618.24 Ind DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK DASAR DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPARTEMEN KESEHATAN RI JAKARTA 2007PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. SasaranBAB | PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Saat ini Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Janin (AKB) di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002/2003, AKI adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup sedang AKB adalah 35 per 1.000 kelahiran hidup. Situasi ini menjadikan AKI di Indonesia tertinggi di ASEAN, sehingga menempatkan upaya penurunan AKI sebagai program prioritas. AKI di Indonesia bervariasi dan AKI merupakan masalah yang kompleks. Variasi ini antara lain disebabkan oleh perbedaan norma, nilai, lingkungan, dan kepercayaan masyarakat, di samping infrastruktur yang ada. Hal lain yang cukup penting adalah adanya perbedaan kualitas pelayanan kesehatan pada setiap tingkat pelayanan. Dengan pemberian pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas diperkirakan akan dapat menurunkan AKI sampai 20%, walaupun dengan sistem rujukan yang efektif, AKI dapat ditekan sampai 80%. Dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 didapat bahwa 90% AKI terjadi oleh karena komplikasi kehamilan / persalinan yaitu perdarahan, infeksi dan eklamsia. Komplikasi obstetric ini tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang telah diidentifikasi normal. Namun apabila ibu memperoleh pelayanan antenatal yang berkualitas, komplikasi yang dapat diketahui lebih dini dapat segera mendapatkan pelayanan rujukan yang efektif. Pedoman Pelayanan Antenatal 3 |Pada dasarnya pelayanan antenatal bertujuan untuk mem- fasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu dan janinnya dengan jalan menegakkan hubungan kepercayaan dengan ibu, mendeteksi sedini mungkin faktor - faktor penyulit / komplikasi-komplikasi yang dapat mengancam jiwa, dan mempersiapkan persalinan yang aman, serta memberikan pendidikan kepada ibu hamil. Seperti yang ditunjukkan dari berbagai penelitian, agar dapat efektif dalam peningkatan keselamatan ibu hamil dan janinnya, maka pelayanan ante- natal yang diberikan haruslah difokuskan kepada intervensi yang telah terbukti bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Pelayanan antenatal penting untuk menjamin bahwa proses alamiah dari kehamilan berjalan normal dan tetap demikian seterusnya, agar ibu hamil dapat melalui kehamilannya dengan sehat dan selamat. Diperkirakan sekitar 15% - 20 % dari seluruh ibu hamil akan mengalami keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetri, yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya bila tidak ditangani dengan memadai. Untuk itu perlu juga dilakukan analisis risiko bersama ibu hamil dan keluarganya dalam menghadapi dan mempersiapkan persalinan yang aman. Dari hasil analisis risiko tersebut dibahas bersama rencana tempat dan penolong persalinannya kelak. . TUJUAN Tujuan umum Tujuan dari buku pedoman pelayanan antenatal ini secara umum adalah agar dapat digunakan sebagai acuan bagi terselenggaranya pelayanan antenatal yang bermutu dalam upaya peningkatan derajat kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya secara efektif dan profesional di seluruh fasilitas kesehatan. 4 Pedoman Pelayanan AntenatalTujuan Khusus Dengan adanya buku pedoman pelayanan antenatal ini di- harapkan agar dapat : a. Terlaksananya pola dasar pelayanan antenatal yang efektif dalam meningkatkan keselamatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Terlaksananya pelayanan antenatal yang dapat dipakai sebagai pedoman dalam pelayanan kesehatan ibu hamil dan tumbuh kembang janinnya. Terlaksananya upaya deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan awal dan upaya rujukan serta persiapan upaya persalinan yang bersih dan aman C. SASARAN a. Dokter dan bidan di seluruh sarana pelayanan kesehatan dasar milik Pemerintah maupun swasta (Puskesmas Dengan Tempat Perawatan, Puskesmas, Puskesmas Pem- bantu, Polindes, Praktek dokter, BKIA, Balai Pengobatan, Rumah Bersalin, Bidan Praktek Swasta dll) Dokter dan bidan di seluruh sarana kesehatan rujukan Pemerintah maupun swasta. Pedoman Pelayanan Antenatal 5Kebijakan Pelayanan Antenatal A. Kebijakan Program B. Kebijakan TeknisBAB Il KEBIJAKAN PELAYANAN ANTENATAL Pelayanan antenatal yang bermutu pada hakekatnya merupakan suatu pelayanan medik dasar yang sangat strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Untuk mencapai keinginan tersebut perlu selalu diperhatikan akses terhadap pelayanan antenatal yang dapat dijangkau oleh ibu hamil dan keluarganya, sehingga ibu hamil dapat tetap mengikuti pemeriksaan antenatal secara berkesinambungan demi kesehatan dan keselamatan kehamilannya. Disamping itu kualitas pelayanan yang diberikanpun harus selalu terjaga, sehingga meningkatkan kesinambungan pemeriksaan antenatal yang pada gilirannya dapat terpelihara derajat kesehatan kehamilan dan pendeteksian secara dini terhadap gangguan yang mungkin terjadi selama proses kehamilan. A. Kebijakan Program Kebijakan Departemen Kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) pada dasarnya mengacu kepada intervensi strategis “Empat Pilar Safe Motherhood’” (Keluarga Berencana, ANC, Persalinan Bersih dan aman, pelayanan Obstetri Essensial). Akses terhadap pelayanan antenatal - sebagai pilar kedua - sudah cukup baik, yaitu 87% pada tahun 1997, namun mutu pelayanan antenatal itu sendiri masih perlu ditingkatkan terus. PedoranFearan mie «9 NRPendekatan pelayanan obstetric dan neonatal kepada setiap ibu hamil ini sesuai dengan pendekatan Making Pregnancy Safer (MPS), yang mempunyai 3 ( tiga ) pesan kunci yaitu : 1) Setiap petsalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan terlatih; 2) Setiap komplikasi obstetric dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat; 3) Setiap perempuan dalam usia subur mempunyai akses pencegahan dan penatalaksanaan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan sedini mungkin, segera setelah seorang wanita merasa dirinya hamil. Dalam pemeriksaan antenatal selain kuantitas (jumlah kunjungan), perlu diperhatikan pula kualitas pemeriksaannya. Kebijakan program pelayanan antenatal menetapkan frekuensi kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali selama kehamilan, dengan ketentuan waktu sebagai berikut : * Minimal 1 (satu) kali pada trimester pertama = K, * Minimal 1 (satu) kali pada trimester kedua = K, «Minimal 2 (dua) kali pada trimester ketiga = K, & K, Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan seperti mual, muntah, keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain - lain frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan. Dalam pelaksanaan operasionalnya, dikenal Standar Minimal Pelayanan Antenatal “7T”, yang terdiri dari : = Timbang berat badan = — Ukur Tekanan darah = Ukur Tinggi fundus uteri 10 Pedoman Pelayanan Antenatal= Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap = Pemberian Tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan = Test terhadap Penyakit Menular Seksual, HIV/AIDS dan malaria = Temu wicara / ( konseling ) dalam rangka persiapan rujukan Pelayanan antenatal ini sebaiknya diberikan oleh tenaga kesehatan profesional. Kebijakan Teknis Setiap saat kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau mengalami penyulit/ komplikasi. Oleh karena itu diperlukan pemantauan kesehatan ibu hamil selama masa kehamilannya. Penatalaksanaan pelayanan pemeriksaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi hal - hal berikut : vy Mengupayakan kehamilan yang sehat Y_ Melakukan deteksi dini penyulit/ komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan. Y Persiapan persalinan yang bersih dan aman vY Perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/ komplikasi. ~ Pedoman Pelayanan Antenatal 44BAB Il Kehamilan A. Perubahan Fisik B. Perubahan PsikologisKEHAMILAN Masa kehamilan dimulai dari saat konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai bulan kesembilan. Kehamilan menyebabkan perubahan fisik maupun psikologis dari ibu, serta perubahan sosial di dalam keluarga dalam menyambut anggota keluarga baru. Perlu pemantauan perubahan-perubahan fisik yang normal yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi dan menatalaksana setiap kondisi yang tidak normal. A. PERUBAHAN FISIK I. Perubahan Pada Tubuh Ibu Hamil : 1. Trimester Pertama Tanda-tanda fisik yang kadang dapat terjadi pada ibu adalah perdarahan sedikit (spotting) sekitar 11 hari setelah konsepsi, yakni pada saat embrio melekat pada lapisan uterus. Perdarahan ini biasanya kurang dari jumlah haid yang normal. Perubahan-perubahan fisik berikutnya biasanya adalah nyeri dan pembesaran payudara, kadang diikuti dengan rasa lelah yang sangat dan sering kencing. Gejala ini akan dialami sampai 3 Pedoman Pelayanan Antenatal 45, |16 bulan berikutnya. “Morning sickness” (sakit di pagi hari) berupa mual dan muntah biasanya dimulai sekitar 8 minggu dan mungkin berakhir sampai 12 minggu. Setelah 12 minggu pertumbuhan janin dalam uterus dapat dirasakan ibu diatas simpisis pubis. Ibu akan mengalami kenaikan berat badan sekitar 1-2 kg selama kehamilan trimester pertama. Trimester Kedua Uterus akan terus membesar. Setelah 16 minggu uterus biasanya berada pada pertengahan antara simpisis pubis dan pusat. Berat badan Ibu bertambah sekitar 0,4-0,5 kg/minggu. Ibu akan mulai merasa mempunyai banyak energi. Pada 20 minggu fundus Uteri berada dekat dengan pusat (2-3 jari bawah Pusat). Payudara mulai mengeluarkan kolostrum. Ibu mulai merasakan gerakan janinnya. Tampak perubahan kulit yang normal, berupa cloasma, linea nigra dan striae gravidarum. Trimester Ketiga Pembesaran Uterus terus bertambah. Pada minggu ke 28 fundus Uteri berada pada 3jari diatas pusat antara pusat dan processus xiphoid. Pada minggu ke 32, fundus uteri berada pada pertengahan pusat dan Procesus Xiphoid (Px). Minggu ke 36, fundus Uteri mencapai 3 jari dibawah Procesus Xiphoid (Px). Payudara terasa penuh dan lunak. Sering kencing kembali terjadi. Sekitar minggu 38 janin mulai masuk kedalam rongga panggul. Sakit punggung dan sering kencing meningkat akibat tekanan uterus terhadap kandung kencing. Tidur mungkin menjadi sulit. Terasa kontraksi Braxton Hicks ( His Palsu ) yang meningkat. Pedoman Pelayanan AntenatalPerubahan Pada Janin Umur janin yang sebenarnya dihitung mulai dari saat fertilisasi atau karena fertilisasi selalu berdekatan dengan ovulasi sekurang- kurangnya dari saat ovulasi. i Trimester Pertama Sesuai dengan tingkat pertumbuhannya, janin diberi berbagai nama. Dari 0- 2 minggu setelah fertilisasi disebut ovum. 3 - 5 minggu setelah fertilisasi disebut embrio (mudigah). Pada masa ini pembentukan alat - alat badan dalam bentuk dasar sudah terjadi. Dari gumpalan sel yang kecil, embrio berkembang dengan pesat, setelah 5 minggu disebut foetus (janin) yang sudah mempunyaii bentuk manusia. Pada akhir minggu 12, panjang janin 7 -9 cm, sudah ada pusat - pusat pertulangan, kuku dan jenis kelaminnya sudah dapat ditentukan. Janin sudah bergerak sangat halus, sehingga belum dapat dirasakan oleh ibu. Ginjal sudah membentuk sedikit air kencing. Trimester Kedua Pada akhir minggu 16, panjang janin 10 - 17 cm dan beratnya 100 gram. Alat kelamin luar sudah dapat ditentukan jenisnya. Kulit mulai ditumbuhi rambut halus (lanugo).Ibu mungkin sudah dapat merasakan gerakan janin. Pada akhir minggu 20, panjang janin 18 -27 cm dan beratnya sekitar 300 gram. Bunyi jantung sudah dapat didengar. Pada akhir minggu 24, panjangnya 28 - 34 cm dan berat janin 600 gr. Mekonium terdapat di dalam usus, dan verniks mulai muncul pada kulit janin. Janin mempunyai periode tidur dan beraktifitas, merespon pada suara, dan bernafas. Pedoman Pelayanan Antenatal 47.3. Trimester Ketiga Pada akhir minggu 32 berat janin 1700 - 1800 gram dengan, panjang 40-43 cm,permukaan kulit merah dan keriput seperti orang tua. Pada janin laki-laki testis telah turun kedalam scrotum. Pada akhir minggu 36-40, jika ibunya mendapat gizi yang cukup, kebanyakan berat janinnya antara 3000 - 3500 gram dengan panjang 46 - 50 cm. B. PERUBAHAN PSIKOLOGIS 1. 18 Trimester Pertama Pada awal kehamilan, hormon progesteron dan estrogen dalam tubuh akan meningkat dan ini menyebabkan timbulnya rasa mual-mual pada pagi hari, lemah, lelah dan membesarnya payudara. Ibu merasa tidak sehat dan seringkali membenci kehamilannya. Masalah kejiwaan yang sering terjadi pada ibu hamil adalah perasaan takut dan penolakan ibu terhadap kehamilannya, kekecewaaan, kecemasan dan kesedihan. Perasaan takut timbul karena kehamilan menyebabkan perubahan besar pada badan ibu seperti perut membesar, terasa adanya pergerakan dalam perut, timbulnya hyperpigmentasi, striae, colostrum dll. Pada trimester pertama ini seorang ibu akan selalu mencari tanda-tanda untuk lebih meyakinkan dirinya memang hamil. Setiap perubahan yang terjadi pada tubuhnya akan selalu diperhatikan dengan seksama. Karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seorang ibu yang mungkin diberitahukannya kepada orang tertentu atau dirahasiakannya. Pedoman Pelayanan AntenatalHasrat untuk melakukan hubungan seks, bagi wanita pada trimester pertama ini berbeda-beda. Walaupun beberapa wanita mengalami libido seks yang lebih, kebanyakan mereka mengalami penurunan libido selama periode ini. Keadaan ini menciptakan kebutuhan untuk berkomunikasi secara terbuka dan jujur dengan suami. Banyak wanita merasa kuat kebutuhan untuk dicinta namun tanpa seks. Libido sangat besar dipengaruhi oleh kelelahan, rasa mual, pembesaran payudara, keprihatinan dan kekhawatiran. Semua ini merupakan bagian normal dari proses kehamilan pada trimester pertama. Reaksi pertama seorang pria ketika mengetahui bahwa dirinya akan menjadi ayah adalah timbulnya kebanggaan atas kemampuannya mempunyai keturunan bercampur dengan keprihatinan akan kesiapannya untuk menjadi ayah dan menjadi pencari nafkah untuk keluarganya. Seorang calon ayah mungkin akan sangat memperhatikan keadaan ibu yang sedang mulai hamil dan menghindari hubungan seks karena takut akan menciderai janinnya. Ada pula pria yang hasrat seksnya terhadap wanita hamil relatif lebih besar. Di samping itu respons yang diperlihatkannya, seorang ayah perlu dapat memahami keadaan ini dan menerimanya. Trimester Kedua Pada masa ini biasanya merupakan saat ibu merasa sehat. Tubuh sudah terbiasa dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamilpun sudah berkurang. Perut ibupun belum terlalu besar, sehingga belum dirasakan sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya, dan ibu Pedoman Pelayanan Antenatal 9mulai merasakan kehadiran janinnya sebagai seseorang di luar dari dirinya sendiri. banyak ibu merasa terlepas dari rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakan pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido. 3. Trimester Ketiga Trimester ketiga disebut periode menunggu dan waspada, sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran janinnya. Gerakan janin dan membesarnya perut merupakan 2 hal yang mengingatkan ibu akan janinnya. Kadang-kadang ibu merasa khawatir bahwa janinnya akan lahir sewaktu-waktu. Ini menyebabkan ibu meningkatkan kewaspadaannya terhadap timbulnya tanda dan gejala persalinan. Ibu seringkali merasa khawatir dan takut kalau-kalau janin yang dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi janinnya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggapnya membahayakan janinnya. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman akibat kehamilan timbul kembali dan banyak ibu yang merasa dirinya aneh dan jelek. Disamping itu ibu mulai merasa sedih karena akan berpisah dari janinnya dan kehilangan perhatian khusus yang diterima selama hamil. Pada trimester inilah ibu memerlukan keterangan dan dukungan dari suami, keluarga dan bidan. Tugas dari pemberi pelayanan antenatal bukan untuk menghilangkan rasa takut, tetapi membantu ibu untuk mengatasinya. Dengarkan dengan sabar agar pasien dapat mencurahkan isi hatinya, berikan pengertian dan pimpin pasien keluar dari masalahnya. Selain itu pengertian terhadap keadaan calon ibu dari keluarga, terutama suami sangat diperlukan. 20 Pedoman Pelayanan AntenatalBAB Il Kehamilan A. Perubahan Fisik B. Perubahan PsikologisKEHAMILAN Masa kehamilan dimulai dari saat konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai bulan kesembilan. Kehamilan menyebabkan perubahan fisik maupun psikologis dari ibu, serta perubahan sosial di dalam keluarga dalam menyambut anggota keluarga baru. Perlu pemantauan perubahan-perubahan fisik yang normal yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi dan menatalaksana setiap kondisi yang tidak normal. A. PERUBAHAN FISIK I. Perubahan Pada Tubuh Ibu Hamil : 1. Trimester Pertama Tanda-tanda fisik yang kadang dapat terjadi pada ibu adalah perdarahan sedikit (spotting) sekitar 11 hari setelah konsepsi, yakni pada saat embrio melekat pada lapisan uterus. Perdarahan ini biasanya kurang dari jumlah haid yang normal. Perubahan-perubahan fisik berikutnya biasanya adalah nyeri dan pembesaran payudara, kadang diikuti dengan rasa lelah yang sangat dan sering kencing. Gejala ini akan dialami sampai 3 Pedoman Pelayanan Antenatal 45, |