l
yang bertujuan untuk • Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan • Pasien/keiuarga
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan puiang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL

riwayat kesehatan, pemeriksaan
flsis, dan pemeriksaan diagnostik.
(D}
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
5
0
TS
TI L
t
30 INSTRUMEN SURVEISTANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
L
2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
indikasi pasien dirawat inap, dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
diagnosis, dan komorbiditas lain. 0 TT
(D)
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL

prosedurterapi dan tindakan terapi dan tindakan yang telah d.ikerjakan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D) 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat obat D

- --- ----------·--..-~---~~~--.-.--~
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
-----·- -----
10 TL
yang diberikan termasuk obat diberikan termasuk obat setelah pasien keluar 5 TS
setelah pasien keluar rumah rumah sakit sesuai PKPO4.3 EP 2 0 TT
sakit. (D)
5. Rlngkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondlsi 10 TL

kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 5 TS
present) saat akan pulang dari darl rumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D) (EP5 untuk IGD
dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL

instruksi tindak lanjut dan tindak lanjut dan dijelaslcan kepada pasien dan 5 TS
dijelaskan kepada pasien dan keluarga 0 TT
keluarga. (D)
Standar ARK4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK4.2.1 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh OPJP 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
w • DPJP
• Stat Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
kepada pasien dan bila pulang kepada: s TS
diperlukan dapat diserahkan 1) pasien 0 TT
kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan
kelanjutan asuhan. {D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagal jawaban rujukan
w • OPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 rr
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)dan tersedia untuk PPA.
Elemen Penilaian ARK 4.3 Tefusur Skar

L
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat" R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks rneliputi: 5 TS
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 tr
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kornpleks
Ringkas Medis Rawat Jalan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Med is
(PRMRJ) yang sesuai dengan Rawat Jalan (PRMRJ) .
regulasi rumah sakit. (R) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan direview (EP 2}
f--· -
5) lnformasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
---·-- ----
I ---·-·--
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur {easy to retrieve) dan 0 TI
mudah di-review. (R)
3. lnformasi penting yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasukkan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi pentlng 0 TI
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi
oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
dan meningkatkan mutu serta pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
w • DPJP
• Staf klinis
• Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk rnengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elernen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
asuhan medis termasuk keluar advice/ AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sendiri dan pasien yang sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentang risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis yang 0 Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
belum lengkap. (D,O,W)
w DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rurnah sakit D Bukti peiaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D) - L
Standar ARK 4.4.1
32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI I
L
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat inap dan rawat yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R) _
2. Rum ah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesrnen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular,penyakitjiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
w Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasl/laporankepada plhak 10 TL
pihak yang berwenang bila ada yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri w • DPJP
atau lingkungan. (D, W) • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhl kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK5 : Lihat SNARS1
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang ruJukantermasuk meliputi: 10 TL
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan 5 TS
perundang-undangan.(R) kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK5.2 EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien w • DPJP
yang dirujuk. (D,W) • Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rum ah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 TL
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 5 TS
yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1: Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK5.1 Telusur Skor

l
1. Ada staf yang bertanggungjawab
I
D Bukti tentang penunjukanstaf yang bertanggung 10 TL
dalam pengelolaan rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 TS
termasuk untuk memastikan memastikan pasienditerima di rumah sakit rujukan 0 rr
pasien diterima di rumah sakit yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) w • DPJP
• Stat keperawatan
• Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada stat D Bukti pelaksanaan stafyang kompeten sesuai 10 TL
yang kompeten sesuaidengan dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan 5 TS
kondisi pasien yang selalu mencatatnyadalam rekam medis 0 rr
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W) W • Staf keperawatan
• Petugaspendamping
3. Selamaproses rujukan tersedia D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, 10 TL
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,dan peralatan medis sesuaidengan s TS
alat kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi pasienselama proses rujukan 0 rr
medis sesuaidengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Uhat ketersediaanobat, bahanmedis habis pakai,
O alat kesehatan,dan peralatan medis sesuaidengan
kebutuhan kondisi pasien
W • Staf Farmasi
• PetugasAmbulance
4. Ada prosesserah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang antara staf pengantardan yang menerima 5 TS
menerima. (0,0,W) 0 rr
O Lihat form serahterima pasien
W • Staf terkait
• Petugas Ambulance I
5. Pasien dan keluargadijelaskan D Bukti pelaksanaanpemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhl<:an rujukan yangdibutuhkantidak dapat dilaksanakan s TS
tidak dapat dilaksanakan.(D) 0 rr
StandarARK5.2
Rumahsakit menetapkan regulasiuntuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK5.2 : Lihat SNARS1
lnformasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan(anamesis,pemeriksaanfisis, dan pemeriksaanpenunjang)yang telah dilakukan;
c) diagnosiskerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangantenagakesehatanyang memberikan pelayananrujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggalatau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan} masuk dalam catatan.
Dokurrien rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanankesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses-rulukan, . ..
Elemen Penilaian ARK 5.2 I Telusur I Skor l
34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1
L
1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 5 TS
pasien, dan kebutuhan lebih lanjut. a T
pelayanan lebih lanjut. (D) T
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan s TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
0 Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
w • DPJP
• Komite/tim PMKP
inap
• Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasidalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS1
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasipasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
meliputi asesmen kebutuhan termasuk paslen rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
dan peralatan medis sesuai kondisi pasien
dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan 5 TS
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dengan kondisi dan kebutuhan 0
pasien dan memenuhi ketentuan • Kepataunit pelayanan
keselamatan transportasi w • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
termasuk memenuhi persyaratan inap
PPI. (D,0,W} • Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasicairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus 0 Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dilakukan proses dekontaminasi. transportasi
(Iihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
w • IPCN
• Stat terkait
• Sopir ambulans
INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASI RUMAHSAKIT EDISI l 35

L
4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan s TS
transportasi dalam rulukan. 0 rr
(D,W) w
..• Staf terkait
Sopir ambulans
l.
L
36 INSTRUMEN SURVEI-Sl'ANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
f
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1
1. Ada r;g~,;;-~; t~nta~h~i-d~~~-~

i
~~R- - ·R;g~l~;--t~ntanghak
Telusur
pasien dan keluarga 10

Skar
TL
kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W • Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang•
undangan. (WJ
3. Rumah sakit menghormati hak W • Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang• • Stat RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien. • Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1: Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) O TT
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi O TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W • Stat klinis
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL

permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani O TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
5 Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur 1 Skor
l I NSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAl:i SAKIT EDIS! 1 _ 37

L
[
1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)
,-..
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang lnformasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga w • Staf klinis
sesuai peraturan perundang- • Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien dlminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan.(D,W) Kesehatan
w • Staf rekam medis

• Pasien/keluarga
4. Rumah saklt menghormati D 1) Bukti pelaksanaantentang wajlb simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasikesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
s. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS
pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,O,W) w • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien 0 Lihat kelengkapan dan pelaksanaanakan privasi 10 n
untuk privasi dihormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur,pengobatan dan
transfer pasien. (O,W) w • Stat klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehllangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R
Telusur
Regulasltentang penitipan barang milik pasien 10
Skor
TL l
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tldak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barangtersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R}
L
2. Pasien menerima informasf D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penltipan barang pasien 0 TT
pasien. (D,W)
w • Staf klinis
• Staf terkait L
• Pasien / keluarga
38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASJ RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
L
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area pubtik yang terbuka untuk um um seperti area parkir, _ rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. ;,.rea tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi dituar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi. dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasitentang identifikasi dan melindungi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 TS
populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT
terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari
kekerasan (lihatjuga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah 0 Lihat pelaksanaanperlindungan pasien di daerah 10 TL
terisolasl,dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan,seperti: pengawasan 5 TS
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TI
dimonitor. (lihatjuga mfk 4) (O,W) kunjunganmemakal identitas,dsb.
w Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 Tl
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses 0 Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TI
perlindungan. (D,O,W)
w • Staf terkait
• Pasien I keluarga
Standar HPK 2
Rumahsakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipast pasien dan keluargadi dalam proses
asuhan
! Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partislpasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam prosesasuhan dan 0 TI
memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakansecond
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(llhatjuga PAP.7.1EP 6; AP.1 EP
4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
2. (R)
Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
I
!
melaksanakan regulasi dan
perannya dalam mendukung hak
pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses w • Diklat
pelayanannya. (D,W,S) • Staf klinis
s Peragaan proses untuk mendorong pasien
' berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
i pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASf RUMAH SAKIT EDIS! 1 39

r-
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi
a tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
untuk mendapatkan informasi msuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPAyang - -
tentang kondlsi, diagnosis pasti, emberi asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
.
terduga. (R)
-----·--
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kondisi medis mereka dan k ndisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
diagnosis pasti. (D,W) ( lihatjuga o 0 TT
MKE.9 EP 1) w OPJP PPJA
• Pasien/keluarga
•
3. Pasien diberi informasi tentang D
•Bukti pelaksanaan pemberianinformasitentang 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dllakukan, 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) w • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana 0 Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
"persetujuan tindakan" (informed diperlukan persetujuan kedokteran,sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan 4, PAB5.1 dan PAB7.1 0 TT
bagaimanaproses memberikan
persetujuan. (D,W) w • DPJP
• Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan w • DPJP
PAP.2.4}. {D,W) • Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
bila terjadi kemungkinan hasil yang hasll yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (Ii hat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D,W) w • DPJP
• Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan w • DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam • PPJA 5 TS I
berpartisipasi membuat keputusan
terkait asuhan jika diinginkan
•
•
Staf klinis
Pasien/keluarga
0 TT
r
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
{W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima infonnasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggotastaf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
lnformasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b} kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
l
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g} lcemungkinan altematif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terdu~a
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)
L
L
L
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, - -
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari
r PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Staf ktinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus w • DPJP 10 TL
f memperkenalkan diri saat • PPJA 5 TS

pertama kali bertemu pasien. • Staf klinis 0 TT
(W,S) • Pasien/keluarga <-,
s Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan D • Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
pasien dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan s TS
0
hak mereka untuk menolak atau • Bukti formulir tentang tidak melanjutkan TT
tidak melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
(D,W) (lihatjuga ARK.4.4, EP • Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
w • Stat klinis
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL

pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensidarikeputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihatjuga ARK 4.4, w • DPJP/PPA lainnya
EP 2). • Staf klinis
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
3. Rumah sakit memberitahukan D
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
D Bukti pe1aksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
4. Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan s TS
0 TT
tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan. (D,W} w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusltasl, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4: Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakitharus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
l INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKIT EDISI 1 41
L
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
r
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab maslng-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
Elemen Penilaian
.
HPK 2.4 -- Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat -R~egulasi tentang pasien yang menolak pe1ayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 -

resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan 0 Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL

regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 TT
w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5: Uhat SNARS 1
Elemen Penllaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS

melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. w • DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihatjuga PAP.7.1 EP 1). (D,W} • Staf klinis keperawatan
• Pasien
3. Staf rumah sakit memahaml D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadl, budaya, sosial oleh paslen beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
dan spiritual tentang hak pasien 0 TT
untuk melaporkan rasa nyeri, serta w • PPJA
asesmen dan manajemen nyeri • Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W) • Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R} kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik s TS
menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W) w • DPJP/PPJA
0 TT l
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi s TS
kematian, memiliki kebutuhan
yang unlk dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) w
kematian dengan kebutuhan unik
• PPJA
0 TT
l
42 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
L
(lihat juga MIRM.13 EP 2) • Staf klinis keperawatan
1 • Keluarga
Standar HPK 3
-. jurnah sakit rnernberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk rnenerirna,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
------·----+-··--·--
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 3 Telusur
- Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konffik rnenyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
w
• Staf klinis
• Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasilcan. (D,W) w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian s TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Stat terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberf tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 ; Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasl mengenaf 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - -
informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi 0 Bukti materi tentang informasl hak dan kewajlban 10 TL
tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau tersedia 0 Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
3. Ru mah sakit menetapkan proses w • Stat rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service s TS
kewajiban pasien jika komunikasi
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
s
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONsENn
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendattar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani ..
persetujuan umum (general consent}, persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
L
Maksud dan tujuan HPK S : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar .t, 0 rr
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (Ri -----··---------·-·------·---
2. Persetujuan umurn (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau w • Staf rekam medis 0 rr
setiap masuk rawat inap. (D, W) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta 0 Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 Tl
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum (general consent). (D,W} w • Staf •
Pasien/kelua!:_~a
rekam medis
PERSETUJUAN KHUSUS {INFORMEDCONSENn
Standar HPK 5.1
Rumah saklt menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent} oleh DPJP dan dapat r
dibantu oleh stat yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetuJuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tlndakan kedolcteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. (D,W)
w • DPJP
• Pasien/kel ua rga
3. Pasien memahami informasi D l} Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 rr
(informed consent) melalui cara w • DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh • PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat • Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent}
rl
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent} diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah saklt
Elemen Penllaian HPK 5.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang s
TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakalan darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi
5
0
TS·
TI L
invasif, sebelum anestesi I
44 IN STRUM EN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
L
r
(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta w • DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya. • Dokter Anestesi
(D,W) • Staf klinis
f--
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 Tl
semua pengobatan I tindakan I memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TI
persetujuan khusus (informed w • DPJP
consent). (O,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. ldentitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas stat 10 Tl
membantu memberikan informasi med is dan staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasl dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) w • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Elemen Pen!laian HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 Tl
peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS
yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila paslen 10 Tl
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed w • DPJP
consent). (D,W} • Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasi en/kel ua rga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 Tl
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed blla pasien tidak kompeten 0 TT
consent)sesuaiperaturan
perundang-undangan, tercatat di w • Staf klinis
rekam medik. (D,W) • Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 Tl
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang dlgunakan - -
berta nggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISl 1 45

{
layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan 0 Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka 0 Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
0 TI
f
untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian w • Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang • Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik • Stat Diklit
profesi/penelitian. {D,0,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
menentukan komite yang uraian tugas,tanggung jawab dan wewenangnya. s TS
keslnambungan
bertanggung jawabperkembangan
atas w • Staf peneliti 0 TI
dan kepatuhan terhadap semua • Komite Etik Penelitian
peraturan perundang-undangan • Staf Diklit
serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
rum ah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan s TS
memahami dan menyusun perundang-undangandan syarat profesi dalam 0 TI
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. {R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Buktl tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL
memiliki proses penyusunan untuk program penelitian s TS
anggaran untuk menyediakan 0 TI
sumber daya yang adek at agar w • Direktur
program penelitian berjalan • Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W) • Kepala Oiklit
3. Pimpinan rumah
menyediakan atau memastikan
terdapat jaminan asuransi yang
sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien blla
terjadi KTD
10
s TS
0
TL
IT
I,
adekuat untuk menanggung pasien w • Direktur
yang berpartisipasi dalam uji klinis • Komite Etik Penelitian
yang mengalami kejadian yang • Kepala Oiklit
tidak diharapkan {adverse • Staf peneliti
event).(D,W)
Standar HPK 6.2
• Pasien/keluarga
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
L.
akses ke penelitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penefitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannva. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. lnformasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
l
c) alternatif yang dapat menolong mereka. -41
d) prosedur yang harus diikuti.
46 INSTRUMEN SURVE;I STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
L
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu-
waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
inforrnasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian I uji 0 TI
klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian I .
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatar.
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartlsipasl diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 rr
(D,W) w • Peneliti
•
Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TI
dan risiko. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatifyang dapat 0 rr
menolong mereka. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/kelua rga
berpartisipasi, kepadanya prosedur yang harus diikuti 5 TS
diberikan penjelasan tentang 0 rr
prosedur yang harus diikuti. (D,W) w • Peneliti
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 rr
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan w • Peneliti
rumah saklt. (D,W) • Pasien/ke I uarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk:
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) lnformasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur I Skor
INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKIT EDISI I 47
L
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaanpemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur protokol penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protokol penelitian. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasiendan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaanpemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian 5 TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TI
manfaat dan risiko bagi peserta. w • Peneliti
(D,W) • Pasien/kelua rga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaanpemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian 5 TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaanpemberian lnformasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS
rurnah sakit untuk mengundurkan penelitian 0 TT
diri darl keikutsertaan. (D,W}
w • Penefiti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent} penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasidalam penelitian / uji
klinls (clinicaltrial).
Maksud dan Tujuan HPK6.4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK6.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasitentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informedconsent) penelitian 10 TL

consent} penelitian diperoleh saat 5 TS
pasien memutuskan ikut serta w • Peneliti 0 TT
dalam penelitian I uji klinls {clinical • Pasien/keluarga
trial}. (D,W}
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitlan 10 TL
(informedconsent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai w • Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan. • Pasien/keluarga
(D,W)
4. ldentitas petugas yang D Bukti dalam rekam med is tentang nama staf yang 10 Tl
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT
dalam rekam medis pasien. {D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasanatas semua penelitlan
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasiensebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK7 : Uhat SNARS 1
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasiseluruh 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TI
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R) L
L
L
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
w • Komite etik penelitian

• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
mencakup prosedur untuk yang relative bagl subjek pada perencanaan dan 5 TS
menimbang risiko dan manfaat pelaksanaan penelitian 0 TT
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 Tl
mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan
0 TT
informasi penelitian. (D,W) w • Komite etik penetitian
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
saat pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 rr

DONAS! ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 rr
jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk
perundang-undangan. {R) mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 rr
regulasi. (D,W) w • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ s TS
tentang organisasi penyediaan 0 rr
organ sesuai regulasi. (D,W) w • DPJP/staf klinis
• Korn ite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Korn ite Etik RS
• Pasien/ketuarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT
pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regulasi. (D,W)
w
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 49

• DPJP/stafklinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Ru mah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
._terjadinya_jual beli organ dan jaringan. _
Etemen Penilaian HPK 8.1 Telusur
-Skor
-----·-····-· ·-··· --- ... ··-·-··- ·-··---·-·-· -- -····. ··----·-····-·-- -- - ----~----
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
proses donasi organ dan jaringan - -

dan memastikan bahwa proses 0 TI
sesual dengan peraturan
perundang-undangan,agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
-
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS

sesuai regulasi. (D,W) a TT
w • DPJP/stafklinis
• Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang lsu dan masalah 10 TL
masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasl organ dan tersedlanya 5 TS
organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT
tranplantasl (D,W}
w •Kepala Diklat
•Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan 0 MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
rumah saklt lain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS
di masyarakat untuk menghargai a TI
dan melaksanakan pilihannya w • Direktur
melakukan donasi (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan,transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuaidengan HPK 8 EP 1 10 Tl
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi a TT
organ atau jaringan serta proses
transplantasl. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaanpelatihan staf tentang regulasl 10 TL
tersebut. (D,W) donasi dan transplantasi organ 5 TS
0
l
TT
w • Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaanpelatihan staf mengenai isu dan 10 Tl
5 TS
persoalan tentang donasi organ
dan ketersediaan transplan. (D,W)
persoalan tentang donasi dan transplantasl
organ/jaringan 0 TI l
w • KepalaDiklat
• Staf terkait
4. Ru mah sakit mendapat D Bukti pelaksanaanmendapat persetujuan dari donor 10 TL
persetujuan dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W)
w •
•
DPJP/stafklinis
Komite Etik RS
0 TT
l
• Pasien/keluarga
50 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDlTASI RUMAH SAKIT EDISI 1

l
L
r ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek blologis, psikologis, sosial,
. ekonomi,_ kultural dan_ spiritual pasien . ··-····------ ·--. ···-- ·--·-~--------------
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1,AP 1.2, dan AP 1.3: Lihat SNARS 1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-
rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan 0-0byektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan
sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan.
lsi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisi k
e) pslko-sosio-splritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i} asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesr,,en fungsional
I) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (DischargePlanning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai 5 TS
pada disiplin medis dan dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM O TT
keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1(satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS
rnedis. (D,W) metode IAR O TT
W • DPJP
• Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disip1in keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W} dengan metode IAR O TT
W • DPJP
• Unit rekam medis

---·-·····
4. Ada bukti keterlibatanketuarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), s TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) termasuk memberikan keputusan dalam rencana 0 TT r
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKf. 9 EP 5
w Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwav-it kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek ~iolog~sikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
--
Elemen Penilaian AP 1.1
N
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D

Telusur
Bukti dalam RM tentang pelaksan=an asesmen 10
Skor
TL
f
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
dan pemerilcsaan fislk (D,W) menggunakan pola IAR f
w DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap mellputi awal paslen rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W)
w
pola IAR
PPJA
I
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat
inapmenghasllkan diagnosis awal
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
5
0
TS
TT
f
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelalcsanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Stat rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan rrienghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesual 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
w • DPJP
• PPJA
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
l
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL 1
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
L
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawatjalan meliputi riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
w • DPJP
•
l
PPJA
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-pslko-soslo-kultural- I sosio-ku ltu ral-spiritual 0 TT
52 NSTRUMEN
I SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EOISI 1
L
L
r
spiritual. (D,W)
w PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawatjalan menghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D, W)
(lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana s TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
w • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) w • DPJP
• PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
setelah 3 (tiga) bulan. (D, W)
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat . .
asesmen awal pasien gawat 0 TT

darurat. (R)
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
w • DPJP
L • PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
meliputi faktor bio-pslko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisl pasien.
kondisi pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
awal pasien gawat darurat awa1 pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan rnasalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
awar pasien gawat darurat awaf pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode !AR 0 TT
[D,W)
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1 53

lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal. (D,W) (lihat SKP 1 0 TI
EP4) w • PPJA
• Pasien/keluarga
f
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan s TS
(D,W) asesmen gizi 0 TI
w • PPJA
• Dietisien
• Paslen/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko Jatuh, kemudian dlruiuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 01 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersamastafyang kompetendan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh s TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan rlsiko jatuh memperoleh asuhan s TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R
Telusur
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10
Skor
TL
l
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri s TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan w • PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas • Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
l
54 INSTR UM EN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
t
L
{
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TI
lanjut sesuai kriteria yang w • PPJA
dikembangkan oleh RS dan • Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
. RS _menetapkan regulasi_ tentang_asesmen tambahan_ untuk populasi _pasien tertentu. -
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : lihat SNARS 1
Asesmen tambahan antara lain untuk:
. Neonatus
.
r . Anak
. Remaja
Obstetri/maternitas
.
.Geriatri
Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
f Sa kit terminal/menghadapi kematian
..Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)

Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
Korban kekerasan atau kesewenangan ngka

nal.
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur
Pasien dengan sistem imunologi terganggu Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
1. RS menetapkan regulasi tentang R 10
Skor
TL
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka daJam kera -
asesmen tambahan untuk populasi populasi
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesio
-
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
R Regulasi tentang asesmen ulang oteh DPJP, PPJA 10 TL
1. Ada regulasi tentang asesmen
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA} lainnya · -
-
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (Uhatjuga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MP0.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 Tl
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
w • DPJP
• Pasien/keluarga
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau .5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisl pasien 0 TI
perubahan kondisi pasien. (D,W)
w • PPJA
• Pasien/keluarga
l lNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT ED1SI I 55
L
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
- 0 TT
w • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regu!asi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
0 TT
agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dapat
r
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen 0 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
StandarAP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang metakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan dalam bentuk SPK dan RKK
asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 01 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
{D,W) 0 TT
w • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dllaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
w • PPA
• Pasien/keluarga
StandarAP4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan lnformasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan
(IAR), dengan OPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien {PCC). Hasil asesmen yang
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal,
dengan elemen:
L
a) OPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c} Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAPS)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien I Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi·Terintegrasi (lihat PAPS}
L
'- .,.
56 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI ~
l
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasit asesmen awal dan 10 Tl
asesmen ulang oleh masing- asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
masing PPA diintegrasikan. (D,W) 0 TT
--
w • PPA
• MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 Tl
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 Tl
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2-1, PAP 5) (D,W) w • DPJP
• PPAlainnya
• MPP
PElAYANAN lABORATORIUM
StandarAP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan_
Maksud dan Tujuan AP 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 Tl
pengorganisasian dan pengaturan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 Tl
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
w • Stat klinis
• Stat laboratorium
3_ Ada daftar spesialis dalam bidang w Stat laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT
4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL

di luar RS (pihak ketiga) untuk ketiga) untuk kerjasama, 5 TS
kerjasama berdasarkan pada berdasarkansertifikat mutu 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti 2) PerJanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerJasama sesuai
peraturan perundang-undangan. w • Direktur
(D,W) • Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 Tl
laboratorium keluar RS (pihak 5 TS
ketiga) harus melalui laboratorium w • Staf laboratorium 0 TT
RS. (D,W) • Stat kiinis
Standar AP 5_1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggungjawab
mengelola pelayanan laboratorium
Maksud dan Tujuan AP 5.1 : llhat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhl
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pefayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien {POCT- point-of-caretesting),
juga tanggung Jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti peiatihan, manajemen
logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnva.
Tanggungjawab penanggungjawab I koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d)
e)
Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
f
Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skar
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TI
laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. {R)
2. Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi.
0 Bukti tentang pelaksanaanpenyusunan dan
evaluasl regulasl
10
5
TL
TS
r
(D,W) 0 TI
w • Kepala laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan 0 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratoriumsesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TI
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi s TS
0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tent.ang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TI
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
pelayanan laboratorium.(D,W) 0 TT
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS1
l
1. RS melakukan analisis pola 0 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan stat laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) w • KepalaSDM
• Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (Iihat juga
KKS 4, EP 1). (D,W) w • Komite medis
• Sub komite kredensial
0 TI
l
• Stat medis terkait
3. Staf laboratorium dan stat lain
yang melaksanakan tes termasuk
D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk stat klinis untuk melakukan Point of
10
s TS
0
TL
l
yang mengerjakan tes di ruang Care Testing (POCT) TI
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan w • Staf laboratorium
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). • Staf klinis
(D,W)
58 INSTRUM!iN SUR\I.EI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EOISI 1
L
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1
0 TL
f pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis 5 TS
I
(D,W) 2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
w Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
-
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK S - -
laboratorium,sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemenrisiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
dari manajemen rislko RS dan program PP! 0 TT
program pencegahandan
pengendalian infeksi (D,W) w • Penanggungjawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. w • Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 Tl
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatandan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
keamanan untuk mengurangi KKS8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan w Staf laboratorium
bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP S.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangirisiko infeksi akibat
· paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 ; Li hat SNARS1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratanyang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorlum, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasflitas "eye washer" dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu I sesual kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, Iuka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS {Material Safety Data Sheet) I LOP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasl masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab I koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP 5.3.1 I Telusur J Skor
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 59

1. Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko
D Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
10
5
TL
TS
r
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 rr
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
2. Ada bukti pelaporan dan

w
D
•
•
•
Kepala laboratorium
Stat laboratorium
Penanggung jawab manajemen
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
risiko
10 TL
r
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
unit laboratorium dicatat sesuai PPIS 0 rr
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan w • Kepala laboratorium
(D,W) • Stat laboratorium
I
r
3. Ada bukti unit laboratorium 0 Bukti unit Jaboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan sesual sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 rr
maksud dan tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan
D Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
10
5
Tl
TS
f
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 rr
jawab/koordlnator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
w • K3RS
• Kepala laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasll laboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritls termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 rr
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 rt
dicatat didalam rekam medis kritis s TS
pasien (Iihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 0 rr
(D,W) w • DPJP
l
• PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak 10 Tl
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasll laboratorium yang s TS
kritis secara kolaboratif. {D,W} kritis secara kolaboratif. 0 rr
w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi 10
dan tindak lanjut terhadap seluruh
D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tlndak lanjut
terhadap seluruh proses 5
Tl
TS L
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai w • DPJP
kebutuhan. (D,W) • PPJA
• Staf klinis
Standar AP 5.4
Ru mah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4: Lihat SNARS. l
. ..,
Telusur Skor
'
TL
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -

laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan clto sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
w • Staf laboratorium
• Penanggungjawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 rr
• Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peratatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penflaian AP 5.5 Telusur Skor
1. Ada regutasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL

pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak 0 rr
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
L (R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 Tl
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 rr
w Operator alat
3. Ada bukti stafyang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL

melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 rr
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS

berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 rr
(D,W)
w • Operator alat
• Stat terkait
-
• IPSRS
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDiSI 1 61

5. Ada bukti stat yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh stat 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di s TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
.
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratonum. 10 TL
laboratortum. (D}
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D

---·
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
0
s I
10
TS
TT
TL
r
dan tindakan terhadap kegagalan 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) w • Operator alat I
• Stat terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Buktldilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g} dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W}
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondlsi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
10
5
TL
TS
r
diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya
(Iihat juga MFK.5, EP 2). (D,O, W)
0 Lihat tempat penyimpanan reagensia
w • Stai laboratorium
• Stat farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
• Stat farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan speslmen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7: Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,
------·- f
62 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
.. Permintaan pemeriksaan
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
f
. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
Penenmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan
tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pad a jaringa n I cairan tubuh yang diam bil dengan tindakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis_ dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) ldentifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
w • PPA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
identifikasi spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W} w Staf laboratorlurn
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 Tl
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W} w Stat 1aboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen (tracking) 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W} w Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti oengelolaan pemeriksaan jaringan I cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W} w Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
5 TS
menggunakan laboratorium
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
w • DPJP
l 3. Setiap hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan
D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
denganrentang nilai normal
10
5
0
TL
TS
TI
rentang nilai normal. (D)
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT_ED~SI 1 63

r
I
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh stafyang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d
e) di Maksud dan tujuan. (R)
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2
5
0
TS
TT I
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda tes. (D,W) 5 TS
w • Kepala laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(O,W) 0 TI
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
w • Kepala laboratonum 0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul. w •
Kepala laboratorium 0 TI
(D,W •
Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (DJ D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TI
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TI
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyal ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari plhak
yang berwenang
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
w • Kepala laboratorium 0 TI
2. Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan. (D,W)
D
w
Bukti pelaksanaan PME laboratorium
• Kepala laboratorium
rujukan. 10
0
5
TI
TL
TS L
3. Ada staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindak lanjuti
D
Bukti penetapan stat yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
10
5
TL
TS
L
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
----- -•-S- taf laboratorium terkait
64 INSTRUMEN SURVEI STAN OAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EOISI 1

Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
4. Laporan tahunan PME . D
( - laboratorium rujukan diserahkan 5 TS

kepada pimpinan RS untuk w • Kepala laboratorium 0 rr
evaluasi kontrak klinis tahunan. • Stat laboratorium terkait
(D,W)
i----------·- --- ---" ----
· PELA YANAN DA RAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi ten tang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelaya nan yang diberikan
sesual peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
r--- ·--·~ ·~--------- "-
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b} Penyimpanan darah
c} Tes kecocokan
d) Distribusi darah
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyedlaan dan pelayanan 10 TL
dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
s/d d) pada maksud dan tujuan 0 rr
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0 TI
sebelumnya telah mendapatkan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan w • PPA
produk darah. (D,W) (Lihatjuga • Stat klinis
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) • Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan taporan bila terjadi reaksi 0 rr
dilaporkan bila terjadl reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. {D,W) (Lihatjuga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2) w • Staf klinis
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 Tl
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 rr
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (Ii hat juga, PAP .3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 Tl
maksud dan tujuan.{D,W) • Bukti form check list (ceklis} 5 TS
• Bukti pelaksanaan supervisi 0 TI
w Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu p-elayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 65

r
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasitentang program kendali mutu sesuai 10 TL
{R) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP6 EP 2 - -
0 TI
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) 5 TS
w • Kepala unit pefayanan 0 TI
····-··· -'---··· _Penanggung jawab data -----·- --- ..._
PELAYANANRADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Uhat SNARS1
f
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan lmajing dan Radioiogi lntervensfonal (RIR ) 5 TS
pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 0 rr
lmajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, lmajing
lntervensional (RIR ) secara dan Radiologi lntervensional (RIR) secara
terintegrasi {R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, 0 Uhat daftarjaga, form permintaan dan hasil 10 TL
lmajing dan Radiofogi pemeriksaan 5 TS
lntervensional ((RIR) tersedia 24 0 rr
jam (0, W) w • Staf klinis
• Stat RIR
3. Ada daftar spesialis dalarn bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi khusus 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W) 0 rr
w Stat RIR tentang daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) 10 TL
ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 rr
dan diikuti perjanjian kerjasama Sesuaidengan AP 6.8 EP 1
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) w • Direktur
• Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus 5 TS
melafui RIR RS. (D,W) w • Staf RIR 0 rr
• Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan.Orang inl bertanggung jawab mengelola fasilltas dan pelayanan
RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konslsten, seperti pelatihan,manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
L
sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
. b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
L
c) Pengawasanpelaksanaan administrasi.
d) Metaksanakan program kendali mutu.
e} Mernohttor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR L
Elemen Penilaian AP &.1 Telusur I Skor
66 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
{atau lebih) tenaga profesional tenaga profesional yang kompeten dan 5 TS
r untuk memirnpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR a rr
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R}
--------~---~----·--·-- ---
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 rr
w • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pe!ayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W} regulasi 5 TS
0 rr
w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) ad m inistrasi 5 TS
0 TI
w • Kepala RIR
• Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 rr
w • Kepala RIR
• Stat RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5 TS
pelayanan RIR (D,W} 0 rr
w • Kepala RIR
• Stat RIR
Standar AP 6.2
Semua stat RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan 0 rr
pasien (D,W) (lihatjuga TKRS w • Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2) • Kepala RIR
2. Stat RIR dan stat lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf kllnls untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di care Testing {POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
l pasien, memenuhi persyaratan w • Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). • Sub komite kredensial
I (D,W) • Staf medis terkait
l 3. Stat R1R yang membuat

interpretasi I ekpertise, memenuhi
D Bukti kredensial dari stat medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
10
5
TL
TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,Wl w • Staf RIR
• Stat klinis
10 TL
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I}:
1) bukti form ceklis 5 TS
pelayanan RIR di RS. (D,W }
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 rr
w Kepala RIR
l
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian inteksi. (Ii hat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1: Lihat SNARS 1
Manajernen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadapstandar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
c) Tersedianya APOsesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR ) tentang
praktek dan prosedur keselamatan
e} Pelatihan (in service training) bagi stat untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (Iihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.S)
f
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
manajemen rlsiko menangani dengan MFK 2, MFK4, MFK 5 dan PKPO3.1 5 TS
potensi risiko keamanan radiasi di 0 TI
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program 0 Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PP! 0 TI
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendallan inteksi (D,W) w • Penanggungjawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadlan 10 TL
pimplnan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadlan. w • Komite/tim PMKP 0 TI
(D,W) (lihat juga MFK 3) • Kepala RIR
• Stat RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasl 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TI
dan keamanan untuk mengurangi bagi stat RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8)(0,0,W) w Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagalmana mengfdentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasf tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Prosesidentifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TI
dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga {R)
2) Penjelasandari Radiologsebelum dilakukan
RlR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
L
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
2. RS melaksanakan identiflkasi dosis D

4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Bukti identifikasidosis maksimun radiasi untuk 10 TL
L
makslmun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR, (D,W).
w Stat R!R dapat menjelaskan berapa dosis
maximum radiasi.
0 TI
l
68 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKRED!TASI RUMAH SAK!T EOISI 1

l
r
I
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
w Stat RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
------· ---
4. Ada bukti risiko radiasi D Sukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentifikasi melalui proses yang s TS
spesifik a tau a lat yang spesifik, 0 Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.I. APD {Alat Pefindung Diri)
thermo luminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP w Stat RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
3) (D,O,W) menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologl

lntervensional.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R} pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian s TS

pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR.(D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
w • Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) (lihatjuga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
w • Staf RIR
• Penanggung Jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, lnspeksi, pemellharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, lmajing
dan Radiologi lntervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Stat RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas
dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah tekno[ogi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) lntervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
l
dalam Maksud dan Tujuan (R) tersedia melalui kontrak
L
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di s TS
didokumentasikan. (D,W} dalam file kepegawaian 0 TT
w Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis s TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS r
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan 0 Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostlk, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radlotogi lntervensional 5 TS
lmajing Dan Radiologi 0 TT
lntervensional (RIR ). (O.W) (lihat w • Operator alat
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentaslkan. 0 TT
(D,W) w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
L
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
I
didokumentaslkan. (D,W) 0 TT
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan s TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tindak lanjut ( D,W)
•
w
•
•
Operator alat
Staf terkait
IPSRS
l
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
L
1. RS menetapkan film x-ray dan
bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
10
s
0
TL
TS
TT
L
-
70 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1

l
r
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasitentang pengelolaan logistik Film x-rav, 10 TL

logistik Film x-rav, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 rr
bila terjadi kekosongan sesuai
, (R). {Ii hat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-rav disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-rav disimpan 10 Tl
diberi label, serta didistribusi dan diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TI
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.S, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
0 Lihat tempat penyimpanan film x-ray
w •
Stat Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional
• Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 Tl
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TI
2) Bukti pelaksanaanaudit
w • Stat RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6. 7
RS menetapkan program kendali mutu, difaksanakan,divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7: Lihat SNARS1
Kendall mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostlk, lmajing Dan Radiologi
lntervensional (RIR) yang prima (lihatjuga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat;
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasanharian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.I : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasl hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skar
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 n
juga TKRS 11 )(R)
.,- 2. Ada bukti pelaksanaanvalidasi tes
metoda (D,W)
D Bukti pelaksanaanvalidasi metoda tes 10 TL
5 TS
1 w • Kepala RIR 0 rr
• Staf RIR
3. Ada bukti peogawasanharian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh stat imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TI
berwenang. (D,W) w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaantindakan koreksi cepat 10 Tl
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) w • Kepala RIR 0 rr
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaanaudit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, s TS
cairan developer, fixer. (D,W) w • Kepala RIR 0 TI
• Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 Tl
tindakan koreksi. (D,W) s TS
w • Kepala RIR 0 TI
• Staf RIR
1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAlAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 71

L
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik lmajing Radiologi intervensional r~ukan yang sudah
terakreditasi. f
Maksud dan Tujuan AP 6.8: lihat SNARS 1
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi
rujukan ( D)
RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
10
5
TL
TS
r
0 TT
• Kepala RIR rujukan.
• Stat RIR r
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
w • Kepala RIR
• Stat RIR
3. Ada Stafyang bertanggungjawab D Bukti penetapan stat yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjutihasil pemeriksaan 5 TS
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0 TT
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) w • Kepala RIR
• Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
L
72 INSTRUMEN SURVEI STANOARNASIONALAKREDITASR
I UMAH SAKIT EDISI 1
L
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
.---------------------- ---- --------- --------------------,

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASlEN
Standar PAP 1
Rurnah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Li hat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang rnernadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada harl setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sarna, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) paslen dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(lnformasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/c/inicol pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS
untuk bekerja sama rnernberikan tujuan o n
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai sesuai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dirnaksud dan tujuan PAP 0 TT
1 (D,W) W • DPJP
·• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (Ii hat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team leader);
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinica/ Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPPT. (lihat juga
PAPS, EP 2)
l 1. Ada regulasiyangmengatur
pelayanan dan asuhan terintegrasi
R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang:
10
S
O
TL
TS
TT
di dan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
l pelayanan. (R) CaseManager

2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
L
L
4) EP 2 dan 3, serta PAP2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannyasesuai EP 4 f
2. Rencanaasuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentangrencana asuhan TL
10
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan,juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TI
ARK 2, EP 3). (D,0,W) PAPS.
0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse's note, form MPP' r
w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP J
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Buktl di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dlkoordinaslkan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (0,0,W) berbagai unit pelayanan,juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TI
PAPS.
0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse's note, form MPP
w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medls tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPAatau komunikasi keseharian dalam asuhan s TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA 0 TI
dalam CPPT. {D,W)
w PPA
Standar PAP 2.1
Rencanaasuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih balk
daripada rencana terpisah oleh PPA rnaslng-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat dlukur untuk memudahkan asesmenulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasitentang rencana asuhan oleh PPAdengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR,termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 s TS
penanggung jawab pelayanan 0 TI
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencanaasuhan PPA 10 TL
r
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di rekam w PPA 0 TI
medis pasien.(D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TI
kebutuhan pasien. (D,W) w PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TI
atau direvisi oleh tim PPA berdasar w PPA
atas asesmen ulang. (D,W}
s. Perkembangan tiap pasien D Bukti di relearnmedis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada s TS
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TI
dengan kebutuhan dan diverifikasi diverifikasi harian o1eh DPJP
harian oleh DPJP. (D,W)
·------
w PPA
74 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHSAKIT EDIS! l

Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R} termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 rr
2. lnstruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
mereka yang kompeten dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) w 0 rr
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
imajing harus disertai indikasi klinis 0 TT
apabila meminta hasilnya berupa w • DPJP
interpretasi. (D,W) • Stat unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. lnstruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) w 0 rr
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
I Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R
dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Stafyang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 Tl
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan 0 TT
asesmen serta pencatatannya w • DPJP
dalam rekam medis. (D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS
dan pengobatan (lihat juga HPK 0 TT
2.1.1, EP 1). (D,W) w • DPJP
• PPA lainnya
•
l
Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
dan pengobatan yang tidak 0 TT
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P w • DPJP
2}. (D,W} • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RfSIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS10NALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 75
L
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko Cl TT
populasi pasiennya serta penetapan tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
risiko tambahan yang mungkin risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP
berpengaruh pada pasien risiko 2 dan EP 4
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
r
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien rislko tinggi dan 5 TS
dan pelayanan rislko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT
0 lihat materi pelatihan staf
w • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medls tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien rlslko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
0 Uhat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
w
• DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) w Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONOISI PASIEN
Standar PAP 3.1 I_
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenall) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Elemen Penllaian PAP 3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early
warning system (EWS). (R)
R
(EWS)
Telusur
Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10
-
Skor
TL
-
l
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih 0 Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (O,W) s TS
w Stat klinis 0 TT
3. Ada bukti stat klinis marnpu
melaksanakan EWS. (D,W,S)
D
w
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Staf klinls
10
0
s
TL
TS
TT
L
s Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. 0 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
(D,W) EWS 5 TS
0 TT
w Staf klinis
PELAYANAN RESUSIT ASI
INSTRUMEN SURVEt STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EOISI 1

76
t
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yangtersedia dan dlberikan selama - -
24 jam setiap hari di seluruh area 0 TI
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di sefuruh area rumah sakit w • Tim code blue 10 TL
bantuan hidup dasar diberikan • Staf klinis 5 TS
segera saat dikenall henti jantung- 0 TI
paru dan tindak lanjut diberikan s • Peragaan BHD
kurang dari 5 menit. (W,S) • Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) s TS
0 TI
w • Staf klinis
• Staf RS
• Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal
tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus stat yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANANDARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
l d) pemberian
e) monitoring
f) identifikasi
darah;
pasien;
dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
l produk darah meliputi butir a)

sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan (Ii hat AP 5.11 EP 2). (R)
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan.
5
0
TS
TT
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SA.KIT EDIS! 1 77

2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
rneliputi a) sampai dengan f) pad a dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W} f) 0 TI
w • Stat klinis
,-....-. ·--· .. ,. -·-- ···-· ··---~-·- ··--- • Stat BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti stat yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
pelayanan darah dan produk darah f) dan berkas kredensial stat klinis 0 TT
serta melakukan monitoring dan r
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) w •
Stat klinis
•
Staf BDRS (Bank Darah RS)
PElAYANAN PASIEN KOMA DAN VANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar P.A.P 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
1. Ada regulasi asuhan paslen alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma. (R) 0 TI
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup s TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS

regulasi. {D,W 0 TT
PPA w •
Stat klinis •
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYATAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immune-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
penyakit menular dan immune- dan immune-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TI
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti da!am rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
PPA w •
Staf klinis •
IPCN/IPCLN •
pasien immune-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TI
w •
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
•
•
l
PElAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cud darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
(R) 3. 5 TS
0 TI
pasien diallsls sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (O,W) 0 TI
VI.' • PPA
• Staf klinis
78 INSTRUMEN SURVEI STANDAF' NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
l
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
r pasien secara berkala. {D,W} asesmen ulang berkala s

0
TS
rr
w •
PPA
•
Staf klinis
r Standar PAP 3.7
---- PELAYANAN PASIE~N- R~E-S-T- R-A-·IN
--T ... -- ·-·-·---~-
Rumah sakit menetapkan pelayanan ~ggunaan alat penghalang (restraint). --~
r Elemen Penilaian PAP 3.7

1. Ada regulasi pelayanan R
Telusur
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10
Skar
TL
penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed s TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 rr
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) s TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 rr
(D,W) w • PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala s TS
0 TT
w Staf
PELAYANAN klinisPOPULASI KHUSUS
PASIEN
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan rlslko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usla, anak, dan yang dengan 5 TS
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 rr
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri s TS
yang tidak mandiri menerima 0 TT
asuhan sesuai dengan regulasi. w • PPA
(D,W) • Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W} w • PPA
• Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
rislko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W) wPPA •
•
Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Efemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regufasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi TS s
kemoterapi atau pefayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 rr
yang berisiko tinggi. (R)
•
IN.STRUMEN SURVEI STANDAR NASlONALAKREDITASI RUMA.1-i_SAKIT EDISI 1 79
L
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam relearn medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiolog, hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) w • PPA
• Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
r
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS
gizi. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyedlaan makanan 10 TL J
makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
pasien. (D,O,W) 0 rr
0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
w • Stat kllnis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status glz] dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
w • Stat klinis
• Dletisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan 0 Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. w • Stat klinis 0 TT
(O,W) • Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan tepatwaktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) 0 Lihat form pelayanan gizi 0 TT
w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien 0 rr
dan risiko kontaminasi serta 0 Lihat form pemberian edukasi
pembusukan sesual dengan
regulasi. {D,O,W,S) w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
s Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL
atau orang lain disimpan
secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W) 0
dibawa keluarga atau orang lain
Lihat tempat penyimpanan

5
0
TS
TT L
80 INSTRUME'N SIJRVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
-
w • Staf klinis
-
•
r Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan rislko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAPS: Lihat
1------------- -
SNARS 1
---~--·~-~·------- --~~---·

--~
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam relearn medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pad a pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi glzi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
• Dietisien
• Pasien/ke I uarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, S s TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam relearn medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan s TS
dengan kebutuhan. {D,W) kebutuhan 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/ke 1 uarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belaleang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nitai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
w • PPA
• Staf klinis
t • P asien/ke I ua rga
INSTRUMEN SURVEISTANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1 81
L
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalarn rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
yang terencana, prosedur prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pemeriksaan, dan pilihan yang untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) w • PPA
• Staf klini~
• Pasien/keluarga
s Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan stat tentang nyeri 10 Tl
pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk stat. {D,W) w • PPA 0 TT
• Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Uhat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
1
llngkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS
meliputi butir a} sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a} s/d f) di PAP 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R) 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 Tl
pasien yang dlputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hid up yang 5 TS
kondisl harapan hidup yang kecil kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (O,W)
w • PPA
• Staf klinis
3. Pasien dalam ta hap terminal D

• Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
TS
l
dilakukan asesmen awal dan dan asesmen ulang 5
asesmen ulang. (D,W} 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesrnen 0 TT
w
•
•
PPA
Keluarga
l
5. Asuhan dalam ta hap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien s TS
(lihatjuga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
82 INSTRUMENSURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! I
L
• Pasien/keluarga
Standar PAP 7 .1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
r dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokurnentasikan dalam rekam
medis.
-------~----------~-----·-·------·---·-----
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik
saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam ta hap terminal.
Ru mah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini mellputl:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donas! organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;

e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan paslen dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, S, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalarn rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP w • PPA
1). (D, W) • Stat klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien {lihat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(O,W) w • PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
(lihat juga HPK 2). (D,W)
w • PPA
• Pasien/keluarga
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASJ RUMAH SAKIT EDISI 1 83

L
r
84 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
L
,.
PflAYANAN ANESTfSI DAN BEDAH (PAB)
r
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
-- ----- - -
-----··
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R ' Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalarn - -

moderat dan dalam yang 0 TI
memenuhi standar profesi,
(R)
2. Pelayanananestesi, sedasi 0 Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - -
reguler dan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan w • Kepala unit terkait
pasien (O,W) • Stat anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi 0 Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) w • Kepala IGO I unit terkait
•Stat anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung iawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasl moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesl yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) rnengembangkan, menerapkan,dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasanadministratif
c) menjalankanprogram pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB2 Telusur Skar
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 Tl
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanananestesi, sedasi moderat dan dalam s TS
moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasidiseluruh tempat 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggungjawab 2) Penetapan penanggungjawab pelayanan
seorang dokteranestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertal
peraturan perundang-undangan uralang tugas, tanggung jawab dan wewenang
(lihat TKRS S). (R) serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab 0 Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanan anestesl jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, · tanggungjawab dan wewenang meliputielemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggungjawabpelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKPpelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
• Stat anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi 0 Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85

L
moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit. (D,W)
• Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
-----
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan 'PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi mode rat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehatl-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan kesefamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak
terbatas pada: r
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis sefama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d} evaluasi ulang bila terjadi konversi tlndakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilalan PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasitentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesl, sedasi moderat dan dalam, 0 rr
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuaiTKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 Tl
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisls data, 5 TS
dan pra anestesi. (O,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 rr
• Stat anestesi
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi 0 Bulctimonitoring dan evaluasi status fisiologis 10 Tl
proses monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
selama anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 rr
• Komlte{fim PMl<P
4. Ada bulcti monitoring dan evaluasi 0 Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 TL
proses monitoring .proses pasesanestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
pemulihan anestesi dan sedasi termasuk kepatuhan terhadap standar 0 rr
dalam. (D,W)
t
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tlndakan dari 10 Tl
evaluasi ufang bila terjadl konversi
tindakan darl lokal/regional ke
lokal/regional ke general, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
5
0
TS
rr [
general. (D,W)
• Komite{fim PMl<P
6. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 rt
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi 5 TS
dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 rr
dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (lihat w •Penanggungjawab pelayanan anestesi
PMKP2.1). (O,W) •Komlte{fim PMKP
PELAYANANDANASUHAN SEOASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan TuJuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberiar. sedasi dilakukan seragam ditempat pefayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

L
L
r operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragarn meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang ha_l_t_sb_d_ia_t_as ~---------,
·-·---·--·- - · ·-·~~-·~---·~·----~ ---~---··· --~~-----··--- ---------·---·----------·~------1--~-------J
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pe1ayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
semua tern pat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TI
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan d)
spt yang disebut di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi petaksanaan sedasi 10 TL
sesuai regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) 0 Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TI
W • Penanggungjawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien O TI
(D,O) O Li hat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
berpengalaman dalam untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance} 5 TS
memberikan bantuan hidup lanjut selama tindakan sedasi dilakukan O TI
(advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
dikerjakan (D,O,W)
W • Penanggung jawab pelavanan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
i dan dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifrkasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
j Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
I lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi
rislko terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
I' a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi

b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
l : c) Memonitor pasien dan
' d) Bertindakjika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
l parameter flslologls pasien dan memberi bantuan da!am hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
1 Elemen Penilaian_P_A_B_3_.1 ,l~ T_e_l_us_u_r ...JI. S_ko__r ,
l iNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT_~DISI I 87

L
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf melakukan sedasi 5 TS
yang kompeten dalam hal paling 0 TT
sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan [R]
2. PPA yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi
melakukan monitoring sedasi
yang 10
5
TL
TS
r·
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, pafing sedikit
e) sampai dengan h) di rnaksud
dan tujuan (R)
f
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terllbat dalam sedasi tercatat s TS
dalam dokumen kepegawaian w • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT r
{lihat KKS 5) (D,W) • Stat anestesi
• KepalaSDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasl pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien {anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang
lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e} evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
10 n
dicatat dalam rekam medis yang sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
s TS
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi rlsiko dan w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi

pasien sesuai regulasi yang
dltetapkan RS. (D,W)
• Staf anestesi
l
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
pemantauan paslen selama sedasi sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam 0 TT
rekam medis (D, W) w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
•
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D
Staf anestesi
Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL l
didokumentasilcan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.{D,W) 0 TT
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan aiternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
dengan
L
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SN~RS 1 .. -
88 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! I
L
Telusur Skor
f Elemen Penilaian PAB 3.3
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
r r
I
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi 5
0
TS
rr
j memberikan keputusan dijelaskan
I
!
tentang risiko, keuntungan dan w • Dokter anestesi
!-----
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga -- -- ---
: 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
I yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 rr
I
! tindakan sedasi. (D,W) w • Dokter anestesi

I
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL

melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) w • Dokter anestesi 0 TI
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1: Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar darl perencanaan lnl, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (lnformasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
I d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
I e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan
kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
1.
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep lAR oleh dokter anestesi 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) sesuai PPK 0 TT
w • Dokter anestesi
2. Hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.(D,W)
• Pasien/keluarga
TL
TS
D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10
anestesi dengan konsep JAR oleh dokter anestesi 5 TI
sesuai PPK 0
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
I pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
1. Asemen pra induksi dilakukan
induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
untuk setiap pasien sebelum
sesuai PPK 0 TT
dilakukan induksi. (D,W)
w Dokter anestesi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1 89

L
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam rnedls tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TI
w Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
---~---- ,...-. - ·- -----
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TI
didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta telcnik anestesi 1) Teknlk anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
• Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
perawat yang mendampingi I anestesl dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam form 0 TT
anestesi (D,W) w • Dokter anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskuslkan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
plhak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatiftindakan anestesi, 5 TS

memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D, W) w • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
plhak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
edukasi tentang pemberian 0 TT
analgesi pasca tindakan anestesi. w • Dokter anestesi
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dolc.ter anestesi 10 TL
metaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 n
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakal, dan
tindakan operasi yang
dllakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (D,W)
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5
0
TS
rr \ .
90 - INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
• Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TI
---·------------~--- ---~- • Staf anestesi
·-----·
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh stat yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB6.1: Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesl.
Pengumpulan data status pasien terus menerussecara sistematik menjadi dasarmemindahkan pasien ke
ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di
ruang pemulihan atau sebagal acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jlka pasien dipindah langsungdari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu altematif dibawah ini:
a} pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihandan waktu keluar didokumentasikandalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB6.1 Telusur Skor
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
altematif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan 0 Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
pemullhan dicatat dalam form 0 TT
anestesi (D,O,W) 0 Lihat rekam medis
w • Dokteranestesi
• Stat anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pascaanestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
0 Lihat rekam medis
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DANASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : lihat SNARS1
Karena prosedur bedah mengandung rlsiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan·
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 91

b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik
dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat [Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam med is. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen
pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pernbedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJfl) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis !AR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis
r
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihatjuga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 lT
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 lT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
3) dokter penanggungjawah pelayanan {DPJP)
sebelum operasi dimulai
r
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan O Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operasi 5 TS
operas] dicatat oleh dokter 2) rencana operasi O lT
penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai
sebelum operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Rislko, manfaat dan alternatif didiskuslkan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartlsipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan sepertl di HPK.5.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (flPM
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
lnformasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsl non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter hedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan infonnasi ini.
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskan diberi edukasi
tentang risiko, manfaat,
komplikasi, dampak dan alternatif
keuntungan dan alternatiftindakan bedah, termasuk
kemungkinan perluasan operasi
5
0
TS
TI l
prosedur/teknik terkait rencana w • Dokter bedah
operasi. (D, W) • Pasien/keluarga 1
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan S TS
penggunaan darah dan produk
darah (D,W)
W
produk darah,
• Dokter bedah
O TI
l
• Pasien/keluarga
L
92 INSTRUM!aN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
dicatat pada bagian pemberian operasi 0 rr
informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) w • Dokter bedah
• Pasien/kel uarga
-- --'--
Standar PAB 7.2
lnformasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operas I dan diguna kan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB7.2: Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedlkit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operas! yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggungjawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan "sticker"
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan blasa". Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berlkutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihatjuga,ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penllaian PAB7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasitentang laporan R Regulasitentang laporan operasi yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnyaa) sampai dengan h) termasuk - -
kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT
dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 TS
di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 rr
pada form yang ditetapkan RS, w Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesal dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. L.aporanoperasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
w Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7 .3 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB7.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
asuhan pascaoperasi dibuat oleh meliputi. 5 TS
dokter penanggung jawab 1) Rencanaasuhan pasca bedah oleh dokter 0 n
pelayanan (DPJP), perawat,dan penanggungjawab pelayanan (DPJP). Bila
profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikanharus dilakukan verifikasi
lainnya, untuk memenuhi 2) Rencana-esuhan oleh perawat
kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI t 93

l
-~·····
r
operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu selesai dalam waktu 24 jam 0 TT
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter w • DPJP
bedah yang didelegasikan. (O,W) • Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
---- -- -
r
,- --·
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk pasca operasi meliputi rencana asuhan rnedis, 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kcl.utuhan 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) 0 Lihat rencana asuhan pascabedch da!.,rn rekam
medis
w • DPJP
• Dokter yang menerima de!,?:'.'.;i''f,;
• Perawat
4. Ada bukti pelaksanaan rencana
asuhan pasca operasi diubah
D
• PPAlaln
Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana
10
5
TL
TS
l
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan,dan l'PA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien
0 Lihat rencana asuhan pascabedah dalam rekam

medis
W • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB7.4
RS menetapkan regu1asi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutln yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
L
pertimbangankhusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait lmplan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertlmbanganpengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB7 .4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL
sampai dengan h) pada maksud hat hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS
dan tujua n. Lihat juga TKRS 7 .1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT
EP.1. (R) penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
digunakan di RS. (D,W) RumahSakit 5 TS
0 TT
W • Kepala kamar operasi
• Dokter bedah
L
• Staf farmasi
L'
94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam relearn med is memuat telusur bila 10 TL
i
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan s TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TT
melakukan telusur terhadap 0 lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
.' pasien terkait.(D,O,W}
Ii--- w • Kepala kamar operasi
i
--- •
Staf terkait
'I 4. Ada bukti alat implan dimasukkan Bukti10monitoring implan, meliputi pencatatan bila TL
:
dalam prioritas monitoring unit s
terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden TS
terkait. (D,W) keselamatan
0 pasien di RS lain TT
II w •
Kepala kamar operasi
•
Staf farmasi
' • Staf terkait

Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tlndakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
I Selain itu untuk mengurangi rlsiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan I tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri
!
. zona steril rendah;
I .
dari:
zona steril sedang;
. zona steril tinggi dan

zona steril sangat tinggi
Seiain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
i 1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat pengaturan kamar operasi yang rnernenuhl 10 TL
persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS
I zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT
! ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (0,WJ w • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS
I barang-barang steril harus terpisah 0 TT
I
•
I
dari alur keluar barang dan w Kepala kamar operasi
f pakaian kotor. (O,W) • Staf kamar operasi

I 4. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
I persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS
i. dipisahkan/tldak boleh bersilangan 0 TT
alurnya dengan koridor kotor. w • Kepala kamar operasi
i (OW) • Staf kamar operasi
lStandar PAB 8.1
iProgram mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1: Uhat SNARS 1
!Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
Imembutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program
I mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
.a} pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (Ii hat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
I Elemen Penilaian PAB-8.1 Telusur Skor
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 95
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 Tl
r
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TI
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TI
w • DPJP
• Komite/Tim PMKP - -
--·-·--· ------------- --- --·-·
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi
D
penandaan tokasi operasi 5 TS r
operasi. {D,W) 0 TT
w • DPJP
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (Ii hat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
w • DPJP
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoringdan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis 10 Tl
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operas! 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL f
diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah s· TS
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikandengan program PMKP RS 0 TT
w • Penanggungjawab pelayanan bedah

• Komite/Tlm PMKP
l
96 1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
l
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
-
Standar PKPO1
Pengorganisasianpelayanan kefarmasiandan pen gunaan obat di rumah sakit harus sesuaidengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
f mengelola pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat yang
kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
0
- -
TT
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bulctiizin {STRAdan SIPA)semua apoteker 10 TL
memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi sesuai dengan 3) Bulctilaporan pelaksanaan supervisi 0 TT
penugasannya (D,W)
w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaantentang kajian pelayanan 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali - -
kefarmasian dan penggunaanobat 0 TT
yang didokumentasikanselama 12 w Kepala lnstalasi Farmasi
bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium,150 /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang teriibat disemua unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaanobat. (D,O,W) penggunaan obat
0 Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada

unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error 10 TL
kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-undangan - -
sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D,W) w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Stat lnstalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Buktl tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat. - -
obat untuk memperbaiki sistem 0 TI
manajemen dan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang- w • Kepala lnstalasi Farmasi
undangan. (D,W) • Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Komite/tim farmasi terapi
• Staf lnstalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan
obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO2 Telusur I Skor
-INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDtTASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97

1. Ada regulasi tentang organisasi R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL
r
yang menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi s TS
dalam formularium, maka ada dan terapi meliputi: 0 TT
proses untuk memantau
bagaimana penggunaan obat
1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan
r
tersebut dan bila terjadi efek obat 2) Bukti laporan efek samping
yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.
3) Bukti laporan medication error
f
(D,W) w • Komite/fim Farmasi dan Terapi
• Komite/llm Keselamatan Pasien RS
• Kepala lnstalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
w • Komite{Tim Farmasi dan Terapi

• Bagian pengadaan obat
• Stat lnstalasi Farrnasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 10 TL
formularium sekurang-kurangnya tahunan 5 TS
dikaji setahun sekali berdasarkan 0 TT
informasi tentang keamanan dan w • Komite/Tim Farmasi dan'Ierapl
efektivitas. (D, W) • Kepala lnstalasi Farmasi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skar
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai - -
bahan medis habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT
aman, bermutu, bermanfaat, 1) darl jalur resml
serta berkhasiat sesuai dengan 2} berdasarkan kontrak termasuk hak akses
peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan
(lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan 10 Tl
.
rantai pengadaan (supplychain termasuk RS memiliki akses untuk meninjau 5 TS
management) dilaksanakan sesuai proses penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan (lihatjuga TKRS 7.1). 0 • Lihat lnstalasi Farmasi
(D,O,W) • Lihat Bagian pengadaan
• Lihat Kontrak
• Lihat Poliklinik
• Lihat cold chain
w • Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi
• Stat Farmasi
L
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 Tl
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS 7). (D} 0 TT
98 INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI ~
l
Standar PKPO 2.1.1
I Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
dan bahan medis habis pakai tidak termasuk: 0 TT
ada dalam stok atau tidak tersedia 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
stat medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya.(D,W) lanjutnya 0 TT
w • DPJP
• Stat instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
dan mematuhi regulasitersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat s TS
(D, W) 0 rr
0 Lihat instalasi farmasi dan lnstalasl gudang
w • Stat instalasi farmasi

• Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan PtcP.O3 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasitentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL
penyimpanan sediaanfarmasi, alat kesehatan dan BMHP yang balk, benar dan 5 TS
alat kesehatan,dan bahan medis aman meliputi penyimpanan: 0 TT
habis pakai yang balk, benar, dan 1) Obat high risk
aman. (R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) 83
5) Gasmedis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktit, dll
2. Ada bukti obat dan zat klmia yang 0 lihat label obat sesuai ketentuan 10 TI:
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS-
obat d iberi labelyang terd iri atas w • Kepalainstalasi tarmasi 0 rr
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, • Apoteker
dan peringatan khusus(lihat juga • Stat lnstalasi tarmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementaslproses D Bukti pelaksanaan monitoringsuhu dan 10 TL
penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
agar kondisi obat tetap stabil, 0 rr
termasuk obat yang dislmpan di w • Stat lnstalasi / depo farmasi
luar instalasi farmasi. (D,W) • Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaanditakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL
supervisi secarateratur oleh obat emergensi, 83, narkotika psikotropika,gas 5 TS
apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktitmeliputi: 0 TT
penyimpananobat dilakukan 1) Bukti form ceklis
dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervi_si

• Apoteker
s. Ada bukti pelaksanaanobat D Bukti tentang: 10 TL
dilindungi dari kehilanganserta 1) kartu stok 5 TS

pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O,W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
0
•
w •
dan adanya CCTV
Kepala instalasi Farmasi

Apoteker
r
•
Standar PKPO 3.1
Staf farmasi
r
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang balk,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
obat narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman sesuai
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan 0 Llhat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 Tl
berbahaya yang baik, benar, dan - -
aman sesuai dengan regulasi. w Staf Farmasi 0 TT
(O,W) f
3. Ada bukti penyimpanan obat 0 lihat tempat penyimpanan narkotlka 10 TL
narkotika serta psikotropika yang psikotropika - -
baik, benar, dan aman sesuai w 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Kepala
Staf Farmasi
lnstalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS
secara akurat sesuai dengan offline atau online 0 TT
peraturan dan perundang-
undangan. (D,W w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Llhat SNARS 1
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 n
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinls dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus
diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan. {Iihat juga
SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit
konsentrat yang baik, benar, dan
a man sesuai dengan regulasi.
0
w
Lihat tempat penylmpanan

Elektrolit konsentrat 10
5
0
TL
TS
TT
l
(O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label 0 Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high lnstalasi farmasi pada boks obat dan di lnstalasi 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
w • Staf Farmasi
L
100 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

Standar PKPO 3.3
Ru mah sakit rnenetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi
penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
1 e} obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus meliputi butir 0 TT
a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk 0 Lihat tempat penyimpanan produk nutrisl 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihatjuga PAP 4). (O,W) w • Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada buktl penyimpanan obat dan 0 Uhat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan reguiasi. 0 TT
(O,W) w • Staf radiologl
• Stat Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 Uhat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum raw at pasien 5 TS
inap yang baik, benar, dan aman w 0 TT
sesuai dengan regulasi. {O,W) • Apoteker
• Perawat
• Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat 0 Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/plhak lain yang baik, 0 rr
L- benar, dan aman sesuai dengan w • Kepala lnstalasi Farmasi
regulasi. (O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelltian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) w • Kepala tnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan arnan, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL
emergensi yang tersedia di unit-unit layanan - -
unit-unit layanan agar dapat 0 TT
segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

2. Ada bukti persediaan obat -· D Bukti daftar obat emergensi disetlap tempat 10 TL
r
emergensi lengkap dan slap pakai.
(D,O,W)
0
penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

s
0
TS
TT r
w • Perawat
-
• Apoteker
----
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL
terhadap penyimpanan obat
emergensi dan segera diganti
emergensi.
1) Bukti form cekfis
s
0
TS
TT
r
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak. (0,0,W)
0 llhat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
w • Perawat
• Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memifiki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan med is habis pakaitidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar,atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identiflkasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
r
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layakpakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan. r
Elemen Penilalan PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan 0 TT
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakal karena rusak,
I
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk s TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak 0 TT

• Apoteker
• Stat Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W} regulasi 0 TT
w Kepala lnstalasi Farmasi

PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi
peresepan/permintaan obat dan
R Regulasi tentang permintaan
obat/peresepan/instruksipengobatan
10
-
TL
- L
instruksi pengobatan secara termasuk: 0 TT
benar, lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
menetapkanstaf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftardokter
melakukan yang berhak menulis resep/permintaan
peresepan/permintaanobat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP l; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan
102 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAfi SAKIT EDISI 1

EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi 10 TL

obat dan instruksi pengobatan pengobatan dilakukan oleh stat medis sesuai 5 TS
dilaksanakan oleh stat medis yang daftar. O TT
kompeten serta berwenang.
(D,O,W) O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
farmasi
w • Staf Medis
• Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsilfasi obat oleh 10 Tl
melakukan rekonsiliasi obat apoteker. 5 TS
pada saat pasien masuk, pindah w • Apoteker 0 TT
unit pelayanan,dan sebelum • Stat farmasi
pulang. (D,W) • DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 Tl
penggunaanobat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
0 lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat lnap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapanresep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instrulcsi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapanpaling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragamandan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapansuatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan.Persyaratanatau elemen kelengkapanpaling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat {dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskanmenggunakan nama dagangatau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau "jika perlu") atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenls instruksl pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak,lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM(Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA(Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dllakukan tulis lengkap, baca ulang,
dan meminta konfirmasi. (iihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di
rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butlr 1 sampai dengan 4 di atas.
Elemen Penilaian PKPO 4.1 I Telusur I Skor

1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d 5 TS
sarnpai dengang} pada rnaksud g 0 TT
dan tujuan serta penetapan dan 2) langkah-langkah untuk menghindari
penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan/
pengelolaan peresepan/ perrnintaan obat dan instruksi pengobatan
permintaan obat, instruksi 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
pengobatan yang tidak benar, lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
tidak lengkap, dan tidak terbaca 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
agar hal tersebut tidak terulang
kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasiterhadap syarat 10 TL
syarat elemen reseplengkapyang elemen resep sesuai butir a s/d g 5 TS
meliputi butir a) sampaidengan g) 0 TT
pada maksud dan tujuan. {D,W) w Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaanproses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL

pengelolaan resep yang tidak 5 TS
benar,tidak lengkap, dan tidak w • Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W) • StafMedis r
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
untuk mengelola resep khusus, 5 TS
seperti darurat, standingorder, w • Apoteker 0 TT
berhenti automatis (automatic • Staf Farmasi
stop order),tapering,dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan,
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Llhat SNARS 1
1. Ada daftar staf medls yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep 0 TT
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasitentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
menetapkan dan melaksanakan jumlah pemesanan obat oleh stat medis yang - -
proses untuk membatasijika mempunyai kewenangan 0 TT
diperlukanjumlah resep
ataujumlah pemesanan obat
yang dapat dilakukanoleh staf
medis yang diberi kewenangan.
(lihatjuga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti stat medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
kompeten dan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasl. 5 TS
membuat atau menulis resep atau 0 TT
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
l
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Uhat SNARS1
Elemen Penilaian PKPO 4.~ Telusur Skor
104 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! I

r
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar 10 TL
diberikan dicatat dalam satu di RM obat yang diberikan kepada pasien 5 TS
daftar di rekam med is untuk 0 TT
setiap pasien berisi: identitas

r
' pasien, nama obat, dosis, rute

pemberian, waktu pemberian,
narna dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
r rentang dosis. (D)
--·-·----· ' -
2. Ada bukti pelaksanaan daftar
- --D .
1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 10 Tl
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai 5 TS
rekam medis pasien dan ARK 3.3 EP 6 0 TT
menyertai pasien ketika pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat
dipindahkan. Salinan daftar resep kepada pasien saat pulang sesuai ARK4.2
obat pulang kepada pasien. (D) EP4
PERSIAPANDAN i>ENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO5: Lihat SNARS 1
Elemen Penllaian PKPOS Telusur Skor
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL
penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: 5 TS
dengan peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 0 TT
undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisiparenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 TL
menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik,yang 5 TS
memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat
aseptik (lihat juga PPI). {D,W) kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugasyang melakukan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

• Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL
pencampuran obat kemoterapi 5 TS
dilakukan sesuai dengan praktik w ApotekermK pelaksana pencampuran obat 0 TT
profesi. (lihatjuga PPI 7). (O,W) Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat 0 Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 Tl

intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan
f kembali obat suntlk dilakukan w Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
0 TT
sesuai dengan praktik profesi intra vena

(O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep diiakukan oleh apoteker rneiiputi:

a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
r
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (hma) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian;dan
5) waktu pemberian.
Elemen Penllaian PKPO5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasitentang keseragaman sistem 01 TL
yang seragam untulc penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
dan penyerahan obat. (R} 0 rr
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a 10 TL
pengkajian resep yang meliputi s/d g oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 rr
maksud dan tujuan. (D,W) w Apoteker
3. Setelah obat disiapkan,obat dibert D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang 10 rt

label meliputi identltas pasien, sudah disiapkan 5 TS
nama obat, dosisatau konsentrasi, 0 rr
cara pemakaian,
tanggal kadaluarsa.(D,O,W}
waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan
0
w
Lihat label obat pasien (llma informasi)
• Perawat rawat inap dan rawat jalan

I
• Apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D

• TIK/asisten apoteker
Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10 TL
j
meliputi butir 1) sampai dengan 5} 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 rr
w Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang slap 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dose dispensing (UDO} - -
yang siap diberikan. (D,W) 0 rr
w • Apoteker
• TIK/asisten apoteker I
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D

• Perawat
1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada 10 rt
r,
waktu. (D,O,W) rawat [alan dan rawat inap 5 TS
2) Bukti catatan dalam rekam medis 0 rr
pemberian tepat waktu pada rawat inap
0 Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
w • Perawat l
• Apoteker
• TIK/asistenapoteker
PEMBERIAN(ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan stat klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Elemen Penilaian PKPO 6 I Telusur I Skor l
L
106 INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
f
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasitentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan -berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberlan D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf 10 TL
obat oleh staf klinis yang klinis yang berwenang,sesuai SPK dan RKK 5 TS
kompeten dan berwenang sesuai 0 TT
dengan surat izin terkait w • Staf medis
profesinya dan peraturan • Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W) • Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian 0 Bukti pelaksanaanpemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat w • Stafmedis
radioaktif, at.au obat untuk • Kepala lnstalasi Farmasi
penelitian. (O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permlntaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksl pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasl sebelum pemberian 10 TL
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasl 0 Bukti pelaksanaanverifikasi sebelum obat 10 Tl
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
pasien. (D,W,S) w 0 TI
• Perawat
• TTK
s Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaandouble check untuk obat high 10 TL
check untuk obat yang harus alert) s TS
diwaspadai (high alert). (0,0,W,S) 0 TT
0 Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
w Perawat
s Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Elemen Penilalan PKPO 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasitentang pengobatansendiri (self 10 TL
pasien sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar 5 TS
rumah sakit 0 TT
INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! :1 107
L
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelalcsanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
pengobatan obat oleh pasien
sendiri sesuai dengan regulasi.
(D,W) w
administration) sesuai regulasi EP 1
•
DPJP
0
5 TS
TT I
• Apoteker
•
Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dari luar rum ah sakit sesuai
regulasi EP 1 5 TS
(D,W) w •
Apoteker 0 rr
•
Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
l
Efek obat dan efek samping obat terhadap paslen dlpantau.
Elemen Penilalan PKPO 7 Telusur Skar
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan 10 TL
obat dan efek samping obat efek sarnping obat serta pelaporannya - -
serta dicatat dalam status 0 TT
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelalcsanaan 0 Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 10 TL
pemantauan terapi obat, (D, W} penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
3. Ada bukti pemantauan efek

w
D
Apoteker
Bukti monitoring efek samplng obat dan 10 TL
I
samping obat dan pelaporannya laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) w • Apoteker
• Komite/tlm farmasl dan terapl
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
E!emen Peni!alan PKPO 7.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yang bertujuan mengarahkan - -

penggunaan obat yang aman dan 0 TT
meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
sakit mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
memonitor seluruh angka penggunaan obat 0 TT
kesalahan penggunaan obat w
termasuk kejadian tidak • Kepala lnstalasi Farmasi
dlharapkan, kejadian sentinel, • Perawat
kejadian nyaris cedera, dan
kejadlan tidak cedera. (D,W)
• Apoteker
l
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL
mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication 0 TT
error) kepada tim keselamatan w • Kepala lnstalasi Farmasi
pasien rumah sakit. (O, W)
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D

•
•
Apoteker
TTK/asisten apoteker
1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan 10 TL
l
rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Buktipelaksanaan mencari akar 0 TT
(medication error) dan mencari masalah/investigasi sederhana
akar masalah atau investigasi .3) Bukti pencarian solusl dan tindak lanjutnya
108 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! I
L
sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite
lanjutnya, serta melaporkan nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
kepada Komite Nasional KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W) w Tim keselamatan pasien RS
5. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
sakit melakukan upaya mencegah menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
r dan menurunkan kesalahan (medication error) 0 TT
penggunaan obat (medication
I error) (lihat juga PMKP 7 EP w • Komite medis/komite PMKP
1).(0,W) • Komite/tim farmasi dan terapi
• Apoteker
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 109
L
r
r-
r
r
r
L
l

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah
sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rurnah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
- -
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 Tl
pedoman komunikasi efektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 rr
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar stat klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah menyampaikan lnformasi pelayanan RS (jenis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TI
{Lihat juga TKRS.3.2) rnendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
w • Staf PKRS/Humas RS/marketing

• Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan 0 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL
komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS 5 TS
dan keluarga. {D,W) (Lihatjuga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 rr
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK 1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
PAP.2.4) edukasi}
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
w Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

kllnis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan 0 Bukti pelaksanaan kornunikasi efektif dalam RM 10 Tl
komunikasi efektif antar stat pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
klinis. (D,W) ( lihatjuga AP, PAP, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujulcan, early 0 TI
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) warningsystem (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
w Staf klinis
r
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah saklt.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skar
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 Tl
dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
komunitas dan populasi yang 0 rr
dilayani rumah sakit (D,W). w Stat PKRS/staf SIM RS
2. Oemografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, w Stat PKRS/staf SIM RS 0 rr
l termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya
hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit menyediakan 0 Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL

informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan 5 TS
waktu pelayanan serta akses dan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web 0 n
proses untuk mendapatkan site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
pelayanan. (D,W) Pameran, slide show di TV/ LCD dll.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI 1 111

L
w • Petugasadmisi/stat PKRS/staf bagian informasi
• Pasien, keluarga
4. Ru mah sakit menyediakan D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL

informasi tentang kualitas (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar,
slide show di TV internal/LCD dll.
0 rr
l
w • Pimpinan unit kerja/petugas adrnlsl/staf
PKRS/statbagian informasi
• Pasien, keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
Elemen Penllaian MKE 2 Telusur Skor
1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 1
0 TL r
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 rr
rumah sakit, dalam bentuk website 0 Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,0,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
w • Stat PKRS/statbagian informasi

• Pasiendan keluarga
2. lnformasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leatlet/banner/slideshow TV 10 TL
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi aksesterhadap s TS
terhadap pelayanan yang pelayanan 0 rr
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W) 0 Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal di! di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
w • Stat PKRS, baglan informasi

• Pasiendan keluarga
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai10 TL
informasi tentang alternatit perjanjian kerjasama 5 TS
asuhan dan pelayanan di tempat 0 rr
lain apablla rumah saklt tidak w • Stat bagian admisi/staf bagian informasi/staf
dapat menyediakan asuhan dan klinis
pelayanan yang dibutuhkan • Pasiendan keluarga
pasien. (D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi D Bukti tentang media edukasi/komunikasidalam 10 TL
komunitas dan populasi, bentuk 5 TS
komunikasi dan edukasi pasien dan tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, 0 rr
keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
yang praktis dan mudah dipahami.
(D,W)
demografi populasi
w Stat PKRS
l
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 TL
pasien dan keluarga diberikan atau bahasalainnya 5 TS
dalam bahasa yang dimengertl. 0 rr
(D,O) 0 Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar RS s TS
di RS tidak ada petugas 0 rr
112 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
penterjemah maka diperlukan w Petugaspenterjemah/stafklinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang "urgent".
1. RS menetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 10 Tl
harus disampaikan secara akurat EP l} berisi juga tentang informasi yang akurat dan s -
dan tepat waktu ke seluruh rumah tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi 0 rr
sakit. (R) terkait code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian 0 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media s TS

waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll 0 TT
termasuk yang "urgent" antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
code blue dan code red. (D,W,S) code red dan code black
Staf RS
w
Peragaanpelaksanaancode blue, code reddan
s code black
Standar MKE S
lnformasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar stat klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE S: Lihat SNARS 1
1. Terdapat regulasitentang tata cara R Penetapan tentang komunikasiefektit (lihatjuga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi Juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerjashift dan antar shift 0 rr
yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. lnformasi kondisi pasien antar stat D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT s TS
pada prosesyang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu 0 RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulls dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap paslen setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. {D,W) 5 TS
(lihat juga MIRM.15) w Stat klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) 0 Lihat RM pasien rawat jalan
w Staf klinis
5. lnformasi yang dikomunlkasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL

termasuk ringkasan asuhan dan rujukan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan 0 TT
pada prosestransfer dan rujukan. 0 Lihat form transfer dan rujukan
(D,O) (lihatjuga PKP0.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan 10 TL
proses serah terima (hand over). dalam sif atau antar sif 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 rr
w Staf klinis
INSTRUMEN SURVEl STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIJEDISI 1 113

L
r
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
Maksud dan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1
1. Ada penetapan organisasi prornosl R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja s TS

mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TI
edukasikepada.(R)
--··-···----·--- ~------·----· - -·- --- ---- ~--·-·--· -·- ··-··-- ----
2. Ada bukti organisasi promosi
kesehatan rurnah sakit telah
D 1) Bukti-pelaksanaan kegiatan PKRS
2) Bukti laporan Tim PKRS
10
5
TL
TS
r
berfungsi sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan.{D,W) w •
Pimpinan PKRS r
• Staf PKRS
3. Edukasidilaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
kebutuhan pasien dan keluarga di 5 TS
seluruh rumah sakit (D,O,W) 0 Llhat proses pemberian edukasi 0 TT
w • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
• PPA
• Paslen dan keluarga
Standar MKE 7
PPAyang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
Maksud dan Tujuan MKE 7: lihat SNARS1
1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukan komunikasi 5 TS
efektif (D,W) w PPA 0 TI
2. Profesional Pemberi Asuhan w • PPA 10 TL
memillki pengetahuan yang cukup • Pasien 5 TS
tentang materi yang diberikan (W) 0 TI
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan,kemauan belajar
dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi;
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasayang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitlf
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
Elemen Penilalan MKE 8 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmenkemampuan dan 10 TL
dan kemauan belajar pasien dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
keluarga yang meliputi a) sampai 0 TI
dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O) 0
2. D,lakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmenkebutuhan edukasi 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
di rekam medis (D,O). keperawatan,serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang
0 Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,0) 0 Lihat RM pasien 0 TI
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
L
1. Ada bukti oasien diielaskan l D l Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentanz hasil l 10 l TL
114 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

tentang hasil asesmen, diagnosis asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
dan rencana asuhan yang akan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TI
diberikan. (D,O) (Lihat juga dalam RM pasien
HPK.2.1)
0 Lihat RM pasien
f 2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
hasil asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 5 TS
termasuk hasil asuhan dan yang tidal' diharapkan (form pemberian edukasi 5 TI
f pengobatan yang tidak diharapkan.

(D, W} (Lihat juga
yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
PAP.2.4 dan HPK 2.1) w DPJP

3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di 5 TS
rumah 0 TI
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi
DPJP clan PPJA) dalam RM pasien
w • DPJP
• PPJA
• MPP
4. Bila dllakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar w • DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang • Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. {D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasl tentang hak, kewajiban dan 10 TL
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0 TI
pada proses asuhan (D,W) (lihat
Juga HPK.2.2) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien 0 Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi a man 0 TI
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksl obat antar obat konvensional,
samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan
obat antar obat konvensional , {regulasi lihat MKE 1 EP 1)
obat bebas, suplemen atau
makanan (D,W} w • Apoteker
• Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasl tentang keamanan dan 10 Tl
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TI
keamanan dan efektivitas w • DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis • Pasien/kelua rga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien 0 Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 Tl
dan keiuarga terkait dengan memadal. 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TI
diet dan nutrisi yang memadai w • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W) (lihatjuga PAP.4 EP 7) • Pasien/keluarga
L INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 115

L
4. Pernberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 Tl
dan keluarga terkait dengan manajemen nyeri 5 TS
asuhan yang diberikan me!iputi 0 TT
manajemen nyeri (D, W) (Ii hat juga w • DPJP
HPK.2-5 dan PAP.6; AP.1.5} • PPJA
•
•
staf klinis
Pasien/kelua rga
r
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi w • DPJP/fisioterapis
5
0
TS
TT f
teknik rehabilitasi (D, W) • Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan
D Bukti materi edukasi tentang cara cud tangan 10
5
TL
TS (
asuhan yang diberikan meliputi w • PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
cara cud tangan yang aman • Pasien/keluarga
(D,W,S) (lihatjuga SKP.5 dan PPl.9
EP6} s Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yang memadai antar pasien-keluarga dan stat klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu w • PPA 10 TL
yang adekuat dalam memberikan • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT
PPA terkait. (D,W) w PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, w • Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan • Pasien/keluarga sesual nilai-nilai dan pilihan 5 TS
keluarga untuk bertanya dan pasien dan keluarga 0 TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) s Stat pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Buktl pelaksanaan verifikasl 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi w • Staf pemberi edukasi 0 TT
edukasi yang diberikan (D,W) • Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
5. lnformas! verbal diperkuat dengan D Bukti mater] edukasi sesual nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan,
berkelanjutan.
upaya promosi kesehatan harus dilakukan
l
Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Skar
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber-sumber yang ada di domisili pasien 5 -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
mendapatkan edukasi dan edukasi lanjutan 5 TS
pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai
hasil asuhan yang optimal setelah
w •
•
PPA
MPP ... L
meninggalkan rumah sakit (D,W)
116 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASLRUMAH SAKIT EDIS! 1

(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya 0 ·TT
kompleks. (D,W) (lihatjuga ARK 3) w • Pemberi edukasi
• Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien
MPP dan keluarga
~------------------ -·-· • ·--
f
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASLRUMAH SAKIT EDISI 1 117

J
l
t
l
l
118 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1: lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b} rnelakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian lndikator (llhat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e} menentukan profit indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasl yar.g baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggungjawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah saklt telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 rt,
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan ura!an tugas - -
atau bentuk organisasi lainnya 0 TI
untuk mengelola kegiatan sesuai
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT
r 3. lndividu didalam komite/tim PMKP

atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah
dilatih dan kompeten. (D)
D
w •
Bukti sertifrkat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Komite/Tim PMKP
10
5
0
TL
TS
T
T
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org, D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 Tl
lainnya telah melak.sanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) w Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyal referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan. mutu dan keselamatan
pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rlnci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit daiam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
l a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang balk;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
L
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pernerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skar
1. Ru mah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan
-
0
-
TT
r
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
2. RS mempunyai referensi yang

EP 1). (R)
D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL r
-
dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses w Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidlkan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai referensl terkini 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT
terkini. (D,W) w • Komite medis
• Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
r
a) rumah sakit perlu mernpunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah saklt;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah saklt dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasl R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT
data a) sampai dengan f) dlmaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
Llhat hardware dan software sistem manajemen
l
manajemen data di RS sesuai 0
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
w • Staf IT
•
•
•
Komite/Tim PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
L
3. Ada bukti pelaksanaan program
PMKP yang meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan
D
0
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP

10
5
0
Tl
TS
TI
L
tujuan. (D,O) dan integrasinya
L
120 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
dan semua stat yang terlibat dalarn pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
- 2. --- --- -----
Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
kornite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan
w • Pimpinan di RS
• komitefrim PMKP
• Komite medis
• komite keperawatan
• Oiklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL

dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasl data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0 TT
pelatihan PMKP khususnya jawab data unit kerja
tentang sistem manajemen data
(D,W) w • Komitefrirn PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan paslen atau bentuk dan penetapan prloritas program PMKP yang s TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Oirektur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komlte/rim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) w • Direktur
• Kepala l;>idang/divlsi
• Kepala unit pelayanan
• Komite{fim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordlnasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam s TS
organisasl lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. w • Komite{Tim PMKP
(O,W) • Kepala bidang/divisi
•
l 3. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
D
2)
Kepala unit pelayanan
1) Bukti form supervisi
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
10
5
TL
TS
organisasi lainnya melaksanakan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) w • Komite{fim PMKP
l Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
L
indikator-indikator
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121
L
Maksud dan Tujuan PMKP5: Lihat SNARS1
r
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
namun tidak terbatas mellputi
a} judul indikator,
r
b) definisi operasional,
c) tujuan, dirnensi rnutu,
d) dasar pernikiran/alasan pernilihan indikator, r
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f} metodologi pengurnpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengurnpulan data,
r
i} frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k} sumber data r
I} penanggungjawab pengumpul data, m)
publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasitentang pemlllhan dan penetapan 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W • Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Buktl daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W • Direktur 0 TT
area manajernen. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W • Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan O Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihatjuga
TKRSS)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKPmelakukan
supervisi terhadap proses
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
5
0
TS
TT
1
pengurnpulan data. (O,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasll supervisi
l
W • Direktur
Standar PMKP 5.1

•
•
Komite/Tim PMKP
Stat pengumpul data l
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
. klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran rnutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP5.1: Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Stat Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan kllnlk
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
122 INSTRUMEN SURVEI· STAND AR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5} Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence based practices") dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinico/ pathway dipilih oieh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, [uga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP S Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL
pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan 0 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam 5 TS
lima fokus area pada pemberian w • Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) • Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan 0 Bukti hasil audit klinis dan atau audit medls 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur w • Komite/nm PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)
., Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6: lihat SNARS 1
Elemen Penllaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
tentang pengukuran mutu dan unit - -
cara pemilihan indikator mutu di 0 TT
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan s TS
menetapkan indikator mutu unit 0 TT
(Iihat juga TKRS 11 EP 1) (D, W) w • Komite/Tim PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Buktf tentang profit setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
dilengkapi profil indikator meliputi 5 TS
a) sampai dengan m) yang ada di • Komite/Tim PMKP 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP S w • Unit kerja
(D,W) • Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
proses pengumpulan data dan s TS
pelaporan (D,W) w Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
l 5. Pimpinan unit kerja melakukan

supervisi terhadap proses
D 1)
2)
Bukti form ceklis
Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak
10
5
TL
TS
pengumpulan data dan pelaporan 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W) w • Kepala unit pelayanan
Standar PMKP 7
Pengurnpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih bark
L Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
L
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
r
juga indikator-indikatormutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP2.1)
r·
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau mcnggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
f'
1. RS mempunyai regulasitentang R Regulasitentang manajemen data termasuk 10 TL
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan ekstemal - - r
sarnpal dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TI
r
maksud dan tujuan (Lihatjuga
PMKP2.1 ) {R)
2. Komite/Tim PMKPatau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite(fim PMKP 10 TL
organlsasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengurnputan data 5 TS
koordlnasi dengan unit pelayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 rr
dalam pengumpulan data {D,W)
w • Komlte(fim PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT
manajemen RS, pengkajian praktik dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
profesional serta program PMKP
secara menyeluruh (D,W) w • Komiteffim PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawabdata unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar 5 TS
RS sesuai peraturan dan w Komiteffim PMKP 0 TI
perundangan-undangan.(D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
dengan menjamin keamanan dan 0 TI
kerahasiaan (D,W) w • Direktur
Standar PMKP7.1
• Komiteffim PMKP
t
Analisis data merupakan salah satu keglatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP7.1 : lihat SNARS1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
l
a) penggunaan statistik dalam melakukan anallsis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
• rnembandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (anaiisls trend), misalnya dari bulanan
ke bulan, dari tahun ke tahun
• membandingkandengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal balk nasional maupun internasional
• membandingkan dengan standar-standar,seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
L
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• membandingkandengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP7.1 I Telusur I Skor
124 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH $AKIT EDISI 1

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisis data yang meliputi a) · - -
sampai dengan b) yang ada di 0 lT
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
data, analisis dan menyediakan perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
w •
.. Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 dan teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
w • Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis 5 TS
waktu ke waktu di dalam RS, 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0 TT
dengan melakukan perbandingan lain
database eksternal dari RS sejenis 3) Perbandingan dengan standar
atau data nasional/internasional, 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
dan melakukan perbandingan
dengan standar dan praktik terbaik w • Direktur
berdasarkan referensi terkini • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
s. Pelaksana analisis data yaitu staf D Buktl sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja s TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, w • Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterarnpllan
yang tepat sehingga dapat
berpartrslpasl dalam proses

tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampalkan 10 TL
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
unit untuk ditindaklanjut,. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbalkan
w • Oirektur/kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2: Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 I Telusur I Skor
L RUMAH S~IT l;_Dl~I-+-

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI 125
L
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah
D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10
5
TL
TS
r
mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
W Komite/Tim PMKP D TI
r
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
telah menindaklanjuti hasil analisis 5 TS
data yang meliputi a) sampai d) W • Direktur 0 TT
yang ada dimaksud dan tujuan • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawabdata unit
3. Ada bukti program PMKPprioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 Tl r
telah menghasilkan perbaikan di PMKPRS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKPprioritas D Bukti tentang hasil efisiensl sumber daya prioritas 10 Tl
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKPRS 5 TS
0 TI
penggunaan sumber daya (D,W)
W • Komite/Tim PMKP f
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasiini diterapkan dengan menggunakan proses Internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP8 : Lihat SNARS 1
Rumahsakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalldasi, yaitu:
• merupakan pengukuran area klinik baru;
• bila ada perubahan sistem pencatatan pasien darl manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
• bila data dipublikasi ke masyarakat balk melalui di web site rumah sakit atau media lain;
• bila ada perubahan pengukuran;
• bila ada perubahan data pengukuran tanpa dlketahul sebabnya;
• bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokot riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodotogi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
• mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat datam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asll)
• menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkanjika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumtahnya.
• membandingkan data asli dengan data yang dlkumpulkan ulang
• menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang balk.
• jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan atasannya (misatnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (Iihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipubllkasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratandata jelas definislnya) dan diiakukan tlndakan koreksi
l
1. Ru mah sakit mempunyai regulasi
validasi data sesuai dengan a)
sampai c) yang ada di maksud dan
R Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data
10
-
D
TL
TT
- l
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan
validasi data pada pengukuran
D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10
5
TL
TS
L
mutu area klinik yang baru dan bila W Komite/Tim PMKP O TI
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W) L
1
126 INSTRUMi;N SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI -1
L
3. Rumah sakit telah metakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
validai data yang akan 5 TS
dipubtikasikan di web site atau w Komite/Tim PMKP 0 TT
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regutasi (D,W)
4. Ru mah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil 5 TS
validasi data. (D,W) w Komite/Tim PMKP
-· ---·--- 0 TI
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
---·-·-
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
f Maksud dan Tujuan PMKP 9: Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi
fl siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - -
dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
perundang-undangan yang
meliputi a) sampai dengan g) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 Tl
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam 5 TS
pasien (D,W) 0 TT
w • Kepala unit kerja
• Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan 0 Bukti pelaksanaan tentang integrasl laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan analisa data laporan inslden dengan PMKP dan 5 TS
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikannya 0 TT
perbaikan yang dilakukan w
terintegrasi. (D,W) Komite/Tlm PMKP/Tlm KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6 bulan kepada representasl representasi pemllik 0 TT
pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
sentinel telah dilaporkan di setiap representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
kejadian. (0, W) (Li hat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) paling lambat 2x24 jam
w • Representasi pemilik
• Oirektur
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
l peraturan perundang-undangan.
(D,W) w •
•
Direktur
Komlte/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
l Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis} --
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1: Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 127

a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
• kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• kematian bayi aterm
• bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d] terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota stat, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (Ii hat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 Tl
regulasl tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
sentinel sekurang - kurangnya, internal dan eksternal 0 TT
seperti diuraikan pada a) sarnpal f)
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EPl) (R)
2. Ru mah sakit telah melakukan D Buktl pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
sentinel di RS dan tidak melewati O TT
waktu 45 hari terhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/MMyang telah 10 Tl
dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasll AAM/RCA. (D,O, W) O TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : lihat SNARS 1
Anallsis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasl, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang dideflnisikan oleh
rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signiflkan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesl
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
• infeksl yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah saklt
• pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyal ruang perawatan jiwa.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 Tl
jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
O
-
TT
-
L
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisls (Bhat juga
PAP.3.3). (D,W)
W •
•
•
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
0 TT
l
128 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i
L
L
3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat [adversedrug event) 5 TS
jika sesuai dan sebagaimana yang w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS D TT
didefinisikan oleh RS, sudah • DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7). • Farmasi
(D,W)
-·4. Semua kesalahan pengobatan D •-Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang signifikan s TS
[ jika sesuai & sebagai mana yg w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah • DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). • Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis 5 TS
praoperasi dan diagnosis w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis • DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
{Li hat juga PAB. 7 .2) (D, W) • Komite medis
• KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping selama sedasi moderat 5 TS
atau mendalam dan pemakaian w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS D TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat • DPJP/PPJA
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) • KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 5 TS
dengan f) yang ada di maksud dan w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS D TT
tujuan sudah dianalisis.(D,W) • DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah saklt menetapkan regulasi untuk anallsls i<.ejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadran tidak cedera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL
jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan - -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat pasien internal dan eksternal D TT
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
(D,W) 5 TS
w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
• DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihatjuga - -
TKRS 13) (R) 0 TT
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran budaya 5 TS
keselamatan. (D,W) w • Direktur D TT
•
Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
lnformasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAK1T EDISI 1 129

perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Ru mah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS
dan keselamatan berdasarkan 0 rr
hasil capaian mutu (D,W) w • Komite(Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
coba rencana perbaikan terhadap 5 TS
mutu dan keselamatan pasien w • Komlte/Tim PMKP 0 rr
(D,W) • Kepala bidang/dlvisi
• Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasll uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu w • Komite/fim PMKP 0 rr
dan keselamatan pasien (D,W} • Kepala bldang/divlsi
• Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbalkan telah tercapai 10 TL
bahwa perbaikan berslfat efektif 5 TS
dan berkesinambungan (Lihat juga w • Komite/Tim PMKP 0 TT
TKRS 11, EP 2) (0,W) • Kepaia bidang/divisi
• Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan 0 Bukti tentang perubahan regulasl 10 TL
regulasi yang diperlukan daiam 5 TS
membuat rencana , melaksanakan w • Komite/Tim PMKP 0 TI
dan mempertahankan perbaikan • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang iaporan perbaikan mutu 10 Tl
didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
laporan PMKP (D,W) w • Komite/Tim PMKP 0 TT
• Kepala bidang/dlvisi
• Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
I
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meiiputi :
r
1) identifikasl risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan {KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
• manajemen pengobatan; L
• risiko jatuh;
• pengendalian infeksi;
• gizi;
• risiko peralatan; dan
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung .
Ruang llngkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;

L
L
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
1. Ru mah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit - -
yang meliputi 1) sampai dengan 6) 0 TT
yang ada pada maksud dan tujuan.
- 2. (R) ····----- ~·
Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

risiko di tingkat rumah sakit yang 5 TS
f sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) yang ada
w Komite/Tlm PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
risiko/Kepala unit
pada maksud dan tujuan. (D, W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL
strategi untuk mengurangi risiko RS 5 TS
yang ada di a) sampai dengan f). 0 TT
(O,W) w Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect s TS
analysis (analisis efek modus w • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
kegagalan) setahun sekali pada risiko
proses berisiko tinggi yang • Tim FMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus RS, penerapan redisain (desain baru) dan s TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) monitoringnya 0 TT
w • Direktur
• Komite/Tim PMKP
• Komite medis

f
f~
r
r
I
l
1
132 INSTRUMEN SURVEJ STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1

!
L
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, stat klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas ruma h sakit dan
--··-··-----~----~---- ·--
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans};
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam elaksanaan
p kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasll yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uralan tugasnya - -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5 TS
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TI
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
w • Komite{nm PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan petaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - -
kepada pimpinan rumah sakit 0 TT
setiap 3 bulan. {D,W). w • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
PPI/IPCN {InfectionPreventionand tugasnya - -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R)
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis s TS
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W) w • IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala lnstalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua - -
Kom1te/Tim PPI. (D,W) --
• Ketua Komite/Trrn PPI 0 TT
w • IPCN
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKtT EDISI I 133
r
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPl/lPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f
Maksud dan Tujuan PPI 3 : Li hat SNARS 1
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAis pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasl dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 01 TL
penghubung PPI/IPCLN(Infection uraian tugasnya - -
Prevention and Control Link Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kuallfikasi
perundang undangan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 1
0 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5 TS
sesuai dengan a) sampai dengan f) 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS1
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centersfor DiseaseControl and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi "evidence
based practiceand guidelines";
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesl bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinls dan
layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan - -
program PPI. (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup 0 llhat fasllitas yang tersedia untuk menunjang 10 . TL
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APO, 5 TS
program PPI. (O,W) dll 0 TI
w •
L
Komite/Tim PPI
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analfsisangka infeksi yang 10 TL
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RSsesuai dengan MIRM 1 5 TS
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka 0
infeksi. (D,O,W)
Lihat SIM-RS,software dan hardware
0 TI
L
w •
Komite/Tim PPI
•
IPCN
• IPCLN
• StafSIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D · Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi darr referensi terkini terkini 5 TS
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT

l
L
sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
1 • Komite/Tim PPl
W
• IPCN
(
• Staf SIM-RS
l TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI S : Lihat SNARS 1
Program PPI antara lain meliputi ·
a} Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d} meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antlmikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL
kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 O TT
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputl 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
tertular infeksi pada pasien. O TT
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APO, penempatan
pasien, dll}
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
s Peragaan hand hygiene

3. Ada bukti pelaksanaan program 0 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputl: 10 rt
PPI untuk menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
nonklinis (kesehatan kerja}. (lihat 3) Bukti imunisasi
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseting pegawai
O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaan APO
t W •
•
Komite/Tim PPI
IPCN
• IPCLN
• Kepala SOM
S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program D"" Bukti tentang pefaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI yang meliputi butir a) samp~a_i_~-~sa__./_d_g__._md__ai_k_s_u_d_d_a_n_t_u~ju_a_n ~_s T_S~
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHSAKIT EDISI I 135

dengan g) pada maksud dan 0 TT
r
tujuan. (O,W) w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisl keperawatan
• Kepala unit pelavanan/Kepata ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2: Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan rnengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan Iuka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang pentlng dari sudut epidemiologlk, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Tlmbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PP! 6 Telusur Skar r
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 10 TL

pengumpulan data dari butir a) a) sampai dengan f) disertai dengan: 5 TS
sampai dengan f), analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0 TT
interpretasi data, serta membuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan menurunkan tingkat infelcsi
tingkat infeksi. (D, W}
• Kepala bidang/divisi pelayanan
w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
prioritas untuk menurunkan sesuai dengan EP 2 0 TT
tingkat infeksi. (D,W}
w •
•
Kepala bidang/divis, pelayanan
Kepala unit pelayanan
!
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit 0 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
membandingkan angka kejadian RS dengan RS lain 5 TS
infeksi rumah sakit dengan 0 TT
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) w • Komite/nm PPI
• IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
L
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada. bukti rumah sakittelah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10 TL
melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan 5 TS
risiko infeksi serta diintegrasikan . program mutu dan keselamatari pasien 0 TT
136 INSTRUMEN SUR\'EI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI t

L
L
dengan program mutu dan
1 keselamatan pasien. (D,W) w •Komite/rim PPI
•Komite/Tim PMKP
•IPCN
•IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
merancang ulang penurunan lanjut dari EP 1 5 TS
infeksi berdasar atas investigasi 0 rr
dan hasil analisis. (D,W) w • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
melaksanakan rancang ulang yang lanjut dari EP 2 5 TS
ada di EP 2 (D, W) 0 TT
w • Komite/rim PPI
• Komite/rim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksl tersebut.
1. Ada bukti rumah saklt secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 01 Tl
proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko 5 TS
infeksl yang dapat terjadi paling 0 TT
sedikit setahun sekali. (D,W} w •
Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan lnfeksi) sebagal tindak 5 TS
infeksi tersebut. (D,W} lanjut dari EP 1 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invaslf yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 · Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan rislko infeksi, namun tidak terbatas pada
a} sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) --· -
asuhan invasif yang berisiko infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, 0 TT
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI I 137

risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D a) Bukti tentang daftar risiko infeksi 10 TL
proses asuhan invasif serta strategi pada prosedur dan proses asuhan 5 TS
untuk menurunkan risiko infeksi. invasif 0 TT
(D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
w
• Komitefrim PPI
• Komite{rim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D • Kepala
Bukti unituntuk
strategi pelayanan
penurunan infeksi (tata 10 TL
untuk menurunkan rislko infeksi kelola rislko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
pada prosedur dan prosesasuhan 0 TT
invasif yang berisiko lnfeksi. O Lfhat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
(D,O,W,S) pemberian suntikan, terapi cairan, punks!
lumbal I
W • Komlte/Tim PPI
•
•
Komite/Tim PMKP
IPCN f
• IPCLN
S Peragaanpencampuran obat suntik, pemberian

suntikan, terapi calran, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatlhan tentang kegiatan10 TL
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
menurunkan risiko infeksi di dalam 0 TT
proses-proseskegiatan tersebut. W • Kepala diklat
(D,W) • Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan rlslko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 n
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
penunjang pelayanan (medik dan strategipencegahannya 0 TT
nonmedik) yang berislko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butlr a)
sampal dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 n,
untuk menurunkan rislko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
W • Komite{fim PPI
• Komitefrim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri S TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi {tata O TI
linen/londri. (D,W} ·-· kelola risiko infeksi)
W • Komite{fim PPI
138 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDLTASI RUMAH SAKIT EDISI l

• Komite/Tim PMKP
• IPCN
1 • IPCLN
• Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang dahar risiko infeksi pada 10 Tl
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata O rr
sampah. (D,W) kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPClN
• IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan strategi 0 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 n
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5 TS
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata O TI
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPClN
• Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata O rr
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepata kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan
baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7 .2.1 : Uhat SNARS1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang
jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dual risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan
juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rum ah sakit menetapkan regulasi R Regutasi tentang pelayanan sterllisasi, termasuk 10 Tl
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - -
dengan peraturan perundang- 0 TI
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 Tl
precteaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris a lat di unit steriHsasi 5 TS
dan sterilisasi peralatan medis_d_i_....1...._..L_ ..J o_..L----'-n---'--------'
l
f
pusat sterilisasi sudah sesu3ai 0 Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
dengan prlnsip-prinslp PPI. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
(D,O,W) sterilisasi
w • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 TT
0 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragarn
w •
•
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
r
• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasl: 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi di luar 1) Bukti form ceklis 5 TS
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TI
0 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luar unit sterilisasi
w • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 1
0 TL
batas kadaluarsa bahan medis bahan rnedis habis pakal, termasuk penetapan - -
habis pakal dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang 0 TT
digunakan kembali (reuse} dilakukan re-use
meliputi butir a) sampai dengan g)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 01 TL
tindak lanjut pelaksanaan lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
penggunaan kembali {reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TI
medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai
sampal dengan g) pada maksud
dan tujuan. (0,0,W) 0 Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habls pakal
w • IPCN
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksl pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
Maksud dan Tujuan PP! 7.3 dan PP! 7.3.1: Lihat SNARS 1
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri
sesuai dengan- peraturan
perundang-undangan. (0, W)
0
w •
tlhat ruang, alur, dan fasilitas londri 10
5
0
TL
TS
TI
L
IPCN
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

140
L
• Kepala/staf tondri
. .
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh 0 • Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL
pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
memenuhi sertifikasi mutu dan • Li hat sertifikasi mutu pihak ketiga 0 TT
perundang undangan (0, W) w • IPCN
• Penanggung ja_wab linen/londri
Standar PPJ 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
I (PPI)-
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan Jinen/londri 10 TL
linen/londri sesuai dengan - -
peraturan perundang-undangan, 0 TT
(R)
2_ Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada 0 • Lihat penerapan pnnsip-prmsip PPI pad~ 10 TL
pengelolaan linen/londri, termasuk pengefolaan Ji nen/lond ri, termasuk 5 TS
pemilahan, transportasi, pemilahan, transportasi, pencucian, 0 TT
pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
penyimpanan, dan distribusi. • Li hat hasif supervisi IPCN ke pengelola
(O,W) linen/londri di luar RS
w • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri 0 • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung diri • Li hat has ii supervisi IPCN ke pengelola 5
0
TS
TT
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS
(O,W)
w Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan linen/londri 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI termasuk
bila dilalcsanakan oleh pihak luar 0 Li hat has ii supervisi pengelolaan linen/londri
rumah sakit. (D,O,W) sesuai dengan prinsip PPI
w • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
UMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infelcsi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7-4 dan PPI 7.4.1: lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan rlslko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bed ah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
-2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya 5 TS
dan dilaksanakan monitoring, 0 Li hat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
fNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 141
l
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(0,0,W)
W • Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
darah serta kornponen darah tindak lanjutnya 5 TS
sesuai dengan regulasi dan o n
dilaksanakan monitoring, evaluasi, O lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
juga tindak lanjutnya. (D,0,W) dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
W • Penanggung jawab kesling

• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D Bulcti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) tindak lanjutnya 5 TS
O TI
O lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI JPAL RS
W •Penanggung jawab kesling

• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
S. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasl 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5 TS
dan dilaksanakan monitoring, tindak lanjutnya O TI
evaiuasi, serta tindak lanjutnya.
(D,0,W) O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
W • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) O Lihat penanganan /handling pembuangan darah 10 TL
serta pembuangan darah dan dan komponen darah 5 TS
komponen darah sudah dikelola o n
sesuai dengan peraturan W • Kepala/staf kamar operas!
perundang-undangan. (O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorlum
dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklls 5 TS
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi O rr
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan llmbah RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
•
•
•
Kepala/staf
Kepala/staf
Kepala/staf
BORS
kamar bersalin
laboratorium
L
8. Bila pengelolaan limbah D
• Kepala/staf
Stat terkaft
kamar jenazah
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL

L
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 TS
142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i
L
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertlflkasl mutu
sesuai dengan peraturan 0 Lihat proses pengelolaan limbah
perundang-undangan (lihat MFK
f 5.1 WP 4). (D,O,W) w •

•
IPCN
Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang-
undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti la po ran kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. dan bedah mayat 5 TS
(D,0,W) 0 TT
0 Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
w • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat 0 Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 TS
diketola sesual dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) w • IPCN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervlsl: 10 TL
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis s TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W)
w • IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7 .5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihatjuga ARK 6);
b) laporan tertusukjarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PP17.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum - -
0 TT
dan jarum untuk menurunkan
cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
l tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah 0 Li hat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, dislrnpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuntng, diberi w •
1PCN
label infeksius, dan dipergunakan • IPCLN
hanya sekali pakai sesuai dengan •
Kepala/staf unit pelayanan
peraturan perundang- undangan. • Petugas cleaning service
(O,W)
0 Li hat tempat pengelolaan bend a 10 TL
l 3. Pengelolaan benda tajam dan

_jarum dilaksanakan sesuai dengan
regulasi. (O,W)
tajam/incinerator/TPS
w •
83 5
0
TS
TT
IPCN
L
• IPCLN
• Petugas incenerator
r
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bulcti izin transporter 0 TT
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
3) Bukti
4) Bukti
izin incenerator
sertifikasi mutu
-· f
perundang-undangan. (D,O,W) 0 Li hat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
w • IPCN
• IPSRS
5. Ada bulcti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
benda tajam dan jarum. (lihat juga jarum yang dikelo!a 5 TS
di ?Pl 7.2). (D,W) 0 TT
w • IPCN
• IPSRS
• Penanggungjawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10 TL
1) Bulcti form ceklis 5 TS
dan monitoring o!eh IPCN
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pe1aksanaan supervisi 0 TI
tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk blla 0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanalcan oleh pihak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
rumah sakit. (D,0,W)
w • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
r
Maksud dan Tujuan PPI 7.6: Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil darl sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10 TL

tentang pelayanan makanan di makanan di RS - - t J
rumah sakit yang meliputi butir a) 0 TT
dan b) pada rnaksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL L
penyimpanan bahan makanan,
5 TS
pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi
makanan
w Kepala/staf gizi 0 TT
L
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat pelaksanaan penylmpanan bahan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi
dengan mem_perhatikan
kesehatan llngkungan meliputi
w Kepala/staf gizi
0 TT
L
sanitasi, suhu, pencahayaan; I
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREE>ITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
144
l
kelembapan, ventilasi, dan
r keamanan untuk mengurangi

risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervlsi: - 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0 TI
perundang-undangan. (D,W) sesuai prlnsip PPI
• Kepala/staf
RISIKO KONSTRUKSIgizi
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1: Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/lCRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian rnekanls dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biologicalsafety cabinet;
c) /aminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penitaian PPI 7.7 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan . 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis . -

(mechanical dan engineering 0 TI
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS
dilakukan pengendalian mekanis 0 TI
dan teknis (mechanical dan 0 biologicalsafety
Li hat ruangan tekanan positif,
engineering control). (D, 0, W} cabinet; luminary airflowhood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
w • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian rlsiko infeksi (infection control risk assessment/lCRA) - -
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
control risk assessment/lCRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) . - -
l
r
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan 10 TL
penilaian risiko pengendaliari hasil pemantauari kualltas udara akibat dampak 5 TS
infeksi (infection controlrisk renovasi 0 TT
assessment/lCRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi 0 • Lihat pelaksanaan renovasi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
• IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi y;mg rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2: Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah 0 TT
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan 0 Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
untuk pasien yang mengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai w • IPCN
dengan peraturan perundang- • IPCLN
undangan. [O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
10 TL
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis 5 TS
dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan immunocompromised). [D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah saklt dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien 0 Li hat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseasessesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang s TS
peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 £Pl) 0 TT
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W) w • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi D

• IPCLN
Bukti supervisi: 10
5
TL
TS
L
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPL (D,O,W) 0 Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
w • Kepala/staf IGD
- • lPCN
• IPCLN
10 TL
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi:
5 TS
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis
0 TI
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,0,W)
INSTRUMEN SURVEl-STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1

146
r
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
1
W • Kepala/staf IGD
• IPCN
t----~---- ---
• IPCLN
---·--·--· ·- -+--+-------------------------+-~
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti 10
pelaksanaan edukasi staf tentang TL
J kepada stat tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5
0
TS
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit TT
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan W • Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah • Kepala/staf rawat jalan
dan mekanik). (D,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit 5 TS
lainnya W • Kepala/staf IGD O TT
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "air 10 TL
penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit - -
borne" dalam waktu singkat jika tidak mempunyai kamar dengan tekanan O TT
rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EPl dan PPI 8.1 EP 1)
(ventilasi alamiah dan mekanik).
{R)
O Lihat penempatan pasien dan hasll monitoring 10 TL
\ 2. Penempatan pasien infeksi "air
borne" dalam waktu singkat jika secara rutin 5 TS
rumah sakit tidak mempunyai O TT
kamar dengan tekanan negatif W • Kepala/staf IGD
sesuai dengan peraturan • Kepala/staf rawat inap
perundang-undangan termasuk di • IPCN
ruang gawat darurat dan ruang • IPCLN
lainnya. (O,W)
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pe1aksanaan supervisi O TT
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak O Li hat penempatan pasien infeksi air borne
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan W • Kepala/staf IGD
prinsip PPI. (D,0,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2} Bukti pelaksanaan supervisi O TT
(D,0,W}
0 • Lihat hasil monitoring
• Lihat kesesuaian penempatan pasien
l W •
•
Kepala/staf rawat inap
IPCN
• IPCLN
1
INSTRU.MEN SU.RVEI STAN DAR NASIONAL AKR.EDITASI RUM...P,H SAKIT EDISI 1 147
J
5. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staftentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TI
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan w • Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi alamiah • IPCN
dan mekanik). (D,W) • IPCLN
6. Ru mah sakit mempunyai jejaring
rujukan dengan rumah sakit lain
untuk pasien air borne disease. w
D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
• Kepala/staf IGD
10
0
5
TI
TL
TS f
(D,W) • Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyaklt infeksi air - -
(outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
borne. (R) 1
2. Rumah sakit menyediakan ruang 0 Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
isolasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan paslen 5 TS
terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 TT
sesuai dengan peraturan w • Komite/Tim PPI J
perundangan. (O,W) • IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staftentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 5 TS

pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
pasien (outbreak) penyakit infeksi J
air borne. (D,W) w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hyg;ene 10 TL
hand hygiene yang mencakup - -
kapan, di mana, dan bagaimana 0 TT
meiakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan dislnfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai tersedia
0 lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
10
5
Tl
TS
l
di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 0 TT
melakukan dislnfeksi tangan. (O)
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan s
tempat melakukan disinfeksi tangan
Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
L
dengan baik. (S,O) 5 TS
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan

0
D
Li hat
Bukti
pelaksanaan
pelaksanaan
hand hygiene
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
pelatihan tentang
secara
hand
0
10
TT
TL
L
hand hygiene kepada semua hygiene 5 TS
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W) - w • Staf RS
0 TT L
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
-
148 INSTRUMEN SURVEl"STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara
tepat apabila disyaratkan.
l. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri,
ternpat yang harus menyediakan TT
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R) ···--- ·--~~~ ~--
2. Alat pelindung diri sudah 0 Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL
digunakan secara tepat dan benar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
w Stat terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri 0 Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
sudah cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
penggunaan atat pelindung diri penggunaan APD 5 TS
kepada semua pegawai termasuk 0 TI
tenaga kontrak. (D,W} w •
Stat RS
•
Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PP! diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 10 Tetusur Skor
1. Ada regutasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL
data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, - -
surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT
{lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala 0 Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL
antara Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan 0 TI
' dengan Komite atau Tim PPI untuk

membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan
w •
D
•
•
Komite/Tim
Komite/Tim
PMKP
PP!
Kepala bidang/divisi pelayanan

Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
dianalisis untuk mendukung perbaikannya 5 TS
kegiatan PPI termasuk data inteksi 0 TT
berdasar atas epidemiologik w • Komite/Tim PMKP
penting dimonitor dan • Komite/Tim PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasll D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TI
bulan (lihat PP! 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W) w •• Komite/Tim
Komite/Tim PPI
PMKP
Standar PPJ 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada stat klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11: Li hat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua stat baru dan dilakukan pelatihan kembali
secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP81. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
-Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik stat klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
INSTRUMEN SURVEl STANDAR NASIONALAKREDITASlRUMAH SAKIT EDISl 1 149
l
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berl<ala;
r
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Ru mah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 Tl
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPl yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10 TL
f
untuk semua staf klinis dan staf klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten 0 TT
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI.
w •
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
•
•
Diklat
Komite/nm PPI
Peserta pelatihan/orientasi
l
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila 10 TL
secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI
w •
ada perubahan regulasl/ kecenderungan khusus 5
0
TS
TT f
dan bila ada kecenderungan Diklat
khusus (new/re-emerging • Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf • Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program PPI. 0 TT
(D,W) w • Diktat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian has ii pengukuran mutu 10 n

penyampaian temuan dan data keseluruh unit di RS secara berkata 5 TS
berasal dari kegiatan pengukuran 0 TT
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit {D)
l
150 - INSTRUMEN SURVE1 STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
f
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
I PEMIUK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik danrepresentasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk:
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pernilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkata, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggungjawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggungjawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sa kit
h) tanggungjawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggungjawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
I) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut dlatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggungjawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16
yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
undangan. Nama jabatan di
ada di dalam maksud dan corporate
tujuan, yang dapat berbentuk bylaws/
corporate by-laws, peraturan peraturan
.internal atau dokumen lainnya internal RS/
yang serupa. (R) dokumen lain
2. Ada penetapan struktur serupa
organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai R Struktur
peraturan perundang organisasi
pemilik termasuk representasi pemilik 0 rr
10 TL
0 rr
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSl-1 151

dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 Tl
organisasi RS sesuai peraturan atau representasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 Tl
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - - f
undangan. (R) pemiHk 0 TT
-
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1
1. Ada persetujuan dan
ketersediaan anggaran/budget
Telusur
D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/OPA/OIPAdan 5
Skor
10 TL
TS
I
investasi/modal dan
operasional serta sumber daya
lain yang diperlukan untuk
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/OIPA/DPA
oleh pemilik atau representasi pemilik
0 TT
l
menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana • Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Saklt. (D,W) w • Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik - -
pemlllk, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) w Pemilik dan representasipemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Oirelctur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah - -
Sakit sekurang-kurangnya w • Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali. (D,W)
Standar TKRS 1.2
• Direktur
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Skar
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasi misi RS s TS
ke masyarakat tentang misi 0 TT
Rumah Saklt sesuai dengan w • Pemilik /representasi pemilik
regulasi. (D,W) • Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang dlsetujui 10 TL
strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasipemilik 5 TS
anggaran Rumah Saklt sehari- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT t
hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
(O,W)
w • Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atasstrategi D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
penelitian staf klinis dan pendidikan dan penelitian staf kllnis serta 0 TT
pengawasan mutu program pengawasan mutu program pendidikan,yang sudah
pendidikan tersebut. Efemen disetujui.
penitaian int hanyo untuk
Ru mah Sakit pendidikan. (D, W ) w •• Direktur
Pemilik/ RS
representasi pemilik
• Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
152 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISl.1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi:
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tldak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
keselamatan pasien rurnah sakit pemilik atau representasi pemilik 5 TS
telah disetujui oleh pemilik atau 0 TI
representasi pemilik. (D,W) w • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Komite Medis
f 2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
10
5
TL
TS
pemilik tel ah menerima laporan
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 TI
( keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan w • Pemilik atau representasi pemilik
. (Ii hat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP • Direktur RS
5) (D,W) • Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga 0 TI
atau fasilitas.
w • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sa kit sebagai pimpinan tertinggi di Ru mah Sa kit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sa kit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rum ah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g} menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL

Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
tanggung jawab dan wewenang, diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TI
sebagaimana tercantum pada a) RS (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS
peraturan perundang-undangan. 1) ljazah dokter .\tau dokter gigi dan 0 TI
(D,W) 2) 52 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
1 - -
- ·-
.W • Pemilik atau representasi pemilik
--· • Direktur RS

• Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
undangan (lihat MFK 1 EP 41 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
(D,O,W) berlaku
0 Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
w • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4. Direktur Rurnah Sakit telah D 1) Bukti kurnpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS s TS
sakit setiap hart, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) w • Direktur RS
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 Tl

telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan s TS J
mengusulkan rencana anggaran 0 TT
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihatjuga
TKRS l, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). w • Direktur RS
(D,W) • Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
6. Oirektur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis} 10 TL

telah memastikan kepatuhan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
stat Rumah Sakit terhadap penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
regulasi Rumah Sa kit yang sudah merokok, pelaksanaan SOP, dll
ditetapkan. (D,W)
w • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL

menindaklanjuti semua hasil
laporan pemeriksaan internal
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
5
0
TS
TT 1
dari pemerintah atau badan ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
ekternal lainnya yang foto, pengeluaran anggaran, dll)
mempunyai kewenangan w
melakukan pemeriksaan rumah • Direktur RS
sakit. (D,W) • Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
StandarTKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Ru mah Sa kit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit telah menetapkan Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
L
R
persvaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala s TS
tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 10 TL
sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan 0 TT
pokoknya •. (D,W) 2) ijazah
3) s_ertifikasi
-1·
i
INSTRUMEN-SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

154
L
f
w • Pemilik I representasi pemilik
• Direktur RS ·-
• Kepala HRD
r, • Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
'
l kepala bidang/divisi dalam regulasi RS 5 TS
menjalankan misi Rumah Sakit. 0 TI
(D,W) w Kepala Bidang/Divisi -----
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS
bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisl, meliputi 0 TI
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) w Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
pengawasan oleh para kepa1a 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi 0 TI
kepatuhan stafterhadap
1 pelaksanaan regulasi Rumah w • Kepala bidang/divisi
Sa kit sesuai misi Ru mah Sakit. • SPI I asesor internal
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
terse but.
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencar:akan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis inforrnasi yang disampaikan meliputi:
a. lnformasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. lnformasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
sesuai dengan misi RS - -
yang diberikan di RS sesuai
dengan misi Rumah Sakit (Lihat 0 TI
juga ARK 1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL

kepala unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
koordinator pelayanan baik 0 TT
untuk unit pelayanan Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
diagnostik, therapeutik maupun pengorganisasian unit pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 10 TL
3. Kepala bidang/divisi RS bersama D
unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan - -
dengan Kepala unit pelayanan
telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan 0 TT
jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
di masing- masing unit sesuai masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani
di RS (Lihat juga ARK.l, EP w • Para kepala bidang/divisi
1). (D,W) • Kepata unit pelayanan
• Staf terkait
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASt RUMAH_SAKIT EDISI I 155
L
{
4. Rumah sakit memberikan 0 Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
yang disediakan kepada tokoh lurah) 0 n
masyarakat,pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3} Fasilitaspelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
5. Direktur RS memberikan data

w
D
swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
r
dan informasi sesuai dengan a) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS r
dan b) pada maksud dan tujuan 0 rr
• Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah saklt mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Malcsuddan Tujuan TKRS 3.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Skor J
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasitentang pertemuan di setiap dan antar 10 Tl
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasitentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efelctif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA)dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasl efektif antara PPAdengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setlap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan 0 TT
w • Oirelcsi
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif 0 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
antar PPA dan antar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
w • PPA
• Komite medis
• Para kepala unit/instalasi/departemenpelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan 0 Bukti tentang hasil pelaksanaanpemberian- 10 TL

pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa buletln, media sosial, intra 5 TS
waktu, akurat dan relevan di net, surat edaran, pengumuman,paging system, 0 TI
lingkungan Rumah Sakit. (D, W} codesystem, dan lainnya}
w • Para kepala bidang

• Kepala unit /instalasi/departemen pelayanan
• Stat pelalcsana

6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasl tentang 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
sudah menyampaikan informasi rnelalui buletin dan kegiatan diklat 0 TI
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik w • Direktur
kepada staf Rumah Sakit. (Ii hat • Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W) • Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS rnenetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan {recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
r Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1

1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang 3) Program tentang dlklat dan pengembangan staf
melibatkan kepala bidang /divisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi stat
dan kepala unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
telah meiibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
/divisi dan kepala unit dan unit
pelayanan. (lihat [uga, KKS.2 dan
KKS.8) D,W) w • Kepala bidang/divisi
• Stat peiaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi stat 5 TS
kompensasi untuk retensi staf 0 TI
(D,W) w Direksl RS/Kepala bidang/divisi terkalt
4. Ada bukti pengembangan diri D Buktl tentang hasil peiaksanaan program 10 TL

setiap staf dan pendidlkan pengembangan dan pendidikan stat yang 5 TS
melibatkan kepala melibatlcan kepala bidang/divisi dan unit 0 TI
bidang/bagian/diklat dan
kepaia unit pelayanan Rumah w Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lalnnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tug as mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Oirektur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area
klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prloritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur lapor-an pelaksanaan pengukuran rnutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
·-·
pemilik Ru mah Sakit
h) Bantuan teknoiogi /sistem informasi RS y:;mg akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 157
rnutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
r
l
-
1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMl<P meliputi a) s/d h) 10 TL
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pedoman peningkatan mutu pemilik/representasi pemilik 0 rr
dan keselamatan pasien yang 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
meliputi point a) sampai dengan keselamatan pasien
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP r
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Dlrektur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
5 TS
dan para kepala bidang /divisi
telah berpartisipasi dalam
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 rr
r
merencanakan, kepala bidang
mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program f
peningkatan mutu dan w • Direktur
keselamatan pasien di Rumah • Para Kepala Bidang
Sakit. (D, W) • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Buktl rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 Tl
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
/divisi dalam memilih indikator perbaikan r yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 rr
mutu di tingkat RS, dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
merencanakan perbaikan dan para kepala unit .
mempertahankan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mutu dan keselamatan pasien
serta menyediakan staf terlatih
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
l
untuk program peningkatan 4) Bukti sertifikat pelatlhan untuk staf pelaksana
mutu dan keselamatan pasien. analisis /validasi
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W) w • Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 Tl

menyediakan teknologi 2) Bulcti daftar peralatan SIMRS s TS
inforrnasi (IT) untuk sistem 3) Bukti formuiir sensus harian dan rekapitulasi 0 rr
manajemen data indikator mutu bulanan untuk mutu keselamatan pasien
dan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
untuk pelaksanaan program bentuk paper maupun elektronik
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap 0 1) Lihat hardware dan software SIMRS
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
2). {D,O,W) rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
paslen terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
w • Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1 1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 L
Direlctur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut .
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian-dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasl panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien -·
158 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDlTASI RUMAH SAKIT EDIS!~

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
•!• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
•!• apakah pasien dan keluarga telahmendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
•:• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
terse but;
•:• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
program PMKP pada perbaikan rencana tlndak lanjut O TI
struktur dan proses serta hasil 2} Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
(0, 0, W} lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
O Lihat hardware dan software SIMRS
W • Direktur
• Para Kepata Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pelaksanaan program PMKP pcmilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan 5 TS
kepada pemilik atau sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel lx24 jam, RCA nya 0 TI
representasi pemilik dalam 45 hari)
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud W • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
dan tujuan. (lihatjuga TKRS 1.3 • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. lnformasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
dikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman O TI
termasuk perkembangan 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
dalam pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalah dlnding atau pada saat
Keselamatan Pasien (D,W) keglatan dlklat
W Direktur/Komlte Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

dan unit
Standar TKRS S
Direktur rumah saklt memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh febih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identlfikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASLRUMAH SAKIT EDISI 1 159

L
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari lnvestasi tersebut. Untuk ini perlu r
r
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya sistem manajernen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit mernbuat program peni'ngkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
r
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP S)
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
program peningkatan mutu
prioritas dengan
2) Program penlngkatan mutu riset klinis dan
pendldikan pr:;fesi kesehatan (untuk RS O TT r
memperhatikan pain a) sampai pendidikan)
dengan f} yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL
Sakit dan para Kepala dihadlri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
Bidang/Oivisi dalam proses membahas tentang: O TT f
penyusunan program • penyusunan program prioritas, termasuk
peningkatan mutu prioritas, kajian dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan dan • monitoring pelaksanaan program
rencana perbaikan mutu (lihat prioritas/monitoring capaian-capaian
PMKP 4) (D,W) indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meiiputi area klinik, area
l
manajemen
3) Buktl hasi1 pengumpulan dan analisis data dari
setiap indilcator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W • Direktur/Kepaia Bidang/Divisi
• Komlte PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang lndikator mutu untuk riset klinik 10 TL
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang lndikator mutu program 5 TS
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan O TT
program peningkatan mutu 3) Buktl hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendldikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bulcti hasil pengumputan dan analisis data 6 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
penlngkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP S EP 4) (D,W)
S. Ada bulcti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit secara
D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
10
5
TL
TS
l
keseluruhan dan juga pada efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan I.-
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) Pelayanan
Standar TKRS 6
MANAJEMEN KONTRAK
l
Para kepala bidang/div~i ~L f!..S_bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial -
160 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAHSAKIT EDIS! 1

l
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggungjawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
1. Ru mah Sa kit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinls dan kontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjian lainnya yang antara 0 TT
lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan:
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas stat klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasamajenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
regulasi tentang perjanjian kerja dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
stat medis yang antara lain perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
meliputi kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
rekredensial dan penilaian kinerja profesi stat med is (Medical Sta/ By laws)
kinerja. (R)
3. Rumah Sa kit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
dilaksanakan (D,W)
w Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, RS 5 TS
sudah menandatangani 2) Bukt1 kontrak kerjasama untuk stat med is tamu 0 TT
perjanjian sesuai regulasi rumah
sakit. (D,W)~Lihat KKS 9 EP 2 w • Stafmedis
• KepalaSDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
pelayanan telah berpartisipasi 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang 0 TT
dan bertanggungjawab melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala
terhadap peninjauan, unit pelayanan terkait:
pemilihan, dan pemantauan a) pemilihan vendor
kontrak pelayanan klinis b) penetapan indikator-indikator mutu
termasuk kontrak peralatan pelayanan yang diselenggarakan melalui
medis dan telah dilaksanakan. kontrak klinis
(Lihatjuga AP.5.1,EP 5 dan c) hasil capaian-capaian lndikator mutu yang
AP.6.1, EP 5) (D,W) ada di nomer 2}
w • Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

• Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
l manajemen dan Kepala unit
kerja berpartisasi dan
2) Bukti dokumen kontrak manajemen s
0
TS. -
3) Bukti rapat dan keglatan yang melibatkan kepala TT
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
INSTRUMEN SURVEISTANDAR~ASIONALAKREDITASI RUMAI-'SAKIT EDISI 1 161
l
r
peninjauan, pemiUhan,
pemantauan kontrak
manajemen (D,W)
dan terkait:
a) pemi!ihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
r
rnelalui kontrak manajemen.
c) hasll capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
• W Kepala bidang/divisi/unit kerja

•
1-~~~~~-~~·~·--~~----~'---I~~~~~~~~~-~~~
Komite PMKP ~---~~~~~~~+ -~-+~--l
\
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 5 TS r~
O TT
dihentikan, Rumah Sa kit tetap
menjaga kontinuitas dari 2)
bulan sebelumnya
Bukti daftar vendor ca Ion pengganti
I
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Standar TKRS 6.1

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan - -
0 TT
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak W • Ketua/staf Komite/rim PMKP
• Kepala bidang/divisi /kepala unit
l
atau perjanjlan lainnya (R)
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator rnutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
dilaporkan kepada RS sesuai kontrak 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) dida1amnya ada mekanisme pelaporan mutu
3. Komite/rim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL

melakukan analisis data dan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit O TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasif analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/rim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D 10 TL
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu
klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan
oleh kepala bidang/divisi
W • Kepala bidang/divisi
5
O
TS
TT !
menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan stat RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
.....easien RS dan peraturan perundangan
INSTRUMEN SURV'::I STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT1:DISI 1
162
L
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
menentukan pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri darl luar RS - -
akan diberikan oleh dokter 0 TI
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
rumah sakit yang memberlkan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, 0 TI
konsultasi, dan layanan • Sub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah w • Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperf kedokteran jarak • Kepala unit pelayanan terkait
jauh (te/emedicine), radiologi
jarak jauh (te/eradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elelctrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Ru mah
Sakit sesuai peraturan
peru nda ng-undanga n. {D, W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
oleh dokter praktik mandiri oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
seperti tersebut pada EP 2 telah 0 TI
dipantau sebagai bagian dari w • Komite/Tim PMKP
program peningkatan mutu • Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W) • Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7: Lihat SNARS 1
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja,
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3} dalam melaksanakan uji coba [trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
regulasi pemilihan teknologi obat 5 TS
medik dan obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan O TT
a) dan b) yang ada di maksud obat yang masih dalam uji coba (trial}
t
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih
L dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
l --
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R}
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT ED1Sl_ 1 163
l
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
kesehatan telah menggunakan
data dan informasi dalam
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
5
0
TS
TT
rI
pemilihan teknologi medik serta obat yang telah menggunakan data dan
obat sesuai dengan regulasi informasi point a) dan b)
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) W Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf kltnis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemil ihan 0 rr
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi
teknologi medik dan obat di f
rumah sakit, (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
meiaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi 0 TT
medlk dan obat baru yang W Direk:tur
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/dlvisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan yang berasai dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
keselamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat O TT
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W • Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan • Kepala unit terkait
lnsiden kese1amatan pasien. • Ketu.: Komite/rim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
1
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura lzin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) lzin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat lzin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Teiusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat O TT
pakai dan obat yang berisiko yang berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala lnstalasi Farmasi
dlstribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). {R)
2. RS telah meiakukan identifikasi
risiko penting dari rantai
D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
10
5
TL
TS
I
distribusi atat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai O TT
medis habis pakai dan obat dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
yang berisiko termasuk vaksin pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
dan melaksanakan tindak lanjut terkontaminasi dan rusak
164
untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASlONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1

L
diantaranya didaiarn kontrak pembelian
r menyebutkan RS berhak untuk melakukan

peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8} dalam
maksud dan tujuan
w • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

• Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritasdari pemasok 10 TL
tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi. pemasok di rantai distribusi 0 TT
(D,W)
w • Direktur/kepala bidang terkait
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusurirantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan, bahan medis habls pakal 5 TS
kesehatan, bahan medis habis dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) 0 TT
pakai dan obat yang berisiko s/d 8} dalam maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk
mencegahpenggelapan dan w • Direktur/Kepala bidang/dlvisi terkait
pemalsuan. (D,W) • Kepala lnstalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
ORGANISASSI TAF KUNISDAN TANGGUNGJAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasimasing-masingunit dan tata --
dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
organisasikomite medis dan tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
komite keperawatan dan tata pimpinan 0 TT
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
pimpinan di rumah sakit. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja
3. Struktur organisasidapat R 1) Regulasitentang penetapan organisasiyang 10 TL

mendukung proses budaya bertanggungjawab terhadap upaya peningkatan - -
keselamatan di rumah sakit dan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
komunikasiantar profesi. (R) keselamatan di rumah saklt
2) Regulasitentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap penlngkatan etika
dan hukum yang menglcoordinasikan etika dan
dlsiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasidapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi 10 Tl
mendukung proses yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
perencanaan pelayanan klinik klinis dan penyusunan regulasl pelayanan klinis 0 TI
dan penyusunan regulasi
pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite 10 TL
mendukung proses pengawasan etik dan hukum RS yang mengkoordinasikansub - -
atas berbagai isu etika profesi. komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
{R) keperawatan dibawah komite masing-masing.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKtT EDISI 1 165 -

r
I
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
atas mutu pelayanan klinis. (R). mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TI
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
Standar TKRS 9
hubungan kerja
r
RS sesuai peraturan perundang-undangan ·
-
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
Elemen Penitaian TKRS 9 Telusur Skor r

1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan - .
tugas, tanggung jawab dan 0 TI r
wewenang untuk setlap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang dldalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EPl; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EPl, PKP0.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuaf persyaratan jabatan pada file 10 TL
dan koordinator pelayanan (bila kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TI
persyaratan jabatan yang departemen
ditetapkan. (D,W)
w Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
mengusutkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah w • Kepala unit pelayanan
mempunyai proses yang dapat • Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordlnator
pelayanan maka usulan kepada
Oirektur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D, W}
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Buktl setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 TT
untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
tersebut sesuai peraturan pola ketenagaan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) w • Kepala bidang/dlvlsi
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi stat baru di unit 10 TL
telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasl 5 TS
orientasi bagi semua stafbaru peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TI
mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka w Kepala bidang/divisi
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
L
6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
materi tentang Peningkatan 5 TS
Mutu dan Keselarnatan Pasien w • Para Kepala Unit Pelayanan 0 rr
serta Pencegahan dan • Pimpinan SDM/diklat
Pengendalian lnfeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Jain
Maksud dan Tujuan TKRS 10 ; Lihat SNARS 1
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetlap unit pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan yang rnenguraikan pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang w Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL
regulasi untuk unit pelayanan format usulan yang seragam - -
yang rnengatur format dan isl 0 TT
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL
regulasi yang mengatur sistem unit pelayanan - -
pengaduan pelayanan di unit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usu Ian dengan format yang seragam antara 10 TL
menggunakan format dan isi lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
yang seragam untuk dokumen kedokteran dan peralatan lain 0 T
perencanaan. (D,O,W) T
0 Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/faporan kejadian 0 TT
dan lain-lain

6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesual regulasi pada file 10 TL
staf klinis di unit pelayanan pegawai 5 TS
telah sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) w Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
l unit pelayanan telah sesuai

dengan regulasi. (D,O,W)
sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5
0
TS
1T
0 Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
l terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,

radiologi, laboratorium
w • Kepala unit pelayanan
L - • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/

keperawatan dan penunjang medis
·-
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

167
L
r
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
pelayanan di unit pelayanan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin · · 5 TS
dan antar unit pelayanan {D,W) oleh kepala unit pelayanan masing-masing. O IT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medlk/keperawatan
r·
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif {TBaK)
antar PPA/staf klinis
W • Kepala unit pelayanan

• PPA
• Stat klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11: Lihat SNARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Oirektur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indlkator tersebut.
b) Penilalan yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasl, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan
di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilalan spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah
satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hat tersebut maka salah
satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL L
kriteria pemilihan lndikator unit S TS
mutu unit seperti di a ) sampai 0 IT
dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu darl masing- 10 TL
indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada di w
masing unit pelayanan

5
0
TS
IT L
maksud dan tujuan {Lihat juga • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
{D,W)
168 INSTRUMEN SURVEI STANQAR NASIONAL AKREDITASt RUMAH SAKIT EDISI 1

1) Bukti petaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL
3. Kepala unit telah melakukan D
unit 5 TS
pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 rr
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
secara berkala. (D,W)
pasien dan sentinel
W • Kepala Unit Pelayanan

•Komite/Tim PMKP
•Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
~~~~~~~--~~~~---'-~--'-~~-'-~~~--'-~~C.--=-~~~~~~~~~-'-~--'~----i
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara
spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
terse but.
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang o n
evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan • Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, sesuai w • Kepala bidang pelayanan medik/
regulasi rumah sakit (lihat juga, keperawatan/penunjang medik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). • Komite medis
(D,W)
digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TI
evatuasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 w • Kepala unit pelayanan
dan PMKP 44).4.EP 1. (D,W} • Kepala bidang pelayanan keperawatan
digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TI
evaluasi stat klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai regulasi
rum ah sakit (lihat juga, KKS.18 w • Kepala unit pelayanan
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W} • kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Stat Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2: Lihat SNARS 1
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
INST RUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1 169 -
Setiap kelompik staf medis setiap tahun d! harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi
pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan
berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di un~ pelayanan maka dalam
r
pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
Elemen Penilalan TKRS 11.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 Tl
bahwa setiap Kelompok Staf evaluasi pelaksanaan PPK - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 0 rr
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
r
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL J
panduan praktik klinis, alur dan atau protokol 5 TS
klinis atau protokol dipilih 0 rr
sesuai regulasi. (D,W) w • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medls 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan (lihat PAP 1) 5 TS
atau protokol tersebut telah 0 rr
dilaksanakan sesuai regulasi. w PPA terkait
(D,W}
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator 5 TS
dan evaluasi penerapan mutu) 0 TT
panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan OPJP terhadap PPK
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya w • Komite medis
keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
• Komite/fim PMKP
r·
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KUNIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Oirektur Rumah Sa kit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
L
3) kerangka etika (pedoman etik) inl dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,
misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profeslonal dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/tim yang mengelola etlk RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
170
keperawatan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAK-REOITASI ROMAH SAKIT EDISI 1

L
S) mempertimbangkan norma-norma nasional dan intemasional terkait dengan hak asasi ma"nusiadan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit R Regulasitentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
menetapkan regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS - -
tata kelola etik rumah sakit 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
yang mengacu pada kode etik dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
rumah sakit nasional, dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP S)
membentuk komite etik yang 3) penetapan kode etlk profesi dan kode etik
mengelola etika Rumah Sakit pegawai
dan mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasiterhadap 10 TL

memastikan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasienyang tidak melanggar s TS
tidak melanggar norma-norma norma bisnis, norrna keuangan,etik dan hukum 0 TT
bisnis, norma keuangan, etik contoh:
dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) lklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasiendiminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
w • Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite etlk/subkomite etik
dan disiplln profesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
memastikan praktek non menyangkut suku, agama,ras dan gender 5 TS
diskriminatif dalam hubungan 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif 0 TT
kerja dan ketentuan atas menyangkut suku, agama, ras dan gender
asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan w •
Direktur/Kepala bidang/divisi
budaya. (D,W) •
Staf
• Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan stat terhadap etlka 10 n,
memastikan kepatuhan staf pegawai s TS
terhadap etika pegawai rumah w 2) bukti penanganan pelanggaranetik mulai teguran 0 TT
sakit. (D,W)
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
• Direktur/Kepaia bidang/divisi
• Staf
L
JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU_MAH SAKIT EDISI I 171
l
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure)tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
konflik kepentingan bila leaflet 0 TI
melakukan rujukan (Ii hat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W)
0 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
dan website RS
w • Kepala bidang pelayanan medis

2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
menjelaskan pelayanan yang (generalconsent) 5 TS f
disediakan kepada pasien (lihat 0 TI
MKE 1 EP 3). {D,O,W) 0 Pasienpada waktu admisi rawat inap
w • PICadmisi
r
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang s TS
dan memastikan bahwa 0 TI
insentif finansial dan w • Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak • Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambl!an keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
etis dalam asuhan pasien dan 0 TT
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen ·D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
yang dikonfrontasi pada dilema 0 n
etis dalam asuhan pasien telah w • Kepala bidang pelayanan medik dan
dilaksanakan.(D,W) keperawatan
• Komiteetik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema 0 TI
etis dalam pelayanan nonklinis w • Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W) • SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D
etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis.
10
5
0
Tl
TS
TI
l
telah dilaksanakan (D,W) w Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Standar TKRS 13
BUDAYAKESELAMATAN l
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan tujuan TKRS 1~ dan TKRS 13.1: Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
l
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, deng~
172 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASfRUMAH SAKIT EOISI 1

L
L
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi ·interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu rnaupun kelompok, yang menentukan kgmitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, didrikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan".
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Stat klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh stat RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama stat, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi stat lain, "caletukan
maut" adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain, contoh mengomentari negatit hasil tindakan atau pengobatan stat lain didepan pasien, misalnya
"obatnya ini salah, tamatan mana dia .. ?", melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan, memarahi stat klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar'operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) stat rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong stat tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
1. Direktur rumah sakit W • Direktur RS tentang "open disclosure" 10 TL
mendukung terciptanya budaya • Kepala unit pelayanan
keterbukaan yang dilandasi • Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Ru mah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan O TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. {D,O,W)
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
dan menyediakan informasi terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan O Perpustakaan rumah sakit
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W • Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit. • Kepala bidang pelayanan
{D,O,W) • Kepala unit pelayanan
INSTRUMEN SURVEISTANDAR NAStONALAKREDITAStRUMAH SAKIT EDISI 1 173
L
4. Direktur Ru mah Sak it w Direktur RS 10 Tl
menjelaskan bagalenana 5 TS
masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah Sa kit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
r
menyediakan sumber day a 1) Bukti staf teiah terlatih dalam budaya 5 TS
untuk
mendorong
keselamatan
mendukung dan
budaya
di dalam Ru mah
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
0 TT
r
Sakit. ( D,0, W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
0 Lihat sumber daya yag disediakan
w • Direktur
• Stat terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direlctur rumah sakit R Regulasi tentang slstern pelaporan budaya 10 TL
menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit - -
pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budava
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasla, 0 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
oleh fihak yang mempunyai w • Direktur RS 0 TT
kewenangan untuk melaporkan • Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (0, W)
3. Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah
di investigasi secara tepat
D
w •
Bukti laporan dan investigasi
Dlrektur RS
10
0
5
TL
TS
TT
r.
waktu. (D,W) • Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. w •
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Dlrektur RS
O TI
l
(D,W) • Stat terkait
5. Oirektur Rumah Sa kit telah 0 1) Bukti hasil pengukuran I indikator mutu budaya 10 TL
menggunakan keselamatan 5 TS
O TT
pengukuran/indikaor mutu
untuk rnengevaluasi dan
rnemantau budaya keselamatan
2) Buktl evaluasi
3) Bukti perbaikan l
dalam rumah sakit serta w • Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
• KomitePMKP
l
tersebut. (D,W)
L
1! Direktur Ru mah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
menerapka n sebuah proses dengan staf terkait 5 TS
untuk mencegah 0 rr
f kerugian/dampak terhadap 0 Lihat pelaksanaan dokumentasi
dengan staf terkait
notulen pertemuan
individu yang melaporkan
masalah ter'kait dengan budaya w
keselamata n tersebut. (D,O,W)
• Direktur RS
• Komite PMKP
r • Staf RS
l
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASt RU MAH SAKIT EDIS! I 175
f
l
I
I
L
L
l
176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RU MAH SAKlT EDISI 1
L
MAN~EMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran,
~an persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit balk yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat lalk fungsi (SLF) bila diperlukan
d) lnstalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) lzln radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (blla ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
I) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skar
1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL
yang bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas di rumah 0 TI
sakit, mempunyai dan memahami W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
peraturan perundang - undangan Umum/Kepala IPSRS
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS
peraturan perundang- undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TI
(D, W)
w Bagian Umum/Kepala IPSRS
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai
5 TS
dengan m} di maksud dan tujuan w Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W}
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah O TI
atau catatan pemerlksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
dilakukan oleh otoritas setempat foto-foto, pengeluaran anggaran, dll}
di luar rumah sakit. (D,W)
W Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan stat.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (83} dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d} Proteksi kebakaran (fire safety) - properti dan para penghuni diliodungi dari bahaya kebakaran dan asap
L
e) PeraIatan medis - pemilihan, pemeliharaan dan penggunaanteknologidengan cara yang aman untuk
r
mengurangi risiko
t) Sistem penunjang (utilitas)- pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjanglainnyadengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
r
Rumahsakit perlu mempunyairegulasi sebagai berikut :
1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-programatau sekur_ang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi sernuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a} sampai d}.
Elemen Penilaian MFK2 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Programtentang manajernen risiko fasilitas dan 10 TL
fasilitasdan lingkungan yang dapat lingkunganmeliputi risiko yang ada a} sampai t)
terjadi pada pasien,keluarga,stat di maksuddan tujuan 0 TT
dan pengunjung,tertulis, meliputi l
risiko yang ada a} sampaif) di
maksud dan tujuanyang
merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen
meliputl 1) sampai dengan2) di
f
2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemenrlsiko fasilltas 10 TL
dan sudah diterapkan sepenuhnya dan lingkungan masih berlaku 5 TS
(D,W) 2) Bukti penerapanprogram O TT
W Penanggungjawab program manajemen
3. Ada bukti peninjauan dan D

rislko/K3 RS
Bukti review program manajemen risiko 10 TL
r
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen O TT
dalam lingkungan rumah sakit, risiko/K3 RS
atau sekurang-kurangnyasetiap
tahun. (D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewalahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis -
sudah mematuhi semuaaspek 2) Bukti pelaksanaan audit O TT
program manajemenrisiko fasilitas
dan lingkunganyang teridentifikasi W • Penanggung jawab program manajemen
dalam a) sampai d) di maksud dan risiko/K3 RS
tujuan. (D,W) • Tenant/penyewalahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukanpengawasanterhadap
perencanaandan pelaksanaanprogram manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK3 : Lihat SNARS1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut mellputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
l
b} mengawasipelaksanaan program secara konslsten dan berkeslnambungan
c) melakukan edukasi stat
d) melakukan pengujian/testingdan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi programmanajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikandan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Skor
L
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan - -
kompeten yang ditugasl uraiantugas, tanggung jawab dan wewenang O TT
mengawasi perencanaan dan
penerapan programmanajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di
l
178 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

I
2. Ru mah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen 10 TL
pengawasan terhadap risiko - -
perencanaan dan penerapan 0 TT
manajemen rislko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
·-· --
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen rlsiko 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian - -
mengikuti pelatihan manajemen 0 TT
risiko rumah sakit. (D,W) w Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut program 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (.D,W) w Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik
dan menciptakan lingkungan yang a man bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan 0 TT
meliputi a) sampai dengan f) di dan keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program kesetamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung 0 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasia n 5 TS
keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 TT
w • Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area-area yang berisiko dan keamanan 5 TS
mempunyai risk register (daftar 0 TT
risiko) yang berhubungan dengan w • Penanggungjawab program manajemen
keselamatan dan keamanan risiko/K3 RS
fasilitas. (D,W) • Bagian umum
l 4. Regulasi pemberian identitas pada

penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
0 Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tarnu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
10
5
0
TL
TS
TT
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rurnah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (Ii hat juga 0 Li hat penggunaan identitas pad a penunggu
SKPl). (D,O,W) pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak
w • Staf RS
• Satpam
l •
•
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
5. Rum ah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
J berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
perbaikan. (0,0,W) 0 Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
l 1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDlTASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179
L
dan fasilitas RS
r
w Bagian umum/lPSRS/Unit kerja
6. Rumah sakit telah memasang 0 Li hat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 Tl
monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
rr
keselamatan dan keamanannya
(O,W) w Bagian umum/lPSRS/Unit kerja/Satpam
0
r
7. RS telah menyediakan fasilitas 0 Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 Tl
yang aman sesuai dengan terhadap kesel'amatan dan keamanan 5 TS
peraturan perundang-undangan. 0 TI
(O,W) w Bagian umum/lPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi. J
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRAj meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian lnfeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, sepertl respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 Tl
mengatur tentang asesmen risiko --
pra konstruksi (PCRA) (Lihatjuga 0 TT
PP/ 7.5) {R)
2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 Tl
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliputi a) w • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja
sampai h) di maksud dan tujuan. • Komite PPI/IPCN ·
(D,W)
3. RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan. tentang hasil tindak lanjut 10 Tl
berdasarkan hasil asesmen risiko PCRA 5 TS
untuk meminimalkan risiko selama 0 TT
pembongkaran, konstruksi dan 0 lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,0,W) renovasi (bila ada)
r
I
w • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja

• Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasii audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 Tl
kontraktor dipantau, ditegakkan, implementasi PCRA meliputi: 5 TS
dan didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis 0 TT
MFK 3). (0,0,W) 2) Bukti pelaksanaan audit
0 Li hat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bila ada)
w • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja

• Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
l
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4.2
1. RS menyediakan anggaran untuk D
Telusur -
Bukti tentang tersedia anggaran
I Skor
/ 10 / Tl
L
180 ·· INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS~ 1
L
L
memenuhi peraturan perundang- - -
undangan yang terkait fasilitas RS w Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 rr
(lihatjuga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 rr
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi 0 Li hat kondisi gedung dan fasilitas
secara aman dan efektif. (D,O,W)
w Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
anggaran untuk penerapan PCRA pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
dan ICRA bila ada renovasi, 0 rr
kontruksi dan pembongkaran w • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W) • Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (83) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Li hat SNARS 1
RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi 83 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b] penanganan, penyimpanan, dan penggunaan 83 danHmbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada 83 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h} pengadaan/pembelian 83, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet/ Jembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan 83 dan 10 TL
mengatur 83 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
katagori WHO dan peraturan 0 rr
perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKP0.3). (R)
2. RS mempunyai daftar 83 dan D Bukti berupa daftar 83 dan limbahnya meliputi 10 TL

limbahnya [engkap dan terbaru jenis, lokasi, dan jumlahnya 5 TS
sesuai kategori WHO dan 0 rr
peraturan perundang-undangan 0 Lihat tern pat penyimpanan 83 dan limbahnya
meli puti jenis, lokasl, da n jumla h
dari semua bahan berbahaya dan w • Penanggungjawab program manajemen
beracun dan limbahnya. (Ii hat juga risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (0,0,W) • Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D 8ukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# 10 TL
pengadaan/pembelian B3, disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap 5 TS
pemasok (supplier) sudah tempat penyimpanan 83 sesuai PKPO 3 0 rr
l melampirkan MSDS. (D,O,W)
0 Lihat tempat penyimpanan 83 dan MSDSnya
w • Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
• KepaJa farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD 0 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL

yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani 5 TS
l !NSTRUMEN SURVEISTANDARNASIONALAKREC'ITASIRUMAH SAKIT EDISI 1 181
L
(handling) 83 dan limbahnya dan (handling) 83 dan limbahnya 0 TT
di area tertentujuga sudah ada 2) lihat ketersediaaneye washer ditempat
eye washer. (Iihat juga AP.5.3.1) penyimpanan 83 cair
{O,W)
w •Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkait
5. 83 dan limbahnya sudah diberi 0 Lihat label 83 ditempat penyimpanan 83 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai limbahnya 5 TS
peraturan dan perundang- 0 TT
undangan. (lihat juga PKP0.3 EP 2) w •
Penanggungjawab program manajemen
{O,W) risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkalt
6. Ada laporan dan analisls tentang D 8ukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure)dan insiden lainnya. 5 TS
{exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) w • Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
7. Ada bukti dokumentasl D Bukti izin IPAL, izin TPS 83, izin incinerator/ 10 TL
persyaratan yang meliputi izin, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan 83 5 TS
lisensi atau ketentuan persyaratan dilakukan oleh pihak lain, beserta izln 0 TT
lainnya. (D,W) transporter
f
w • Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair
dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK5.1 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian MFK5.1 Telusur Skor
f
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan - -
limbah 83 secara benar dan aman 0 TT
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan {lihatJuga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah 83 sudah D 8ukti izin TPS 83 masih berlaku 10 TL
mempunyai izin TPS 83 yang masih - - I
0
berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.{D,O,W)
0 LihatTPS 83 TT
I
w Staf terkalt
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izln IPALatau izin pembuangan limbah cair 10 TL
lnstalasi PengolahanAir Limbah (IPLC) - - l
(IPAL)dengan izin yang masih 0 TT
berlaku sesuai dengan peraturan 0 UhatlPALRS
perundang - undangan (D,O,W)
w • Penanggungjawab sanitasi RS l
• Petuzaspelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai lnstalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah 83 atau bukti MOU 10 TL
83 dengan izin yang masih berlaku dengan plhak ketiga yang mempunyai : 5 TS
atau melakukan kerja sama 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
dengan pihak ketiga dengan izin 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
sebagai transporter dan pengolah pemusnahan plhak ketiga
83 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - 0 Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
undangan {D,O,W) 83/lokasi pengelolaan limbah 83 di RS
w • Penanggung Jawab sanitasi RS

L
-- • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
l
{
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan
bencana a lam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses:
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis seJama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian Ouga Ii hat MFK 11.1
EP4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggungjawab pribadi staf dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang- undangan sebagai berikut:

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dindingtahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

1. RS mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanya ruang - -
sampai h) di maksud dan tujuan.(R) dekontaminasi dalam pedoman pelayanan 0 TT
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS rnengldentiflkasl bencana D Bukti identifikasi risiko bencana Internal dan 10 TL
internal dan eksternal yang besar eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability 5 TS
seperti keadaan darurat di assessment (HVA) 0 TT
masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta w • Tim Penanggulangan bencana RS
kejadian wabah besar yang bisa • Penanggungjawab manajemen risiko
menyebabkan terjadinya risiko • Tim K3RS
yang signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self AssessmentHospital 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
0 TT
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. w • Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
(D,W) • Penanggung jawab manajemen risiko
4. lnstalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
5 TS
mempunyai ruang dekontaminasi
0 Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
w • Ka IGD
• Stat IGD
l Standar MFK 6.1

RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
l Elemen Penilaian MFK 6.1

1. Seluruh program, atau setidaknya
eJemen-etemen kritis program
D
Telusur
Bukti pelaksanaan simu[asi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
10
s
Skor
TL
TS
0 TT
dari c) hingga h) di maksud dan
l tujuan MFK 6 disimulasikan setiap

tahun. (D, W)
w •
•
Kepa!a unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
• Stat RS
l INSTRUMEN SURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKlT EDISI 1 183
L
r
r
• Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasl, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
dilakukan diskusi (debriefing) - -
mengenai simulasi tersebut dan W • Kepala unit terkait 0 rr
dibuat laporan dan tindak lanjut
(D,W)
•
•
•
Tim penanggulangan
Staf RS
Peserta simulasi
bencana RS
r
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah saklt, 5 TS
pegawai kontrak dan pegawai dari w • Diklat 0 rr
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN {FIRE SAFETY)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
I
kebakaran dan penyedlaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputl :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolaslan) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
J
pengumpulan sampah, ruang penylmpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e} dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan rislko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan
yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4} penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau slstem sprinkler.

I
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety)
yang memastikan bahwa semua
-
0
-
lT
I
penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya l
meliputi 1) sampai 5) yang ada di
2. Ru mah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran//ire risk 10 TL
asesmen risiko kebakaran yang safety assessment (FRSA) antara lain berupa - -
tertulis, termasuk saat terdapat ceklis asesmen risiko kebakaran 0 lT
proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a] sampai
w Penanggung jawab(fim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
L
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran//ire risk safetyassessment (FRSA) s TS
(D,O,W) 0 TT
0 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
184 .INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
r
w Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem 0 Li hat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
heat detector) dan alarm kebakaran 0 TT
kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang -undangan w Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
(O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
5. Rum ah saklt mempunyai sistem 0 Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktlf yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TI
kebakaran sesuai peraturan w Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
6. Ru mah sakit mempunyai jalur 0 Lihat jalur evakuasi 10 TL

evakuasi yang aman dan be bas 5 TS
hambatan bila terjadi kebakaran w Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
dan kedaruratan bukan kebakaran. Penanggulangan bencana
(O, W)
Standar MFK 7 .1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk sernua a lat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil uj[nya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
penanggulangan kebakaran kebakaran 5 TS
minimal 1 (satu) kali dalam 0 TI
setahun (L.ihatjuga MFK.11 sampai w • Staf RS
dengan MFK 11.3). (D,W) • Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara s Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
membawa pasien ketempat aman 5 TS
dan mendemonstrasikan w Staf RS 0 TI
bagaimana cara menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan w IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
r Standar MFK 7.2

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai bebas rokok - -
kawasan tanpa rokok dan asap 0 TT
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
evaluasi dari regulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) 0 Lihat lingkungan RS 0 TT
w • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
.
l Standar MFK 8
PERALATAN MEDIS
RS rnerencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT ED.ISi 1 185
L
peralatan medis dan mendokumentasikari hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8: Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan lavak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan med is yang dirnilik oleh RS, peralatan
medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi ---~---------------···-·-----~~- ------~-------
R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
1. RS mempunyai regulasi
disertai program pemeliharaan preventif dan - -
pengelolaan peralatan medis yang
kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
digunakan di rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud f
dan tujuan (lihatjuga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)
10 TL
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
TS
J
identifikasi risiko untuk sefuruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5
0 TT
peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihatjuga AP.5.5, w
Penanggung jawab Peralatan Medis/tPSRS/K3RS
dan AP.6.5). (D,W)
TL
r
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10
5 TS
diperiksa secara teratur (lihat juga med is
0 TT
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
0 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS

• Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
baru dan sesuai urnur, med is s TS
penggunaan dan rekomendasi 0 TT
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan •
w Penanggungjawab peralatan medis/lPSRS
AP.6.5) (D, W) •
Operator peralatan medis
5. Ada program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
preventiftermasuk kalibrasi (lihat kalibrasi peralatan medis s TS
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
0 Li hat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS

• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Stafyang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 Tl
melaksanakan kegiatan ini.(D,W)
w •
kompeten (yang dibuktikan
dan/atau sertifikat pelatlhan)
dengan ijazah
Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS

s
0
TS
TT l
• Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
t
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
l
R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
1. RS mempunyai sistem pemantauan
dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) -
0 TT
-
L
peralatan medis yang berbahaya,
reca///penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R}
l
..
lNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISl 1

L
186
r
2. RS membahas_pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL
peralatan medis yang berbahaya, perriantauan peralatan medis yang berbahaya, S TS
f alat medis dalam penarikan (under a lat medis dalam penarikan (under recall), 0 TT
recall], laporan insiden, masalah laporan insiden, rnasalah dan kegagalan pada
dan kegagalan pada peralatan peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
medis. (D,W}
W • Kepala bidang penunjang medis
• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis
• Operator peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
insiden keselamatan sesuai terkait peralatan medis ke internal dan S TS
peraturan perundang-undangan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan O TI
bila terjadi kematian, cedera serius Pasien RS dan KARS
atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) W • Penanggungjawab peralatan medis
• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan
med is
SISTEM UTIUTAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem uti1itas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara
terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar
inventaris.
d, Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utliltas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 1 0 TL
pengelolaan sistem utilitas - -
meliputi sekurang-kurangnya a) 0 TT
sampai dengan f} di maksud dan
tujuan. (R)
2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL
komponen-komponen sistem lokasinya s TS
0 TT
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W) w • Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggungjawab utilitas
D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
3. RS telah melaksanakan jadwal
pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian s TS
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT
pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat w Ka IPSRS/ Penanggungjawab utilitas
l risiko dan pengalaman rumah sakit

sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W)
4. RS telah memberikan label pada O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
tuas-tuas kontrol sistem utilitas S TS
untuk membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas O TT
darurat secara keseluruhan atau
L
sebagian. (O,W)
... I
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 . lihat SNARS 1
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliha raan, - -
inspeksi dengan kriteria yang 0 TT
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas penting (D,W)
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/ utama
5
0
TS
TT
f
w Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi sistern utilitas penting: 10 TL
telah diinspeksl secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS {D,O)
0 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan kornponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan kriteria 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,W) w Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
0 Lihat ke sistem utllitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
0 Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilltas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Li hat SNARS 1
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang
antara lain meliputi :
a) mengidentifikasl peralatan, sistem, dan area yang memiliki rislko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan L
(lemari es), bantuan hldup/Ventilator, dan air berslh untuk membersihkan dan sterilisasl alat) I
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap harl dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakuka n setidaknya setiap 6
{
bulan atau lebih seringjika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisl dari sumber listrik dan air.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasl tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
sistem utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih bila - -
sampai dengan e) dimaksud dan terjadi gangguan 0 TT
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 0 Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
jam setiap hari, 7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) w • Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
• Staf RS
• Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
. 7 hari dalam seminggu. (O,W)
0 Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
10
5
TL
TS
l
. - tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT
-188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i

w • Penanggung jawab listrik RS
• Staf RS
• Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
pelayanan yang berisiko paling kegagalan listrik s TS
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi D TT
atau air bersih terkontarninasi atau kegagalan air
terganggu. {D,W)
w • KalPSRS
• Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
rislko bila hal itu terjadl (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
risiko). (D,W) maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
w • KalPSRS
• Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
air bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bifa terjadi gangguan
0 Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
w • KalPSRS
• Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
somber air bersih dan listrik listrik alternatif . -
alternatif sekurangnya 6 bu Ian 0 TT
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber air bersih alternatif air bersih alternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
w • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
I. sumber listrik alternatif tersebut.

(D,W)
tistrik alternatif 5
0
TS
TT
w • KalPSRS
• Petugas genset
0 Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
4. RS mempunyai tempat dan jumlah
genset 5 TS
bahan bakar untuk sumber listrik
alternatifyang mencukupi. {O,W) 0 TT
w Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
l undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 ; Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDIJASI RUMAH SAKIT EDISI 1 189
L
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasika n.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu arr yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan
bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Mefakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
kurangnya mellputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) s TS
dengan e) di maksud dan tujuan s/d e) di maksud dan tujuan 0 rr
(R)
2. RS telah melakukan monitoring D Buktl hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum s TS
perundang-undangan dan 0 rr
terdokumentasi (D,W) w Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
air limbah sesuai dengan s TS
peraturan perundang-undangan w Petugas Sanitasi 0 rr
dan terdokumentasi. {D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
10
5
TL
TS
r
mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi 0 rr
pertumbuhan bakteri dan w Petugas sanitasi/unit hemodialisa
endotoksin dan kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan w Petugas sanitasi 0 rr
didokumentasikan. (D, W}
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk
mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 Tl
pelaporan data insiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap - -
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 rr
program manajemen risiko
fasilitas (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
setiap program manajemen risiko 0 rr
fasilitas dan sudah dianalisis. w • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
(D,W) risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan mengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi (upgrade) 0 Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 rr
teknologi medis, peralatan, sistem kerja
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W) w • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PM KP/Tim Keselamatan Pasien RS
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1

L
L
4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TI
telah membuat laporan kepada w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen
direktur rumah sakit setiap risiko
3 bulan {lihat juga MFK 3) (D,W) • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS rnenyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua stat tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang a man dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TI
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

mengenai setiap komponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan w • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen 0 TI
keselamatan untuk menjamin risiko
semua staf dapat melaksanakan • Bidang diklat
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain- pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- 5 TS
lain 0 TI
lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
w • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
• Bidang diktat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan 10 TL
post test pelatihan termasuk mampu 5 TS
disimulasikan sesuai peran mereka
dalam setiap program manajamen memperagakan 0 TI
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manaJemen
dfdokumentasikan. (D,W) rlsiko
• Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Stat dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan rnereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran,
kearnanan dan penanggulangan bencana.
Maksud dan tujuan MFK 11.1; Lihat SNARS 1
Etemen Penilaian MFK 11.1 Telusur Skor
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau w Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka 5 TS
dalam menghadapi kebakaran. s Peragaan oleh staf 0 TI
(W,S)
2. Staf dapat menjelaskandan/atau w Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan untuk s TS
menghilangkan, mengurangi/ s Peragaan oleh staf 0 TI
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau w Staf RS 10 TL
l memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
partislpasi dalam penyimpanan,
s Peragaan oleh stat
s
0
TS
TI
l penanganan dan pembuangan gas

medis, serta limbah 83. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau w Stat RS 10 TL ..
memperagakan prosedur dan 5 TS
L INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1 191
l
peran mereka dalam penanganan s Peragaan oleh staf 0 TT
r
kedaruratan serta bencana Internal
atau eksternal (community}. (W,S)
Standar MFK 11.2
Stat dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. w • Penanggungjawab peralatan medis
(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator peralatan medis l
• Diklat
s Peragaan oleh operatorperalatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (O,W,S) w • Penanggungjawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operatorsistem utilltas
• Diklat
s Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

menjalankan sistem utilitas
memelihara peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 rr
dilakukan tes secara berkala. w • Penanggungjawab peralatan medis
(D,W,S) • Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan 10 TL

memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan s TS
uraian tugasnya dan dllakukan tes 0 rr
secara berkala.(D,W,S) w • Teknisi sistem utilitas
• Penanggung jawab sistem utilitas
s Peragaan oleh teknisi sistem utllltas

dalam pemellharaan sistem utilitas
t
l
L
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
.
Maksud dan Tujuan KKS 1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
---------~---- -- -~ ·- ·-
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SOM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencanastrategis dan RBA I RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. w • Pimpinan RS
(O,W) • KepalaSOM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan 0 Bukti rapat tentang perencanaanSOM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. w • Oirektur

(D,W) • KepalaSOM
• KepalaUnit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
ElemenPenilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasitentang SOMmeliputi: 10 TL
ditetapkanrumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaansebagai dasar . -
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatankembali staf
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
perencanaan staf, Panduan ketenagaan sesuaiKKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi w • Oirektur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) • Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2) • Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaantentang penempatan '-0 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (O,W) perencanaan. 0 TT
w • KepalaSDM
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaankebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaanstaf D Bukti rapat tentang evaluasiperencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) w • KepalaSDM 0 -- - 0
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan 0 Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! ·1 193

L
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 {satu) tahun sekali. 0 TT
• Kepala SOM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rum ah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannyasesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2
--- Telusur
Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah stat RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -

mempertimbangkan misi rumah
saklt, keragaman pasien, jenis
0 TT
r
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -

w • Kepala unit 0 TT
• Staf unit
3. Perencanaanjumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SOM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencanapengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA0 TT
w • Oirektur
• KepalaSDM
• Kepalaunit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidlkan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasitentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan.(R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan s TS
keterampilan dan pengetahuan. w • KepalaSDM 0 n
(D,W)
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D
• Staf
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
l
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: s TS
wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen
dan yang tidak diijinkan melakukan
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
0 TT
l
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
w •
•
KepalaSDM
Stat terkait
l
Standar KKS 2.4
Perencanaan=kebutuhan stat rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. .
Elemen Penilaian KKS 2.4 .. Telusur Skor
l
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit stat dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TI
r penempatan kembali. (D,W) w • Kepala SDM

• Kepala unit
• Stat te rkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agarna, keyakinan dan s TS
pertimbangan nilai kepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
w • Kepala SDM
• Stat terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan stat dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen stat (Ii hat juga,TKRS dan efisien oleh RS - -
3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen stat 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien cleh RS 5 TS
0 TT
• Kepala SDM
w • Stat
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
w • Kepala SDM
• Stat
Standar KKS 4
Ru mah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi stat klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 rr
w • Kepala SDM
• Stat klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi stat klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mutai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
w • Direktur
• Komite Medik/Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• Stat klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia io TL
JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195
t
digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 rr
w Kepala unit pelavanan
5. Evaluasi staf kfinis dilakukan dan D Bukti evaluasl staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secasa berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali w • Kepala SDM 0 rr
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) • Komite Medik/Komite Keperawatan
• Staf klinis
Standar KKS 5 r
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
I
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 rr 1
kompetensl stat non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi stat non kllnis D Bukti pelaksanaan seleksi stat non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 rr
w • KepalaSDM
• Stat non klinis
3. Anggota stat non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi stat non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 rr
• Komite medik I keperawatan
• Kepala SDM
• Stat non kllnis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit iayanan.
0
5 TS
rr
r
5. Evaluasi stat non klinis diiakukan D Bukti evaluasi stat non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun w • KepalaSDM 0 rr
sekali sesuai regulasi. (lihat juga • Komite Medik I Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Stat non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawalan untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skar
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 Tl
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kuaiifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 rr
3} Pelatihan
4) Kompetensi Stat l
w Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian
tugas anggota stat. (D,W)
D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
10
5
TL
TS
l
0 rr
3. File kepegawaian memuat proses
r.ekrutmen stat. (D,W)
w
D
Kepaia SOM
File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10
5
TL
TS
L
w rr
L
Kepala SDM 0
196 INSTRl:IMEN SURV-lil STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
l
t.
r
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan stat (D,W) 5 TS
w Kepala SOM 0 rr
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja stat kinerja stat RS s TS
r (D,W)
w Kepala SOM
0 TI
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 rr
w Kepala SOM
7. File kepegawaian selalu 0 File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
w KepalaSDM 0 rr
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua stat klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat stat akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
stat klinis dan non klinis baru. (R)
0 rr
2. Ada bukti stat klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dan khusus. {D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TI
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
w • KepalaSDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf baru
3. Stat kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
l TOR, daftar hadir, materi dan narasumber

meliputi perumahsakitan, rnutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
t w •
•
KepalaSDM
Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
l
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan o1eh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b] monitor dari program manajemen fasilitas
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAt:AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197

c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f} rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f} - -
data yang meliputi a) sampai 0 TI
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TI
w • KepalaSDM r
• Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaantentang pendidikan dan pelatihan 10 TL J
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan w • Kepala SOM
kemampuannya. (D,W) • Kepala Diklat
• Stat terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran,materl dan fasilltas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS f
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan w • Kepala SOM
pelatlhan yang dlperlukan. (O,W) • Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
r
Setiap stat yang memberikan asuhan kepada pasien dan stat yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasijantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasl yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TI
seluruh stat dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Stat yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup Ianjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
w • Tim kode biru
• Kepala Diklat
3. Ada bukti stat telah lulus dari D Bukti sertlflkasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan.(D,W,S) 0 TI
w • Kepala diklat
• Tim Kade Biru
• Stat RS
s Peragaan resusitasijantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaanrefreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
·1
w •
•
•
Kepala bidang SOM
Sfaf pelaksana
Staf RS
l
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan stat.·
..
-Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skar
198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1

L
1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 n,
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf -s -
penanganan kekerasan di tempat 21 penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit- D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit infeksi, rumah sakit vaksinasl, 5 TS
mengidentifikasi rlsiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan w • Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan • Staf unit terkalt
kesehatan dan vaksinasl. (lihat juga
PPI.S). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf yang 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta w • PPI
dikoordinasikan dengan program • Staf terpapar
pencegahan dan pengendalian • Kepala unit terkait
infeksi. (Iihat juga PPI.S). {O,W)
4. Rumah sakit mengidentlfikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja s TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi rislko tersebut 0 TT
f melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko 0 Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
tersebut. (D,O,W)
w Staf terkait
s. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak Janjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat w • Kepala SOM
kekerasan di tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 n,
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan s TS
didokumentasikan. (D,W)· 0 TT
w • KepalaSDM
• Staf terkait
• nm K3RS
• IPCN
MENENTUKAN PENUGASANSTAFMEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS1
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penllaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf med is diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medicalstaf
bylaws). (R}
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
l menandatangani perjanjian sesuai

regulasi rumah sakit (Iihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
w •
•
Staf Medis
StafSDM
0 TT
3. Ada proses kredensial dan 10 TL
l
0 Bukti pelaksanaan tentang kredensial
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan w • Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata • Staf Medis
l laksana yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri dari luar rumah
sakft, seperti. kedokteran jarak jauh
(telemedicine}, radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDJSI 1 199
l
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
r
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihatjuga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS s.i
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
----·-·~· ·····-···--··--·~-
Elemen Penilaian KKS 9.1
1. Ada bukti dilaksanakannya
dari sumber utama
D Bukti verifikasi
Telusur
5
10
Skor
TL verifikasi
TS terhadap
f
kredensial terkait w •
KepalaSDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan •
Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan •
Staf medis f
atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakul. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS

yang mengeluarkan kredensial blla w •
Komlte Medis 0 TT r
staf medis meminta kewenangan •
StafMedis
klinis canggih atau subspesialisasi. •
KepalaSDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan stat medls dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS r
dan konslsten dengan populasl 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan w • Direlctur
pelayaoan yaog diberikan untuk • Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien. •
KepalaSDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan 0 Bukti pelaksanaao pengangkatan setelah proses 10 TL
sampai setidaknya izio/surat tanda verifikasl selesal 5 TS
registrasi sudah diverifikasi darl 0 TT
sumber primer, dan anggota staf w •
Komite medis
medis kemudian melakukan •
Stat medis
pelayanan perawatan pasien di • KepalaSDM
bawah supervisl sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W}
3. Untuk stat medls yang belum 0 Bukti pelaksanaan supervisi pada stat medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mandiri, dllakukao metode 1) metode supervisi 0 TT
supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi
supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
w • Komite Medis
•
•
Stat medis
Kepala SDM
L
• PPDS
• Stat terkait
Standar KKS 10
PEMBEIAN KEWENANGANKUNISSTAF MEDIS L
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

L
wewenang kepada stat medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Uhat SNARS 1
r 1. Direktur menetapkan kewenangan

klinis setelah mendapat
R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam
10
-
TL
-
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
---- ··-
2. Ada bukti pemberian kewenangan D
------------- 10
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) w • Komite medis
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaanpemberian 0 Bulcti pelaksanaantentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 rr
yang mengeluarkankredensial.
(D,W) w • Komite medis
• Staf medis
4. Surat Penugasanklinis dan Rincian 0 Bukti tentang SPK dan RKK stat medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinls anggota stat pelayanan. s TS
medis dalam bentuk tercetakatau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media w • Komite medis
lain tersedia di semua unit • Statmedis
pelayanan (contoh,kamaroperasi,
unft darurat, nursestation) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W}
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
memberikan pelayananspesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan s TS
yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 rr
(D,W)
w· Kepala dan stat unit pelayanan
MONITORINGDAN EVALUASIBERKELANJUTAN ANGGOTASTAF MEOIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Elemen Penilalan KKS 11 Telusur Skor
J 1. Ada regulasi tentang penllaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 Tl
kinerja untuk evaluasi mutu mutu praktik profesional berkelanjutan,etik dan - -
pralctik profesional berkelanjutan, disiplin staf medis 0 rr
etik dan disiplin staf medfs (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasl D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional pralctik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berketanjutan, etik dan disiplin staf stat medis meliputi: 0 TT
medis untult peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
w • Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Stafmedis
·3. Data dan inforrnas] hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis dari staf klinis direview staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar bukti, 0 TT
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH ~A.!SIJ: EDISI 1 201
L
jika ada, dilakukan benchmarking w • Direktur
dengan pihak eksternal rumah • Kepala bidang/divisi
sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
. • Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10
5 TS
TL r
proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh w Sub komite kredensial 0 rr
kepala unit layanan, k.etua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
dldokumentaslkan di dalam file
I
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 Tl
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak adatemuanl 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medls dan
disampaikan ke tempat staf medis w • Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W) • Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KUNIS
Standar KKS 12
Rumah saklt menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinls paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota stat medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedlkit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 Tl
anggota staf medis selalu 5 TS r
diperbaharui secara w •
Komite Medis 0 TT
I
periodik.(O,W) •
StafMedis
3. Ada buktl pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 Tl
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
(D)
Standar KKS 13
STAF KEPERAWATAN
l
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, reglstrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
L
1. Ada regulasi rumah sakit untuk
proses yang efektif untuk
R Regulasi tentang kredensial stat keperawatan 10
-
TL
- L
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
-
L
registrasi, lzin; kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
L
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D, W) w • Komite Keperawatan 0 TT
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari surnber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) w • Komite Keperawatan 0 TT
• Stat Keperawatan
• Stat SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
stat perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : llhat SNARS 1
1. Ada penetapan rlncian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 Tl
klinis perawat berdasarkan keperawatan - -
pendidikan, registrasi, sertifikasi, 0 TT
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota stat
f keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perunda ng-u ndangan. { D, W) w • Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipellhara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.{D, W) w • Komite Keperawatan 0 TT
Standar KKS 15
Rumah saklt melakukan evaluasi kinerja stat keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan penlngkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Llhat SNARS 1
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterfibatan perawat dalam upaya 10 Tl
staf keperawatan berpatislpasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
w • Tim Mutu
t- • Staf Keperawatan
2. Kinerja Individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan pain pada 0 TT
remunerasi, dll
w • Direktur
• nm Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi klnerja ada di file 10 TL
staf keperawatan kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
-
perawat atau dokumen lainnya. w •
Komite Keperawatan
(D,W) •
Stat terkait
l Standar KKS 16
STAF KUNIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KUNIS LAINNYA
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verlfikasi dan rnengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan stat klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 :tlhat SNARS 1 . ..
l 1. Ada regulasi rumah sakit untuk
INSTRUMEN SURVEI STANDAR Nf\SIONALAKREDITASI

R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan stat
RUMAH §..AKIT EDIS] 1

10 Tl
203
L
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
r
mengumpulkan, verifikasi dan 0 IT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnva dan staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 rr
w • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 Tl f
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) w • KepalaSDM 0 IT
Staf terkait J
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) • Kepala SOM 0 IT
r
lainnya dan staf klinis lainnya. w • Staf terkait
(D,W}
Standar KKS 17
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
r
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan lainnya dan stat klinis lainnya --
(PPA) lainnya dan stat klinis lainnya 0 IT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertiflkasi, izin, pelatihan dan
pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 IT
perundang-undangan.(D, W) • Kepala SDM
w
•
Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 IT
staf klinis lainnya (D,W) w •
KepalaSDM
•
Stat terkait
Standar KKS 18
l
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lalnnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokurnentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 IT
berpatisipasi di dalam program w •
Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit. •
Stat terkait
(D,W)
2. Kinerja Individual profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf
kllnis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya
10
s
TL
TS
L
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertlfikat penghargaan, 0 TT
- temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
tambahan poin pada remunerasi, dll
L
w • Direktur
l
• Tim Mutu
r • Stat terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi klnerja ada di file 10 TL
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
{ asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya didokumentasikan w • Kepala SDM
0 TT
dalam kredensial professional • Staf terkait

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
L
tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 205
r
l
r
l
1
l
L
L
206 INSTRUMEN SURVEI STAOOA~ NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
l
I
r Standar MIRM 1
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDtK {~IRM)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 Tl
SIM-RS. (R} mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran 0 lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 Tl
1 rawatjalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS
(lihat juga ARK.2) w Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran 0 lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS
sehingga publik dapat mengetahui w Staf rekam medis 0 TT
tempat I fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihatjuga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Buktl pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
w Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data survellans dan data
indikator mutu (PPI 10}
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
mellbatkan a) sampai dengan c} sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2.
Ep 1)
S) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen
informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manaJerlal 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk 0 TT
mendukung pengambilan w • Kepala/staf SIM-RS
keputusan. (D,W) • Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a} para professional pemberi asuhan (PPA)
1 b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan

c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional
dan pelayanan rumah sakit
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAl-\.tT .EDIS! 1 207
L
r
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA,para kabidang/ divisi, Kepala unit, 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
w • PPA
• Kepata unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
2. Prosesperencanaan kebutuhan informasi D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
w
perundang-undangan.(D,W) perundang-undangan 0 TT
f
•
•
•
Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-RS
r
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
besar dan kompleksitas rumah besar dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
sakit. (D,W) 0 TT
w Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisl serta kepala unit pelayanan
berpartislpasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) w • PPA
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan. (D,W)
w • Kepala bidang/divisi/
• Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutln (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA),kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
l
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
l
1. Rumah saklt menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS
dengan maksud dan tujuan yang w • PPA 0 TI
harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
• kepala unit pelayanan I
kepala bidang/divisi, dan kepala • Kepala/staf SIM-RS
unit pelayanan. (D,W) (lihatjuga
1'111FK10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
L
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS
208 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
lain di luar rumah sakit sesuai w Kepala/staf SIM-RS 0 rr
undangan. (D,W) {lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendl.lkunif asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian MIHM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS
f mendukung asuhan pasien. {D,W 0 TI
I w • Kepala bidang/divisi
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah saklt 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TI
sakit. (D,W) w • Direktur
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 rr
mutu. (D,W) w • Komite/Tim PMKP
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
mendukung pendidikan dan 0 TI
pelatihan. (D,W) w • Kepala/staf SIM-RS
• Kepala unit penelitian klinis
~ • Pendidik klinis
Standar MJRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
r sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
w
sesuai kebutuhan pengguna
• Direktur
5
0
-
TT
• PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
informasi dalam format yang
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TI
• Kepata bidang/divisi
• PPA
•
l 3. Pengguna menerima data dan
informasi tepat waktu. (D, W)
D
Kepala/staf SIM-RS
Bukti data dan informasi diterima tepat
waktu
10
5
TL
TS
0 TI
w • Direktur
l • Kepata bidang/divisi
- - INSTRUMEN SURVEl"STANDAR.NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1 209
L
.
• PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak
akses ke data dan informasi yang
w • KepalaSIM-RS
• Staf SIM-RS
10 TL
5 TS
r
dibutuhkan sesuai dengan 0 rr
tanggung jawabnya. (W,S} s Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta rlset dan manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : 1:ihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7
1. Rumah sakit menyedlakan fasilitas D
Telusur
Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10
Skor
TL
r
untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien 5 TS J
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TI
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W) w • PPA r
• Stat terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasllitas D Bukti daftar dan bahan referensl terkini 10 TL
untuk mendapatkan lnformasi yang mendukung pendidlkan klinis 5 TS
ilmiah terlclnl dan informasi lain 0 TI
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas lnternet/perpustakaan
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W} w • Pendidik klinis
• Staf terkait
3. Rumah sakit menyedlakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis s TS
ilmiah terkinl dan informasi lain 0 TI
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung penelitian. (D,O,W)
w • Peneliti klinis
• Kepala/staf SIM-RS r
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terlcini 10 TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen s TS
informasi ilmiah terkinl dan 0 TI
informasi lain secaratepat waktu 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
untuk mendukung manajemen
(0,0,W) w •Pimpinan RS
MANAJEMENREKAMMEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS1
l
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis
rekam medis meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
0
-
rr
-
L
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan.(R) • nakes yang punya akseske berkas
.rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah aksesbagi yang
l
tidak berhak (MIRM 11)
• standar kede diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
l
. singkatan (MIRM 12)
210 INSTRUMEN SURVEI STANQAR NASIONALAKREDITASI-RUMAHSAKIT EDISI 1

• setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
• manajemen data yang meliputi
·i:iutir a) sampai dengan c)
3) Program unit
1 2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis med is - -
yang memiliki kompetensi dan 0 TI
kewenangan mengelola rekam w Kepala Unit Rekam Medis
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris sarana dan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 TT
medis. (D,O,W)
0 Lihat ruang penyimpanan rekam medis
w Staf rekam medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Li hat SNARS1
1. Terdapat regulasi yang R Regulasitentang penetapan tenaga 01 TL
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akseske - -
yang mempunyai hak aksespada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi 0 TT
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis
2. Berkasrekam medis tersedia bagi 0 Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 Tl
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap 5 TS
(PPA)sesuai dengan regulasi 0 TT
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 0 Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap
3. Terdapat buktl bahwa form rekam D Bukti pelaksanaanevaluasiform rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) 0 TT
dan secara periodik. (D,O,W)
0 Lihat form rekam medls yang sudah
diperbaharul (terkini)
w • PPA/Stafklinis
,
1-
4. Rekam medls pasien terisi dengan
lengkap dan dengan tulisan yang
D
• Staf rekam medis
Bukti tentang rekam medis pasien terisi
dengan lengkap dan dengantulisan yang
10
5
TL
TS
dapat dibaca. (D,O) dapat dibaca 0 TT
0 Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10: Lihat SNARS1
1. Terdapat regulasi tentangjangka R Regulasltentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medls pasien - -
l medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan
0 rr
pasien. (R)
2. Oalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis, medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan ·- 0 TT
dan kerahasiaan rekam medis w Kepala unit/Stat rekam medis
(O,W)
·~-·
3. Dokumen, data dan informasi 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan
D 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medrs 5 TS
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISf 1 211
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penylmpanan sesuai peraturan
perundangan (O,W} w • Kepala unit/staf rekam medis
• Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan,
tidak berhak.
kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang
l
Maksud dan Tujuan MIRM 11: Lihat S!!A~~----·-·- ---··-·--
Elemen Peniiaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL
untuk mencegah akses akses penggunaan rekam rnedis bentuk - -
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT
kertas dan atau elektronik tan pa
izin. (R}
1
2. Rekam medis dalam bentuk kertas 0 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL
dan atau elektronik dllindungi dari rekam medis 5 TS
kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT
(lihat juga ARK.4.1) rekam medis
w • Staf klinis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas 0 Bukti pelaksanaan perlindungan rekam 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari medis dari gangguan dan akses serta 5 TS
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah.
{O,S,W) s Peragaan pelaksanaan perlindungan
w Kepala unit/stat rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan 0
Lihat ruang dan tempat penylmpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin rekam medis 5 TS
perlindungan terhadap akses dari 0 TT
yang tidak berhak. {O,W) wKepala unit/stat rekam medls
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, slrnbol, singkatan, dan
artinya.
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasl tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, deflnisi, simbol - -
prosedur/tindakan, definisl, simbol dan singkatan, serta monitor 0 TT
yang digunakan dan yang tidak pelaksanaannya
boleh digunakan, slngkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonltor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan 0 Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
dan dievaluasi. {D, W) 5 TS
w • Kepala unit rekam medis 0 rr
Standar MIRM 13
l
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setlap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memillki RM dengan satu nomor
·RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan
memiliki rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit
0
- -
rr L
urutan berkas RM, baik untuk
rawatjalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
-
l
212 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONA~AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
r
2. .Rekam medis pasien digunakan 0 Bukti dalam rekam medis berisi hasil 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 0 TI
perkernbangan kondisi pasien
(D,O) 0 Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan 10 TL
menggunskan satu unit satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TI
r pasien (D;W,O) 0 Lihat rekam medis pasien
w • Kepala unit/staf rekam medis

• Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bulcti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
gawat darurat, dan pemeriksaan 0 TI
penunjang {D,O) 0 lihat ketersediaan rekam medis
S. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) regulasi 5 TS
0 TI
0 Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan asuhan diantara PPA terrnasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasl tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isl spesifik dari 10 TL
dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis paslen dalam - -
ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 TI
keslnambungan asuhan oleh PPA.
(R)
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengldentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,0) 0 TI
0 Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medls berisi lnformasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TI
0 Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 Tl
memadai untuk memberi yang memadal untuk memberi justifikasi 5 TS
justifrkasi asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan 0 TI
(D,O)
0 lihat rekam medis pasien
S. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medls berisi pemberian 10 TL
memadai untuk dan hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian 0 TI
dan hasil p_engobatan. (D,O) 0 Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Buktl pencatatan kegiatan MPP dalam 10 TL
pasien dicatat dalam rekam medis. rekam medis s TS
(MPP) (0,0,W} 0 TI
0 Uhat rekam medis paslen
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TI
INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 213

L
ringkasan kondisi paslen saat
keluar dari gawatdarurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti da1am rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan. memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 TT
darurat. (D,O}
0 Lihat rekam medis pasien .
--
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat s TS
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
gawat darurat. (D,O)
w •PPA/Staf klinis IGD

4. Rekam medis pasien gawat darurat
memuat instruksi tindak lanjut
D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
memuat instruksl tindak lanjut asuhan
10
5
Tl
TS
1
asuhan. (D,0) 0 TT
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukan isl rekam medis dan format rekam medis.
Elemen Penitaian MIRM 13.2 Telusur Skor
f
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 Tl
individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan - -
RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medls. (D, 0 TT
W) 0 Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 Tl
mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
0 Lihat rekam medls paslen
w • PPA/Staf klinis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPAyang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medls 10 rt,
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
PPAyang mengisi. (D,O) 0 TT
2. Tanggal dan jam pengisian rekam

medis dapat diidentifikasi. (D,O)
0
0
Lihat rekam medis pasien
Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan
jam penglsian
10
5
Tl
TS
L
0 TT
0 lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4

1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapantim review 10 TL
atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan - -
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review 0 TT
rekam m~dis secara berl<.ala .. ..
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL

secara berkala._(D,W) secara berkala 5 TS
214 INSTRUMEN. S.!JRVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI 1
0 TT
r 3. Review menggunakan sampel yang
w
D
Ketua/anggota tim reviewer
Bukti pelaksanaanperhitungan besar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TI
w Ketua/anggota tim reviewer
4. Fokus review ada!ah pada D Bukti pelaksanaanreview fokus pada 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
kelengkapan rekam medis. {D, W) kelengkapan rekam medis 0 TT
1
w Ketua/anggota tim reviewer
s. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
peraturan dan perundang- 0 TT
undangan. (D, W) w Ketua/anggota tim reviewer
6. Prosesreview termasuk rekam D Bukti pelaksanaanreview meliputi rekam 10 TL
medis pasien yang masih dirawat medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS
dan pasien yang sudah pulang. (D, pasien yang sudah pulang 0 TT
W)
Ketua/anggota tim reviewer
w
7. Hasil review dilaporkan secara 0 1) Bukti laporan hasil review 10 Tl
berkala kepada Direktur rumah 2) Bukti pengiriman laporan review ke s TS
sakit. (D,W) Dir. RS 0 TT
w • Pimpinan RS
• Ketua/an!alota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaandan privasi informasi dijaga
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data paslen dan hak akses - -
pasien hak aksesterhadap isi pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
rekam medis berdasarkan
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaanpelaksanaan privasi 10 Tl
(D, W) dan kerahasiaaninformasi 5 TS
L 2) Bukti tentang hak aksespasien 0 TT
I terhadap isl rekam medis
• Kepala unit rekam medis

3. Kepatuhan pelaksanaanregulasi D Bukti pelaksanaanmonitoringkepatuhan 10 Tl
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
w • Kepala unit rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (dischargesummary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS1
10
l
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasanpulang memuat TL
kesehatan, pemeriksaanfisik, riwayat kesehatan,pemeriksaanfisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik [sesuai ARK4.2 ep 0 TI
1)
1 w
.•. DPJP
Staf rekam medis
t 2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasanpulang memuat
INSTRUM~N SURVEI STANDAR NASIONAtAKREIJITASI RUMAHSAKIT EDIS! t

10 TL
2-15
L
J
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditaslain. (D,W) komorbiditaslain (sesuaiARK 4.2 ep.2) 0 TI
w • OPJP
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS J
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TI
4. Ringkasan pulang memuat obat

w
D
• DPJP
Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
r
yang diberikan,termasuk obat yang diberikan, termasuk obat setelah s TS
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuaiARK4.2 0 TI
(D,W) EP4)
w • DPJP
J
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 Tl
kesehatan pasien (status present) kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuaiARK 0 TI
(D,W) 4.2 ep.5)
w • DPJP
• Stat rekam medis r
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
tindak lanjut, serta dijelaskan dan instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
ditanda tangan oleh pasien dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TI
keluarga. (D,W) (sesuai ARK4.2 ep.6)
w • DPJP
l
L
216 "INSTRUMENSURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
J
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
f SASARAN 1: PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAI'.! BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
1 a) melaksanakan dan rnenerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b] mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
f c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMO dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah saklt dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
1) ada regulasi rumah saklt yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bavl, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMO), pelayanan metode kangguru, dan
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (fihat Juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra}, rencana kerja anggaran (RKA) rumah saklt, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
I) pembentukan tim PON EK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematlan ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru Jahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
t- jam di rumah sakit dan ada 0 TT
' rencana kegiatan PONEK dalam

perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PON EK yang 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
• Kepala unit petayanan
• Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga stat di kamar bersalin
daruratan (PONEK i4 Jam).
(D,W) W • Ketua/anggota tim PONEK
l •
•
Kepalafstaf unltpelavanan
PPA
INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 217

r
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan
dalam rangka PONEK (lihat juga
ARK 5). (D,W)
D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PON EK yang dlruluk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
10
5
0
TL
TS
TT r
w • Ketua/anggota tim PONEK
• Kepala/staf unit pefayanan
5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: s TS J
program rumah sakit sayang 1) instrumen penilaian 0 TI
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
w • Ketua/anggota tim PONEK

6. Ada buktl pelaporan dan analisis
yang meliputi 1 sampai dengan
D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10
s
TL
TS I
4 di maksud dan tujuan. w • Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
{D,W) • Komitefnm PMKP
f.
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skar J
1. Ada buktl terbentuknya tim R 1) Reguiasi tentang penetapan Tim PONEK dllengkapi 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan peiatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. {D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TI
w • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala diklat
. 3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
tim PONEK. {D,W) 5 TS
w Ketua/anggota Tim PONEK 0 TI
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Oenah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) peiayanan PONEK 0 TI
0 Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang

nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)
w •
•
•
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Kepala/staf ruangan
l
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah {BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skar
1. Terlaksananya
{O,W)
rawat gabung. 0
w
Uhat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
• Ketua/anggota tim PONEK

10
5
0
TL
TS
TT
L
• Kepala/staf ruangan
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan 0 • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
IMO dan mendorong • Lihat pemberian edukasi tentang IMO dan edukasi 5. .
TS
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) ASI eicsklusif dalarn rekam medis 0 TT
• Lihat ketersediaan materi edukasl tentang IMD dan
ASI eksklusif

w • Kepala/staf unit pelayanan
r • PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
dan perawatan metode 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 5 TS
kangguru (PMK) pada bayi metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TI
( berat badan lahir rendah 3) Materi edukasi PMK
(BBLR).(D,O,W)
0 • lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
• lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
med is
• lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
f w • Kepala/staf unit pelayanan

• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dan dukungan penuh - -
manajemen dalam pelayanan 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. (R}
2. Pimplnan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 Tl
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS
rencana pelayanan RS 0 TI
penanggulangan HIV/AIDS.
• Kepala bidang/divlsi
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pfmpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APO)
HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS
w • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelavanan
• Ketua/anggota nm HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
Tim HIV/AIDS rumah sakit uraian tugasnya s TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
1 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
w Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

s. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan narasumber yang kompeten 5 TS
teknis Tim HIV/AIDS sesuai 0 TT
standar. (D,W) w • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
• Kepala diklat
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 219

r
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang 2} Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk O TT
berlaku. (D} 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
.. 7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL

5 TS
J
ART, PMTCT, 10, ODHA dengan VCT,ART, PMTCT, 10, ODHA dengan factor risiko IOU,
faktor risiko IOU, penunjang penunjang O TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN Ill: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS J
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkutosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; J
e) pemberian kekebaian; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi: r
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta stat rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan peiaporan tuberkutosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkuiosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah saklt, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberlan kekebalan diiakukan melaiui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
rlsiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberlan obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisl aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Peni1aian Standar 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT
di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi l
DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R}
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi. dalam
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan
10
5
0
TL
TS
rr
l
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputl:
proses/mekanisme dalam
program pelayanan
- . tuberkulosis termasuk
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APO}
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
L
peiaporannya. (D,W) tuberkulosis
220 JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
.
w • Direktur/Kepala bidang/divisi
,
(
3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
D
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upava promosi
10
5
0
TL
TS
TT
kesehatan tentang tuberkulosis
w • Ketua/anggota DOTS TB
• Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
w • Ketua/anggota Tim DOTS TB

• IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasl atau 10 TL
pencegahan tuberkulosis obat pencegahan meliputi : 5 -
melalui pemberlan kekebalan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
dengan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis
pencegahan. (D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan

• Kepala/staf unit Farmasi
• Kepala/staf unit pelayanan terkait
• Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan 10 Tl
DOTS dan program kerjanya. (R) uraian tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
tim DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
w Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 Tl
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB 5 TS
program penanggulangan 0 TT
tuberkulosis. (D,W) w • Ketua/anggota nm DOTS TB
l 5. Ada bukti pelaporan dan

analisis yang meliputi a) sampai
D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan
DOTS TB
10
s
TL
TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) w • Ketua/anggota Tim DOTS TB
Standar 3.2
l Rumah sakit menyediakan sarana

_J.,1nd.s1nga_n ...
Elemen Penilaian Standar 3.2
dan prasarana pelayanan tuberkulosis
Telusur
sesual peraturan perundang-
Skor
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI l 221

I
1. Tersedia ruang pelayanan rawat 10
r
r
0 Lihat ruang rawatjalan/poli tuberkulosis yang Tl
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendaflan 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) w • Ketua/anggota tim DOTS TB
• IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan 0 Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
f
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease) s TS
pasien tuberkulosis paru 0 rr
dewasa maka rumah sakit harus w • Ketua/anggota Tim DOTS TB J
memiliki ruang rawat inap yang • Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman • IPCN
pencegahan dan pengendallan
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan 0 Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahan dan pengendalian w • Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksl tuberkulosis. (O,W) • Kepala/staf laboratorium
4. Tersedla ruang laboratorarium 0

• IPCN
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
I
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian inteksi w • Ketua/anggota tim DOTS TB J
tuberkulosis. (O,W) • Kepa la/stat laboratori um
• IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor rislko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilalan Standar 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TI
2. Ada bukti kepatuhan stat medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis s TS
tuberkulosis. (0,0,W) 0 Lihat RM pasien 0 TI
w • Ketua/anggota tim DOTS TB

• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPAlainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1} Bukti pelaksanaan skrining paslen tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,0,W)
bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
s
0
TS
TI
L
0 Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis
di bagian pendaftaran
w • Petugas pendaftaran/admisi
4. Ada bukti stat mematuhi 0

•
1)
Pasien/ keluarga
Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APO di 10 TL
l
penggunaan alat pelindung diri unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat lnap, s TS
(APO) saat kontak dengan Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TI
pasien atau specimen. (O,W} 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat lnap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium}
- --
w • PPA
l
- -·
• Staf klinis
-
222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1

L
L
f
s. Ada bukti pengunjung 0 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APO di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindung diri (APD)saat lnap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APOuntuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat lnap, Rawat
f I Jalan)
w •
Pasien/Keluarga
•
Pengunjung RS
------- •
Stat klinis
SASARANIV: PENGENDALIANRESISTENSIANTIMIKROBA
Standar 4
J Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program R 1} Regulasitentang pengendalian resistensi 10 n
tentang pengendalian antimikroba di RS 5 TS
reslstensi antimikroba di rumah 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 lT
sakit sesuai peraturan antimikroba (PPRA)
perundang- undangan.(R)
2. Ada bukti pimplnan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS s TS
program. (D,W) 2} Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
disetujui/ditanda tangani Direktur
w • Direktur
• Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk Lihat kantorsekretariat Komite{Tim PPRA yang 0 TT
menunjang kegiatan fungsi, dan 0 dilengkapi sarana kantor dan ATK
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
w Komite/rim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotlk sebagalterapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapl dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 lT
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W) • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
0 operasi sesuai PPK
• lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
w • Dokter
• Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
S. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRAsecara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA.(D,W) 0 TT
w • Oirektur RS
• Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan:
a) sosialisasi program pada stat, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaanantlblotlk di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASLONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ED.ISi 1 223

!....
r
lndikator rnutu :
a} perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbalkan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
r
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e} indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar Skor
-------· -- --·- -- - ·-·4.1---- - -~ -- ---- ---------------- Telusur ---~----~-----··-- -·-- i--- - ....----~--
l. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggungjawab dan wewenangnya - -
resistensi antimikroba dan 0 TI
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit I
meliputi a) sampai dengan d) di
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelalcsanaankegiatan komlte/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) w • Komite/tim PPRA 0 TI
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) w • Komite/Tim PPRA 0 TI
• Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi w • Direktur RS 0 TI
antimikrobayang mengacu • Komite/Tim PPRA
pada lndikator pengendalian • Komite/Tim PMKP
l
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRAsecara 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan 0 TI
e) di maksud dan tujuan. (D,W) w •
Direktur RS
•
Komite/tlm PPRA
SASARANV: PELAYANANGERIATRI
Standar S
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1 I
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonoml dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan r
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin menlngkat, sehingga secara demografi terjadl
peningkatan populasl lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna l
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar S
1. Ada regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan
R
Telusur
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan
10
-
Skor
TL
-
L
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TI
dengan tingkatjenis layanan.
(R)
l
224 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatrl 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai dan uraian tugasnya 5 TS
f tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
0 Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
w • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

• Kepala bidang/divis!
3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
0 Uhat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
w Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
0 Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
4. Ada pelaporan 5 TS
penyelenggaraan pelayanan w • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
1 geriatri di rumah sakit. (D,W) • Kepala bidang/divisi
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sa kit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Geriatric Service).
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit {Hospital Based Community 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Geriatric Service)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) w • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu 0 Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
{O,W) usia di masyarakat 0 TT
w • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
kegiatan. (D,O,W) masyarakat s TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
0 masyarakat
w • Ketua dan anggota Tim PKRS

• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
kegiatan pelayanan. (D,W) meliputi: 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan Indikator antara lain 0 TT
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS
• Pimpinan RS w
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
L
r
I
l
l
L
L
l
226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDtTASI RU MAH SAKtT EDISI 1
I
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PElAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian
kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
--- f-·-- ·---------~-·
I 1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang masih Kemenkes RI - -
berlaku. (D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1} Bukti daftar lnstitusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didlk D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah saklt dalam menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D)_ mencantumkan pengaturan Jumlah, jenis
dan jenjang peserta didik yang dapat
diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b} ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendldikan klinls - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
r sampai dengan 3} di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Buktl daftar nama peserta pendidlkan klinls 10 TL
semua peserta pendidikan klinis terkini 5 TS
yang saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT
3. Untuk setiap peserta pendidikan D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL

klinis terdapat dokumentasi yang pendidikan klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan meliputi a) sampai dengan e)
l tujuan. (DJ 2) Ookumentasi selain pendidikan PPDS dan

PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
L 1. Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan stat yang
D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan
klinis untuk semua jenis pendidikan
10
s·
TL
TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT

L
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
r
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
peserta didik yang diterima di peserta didik yang diterima di RS per 5 TS
rumah sakit per periode untuk periode, berdasarkan perhitungan jumlah a rr
proses pendidikan disesuaikan pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
dengan jumlah pasien untuk 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
menjamin mutu dan keselamatan biJa jumlah pasien RS tidak memadai
pasien. (D,W)
w • Direktur/kepala bidang/divisi
• Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
rumah sakit. (D) 3) rincian kewenangan kllnis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan kepegawaiannya 0 TT
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS. w • Kepala Diklat/Komkordik
(D,W) • Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan 0 TT
kJinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan w • Kepala Diklat/Komkordik
KKS 16) (D,W) • Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
4. Ada bukti staf klinls yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan stat klinis yang memberikan 5 TS
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
i,
berkelanjutan. (D)
I
Standar IPKP 5
Ru mah sakit memastikan petaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf
klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 5 : lihat SNARS 1
R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
1. Ada tingkat supervisi yang
diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan klinis di rumah sakit
untuk semua tingkat dan jenis peserta
pendidikan klinis
5
0
TS
rr l
untuk setiap jenjang pendidikan.
(R,D) D Bukti pelaksanaan supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS I
dokumentasi untuk supervlslnva. supervisinya 0 rr L
(D,W)
3. .Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
w
D
Peserta pendidikan klinis
Bukti log book terisi lengkap untuk setiap
peserta didik
10
5
TL
TS
rr
L
sesuai dengan kebijakan rumah 0
INSTRUMENSURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

228
r
sakit, sasaran program, serta mutu
r dan keselamatan asuhan pasien. (D)

4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis s TS
dalam mengisi rekam medis. (D} sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
f Orientasi peserta pendidikan ktinis minimal rnencakup
a} program rumah sakit tentang rnutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS S; TKRS 11;
dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (Ii hat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihatjuga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis s TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan klinis s TS
pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT
w Peserta pendidikan klinis

3. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti keterlibatan peserta didik dalam 10 TL
dokumentasi peserta didik yang program peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua pasien di rumah sakit, misalnya dalam 0 TT
program peningkatan mutu dan pengumpulan data, analisis dan intepretasi
keselamatan pasien di rumah sakit. dari indikator mutu dan keselamatan pasien.
(D,W)
w Peserta pendidikan klinis
4. Ada pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10· TL
bahwa pelaksanaan pendidikan pelaksanaan asuhan oleh peserta didik 5 TS
klinis tidak menurunkan mutu dan mencakup: 0 TT
keselamatan pasien yang 1) angka kepatuhan penggunaan APD
dilaksanakan sekurang-kurangnya 2) angka kepatuhan cuci tangan
sekali setahun yang terintegrasi 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
I
dengan program mutu dan keselamatan pasien
r keselamatan pasien {lihat TKRS 1.2 4) laporan insiden keselamatan pasien
dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan D Bukti hasil survei dan analisis terhadap 10 TL
pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,WJ w • Pasien/ke I ua rga
l • Peserta pendidikan klinis
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! I 229
l
r
r
f
l
l
230 INSTRUMEN SURVEt STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI l

Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Tahun 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Tahun 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEMENTERIAN

INSTRUMEN SURVEI STANDAP NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

l lnstrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS1 RUMAH SAKIT EDIS! I 3

MAKSUD DAN TUJUAN

ELEMEN PENILAIAN {EP)

4 -tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

(R) = • Surveior agar menelusuri regulasiyang sudah disusunrumah sakit.

• ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang

benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-

0 Bukti rapat tentang .......... I

0 Bukti pelaksanaanorlentasi umum:

• Meminta staf RS untuk memeragakankegiatan/ pelayanan dapatjuga

6 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 7

8. Hasil simulasi stat 80% 20-79%% kurang20%

w 0 Komite PMKP Hasil cross check melalul wawancara

Standar MIRM 13.4

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN -SKOR PENJELASAN

1. Rekam med is paslen di review secara berkala 0 Karena ·ep 1 adalah

10 JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

~~rlocteµhatke'SeJa~-~o*~~jf,~~-r~ -;~·:- ... - . ---:·.- _.,<.-.:,/:-:., ., .. -.. , .. ·~

BULAN DILAKUKAN P~RIODELIHAT KE BELAKANG {l,.ook-Back)

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDlTASI RU MAH SAKIT EDISI 1 13

S Peragaan pelaksanaan iden~ifik«!·iJ?·'.::J~-"-----'-----'- --i

s Peragaan proses penerimaan pesan secara

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDlSI 1

s Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

s Peragaan proses melaporkan nilai kritis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKff EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAF: NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

s Peragaan cuci tangan

s Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

SASARAN 6: MENGURANGI RtSIKO CEDERAKARENA PASIEN JATUH

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

rs -INSTRbJMEN-SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR Nf>SIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 21

s Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

s Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

Standar ARK 1.2

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! I

L INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

Komponendarl pengelolaanalur paslentermasuk

24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI I

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDJTASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

t maksud dan tujuan, sesuai

L 2. Ada penunjukkan MPP dengan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1 27

w • Manajer Pelayanan Pasien

~~rlocteµhatke'SeJa~-~o*jf,-r~ -;~·:- ... - . ---:·.- _.,<.-.:,/:-:., ., .. -.. , .. ·~