Software Dupak Perawat 2015

PEMERINTAH KA
DINAS KE
PENILAIAN A
JABATAN FUNGSIONAL P
SPMK Pelayanan 1
1 4 SEMESTER
I
2 5
Januari
3 6 Februari
SPMK PELAYANAN Maret

SEMESTER I
April
SPMK Pendidikan 1
M e i
SPMK Pengemb. Profesi 1
J uni
J uni
SPMK Penunjang Tugas 1
DUPAK SEMESTER I
SPMK Pelimp Wewenang 1 Bulanan Smstr

1
SPMK Pengabdian Masy 1
JILID SEMESTER 1
DATA
DATA D
Pemangku Jabat
By Sujono
ERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
ENILAIAN ANGKA KREDIT
GSIONAL PERAWAT PELAKSANA
SPMK Pelayanan 2
EMESTER SEMESTER II 7 10
I
8 11
uari J uli
9 12
uari Agustus
September SPMK PELAYANAN

SEMESTER II
Oktober
i Nopember
SPMK Pendidikan 2
ni Desember
SPMK Pendidikan 2
ni Desember
SPMK Penunjang Tugas 2
AK SEMESTER I DUPAK SEMESTER II
ulanan Smstr SPMK Pelimp Wewenang 2

Bulanan Smstr 2
1
SPMK Pengabdian Masy 2
JILID SEMESTER 2
DATA DASAR
DATA DASAR
TAHUN
mangku Jabatan : Ns. DENI HALIYAWATI
2014
anan 2
10
11
12
YANAN
ER II
b. Profesi 2
Pendidikan 2
Pendidikan 2
unjang Tugas 2
Wewenang 2
an Masy 2
DATA DASAR
UTAMA
MENU UTAMA
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERA

MENU
PEMANGKU JABATAN
1 Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

2 NIP : NIP: 19860107 201101 2 002
19860107 201101 2 002

3 No. Seri Karpeg : P.554 944
4 Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Pkt/Gol/TMT : Penata Muda /III.a
6 Tempat/Tgl Lahir : Serang, 07 Januari 1987
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Pendidikan : S1 Kep + Ners
9 Masa Kerja Gol. Lama : 10 Tahun 03 Bulan

10 Masa Kerja Gol. Baru : Tahun Bulan
11 Unit Kerja Instansi : Puskesmas DTP Jawilan
12 Kabupaten/Kota : Serang
13 Propinsi : Banten
TAHUN : 2015
A DASAR
UPATEN SERANG
ATASAN PEMANGKU JABATAN
1 Nama Ka. Puskesmas : H.Yasman, SKM

2 Jabatan Kepala Puskesmas DTP Jawilan
3 Pkt/Gol Penata /III D
4 NIP. Kepala PKM : 19670310 199003 2 009
: NIP: 19670310 199003 2 009
5 NAMA PKM : UPTD PKM DTP JAWILAN
6 ALAMAT PKM :
7 Kepala Puskesmas DTP Jawilan
PEJABAT FUNGSIONAL KESEHATAN
1 Nama Dokter PKM :

2 Jabatan
3 Pkt/Gol
4 NIP. Dokter : 19750425 201001 2 007
: NIP. 19750425 201001 2 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H.Yasman, SKM

NIP : 19670310 199003 2 009
Pangkat / Gol / TMT : Penata /III D
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Jawilan
Unit Kerja : UPTD PKM DTP JAWILAN
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

NIP : 19860107 201101 2 002
Pangkat / Gol / TMT : Penata Muda /III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas DTP Jawilan
Periode : Januari s/d Juni 2012
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut:
Jumlah Keterangan Bukti

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Nilai Jumlah AK Fisik
1- - - - − −
2- - - - − −
3- - - - − −
4- - - - − −
5- - - - − −
6- - - - − −
7- - - - − −
8- - - - − −
9- - - - − −
JUMLAH 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Serang , Juni 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas DTP Jawilan
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Penunjang Tugas sebagai berikut:

1- - - - − −
2- - - - − −
3- - - - − −
4- - - - − −
5- - - - − −
6- - - - − −
7- - - - − −
8- - - - − −
9- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Nilai Jumlah AK
Volume Fisik
- - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
- - - − −
JUMLAH 0 0.000
Serang , Juni 2012

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

JUMLAH 0 0.000
Serang , Juni 2012

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

JUMLAH 0 0.000
Serang , Juni 2012

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Januari 2015
Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan :

NO Uraian Kegiatan Bulan Satuan Volume Nilai Jumlah AK Fisik
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

individu Januari 2013 Setiap Laporan 52 0.002 0.104
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

Januari 2013 Setiap Rumusan
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Januari 2013 Setiap Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Januari 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Januari 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori III Januari 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Januari 2013 Setiap Tindakan
Melakukan penyuluhan kepada individu Januari 2013 Setiap kegiatan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Januari 2013 Setiap kali
JUMLAH 54 0.152
Serang , Januari 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Pebruari 2015

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Pebruari

individu 2013 Setiap Laporan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Pebruari

Setiap Rumusan
individu 2013
Pebruari
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Setiap Rencana
2013
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Pebruari Setiap Tindakan

2013
Pebruari
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Setiap Tindakan
2013
Pebruari
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Setiap Tindakan
2013
Pebruari
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori II 2013 Setiap Tindakan
Pebruari
Melakukan penyuluhan kepada individu 2013 Setiap kegiatan
Pebruari
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu 2013 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , Pebruari 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Maret 2015


individu Maret 2013 Setiap Laporan

Maret 2013 Setiap Rumusan
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Maret 2013 Setiap Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Maret 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Maret 2013 Setiap Tindakan

Melakukan penyuluhan kepada individu Maret 2013 Setiap kegiatan
Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Maret 2013 Setiap kali
Melaksanakan tugas instrumentator/ anestesi operasi kecil Maret 2013 Setiap kali
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Maret 2013 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , maret 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : April 2015


individu April 2013 Setiap Laporan

April 2013 Setiap Rumusan
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu April 2013 Setiap Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I April 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II April 2013 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I April 2013 Setiap Tindakan

Melakukan penyuluhan kepada individu April 2013 Setiap kegiatan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu April 2013 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , April 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Mei 2015


individu Mei 2012 Setiap Laporan

Mei 2012 Setiap Rumusan
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Mei 2012 Setiap Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Mei 2012 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Mei 2012 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Mei 2012 Setiap Tindakan
Melakukan penyuluhan kepada individu Mei 2012 Setiap kegiatan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Mei 2012 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , mei 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Juni 2015


individu Juni 2012 Setiap Laporan

Juni 2012 Setiap Rumusan
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Juni 2012 Setiap Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Juni 2012 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Juni 2012 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Juni 2012 Setiap Tindakan

Melakukan penyuluhan kepada individu Juni 2012 Setiap kegiatan
Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil Juni 2012 Setiap kali
Melaksanakan tugas instrumentator/ anestesi operasi kecil Juni 2012 Setiap kali
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Juni 2012 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , Juni 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Januari S/d

individu Juni 2015 Setiap Laporan 52 0.002 0.104
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
- - - - − −
JUMLAH 0.152
Serang, Juni 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL KEPERAWATAN
BULAN : JANUARI 2015

NIP : 19860107 201101 2 002 Unit Kerja Instansi : Puskesmas DTP Jawilan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Kabupaten/Kota : Serang
Pkt/Gol : Penata Muda /III.a Propinsi : Banten
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI AK KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1 Sarjana Muda /Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan mendapat

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /keluarga
/kelompok/masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a individu 12 10 30 52 0.002 0.104
b keluarga
c kelompok
d masyarakat 1 1 2 0.024 0.048
2 Menerima Konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a Pengkajian dasar
3
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar
1). Katagori I
2). Katagori II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3). Katagori III
4). Katagori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c Melaksanakan pelatihan kader
d Membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a Normal tanpa episiotomi
b Normal dengan episiotomi
c Persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumentator/ anestesi
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di RS sbg :
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
d Ketua tim perawatan
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sbg :
a Penanggung jawab puskesmas
b Penanggung jawab puskesmas pembantu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
c Tugas jaga on call
2 Tugas jaga dan siaga di pkm perawatan untuk :
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit
transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di

lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC, olah
raga dll)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1 Mengamati penyakit atau wabah di lap
2 Supervisi di bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi
anggota tim penanggulangan penyakit tertentu:
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang keperawatan /kesehatan
1 karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang

keperawatan atau kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

b
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan dipublikasikan :
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetpi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak dipublikasikan

dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penelitian
D. Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.152
II UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat
1 Tingkat internasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat nasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
3 Tingkat Propinsi/kab/kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tingkat internasional/nasional sebagai :
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya
a Tiga puluh (30) tahun
b Dua puluh (20) tahun
c Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan /kesehatan
sebagai :
a Ketua
b Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /lahan praktek
a Calon perawat kesehatan/bidan
b Calon SO/DIIIkeperawatan
I. Menilai/menguji / kebidanan /kesehatan
dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/lahan
praktek
1 Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
b Calon SO/DIIIkeperawatan / kebidanan /kesehatan
2 Menilai/menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada :
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana/diploma IV
b Sarjana muda/ diploma
c Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -

JUMLAH UNSUR UTAM DAN UNSUR PENUNJANG 0.15
Mengetahui : Serang, Januari 2015

Atasan Langsung Pemangku Jabatan
H.Yasman, SKM Ns. DENI HALIYAWATI

NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : PEBRUARI 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan mendapat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
3
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit transportasi

Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan
aksa
nak
an 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC, olah
kegi raga dll)
atan
ban
tua1 Mengamati penyakit atau wabah di lap
n
/par2 Supervisi di bidang kesehatan
tisip
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi anggota
asi
tim1penanggulangan penyakit tertentu:
kese Sebagai ketua
hata2 Sebagai anggota
4nPENGEMBANGAN PROFESI

keperawatan
a atau kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi
dalam bidang keperawatan atau kesehatan dipublikasikan :
a
a Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang keperawatan atau kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
bentuk :

dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
JUMLAH UNSUR UTAMA -
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
sebagai :
a Ketua
b Wakil ketua
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
praktek
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
c Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAM DAN UNSUR PENUNJANG -
Mengetahui : Serang, Pebruari 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : MARET 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah
aksa di lapangan
nak
an 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker ,
kegi YPAC, olah raga dll)
atan
B.
banMelaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
n
tisip
asi
kese1 Sebagai ketua
1 karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian
Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di
bidang keperawatan atau kesehatan yang tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
masing :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a nasional
b Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri
Dalam dalam bidang
bentuk bukukeperawatan ataudan
yang diterbitkan kesehatan
diedarkan secara
dipublikasikan
a nasional :
b Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian
Indonesia
sendiri dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetpi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing :
a Dalam bentuk buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan
C. Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di

bidang keperawatan/kesehatan
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
b nasional
Indonesia
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku

II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris

a Pemrasaran
c Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
/kesehatan sebagai :
a Ketua
b Wakil ketua

I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di

kelas/lahan praktek
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Maret 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : APRIL 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
mendapat Surat
1 Lamanya Tanda
lebih dariTamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
960 Jam
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
apada :
individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
a Tugas jaga sore
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di
aksa lapangan
nak
an 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC,
kegi olah raga dll)
atan
B.
n
tisip
asi
kese1 Sebagai ketua

b nasional
Indonesia
bidang keperawatan atau kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi

b nasional
Indonesia
sendiri dalam bidang keperawatan atau kesehatan dipublikasikan :
b nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dalam bentuk :
b nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
kelas/lahan praktek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c Diploma II

Mengetahui : Serang, April 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : MEI 2015

NIP : 19860107 201101 2 002 Unit Kerja Instans : Puskesmas DTP Jawilan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
B.3Mengikuti
SLTA/Diploma I
Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan
pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
M1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di
ela lapangan
ks
an2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC,
ak olah raga dll)
an
B.
ke Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
gia1 Mengamati penyakit atau wabah di lap
ta2 Supervisi di bidang kesehatan
n
C.
baMelaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi
anggota
nt tim penanggulangan penyakit tertentu:
ua1 Sebagai ketua
n/
pa2 Sebagai anggota
4 rti
PENGEMBANGAN PROFESI
sip
asi
ke
se1 karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di
ha bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
ta
n a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Indonesia

b nasional
Indonesia
nasional
Indonesia
dipublikasikan tetpi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Dalam bentuk buku

dalam bentuk :
nasional
Indonesia
dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Ketua
b Wakil ketua
kelas/lahan praktek di kelas/lahan praktek kepada :
1 Menilai/menguji
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Mei 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : JUNI 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
mendapat Surat
1 Lamanya Tanda
lebih dariTamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
960 Jam
pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
a keperawatan
Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
aksa lapangan
nak
kegi olah raga dll)
atan
B.
n
tisip
asi
kese1 Sebagai ketua
b nasional
Indonesia
b nasional
Indonesia
b nasional
Indonesia
kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dalam bentuk :
b nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
kelas/lahan praktek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Juni 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : Bulan Januari 2015 s/d Juni 2015
Nama : Ns. DENI HALIYAWATI Unit Kerja : UPTD PKM DTP JAWILAN
N I P : 19860107 201101 2 002 Kabupaten : SERANG
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Provinsi : BANTEN
Pkt/Gol : Penata Muda /III.a
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda /Akademi/Diploma III - − −
2 Diploma II - − −
3 SLTA/Diploma I - − −
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan − −
1 Lamanya lebih dari 960 Jam - − −
2 Lamanya antara 641 - 960 jam - − −
− −
2 PELAYANAN KEPERAWATAN - − −
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /keluarga - − −
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a individu 52 52 0.002 0.104
b keluarga - − −
c kelompok - − −
d masyarakat 2 2 0.024 0.048
a Pengkajian dasar - − −
keperawatan
a Individu - − −
b Keluarga - − −
c Kelompok - − −
d Masyarakat - − −
a Tindakan Keperawatan Dasar − −
1). Katagori I - − −
2). Katagori II - − −
3). Katagori III - − −
4). Katagori IV - − −
a
- − −
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu - − −
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga - − −
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok - − −
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - − −
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader - − −
- − −
c Melaksanakan pelatihan kader - − −

d Membimbing kader di lapangan - − −
a Normal tanpa episiotomi - − −
b Normal dengan episiotomi - − −
c Persalinan dengan pertolongan khusus - − −
a Operasi kecil - − −
b Operasi sedang - − −
c Operasi besar - − −
d Operasi khusus - − −
11 Melaksanakan tugas limpah - − −
b Kelompok - − −
a Pengawas - − −
b Pengawas keliling - − −
c Kepala ruangan - − −
d Ketua tim perawatan - − −
a Penanggung jawab puskesmas - − −
b Penanggung jawab puskesmas pembantu - − −
c Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap - − −
d Penanggung jawab tugas sore dan malam - − −
a Tugas jaga sore - − −
b Tugas jaga malam - − −
c Tugas jaga on call - − −
1 Tugas di daerah terpencil - − −
- − −

transportasi - − −
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien - − −

Mela1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah
ksan di lapangan - − −
akan
kegia2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker ,
tan YPAC, olah raga dll) - − −
bant
uan
/par
1 Mengamati penyakit atau wabah di lap - − −
tisip
asi 2 Supervisi di bidang kesehatan - − −
kese
hata
n 1 Sebagai ketua - − −
2 Sebagai anggota - − −

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional - − −

Indonesia - − −

masing :
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - − −
secara nasional
b
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian - − −
Indonesia
sendiri dalam bidang keperawatan atau kesehatan
dipublikasikan :
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - − −
secara nasional
Indonesia - − −

a Dalam bentuk buku - − −

b Dalam bentuk makalah - − −
- − −
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - − −
C. Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di − −
bidang
1 keperawatan/kesehatan
Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan − −
dalam bentuk :

Indonesia - − −
2
Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak − −
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penelitian - − −
D. Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - − −
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - − −
II UNSUR PENUNJANG
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat - − −
B. Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat − −
a Pengurus aktif - − −
b Anggota aktif - − −
a Ketua - − −
b Wkl ketua - − −
c Sekretaris - − −
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - − −
a Pemrasaran - − −
b Pembahas/moderator/narasumber - − −
c Peserta - − −
a Tiga puluh (30) tahun - − −
b Dua puluh (20) tahun - − −
c Sepuluh (10) tahun - − −
a Ketua - − −
b Wakil ketua - − −
a Calon perawat kesehatan/bidan - − −
dalam bidang keperawatan /kesehatan di - − −
kelas/lahan praktek
b Calon SO/DIIIkeperawatan / kebidanan /kesehatan - − −
J. Memperoleh / kebidanan
gelar kesarjanaan lainnya /kesehatan
yaitu memperoleh - − −
a Sarjana/diploma IV - − −
b Sarjana muda/ diploma - − −
c Diploma II - − −
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.152
Serang, Juni 2015

Mengetahui : Pemangku Jabatan
Atasan Langsung

NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
A KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP : 19860107 201101 2 002
3 No Seri Karpeg : P.554 944
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III.a
5 Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 07 Januari 1987
9 Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 03 Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas DTP Jawilan
B UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda /Akademi/Diploma III − 0
2 Diploma II − 0
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat − 0
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam − 0
2 Lamanya antara 641 - 960 jam − 0
JUMLAH 0
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /keluarga /kelompok/masyarakat
a individu 0.104 0.104

b keluarga − 0
c kelompok − 0
d masyarakat 0.048 0.048
a Pengkajian dasar − 0
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu − 0
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
d Masyarakat − 0
a Individu − 0
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
d Masyarakat − 0
1). Katagori I − 0
2). Katagori II − 0
3). Katagori III − 0
4). Katagori IV − 0
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana − 0
b Melakukan penyuluhan kepada individu − 0
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga − 0
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok − 0
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat − 0
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader − 0
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader − 0
c Melaksanakan pelatihan kader − 0
d Membimbing kader di lapangan − 0
a Normal tanpa episiotomi − 0
b Normal dengan episiotomi − 0
c Persalinan dengan pertolongan khusus − 0
a Operasi kecil − 0
b Operasi sedang − 0
c Operasi besar − 0
d Operasi khusus − 0
11 Melaksanakan tugas limpah − 0
a Individu − 0
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
d Masyarakat − 0
a Individu − 0
b Kelompok − 0
a Pengawas − 0
b Pengawas keliling − 0
c Kepala ruangan − 0
d Ketua tim perawatan − 0
a Penanggung jawab puskesmas − 0
b Penanggung jawab puskesmas pembantu − 0
c Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap − 0
d Penanggung jawab tugas sore dan malam − 0
a Tugas jaga sore − 0
b Tugas jaga malam − 0
c Tugas jaga on call − 0
1 Tugas di daerah terpencil − 0
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi − 0
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit transportasi − 0
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien − 0
JUMLAH 0.152 0.152
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan
− 0
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC, olah raga dll) − 0
1 Mengamati penyakit atau wabah di lap − 0
2 Supervisi di bidang kesehatan − 0
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi anggota tim
penanggulangan penyakit tertentu:
1 Sebagai ketua − 0
2 Sebagai anggota − 0
JUMLAH 0
1 karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau
akesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk :
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional − 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian Indonesia − 0
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional − 0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan atau kesehatan dipublikasikan :
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetpi didokumentasikan pada
a Dalam bentuk buku − 0
b Dalam bentuk makalah − 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang − 0
keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan − 0
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a
Dalam bentuk buku − 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penelitian − 0
D. Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan − 0
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan − 0
JUMLAH 0
II UNSUR PENUNJANG
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat − 0
a Pengurus aktif − 0
b Anggota aktif − 0
a Ketua − 0
b Wkl ketua − 0
c Sekretaris − 0
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai − 0
a Pemrasaran − 0
b Pembahas/moderator/narasumber − 0
c Peserta − 0
a Tiga puluh (30) tahun − 0
b Dua puluh (20) tahun − 0
c Sepuluh (10) tahun − 0
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan /kesehatan sebagai :
a Ketua − 0
b Wakil ketua − 0
a Calon perawat kesehatan/bidan − 0
b Calon SO/DIIIkeperawatan / kebidanan /kesehatan − 0
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/lahan praktek
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a Sarjana/diploma IV − 0
b Sarjana muda/ diploma − 0
c Diploma II − 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG TUGAS 0.152 0.152
C. CATATAN TAMBAHAN
Serang, ……………………….. 2015
Pejabat Pengusul
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
D. DAFTAR LAMPIRAN USUL (Fhoto copy)

1 SK Inpasing Serang, ……………………….. 2015
2 SK PNS Terakhir Ketua Tim Penilai
3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 …………………………………….
6 SPMK NIP :
E. CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Serang, ……………………….. 2015
Pejabat Penilai
…………………………………….
NIP :
Serang, ……………………….. 2015

Pejabat Penilai
…………………………………….
NIP :
ANALISA PRESTASI KERJA JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : Bulan Januari 2012 s/d Bulan Juni 2012
UTAMA
MENU UTAMA

2 NIP : 19860107 201101 2 002
MENU
4 Pangkat/Golong : Penata Muda /III.a

5 Tempat/Tanggal : Serang, 07 Januari 1987
9 Masa Kerja Golo Lama : 10 Tahun 03 Bulan
Baru : Tahun Bulan
B PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNSUR DAN SUB UNSUR NILAI AK %
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Pendidikan formal dan memperoleh ijazah 0 0.0
2 Pendidikan dan Pelatihan dibidang fungsional keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 0 0.0
b. Kegiatan Pelayanana Keperawatan 0.152 100.0
c. Pengabdian Masyarakat 0 0.0
d. Pengembangan Profesi 0 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.152 100.0
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Keperawatan 0 0.0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS 0 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG TUGAS 0.152 100
ANALISA HASIL PENCAPAIAN KEGIATAN Pendidika

n dan
Sumber Data DUPAK Pelatihan
dibidang
fungsiona
l
keperawa
tan dan
mempero
leh Surat
Tanda
Tamat
Pendidika Pendidikan formal dan memperoleh ijazah
n dan
Latihan
(STTPL)
atau
sertifikat Pendidikan dan Pelatihan dibidang fungsional
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat
Kegiatan
Pendidikan Pelayana Pengabdi Penunja
formal dan na an Pengemba ng Tugas
memperoleh Keperawa Masyarak ngan Keperaw
ijazah tan KegiatanatPelayananaProfesi
Keperawatan atan
0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0
Pengabdian Masyarakat
100.0
Pengembangan Profesi
Penunjang Tugas Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


NIP : 19860107 201101 2 002
No Seri Karpeg : P.554 944
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III.a
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 07 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Kep + Ners
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : -
NIP : 19750425 201001 2 007
Pangkat/Golongan Ruang : -
Jabatan : -
Menyatakan bahwa :
NIP : 19860107 201101 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda /III.a
Untuk melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan: .........................................................................................

Berhubung pada unit tersebut tidak terdapat Pejabat fungsional ...................................................................
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatannya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No: .................dan Keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor: ............
Serang, ....................... 2014

Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
- H.Yasman, SKM
NIP. 19750425 201001 2 007 NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Juli 2014


individu Juli 2014 Setiap Laporan 85 0.002 0.170

Juli 2014 Setiap Rumusan 85 0.001 0.085
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Juli 2014 Setiap Rencana 85 0.001 0.085
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Juli 2014 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Juli 2014 Setiap Tindakan 39 0.003 0.117
Melakukan penyuluhan kepada individu Juli 2014 Setiap kegiatan 85 0.001 0.085
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Juli 2014 Setiap kali 85 0.001 0.085
JUMLAH 479 0.908
Serang , Juli 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Agustus 2014


individu Agustus 2014 Setiap Laporan 29 0.002 0.058

Agustus 2014 Setiap Rumusan 29 0.001 0.029
individu
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Agustus 2014 Setiap Rencana 29 0.001 0.029
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Agustus 2014 Setiap Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Agustus 2014 Setiap Tindakan 2 0.003 0.006
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Agustus 2014 Setiap Tindakan
Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil Agustus 2014 Setiap kali
Melaksanakan tugas instrumentator/ anestesi operasi kecil Agustus 2014 Setiap kali
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Agustus 2014 Setiap kali 9 0.001 0.009
JUMLAH 112 0.234
Serang , Agustus 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : September 2014

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada September

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan September

Setiap Rumusan
individu 2014
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I September Setiap Tindakan

2014
September
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II 2014 Setiap Tindakan
September
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I 2014 Setiap Tindakan
Melakukan penyuluhan kepada individu September Setiap kegiatan

2014
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu September Setiap kali

2014
JUMLAH 0 0.000
Serang , September 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Oktober 2014

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Oktober

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Oktober

Setiap Rumusan
individu 2014
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Oktober Setiap Tindakan

2014
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu 2014 Setiap kali
JUMLAH 0 0.000
Serang , Oktober 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : November 2014

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada November

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan November

Setiap Rumusan
individu 2014
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan November

Setiap Rumusan
keluarga 2014
− Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa November Setiap Rumusan

keperawatan kelompok 2014
− Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa November Setiap Rumusan

keperawatan masyarakat 2014
November
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2014 Setiap Rencana
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga November Setiap Rencana

2014
November
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 2014 Setiap Rencana
November
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat Setiap Rencana
2014
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I November Setiap Tindakan

2014
November
November
November
November
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Setiap kali
2014
JUMLAH 0 0.000
Serang , November 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Desember 2014

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Desember

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Desember

Setiap Rumusan
individu 2014
Desember
− Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Setiap Rencana
2014
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Desember Setiap Tindakan

2014
Melakukan penyuluhan kepada individu Desember Setiap kegiatan
2014
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Desember Setiap kali

2014
JUMLAH 0 0.00
Serang , Desember 2014

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
BULAN : JULI 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 pada :
a individu 22 3 5 2 6 20 5 5 17 85 0.002 0.170
b keluarga
c kelompok
d masyarakat 1 1 1 3 0.024 0.072
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu 22 3 5 2 6 20 5 5 17 85 0.001 0.085
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 1 3 0.016 0.048
a Individu 22 3 5 2 6 20 5 5 17 85 0.001 0.085
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 1 3 0.0056 0.017
1). Katagori I
2). Katagori II 10 2 2 13 3 9 39 0.003 0.117
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2). Katagori II
3). Katagori III
b Melakukan penyuluhan kepada individu 22 3 5 2 6 20 5 5 17 85 0.001 0.085
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 1 1 3 0.032 0.096
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu 22 3 5 2 6 20 5 5 17 85 0.001 0.085
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 1 3 0.016 0.048
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
aksa lapangan
nak
kegi olah raga dll)
atan
bant
uan1 Mengamati penyakit atau wabah di lap
/par
tisip2 Supervisi di bidang kesehatan
asiMelaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi
C.
kese
hata1 Sebagai ketua
n 2 Sebagai anggota

Indonesia
a nasional
b Indonesia
dalam
Dalam bidang keperawatan
bentuk atau kesehatan
buku yang diterbitkan dan dipublikasikan :
diedarkan secara
a nasional
Indonesia
tetpi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
masing :
a Dalam bentuk buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dalam bentuk :
b nasional
Indonesia
dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
praktek
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Juli 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : AGUSTUS 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a individu 3 6 20 29 0.002 0.058
b keluarga
c kelompok
d masyarakat 1 1 0.024 0.024
a Pengkajian dasar
a Individu 3 6 20 29 0.001 0.029
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 0.016 0.016
a Individu 3 6 20 29 0.001 0.029
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 0.0056 0.006
1). Katagori I
2). Katagori II 2 2 0.003 0.006
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2). Katagori II
3). Katagori III
b Melakukan penyuluhan kepada individu 3 6 9 0.001 0.009
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 1 0.032 0.032
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu 3 6 9 0.001 0.009
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat 1 1 0.016 0.016
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit transportasi

Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan
aksa
nak
kegi raga dll)
atan
B.
n
tisip
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi anggota
asi penanggulangan penyakit tertentu:
tim
kese1 Sebagai ketua


b
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang keperawatan atau kesehatan dipublikasikan :

a
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetpi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang keperawatan atau kesehatan
bentuk :
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam

bentuk :
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sebagai :
a Ketua
b Wakil ketua
praktek
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Agustus 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : SEPTEMBER 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
aksa lapangan
nak
kegi raga dll)
atan
B.
n
tisip
asi 1 Sebagai
anggota tim penanggulangan
ketua penyakit tertentu:
kese

b nasional
a nasional
dalam
Dalambidang keperawatan
diedarkan secara
a nasional
a Dalam bentuk buku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
bentuk :
b nasional
dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
sebagai :
a Ketua
b Wakil ketua
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/lahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
praktek
c Diploma II

Mengetahui : Serang, September 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : OKTOBER 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
1 dasar pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit
transportasi
Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
aksa /wabah di lapangan
nak
atan
B.
n
tisip
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu
asi
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu:
kese1 Sebagai ketua
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang keperawatan
/kesehatan

b secara
Dalam nasional
majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Penelitian
Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tdk dipublikasikan
masing :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a secara
Dalam nasional
b Indonesia
Dalam bentuk: buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan diedarkan
a secara nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
b secara
Dalam nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelas/lahan praktek
c Diploma II

Mengetahui : Serang, Oktober 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : NOVEMBER 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
transportasi
aksa lapangan
nak
kegi olah raga dll)
atan
B.
n
tisip
asi
kese1 Sebagai ketua

b nasional
a nasional
dalam
Dalambidang keperawatan
diedarkan secara
a nasional
a Dalam bentuk buku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
bentuk :
b nasional
dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/lahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
praktek
c Diploma II

Mengetahui : Serang, November 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
BULAN : DESEMBER 2015

NIP : 19860107 201101 2 002 Unit Kerja Instan : Puskesmas DTP Jawilan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
1 dasar pada :
a individu
b keluarga
c kelompok
d masyarakat
a Pengkajian dasar
keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
1). Katagori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2). Katagori II
3). Katagori III
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Operasi kecil
b Operasi sedang
c Operasi besar
d Operasi khusus
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Kelompok
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit
transportasi
Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
aksa /wabah di lapangan
nak
atan
B.
n
tisip
menjadi anggota
asi 1 Sebagai tim penanggulangan penyakit tertentu:
ketua
kese
/kesehatan

b secara
Dalam nasional
Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tdk dipublikasikan
masing
Dalam: bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a secara
Dalam nasional
b Indonesia
3 Karya tulisbentuk
Dalam berupabuku
tinjauan
yangatau ulasan ilmiah
diterbitkan dan dengan gagasan
diedarkan
sendiri
a secaradalam bidang keperawatan atau kesehatan
nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
b secara
Dalam nasional
Indonesia
a Dalam bentuk buku
II UNSUR PENUNJANG
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
a Ketua
b Wkl ketua
c Sekretaris
a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Wakil ketua
dalam bidang keperawatan /kesehatan di
kelas/lahan praktek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c Diploma II

Mengetahui : Serang, Desember 2015


NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Periode : Juli s/d Desember 2014

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Juli S/d Desember Setiap Laporan 114 0.002 0.228
individu 2014
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Juli S/d Desember
individu 2014 Setiap Rumusan 114 0.001 0.114
Juli S/d Desember

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Setiap Rencana 114 0.001 0.114
2014
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Juli S/d Desember Setiap Tindakan 41 0.003 0.123
2014
Juli S/d Desember

Melakukan penyuluhan kepada individu 2014 Setiap kegiatan 94 0.001 0.094
Juli S/d Desember

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pada individu Setiap kali 94 0.001 0.094
2014
JUMLAH 1.141
Serang, Desember 2015

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : Bulan Juli 2015 s/d Desember 2015
Nama : Ns. DENI HALIYAWATI Unit Kerja : UPTD PKM DTP JAWILAN
N I P : 19860107 201101 2 002 Kabupaten : SERANG
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Provinsi : BANTEN
Pkt/Gol : Penata Muda /III.a

JUL AGST SEPT OKT NOV DES
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda /Akademi/Diploma III - − −
2 Diploma II - − −
3 SLTA/Diploma I - − −
mendapat Suratlebih
1 Lamanya Tanda
dariTamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
960 Jam - − −
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a individu 85 29 114 0.002 0.228
b keluarga - − −
c kelompok - − −
d masyarakat 3 1 4 0.024 0.096
a Pengkajian dasar - − −
keperawatan
a Individu 85 29 114 0.001 0.114
d Masyarakat 3 1 4 0.016 0.064
a Individu 85 29 114 0.001 0.114

d Masyarakat 3 1 4 0.0056 0.0224
2). Katagori II 39 2 41 0.003 0.123
4). Katagori IV - − −
- − −
b Melakukan penyuluhan kepada individu 85 9 94 0.001 0.094

c Melakukan penyuluhan kepada keluarga - − −
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok - − −
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 3 1 4 0.032 0.128
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader - − −
- − −
c Melaksanakan pelatihan kader - − −

d Membimbing kader di lapangan - − −
a Normal tanpa episiotomi - − −
b Normal dengan episiotomi - − −
c Persalinan dengan pertolongan khusus - − −
11 Melaksanakan tugas limpah - − −
a Individu 85 9 94 0.001 0.094

d Masyarakat 3 1 4 0.016 0.064
b Kelompok - − −
a Pengawas - − −
b Pengawas keliling - − −
c Kepala ruangan - − −
d Ketua tim perawatan - − −
a Penanggung jawab puskesmas - − −
b Penanggung jawab puskesmas pembantu - − −
c Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap - − −
d Penanggung jawab tugas sore dan malam - − −
1 Tugas di daerah terpencil - − −
- − −

transportasi - − −

- − −
Mel1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah
aksa di lapangan - − −
naka
n 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker ,
kegi YPAC, olah raga dll) - − −
atan
bant
uan
/par1 Mengamati penyakit atau wabah di lap - − −
tisip2 Supervisi di bidang kesehatan - − −
asi
kese
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu:
hata1 Sebagai ketua - − −
n 2 Sebagai anggota - − −
/kesehatan


Indonesia - − −

masing :


Indonesia - − −

dipublikasikan :


Indonesia - − −

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - − −

C. Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di − −
dalam bentuk :

Indonesia - − −

D. Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - − −

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - − −
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat - − −
B. Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat − −
a Ketua - − −
b Wkl ketua - − −
c Sekretaris - − −
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - − −
a Pemrasaran - − −
b Pembahas/moderator/narasumber - − −
c Peserta - − −
a Tiga puluh (30) tahun - − −
b Dua puluh (20) tahun - − −
c Sepuluh (10) tahun - − −
a Ketua - − −
b Wakil ketua - − −
- − −

kelas/lahan praktek di kelas/lahan praktek kepada :
1 Menilai/menguji
- − −

- − −

ijazah/gelar yang tidak sesuai
a Sarjana/diploma IV dalam bidang tugasnya - − −
b Sarjana muda/ diploma - − −
c Diploma II - − −
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 1.141

Serang, Desember 2015
Mengetahui : Pemangku Jabatan
Atasan Langsung

NIP: 19670310 199003 2 009 NIP: 19860107 201101 2 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
2 NIP : 19860107 201101 2 002
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III.a
5 Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 07 Januari 1987
9 Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 03 Bulan
Baru : Tahun Bulan
B UNSUR YANG DINILAI
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda /Akademi/Diploma III − 0
2 Diploma II − 0
3 SLTA/Diploma
B. Mengikuti I
Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat − 0
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam − 0
JUMLAH 0
a individu 0.228 0.228

b keluarga − 0
c kelompok − 0
d masyarakat 0.096 0.096
a Pengkajian dasar − 0
a Individu 0.114 0.114
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
d Masyarakat 0.064 0.064
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
2). Katagori II 0.123 0.123
4). Katagori IV − 0
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana − 0
b Melakukan penyuluhan kepada individu 0.094 0.094
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga − 0
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok − 0
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.128 0.128
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader − 0
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader − 0
c Melaksanakan pelatihan kader − 0
d Membimbing kader di lapangan − 0
a Normal tanpa episiotomi − 0
b Normal dengan episiotomi − 0
c Persalinan dengan pertolongan khusus − 0
11 Melaksanakan tugas limpah − 0
b Keluarga − 0
c Kelompok − 0
a Individu − 0
b Kelompok − 0
a Pengawas − 0
b Pengawas keliling − 0
c Kepala ruangan − 0
d Ketua tim perawatan − 0
a Penanggung jawab puskesmas − 0
b Penanggung jawab puskesmas pembantu − 0
c Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap − 0
d Penanggung jawab tugas sore dan malam − 0
1 Tugas di daerah terpencil − 0
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi − 0
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di daerah sulit transportasi − 0
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien − 0
JUMLAH 1.1414
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan
− 0
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI , yayasan kanker , YPAC, olah raga dll) − 0
1 Mengamati penyakit atau wabah di lap − 0
2 Supervisi di bidang kesehatan − 0
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah tertentu menjadi anggota tim
penanggulangan penyakit tertentu:
1 Sebagai ketua − 0
2 Sebagai anggota − 0
JUMLAH 0
1 karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk :
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional − 0
2 Karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetpi didokumentasikan pada
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan − 0
C. Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang −
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penelitian - 0
D. Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan − 0
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan − 0
JUMLAH 0
II UNSUR PENUNJANG
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat − 0
B. Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat −
a Ketua − 0
b Wkl ketua − 0
c Sekretaris − 0
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai − 0
a Pemrasaran − 0
b Pembahas/moderator/narasumber − 0
c Peserta − 0
a Tiga puluh (30) tahun − 0
b Dua puluh (20) tahun − 0
c Sepuluh (10) tahun − 0
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan /kesehatan sebagai :
a Ketua − 0
b Wakil ketua − 0
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/lahan praktek
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Sarjana/diploma IV − 0
b Sarjana muda/ diploma − 0
c Diploma II − 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG TUGAS 1.141 1.141
C. CATATAN TAMBAHAN
Serang, ……………………….. 2015
Pejabat Pengusul
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
D. DAFTAR LAMPIRAN USUL (Fhoto copy)

1 SK Inpasing Serang, ……………………….. 2015
2 SK PNS Terakhir Ketua Tim Penilai
3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 …………………………………….
6 SPMK NIP :
E. CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Serang, ……………………….. 2015
Pejabat Penilai
…………………………………….
NIP :
Serang, ……………………….. 2015

Pejabat Penilai
…………………………………….
NIP :
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


NIP : 19860107 201101 2 002
No Seri Karpeg : P.554 944
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III.a
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 07 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Kep + Ners
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Penunjang Tugas sebagai berikut:

- - - - − −
JUMLAH 0 0

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Keperawatan sebagai berikut:

1- - - - − −
JUMLAH 0 0

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

JUMLAH 0 0.000

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19670310 199003 2 009
Menyatakan bahwa

NIP : 19860107 201101 2 002
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

JUMLAH 0 0.000

Mengetahui :
H.Yasman, SKM
NIP: 19670310 199003 2 009
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL D
UNSUR
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1
gelar/Ijazah 2
3
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat 1
Pendidikan dan Latihan (STTPL) 2
3
4
5
6
II PELAYANAN A 1
KEPERAWATAN Memberikan asuhan keperawatan individu
/keluarga /kelompok/masyarakat
1 2 3 4
5
6
1 2 3 4
10
11
12
13
B Mengelola Pelayanan Keperawatan 1
1 2 3 4
C Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga 1
2
D Melaksanakan Tugas Khusus 1
2
1 2 3 4
PENGABDIAN Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi 1
III MASYARAKAT A kesehatan
2
B Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang 1

Kesehatan 2
C Melaksanakan penanggulangan Penyakit /wabah 1
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan 2
penyakit tertentu:
PENGEMBANGA Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang 1
N PROFESI keperawatan /kesehatan
IV A
3
4
1 2 3 4
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Mengembangkan teknologi tepat guna di bida
B keperawatan keperawatan
Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan 1
C bahan-bahan lain di bidang
Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan

D keperawatan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan Menyusun petunjuk teknis pelayanan kepe
E keperawatan
PENUNJANG
PELAYANAN Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
V KEPERAWATAN A perawat Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsion
B Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat 1
1 2 3 4
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelati
D pegawai pegawai
E Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang
keperawata/kesehatan
F Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan satyalancana karya saty
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan /kesehatan sebagai :
Membimbing dalam bidang keperawatan di Membimbing dalam bidang keperawatan di k

H kelas /lahan praktek praktek
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan Menilai/menguji dalam bidang keperawatan

I /kesehatan di kelas/lahan praktek di kelas/lahan praktek
1 2 3 4
J
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu m
bidang tugasnya ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tu
ATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
4 5 6
Sarjana Muda /Akademi/Diploma III Setiap ijazah 60
Diploma II Setiap ijazah 40
SLTA/Diploma I Setiap ijazah 25
Lamanya lebih dari 960 Jam Setiap sertifikat 15
Lamanya antara 641 - 960 jam Setiap sertifikat 9
Lamanya antarapengkajian
Melaksanakan 30 - 80 keperawatan
jam berupa Setiap sertifikat 1
pengkajian dasar pada :
a. individu Setiap laporan 0.002

b. keluarga Setiap laporan 0.003
c. kelompok Setiap laporan 0.01
d. masyarakat Setiap laporan 0.03
Menerima Konsultasi pengkajian keperawatan
berupa
a. pengkajian dasar Setiap laporan 0.01
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a. individu Setiap Rumusan 0.001
b. keluarga Setiap Rumusan 0.005
c. kelompok Setiap Rumusan 0.015
d. masyarakat Setiap Rumusan 0.02
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. individu Setiap Rencana 0.001
b. keluarga Setiap Rencana 0.002
4 5 6
c. kelompok Setiap Rencana 0.005
d. masyarakat Setiap Rencana 0.007
Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.001
Setiap Tindakan 0.001
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.003
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.005
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.012
Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana Setiap progran 0.01
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap Kegiatan 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Kegiatan 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap Kegiatan 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04
menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader Setiap laporan 0.01
c. melaksanakan pelatihan kader setiap Kali 0.006
4 5 6
d. membimbing kader di lapangan setiap Kali 0.006
Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi Setiap Persalinan 0.003
b. Normal dengan episiotomi Setiap Persalinan 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap Persalinan 0.03
Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil Setiap Kali 0.002
b. Operasi sedang Setiap Kali 0.015
c. Operasi besar Setiap Kali 0.06
d. Operasi khusus Setiap Kali 0.1
Melaksanakan tugas instrumentator/ anestesi
a. Operasi kecil Setiap Kali 0.002
b. Operasi sedang Setiap Kali 0.008
c. Operasi besar Setiap Kali 0.03
d. Operasi khusus Setiap Kali 0.1
Melaksanakan tugas limpah Setiap Kali 0.001
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
Pada :
a. individu Setiap Kali 0.001
b. keluarga Setiap Kali 0.003
c. kelompok Setiap Kali 0.01
d. masyarakat Setiap Kali 0.02
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. individu Setiap laporan 0.002
b. kelompok Setiap laporan 0.007
Bertugas sebagai pengelola di RS sbg :
a. pengawas Setiap Semester 0.75
b.pengawas keliling Setiap Kegiatan 0.4
c. Kepala ruangan Setiap Semester 0.75
d. ketua tim perawatan Setiap Kegiatan 0.1
Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sbg :
a. penanggung jawab puskesmas Setiap Semester 0.75
b. penanggung jawab puskesmas pembantu Setiap Semester 0.5
c. Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap Setiap Semester 0.25
d. penanggung jawab tugas sore dan malam Setiap Semester 0.1
4 5 6
Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
Setiap Kali 0.009
a, tugas jaga sore Setiap Kali 0.012
Setiap Kali 0.03
Setiap Kali 0.06
Setiap Kali 0.015
b. tugas jaga malam Setiap Kali 0.02
Setiap Kali 0.05
Setiap Kali 0.1
Setiap Kali 0.006
c. tugas jaga on call Setiap Kali 0.008
Setiap Kali 0.02
Setiap Kali 0.04
Tugas jaga dan siaga di pkm perawatan untuk :
Setiap Kali 0.009
a, tugas jaga sore Setiap Kali 0.012
Setiap Kali 0.03
Setiap Kali 0.05
Setiap Kali 0.015
b. tugas jaga malam Setiap Kali 0.02
Setiap Kali 0.05
Setiap Kali 0.1
Setiap Kali 0.005
c. tugas jaga on call Setiap Kali 0.008
Setiap Kali 0.02
Setiap Kali 0.04
Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kel/masy di
daerah sulit transportasi Setiap Kali 0.25
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien Setiap Kali 0.1
4 5 6
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

alam /wabah di lapangan Setiap kali 0.5
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI ,
yayasan kanker , YPAC, olah raga dll) Setiap kali 0.25
mengamati penyakit atau wabah di lap Setiap kali 0.25
supervisi di bidang kesehatan Setiap kali 0.025
sebagai ketua Setiap kali 0.5
sebagai anggota Setiap kali 0.25
karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey

dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Setiap buku 12.5
b. dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
Penelitian Indonesia Setiap Naskah 6
karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian survey

dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
diedarkan secara nasional Setiap buku 8
karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang

karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetpi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
4 5 6
a. dalam bentuk buku Setiap buku 7
b. dalam bentuk makalah Setiap makalah 3.5
menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,

gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan Setiap Naskah 2.5
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan Setiap kali 5
Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
Penelitian Indonesia Setiap Naskah 3.5
Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. dalam bentuk buku Setiap buku 3
b. dalam bentuk makalah Setiap makalah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Setiap Naskah 1.5
dalam penelitian
Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap pedoman 2
keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2
Setiap Tahun 0.5

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3
b. anggota aktif Setiap Tahun 2
Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1
b. anggota aktif Setiap Tahun 0.75
Tingkat Propinsi/kab/kota sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.5
b. anggota aktif Setiap Tahun 0.35
4 5 6
Tingkat internasional/nasional sebagai :

a. Ketua Setiap Tahun 1
b. wkl ketua Setiap Tahun 0.5
c. sekretaris Setiap Tahun 0.75
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 Jam Pelajaran 0.04
pegawai
Setiap kali 3
a. Pemrasaran
b. pembahas/moderator/narasumber Setiap kali 2
c. peserta Setiap kali 1
a. tiga puluh (30) tahun Setiap Piagam 3
b. dua puluh (20) tahun Setiap Piagam 2
c. sepuluh (10) tahun Setiap Piagam 1
a. ketua Setiap Kali 3
b. wakil ketua Setiap Kali 2
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /lahan
praktek
a. calon perawat kesehatan/bidan Setiap Org /jam 0.014
b. calon SO/DIIIkeperawatan / kebidanan
/kesehatan Setiap Org /jam 0.014
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan
di kelas/lahan praktek
menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :

menilai/menguji karya tulis/ ilmiah praktek
kepada :
4 5 6
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

a. sarjana/diploma IV Setiap Ijazah/glr 5
b. sarjana muda/ diploma III Setiap Ijazah/glr 4
c. diploma II Setiap Ijazah/glr 3
PELAKSANA
7
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
7
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Penyelia
Pelaksana
7
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
7
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
7
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
7
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT PERAWAT TRAMPIL
JENJANG JABATAN.GOLONGAN,RUANG
PERAWAT
NO UNSUR PERSENTASE PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA
PEMULA
II.A II.B II.C II.D
I UNSUR UTAMA > 80% 20 32 48 64

A. Pendidikan
B. Pelayanan Keperawatan
C. Pengandian Masyarakat
D. Pengembangan Profesi
II UNSUR PENUNJANG < 20% 5 8 12 16

A. Kegaiatan yg Mendukung
B. Pelaksanaan tugas pelayanan
C. Keperawatan
JUMLAH 100% 25 40 60 80
MAL UNTUK
T PERAWAT TRAMPIL
ATAN.GOLONGAN,RUANG DAN ANGKA KREDIT
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PENYELIA
III.A III.B III.C III.D
80 120 160 240
20 30 40 60
100 150 200 300

Software Dupak Perawat 2015

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Software Dupak Perawat 2015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KA

SPMK PELAYANAN Maret

SPMK Pelimp Wewenang 1 Bulanan Smstr

GSIONAL PERAWAT PELAKSANA

September SPMK PELAYANAN

ulanan Smstr SPMK Pelimp Wewenang 2

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERA

1 Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

19860107 201101 2 002

7 Jenis Kelamin : Perempuan

8 Pendidikan : S1 Kep + Ners

9 Masa Kerja Gol. Lama : 10 Tahun 03 Bulan

1 Nama Ka. Puskesmas : H.Yasman, SKM

7 Kepala Puskesmas DTP Jawilan

PEJABAT FUNGSIONAL KESEHATAN

1 Nama Dokter PKM :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut:

Jumlah Keterangan Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang , Juni 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah melakukan Penunjang Tugas sebagai berikut:

Jumlah Keterangan Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang , Juni 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah melakukan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

Jumlah Keterangan Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang , Juni 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

Jumlah Keterangan Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang , Juni 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan :

Jumlah Keterangan Bukti

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori I Januari 2013 Setiap Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Katagori II Januari 2013 Setiap Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Katagori I Januari 2013 Setiap Tindakan

Melakukan penyuluhan kepada individu Januari 2013 Setiap kegiatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang , Januari 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Yasman, SKM

Nama : Ns. DENI HALIYAWATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan :

Jumlah Keterangan Bukti

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Pebruari