CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: ADMINISTRASI KANTOR

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar/dalam
6 Membersihkan meja dan kursi, lemari
7 Mengecek tempat sampah
8 Mengecek lampu ruangan
9 Mengecek kipas angin
10 Mengecek sarana listrik
11 Mengecek finger print

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETERA
31 NGAN ,

..................

..................
..................

n Prasarana
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANGGUDANG OBAT
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Merapikan susunsn obat
8 Membersihkan rak obat
9 Merapikan kartu stok
10 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : .................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : .................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : .................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETERA
30 31 NGAN ,

.........................

.........................

.........................

a dan Prasarana
TOWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: LABORATORIUM
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Membersihkan kipas angin
8 Membersihkan lemari
9 Membersihkan wastapel
10 Membersihkan meja keramik
11 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : .................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : .................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : .................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETERA
30 31 NGAN ,

........................

........................

........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: KESEHATAN REPRODUKSI

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Membersihkan kipas angin
8 Membersihkan lemari
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Membersihkan bed pasien

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : .................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : .................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : .................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
30 31 ANGAN ,

........................

........................

........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: RAPAT
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding / Papan Data
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Membersihkan kipas angin / AC
8 Mengecek Fas Bunga
9 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : .................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : .................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : .................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO
NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETERA
30 31 NGAN ,

........................

........................

........................

a dan Prasarana
OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: KIA / KB
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
6 Membersihkan meja, kursi, dipan/bed pasien
7 Membersihkan kipas angin
8 Membersihkan lemari
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Membersihkan wastafel
11 Membersihkan pintu luar dalam

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
30 31 ANGAN ,

........................

........................

........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS TAMBAH SUBUR TAHUN 2017

RUANGDapur
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan tempat sampah
7 Membersihkan alat dapur
8 Membersihkan lemari
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Mengecek alat masak,gas
11 Membersihkan pintu luar dalam

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Tambah Subur Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

SAMBIATI.S.ST GUSMARDI MBAK SITI SUBANI

NIP. 19670905 198711 2001 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
ANGA
30 31 N ,

.........................

.........................

.........................

a dan Prasarana
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: PROMOSI KESEHATAN

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding / bener
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Membersihkan tempat sampah
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ...............................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ...............................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ...............................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO
NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
ANGA
30 31 N ,

.........................

.........................

.........................

a dan Prasarana
TOWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan meja dan kursi
7 Membersihkan tempat sampah
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Membersihkan lemari/rak status pasien

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
30 31 ANGAN ,

........................

........................

........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: GIGI
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan meja, kursi dan lemari
7 Membersihkan tempat sampah
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Membersihkan wastafel

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
ANGA
30 31 N ,

........................

........................

........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: FARMASI
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan meja, kursi dan lemari
7 Membersihkan tempat sampah
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba : ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
ANGA
30 31 N ,

........................

........................

........................

a dan Prasarana
OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: PEMERIKSAAN UMUM

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan meja, kursi dan lemari
7 Membersihkan tempat sampah Medis/Non Medis
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik
10 Membersihkan wastafel

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba: ................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
30 31 ANGAN ,

.........................

.........................

.........................
a dan Prasarana

OWO
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: ASI
BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar dalam
6 Membersihkan Kursi
7 Membersihkan tempat sampah
8 Mengecek dan membersihkan kipas angin
9 Mengecek lampu/instalasi listrik

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ..................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba: ..................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ..................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO
NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
31 ANGAN ,

...................

...................

...................

n Prasarana
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: KEPALA PUSKESMAS

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan dinding
4 Membersihkan jendela/ventilasi luar / dalam
5 Membersihkan pintu luar/dalam
6 Membersihkan meja dan kursi, lemari
7 Mengecek tempat sampah
8 Mengecek lampu ruangan
9 Mengecek kipas angin
10 Mengecek sarana listrik
11 Mengecek Fas bunga

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ..................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba: ..................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ..................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
31 ANGAN ,

....................

....................

....................
n Prasarana
CHECKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG TAHUN 2016

RUANG: KAMAR MANDI KARYAWAN/PASIEN

BULAN:

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan lantai dan saluran
1
pembuangan air limbah
2 Membersihkan atap/langit-langit
3 Membersihkan ventilasi
4 Membersihkan dinding kamar mandi
5 Membersihkan bak penampung air (ember)
6 Membersihkan water closed/WC
7 Membersihkan tempat sampah kamar mandi
8 Mengecek kran air
9 Mengecek kunci pintu kamar mandi
10 Mengecek lampu kamar mandi

TULISKAN JAM PELAKSANAAN

Tanda Tangan Petugas Kebersihan
Tanda Tangan Supervisor

KETERANGAN : Catatan:
1. Beri tanda centang (Ö) setiap selesai dikerjakan
2. Aspek yang dinilai 1. Macam Kerusakan : ..................................................................
a. Tampak bersih dan wangi
b. Tidak ada sampah dan sawang 2. Yang harus dilakukan perba: ..................................................................
c. Kondisi baik
3. Bila terdapat kerusakan/masalah 3. Yang harus diganti : ..................................................................
beri tanda silang (x) dan segera melapor
 Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan dan Pelaksana Kebersihan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala UPT Puskesmas Kotaagung Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

dr. INTEN KUMALASARI SYEHWANTI AMINOTO SUWIRYO YUDA SUTOWO

NIP. 19810204 200804 2 002 NIP. 19630302 198402 2 001
 KETER
31 ANGAN ,

...................

...................

...................
n Prasarana