dition 2008 BILAN DE PREVENTION FICHE PATIENT - QUESTIONNAIRE ‘Merci de remplir ce questionnaire avant le bilan et dele présenter & votre médecin le jour de la consultation. ‘Vous pourrez ensuite le conserver ou le confier a votre médecin. Nom: ate sas PLENOM =. one ——— votreage: |_|} Vous étes:unhomme(] une fermmeL] Quelle est votre situation matrimoniale ? (célibataire, marié(e), vie maritale, divorcé(e), veufive),e6) £m Bénéficiez-vous delaCMU? Ouil] Non[] A | ACTIVITE PROFESSIONNELLE A: Etes-vous: _Etudiant ou en formation Oo Dans la vie active o Ala retraite ou en « préretraite » a A ‘Az Sivous étes étudiant, en formation ow en recherche d'emploi, quelle activité professionnelle envisagez-vous d'exercer ? 3. Sivousétes en activité, merci de bien vouloir préciser votre ou vos métiers en. r’indiquant pas seulement « artisan », « commercant », « profession libérale ». ‘Ag Sivous avez plus de 55 ans, songez-vous & prendre votre retraite dans les 2 an: oxi EI non As Dans tous es cas de figure, que vous soyez en activité, a la retraite, en «préretraite», surle point de prendre votre retraite, merci de bien vouloir préciser les activités professionnelles que vous avez exercées au courside votre vie : AG des risques pour la santé ? Ay Sioui,quels exposition au bruit ensont Yexposition a des poussiéres les motifs? _le port de charge lerisque d'accident le risque toxicologique le stress autre, préciser AS —_Estimez-vous tre suffisamment informé(e) des risqitesauxquels vous étes. ou étiez exposé(e) dans le cadre de votre (vos) métier oui (1) non 1] ‘Ag Faites-vous ou faisiez-vous le nécessaire pour vous protéger des risques liés avotte activité ? (regles de sécurité, port de casque, de gants, de chaussures de sécurité, etc) oui 1 non CI RS] Vein rownnez si D>EM cow Si vous avez un camet de vaccination, pensez a le présenter au médecin le jour de la consultation. Bi __Vos vaccinations sont-elles jour (tétanos, potiomyétite..)? oui) non] _ne sait pas] Bz __Btes-vous vacciné(e) contre ’hépatite B? “ouiL] non] B3.—Sivousavez plus de 65 ans, connaissez-vous la campagne annuelle de vaccination contre la gripe ? oviL] non! C1__Estimez-vous avoir des problémes de sommeil ? C2 Vous trouvez-vous agressif ou agressive avecles autres ? Vous arrive-t-il souvent de vous sentir triste ou d’humeur «dépressive»? C4 Estimez-vous avolr des difficultés de communication avee votre entourage? oui] non] CRT Tee py oui] non 6 Sioui, merci de bien vouloir répondre aux questions figurant dans annexe jointe (FAGERSTROM) a i ‘Estimez. "Estimez-vous avotrun probléme avec V'alcool? ouil] non) Cq_Siout, merci de bien vouloir épondre aux questions figurant dans annexe jointe (FACE) Cio Avez-vous déja consommé des drogues? Cn Sioui, lesquelles?..... Ci2__Btes-vous préoccupé(e) par votre poids ou votre alimentation ? ouil]} non) C13, Selon les recommandations actuelles, consommez-vous § fruits et legumes par jour? oui) nonl) Cig Déjeunez-vous réguliérement «sur le pouce » (sandwich, viennoiserie, etc.) ou «saute C15 Grignotez-vous entre les repas et/ou consommez-vous réguliérement des boissons sucrées de type soda par exemple ? oui] non] ° RS NiasEno eo C16 _Utilisez-vous actuellement un moyen de contraception ? ouiL] non) (17 Endehors d’une relation stable, utilisez-vous un préservatif et si oui, savez-vous utiliser correctement ? oui] non] (18 Avez-vous déja effectué un dépistage du SIDA et/ou des hepatites D oui] nonL] C1g_Votre vie sexuelle actuelle vous satisfait-elle? “outL] non] CTA TCT ON activité physique comme, par exemple, la pratique de 30 minutes de marche par jour, est trés benéfique pourla santé. oui] non] C20 ca C22 Certaines activités sportives ou physiques comportent des risques, En avez-vous parlé avec votre médecin ? oui] nonl] C23 ‘Vous est-il arrivé d’utiliser des produits pour améliorer vos performances ? Sioui,en connaissiez-vousles risques ? ouil] non C24 —_Avez-vous un piercing, un tatouage? ouiL] non] C25 —_Avez-vous déja été transfusé(e) ? ouil] nonL] Consultez-vous réguliérement un ophtalmologue ? ouil) non] Geo oenaene atteint d’un cancer? oui] non oui] non nonC] Si oui, merci de bien vouloir apporter les précisions utiles dans le tableau suivant : D3 Type de cancer (a préciser) Vous. are |Fréxeou| Grands | Oncles (Gercolon sein etc} meme | Pee | Mére |" scur | parents | ou tantes jes O Cancer O Cancer O D4 Avez-vous entendu parler des campagnes de dépistage des cancers pour les personnes agées de 5o 474 ans? oui] non] RS ratios elyoni) non] ss eu un déplstage du cancer dela prostate ? oviL] non) _ feta Ts —_Avez-vous présenté une ou des maladies cardio-vasculaires (insuffisance coronarienne, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, etc.) ? oui] nonL] E2 —_ Unmembre de votre famille a-t-il présenté une de ces maladies cardio-vasculaires ? oui] nonL] 3 Sioui, merci de bien vouloir completer le tableau suivant : Maladie cardio-vasculaize Vous- | pare | mare |#8t20u] Grands | Oncles et facteur de risque meme sceur_| parents | ou tantes Hypertension artérielle oOlolvotrofoa Oo Infarctus du myocarde toTototltotloa oO ‘Accident vasculaire cérébral, hemiplegic O}o}o}a;a Oo ‘Angine de poitrine Ge oo | made oO ‘Artérite des membres inférieurs Ge Di ee ocr o. Diabete oO 0 oO O oO O Excés de cholestéral, de triglycérides a a Qo a Q Qa Raye A eee eres Fi Avez-vous des contacts habituels avec les membres de votre famille ou de votre entourage ? out] non F2 _Ressentez-vous habituellement : + des troubles de mémoire ouiL] non] + des troubles de l’équilibre (chutes, vertiges..) ouil] non + des problémes de digestion ouiL] non + des problémes dentaires, de mastication, de déglutition ouiL] non + un manque d’appétit, des troubles digestifs ouiL] non) + des troubles visuels ouiL] non: + des troubles auditifs ouiLl non! + autres (& préciser) ouiL] non! F3 Quelles sont vos activités (marche quotidienne, activité de groupe, lecture, « travail » dela mémoire (mots croisés par exemple), etc.) ? RSL Wein ———Edition 2008 PAP NBDE AAAI) FICHE MEDECIN Numéro séquentiel : picontpidterjorieigdacy ‘Aremplr parle médecn de prevention dela case RI Date dela consultation :|_1 ||| J (2/0) | | Département de résidemce ¢ co cceee cee Age :1| Sexe: Féminin[] MasculinZ) Activité professionnelle : —— ‘Mert de précberle méterde votre patient en nindiquant pas seulement «artan, «commercant» ou « profession bra Poids (en z Lit Taille WL IMc (P /T?) aay Pression artérelle systolique (en mm de Hg)” Traitement [Joul [J non Pression artérielle diastolique (en mm de Hg) Traitement [J oui [J non Score de Fagerstrém (dépendance a la nicotine) bts Score de FACE. (dépendance a alco) ey (indiquerla reson article mesure lejour de Texamen (2) Cocherl cose patient ext sous traitement ant-hypertenseu. (3) Sereporterau(e) tests) lst) enannexe du questionnaive. eget kobe meant Boca. age A ner =| HOMMES FEMMES: Risque abe aah paste sbpendance goat Score inféieur’s | Score infrieura 4 RHE Se a Consommation | scoreentesad | Scoreentea@ - 70u8 = dépendance forte sober potable a pesionee! ‘Score supérieur a8 | Score supérieur a8 probable ec rues eee Exposition aux bruits its Exposition & des poussiéres Oo Ly Port de charges O i oO ‘Autres Préciser: ee oet ree eens een Gis VeReso Ore careier asad eae? Giycémie (en g/l ou mmol) aay oui [] non Cholestérol total (en g/l ou mmol/l) &! Liti4d (oui [] non CCholestérol HDL (en g/loummol/)) ® LL Teiglyeérides (en g/l ou mmol) re ee Cholestérol LDL (en g/! ou mmol/!) (formule de Friedwald) ee eee Rapport cholestérol total / cholestérol HOL Lu (a) cocherta cases patient estsoustaltement. (5) Souigner unite we, Siau bout de 30 jours, vous aver pas ru les résultats des examens sanguins prescrts, renvoyer cette fiche en Vétat Rs.SYNTHESE GENERALE Etes-vous le médecin traitant désigné au sens conventionnel ? oui) ‘Avez-vous effectué un examen clinique ? oul] AYoccasion de l'entretien avec le patient, 4 la lecture du questionnaire et compte tenu de ses antécédents familiaux, de son environnement professionnel et de son mode de vie, avez-vous repéré un ou des risques particuliers pour sa santé ? oui] Si oui, quels sontils ? Envisagez-vous une action ? ouiL) Non|_} Non(] Nonl] Non] Si oui, immédiate|_] plus tardive |_] Quienvisagez-vous ? Conseils [_] Surveillance (] Traitement C] Orientation vers un spécialiste [] Investigations complémentaires [] Recherche de sang dans les selles (] Coloscopie [_} Mammographie [_) Frottis du col utérin [1] Bilan prostatique L] Autres L] Merci de bien vouloir préciser: Signature et cachet du médecin Cette fiche doit atre retournée accompagnée de la prise en charge l'aide de 'enveloppe T.SUP WAPOA I aAss BUCO) ANNEXE QUESTIONNAIRE ‘Merci de remplir ce test si vous étes fumeur. Il permettra a votre médecin traitant d'évaluer votre dépendance & lanicotine, Score & Cases aremplir | déterminer parlepatient | parlemédecin Quand fumez-vous votre premiére cigarette au réveil ? Dans les 5 premiéres minutes. Entre 6 et 10 minutes. Entre 3o et 60 minutes. Aprés 60 minutes... La premiére de la journée. Une autre. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? ‘Moins de1o. 11820... 2130. Plus de 30. /oo oo000 Fumez-vous davantage au cours des premiéres heures qui suivent le réveil que durant le reste de la journée ? oui. NOM en oui. SCORE TOTAL Edition 2008 RShens Sense rousnez,sve =D)avis Eiaceyau.e D’EVALUER LA DEPENDANCE A L'ALCOOL ‘Merci de remplir ce test si vous pensez avoir un probléme avec l'alcool, Il permettra & votre médecin de faire le point avec vous. Ces questions portent sur les 12 derniers mois de votre vie. Cases a remplir parle patient A quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de alcool ? Jamais. 10u2 fois par moi: 2.0u 4 fois par mois. 2.0u3 fois par semaine... 4 fois par semaine ou plus, Votre entourage vous votre consommation dalcool ? oui... non. ‘Vous est-il arrivé de consommer de I'alcool le matin pour vous sentir en forme? 4 OU aon oo Vous est-i de boire et dene plus vous souvenir de ce que vous avez pu dire ou faire? OU nan non. ' En théore, les verresdits «standard » quil faudrait comptabilise ici sont les vertesutilisés dans les cafés qui Contiennent 10 12 grammes d'alcool pur, qu'il #agisse d'un verre de spiritueux, de vin de biere ouautre. RS ene sean