Capítulo 45

Principios de tratamiento de los

tumores musculoesqueléticos
Frank J. Frassica, MD

1. Observación: se emplea en las lesiones inactivas

I. Aspectos generales asintomáticas.
2. Aspiración e inyección.
A. Actividad biológica y morbilidad potencial
a. Quistes óseos unicamerales.
1. El tratamiento de los tumores musculoesqueléti-

4: Patología ortopédica oncológica y sistémica

cos está basado en la actividad biológica y en la • Acetato de metilprednisolona.
morbilidad potencial de cada lesión. • Médula ósea.
2. Los aspectos biológicos importantes son el riesgo • Injertos óseos sintéticos.
de recidiva local y las metástasis.
b. Granuloma eosinófilo.
B. Los márgenes quirúrgicos son esenciales para dismi-
nuir el riesgo de recidiva local. • Acetato de metilprednisolona.
1. Intralesional: el plano de disección entra en el tu- 3. Legrado.
mor.
a. El margen siempre es intralesional.
2. Marginal: el plano de disección se localiza en la
zona reactiva en el borde del tumor. b. En el tumor de células gigantes, el legrado ma-
nual se complementa a menudo con fresado de
3. Amplia: se extirpa todo el tumor con un margen alta velocidad.
de tejido normal.
c. Tumores benignos que habitualmente se tra-
4. Radical: se extirpa todo el compartimento que tan mediante legrado.
ocupa el tumor.
• Tumor de células gigantes.
C. Quimioterapia: El mecanismo de acción habitual es
provocar la muerte celular programada (apoptosis). • Condroblastoma.
Los fármacos antineoplásicos producen la apoptosis • Fibroma condromixoide.
por distintas vías.
• Osteoblastoma.
1. Daño directo en el ADN: antineoplásicos alqui-
lantes, compuestos de platino, antraciclinas. • Quiste óseo aneurismático.
2. Depleción de los elementos de construcción celu- • Quiste óseo unicameral del fémur proximal.
lar: antifolatos, análogos de citidina, 5-fluoropiri- 4. Técnicas complementarias al tratamiento quirúr-
midinas.
gico para los tumores propensos a la recidiva lo-
3. Interferencia con la función de los microtúbulos: cal (p. ej., tumor de células gigantes).
alcaloides de la vinca, taxanos.
a. Fenol.
D. Radioterapia: Daña el ADN mediante la formación
de radicales libres o por daño genético directo. • Es una base fuerte que coagula las proteí-
nas.
• Posible lesión de partes blandas si se vierte
II. Tratamiento de los tumores óseos fuera del hueso.
b. Nitrógeno líquido.
A. Procesos/tumores benignos
• Congela hasta 1 cm de tejido.
El Dr. Frassica o un familiar inmediato sirve como consul- • Tasa elevada de fractura de estrés (25%
tor pagado o es empleado de Synthes. como mínimo).

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4: Patología ortopédica oncológica y sistémica
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Sección 4: Patología ortopédica oncológica y sistémica
c. Coagulación con láser de argón.
d. Peróxido de hidrógeno.
5. Materiales utilizados para reconstruir el defecto.
a. Metilmetacrilato: se utiliza con frecuencia en
los tumores de células gigantes.
b. Injerto óseo (aloinjerto liofilizado, injerto sin-
tético, autoinjerto).
6. Escisión/resección: extirpación de la lesión y del
hueso circundante afectado con la intención de
eliminar el tumor de manera definitiva.
a. Procesos/tumores benignos no agresivos tra-
tados mediante escisión/resección sin recons-
trucción.
• Osteocondroma.
• Condroma perióstico.
b. Lesiones benignas agresivas con destrucción
ósea considerable, extensión a partes blandas,
pérdida de cartílago o fractura (con frecuencia
es necesaria una reconstrucción con prótesis,
aloinjerto o una combinación de estos):
• Tumor de células gigantes.
• Osteoblastoma.
B. Tumores óseos malignos (sarcomas)
1. Aspectos generales.
a. Los tumores óseos malignos deben extirparse
con un margen de tejido sano apropiado para
evitar la recidiva local.
b. Los tumores de grado alto implican un riesgo
alto de metástasis sistémicas.
2. Tratamiento quirúrgico.
a. Conservación frente a amputación de la extre-
midad.
• Conservación de la extremidad: extirpa-
ción del tumor maligno con un margen
adecuado y conservación de la extremidad.
• Amputación: extirpación del tumor con un
margen amplio o radical y extirpación de
la extremidad.
b. Resección amplia exclusivamente sin indica-
ción de quimioterapia ni radioterapia.
• Condrosarcoma.
• Adamantinoma.
• Osteosarcoma paraostal.
• Osteosarcoma intramedular de bajo grado.
c. Quimioterapia.
• Se utiliza para destruir las micrometásta-
sis presentes en el parénquima pulmonar y
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en la circulación sistémica (quimioterapia
preoperatoria).
• Es un elemento fundamental del trata-
miento, combinada con la intervención
quirúrgica, en los siguientes tumores ma-
lignos:
ŊŊ Osteosarcoma.
ŊŊ Sarcoma de Ewing/tumor neuroecto-
dérmico primitivo.
ŊŊ Sarcoma pleomórfico indiferenciado
(histiocitoma fibroso maligno) del hue-
so.
d. Radioterapia: la radioterapia externa puede
utilizarse como tratamiento definitivo o com-
plementario en los siguientes tumores malig-
nos primarios del hueso:
• Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmi-
co primitivo.
• Linfoma primario del hueso.
• Hemangioendotelioma.
• Plasmocitoma solitario del hueso.
• Cordoma (como complemento de la
resección quirúrgica con márgenes es-
trechos).
III. Tratamiento de los tumores de partes blandas
A. Tumores de partes blandas benignos
1. Observación: en los tumores latentes e inacti-
vos (p. ej., lipomas subcutáneos/intramuscula-
res).
2. Escisión simple (márgenes intralesionales o mar-
ginales): lesiones inactivas/sintomáticas o activas
con riesgo mínimo de recidiva local.
a. Lipoma intramuscular, mixoma intramuscu-
lar.
b. Schwanoma: disección cuidados/separación
del tumor de las fibras nerviosas sanas.
3. Resección amplia: lesiones propensas a la recidiva
local (p. ej., tumor desmoide extrabdominal).
B. Tumores de partes blandas malignos
1. Resección amplia exclusivamente: se reserva para
los sarcomas superficiales de pequeño tamaño y
grado bajo o alto que pueden extirparse con un
margen suficiente de tejido sano.
2. Resección amplia y radioterapia externa.
a. Se emplea para disminuir el riesgo de recidiva
local (recidiva local de 5-10% con resección
amplia y radioterapia externa).
 Capítulo 45: Principios de tratamiento de los tumores musculoesqueléticos
b. Las técnicas señaladas a continuación logran
un control local y unas tasas de supervivencia
similares pero con distinta morbilidad a corto
y largo plazo.
• Radioterapia externa preoperatoria segui-
da de resección quirúrgica amplia.
ŊŊ Más riesgo de complicaciones relacio-
nadas con la cicatrización de la heri-
da, menos riesgo de fibrosis a largo
plazo.
ŊŊ Dosis de radiación total mínima
(5.000 cGy).
• Resección quirúrgica amplia con radiotera-
pia externa postoperatoria.
ŊŊ Menos riesgo de complicaciones rela-
cionadas con la cicatrización de la he-
rida.
ŊŊ Más riesgo de fibrosis a largo plazo.
ŊŊ Dosis de radiación máxima (6.200 a
6.600 cGy).
Puntos clave a recordar
1. Los fármacos antineoplásicos inducen la muerte
celular programada (apoptosis).
2. La radioterapia produce daños en el ADN mediante
la formación de radicales libres.
3. La aspiración y la inyección se utiliza en algunas
lesiones óseas benignas: quiste óseo unicameral
(metilprednisolona, médula ósea o injerto sintéti-
co) y en el granuloma eosinófilo (metilprednisolo-
na).
4. El legrado –e injerto óseo o metilmetacrilato para
la reconstrucción– se emplea en los tumores óseos
benignos más activos o agresivos, como el tumor
de células gigantes, el condroblastoma, el osteo-
blastoma, el fibroma condromixoide, el quiste óseo
aneurismático y el quiste óseo unicameral del fémur
proximal.
5. La resección quirúrgica con márgenes amplios se
usa como técnica única en los sarcomas en los que
la terapia adyuvante no es efectiva: condrosarcoma,
adamantinoma, osteosarcoma paraostal y osteosar-
coma intramedular de bajo grado.
6. El efecto beneficioso principal de la quimioterapia
en el osteosarcoma y en el sarcoma de Ewing es la
disminución del riesgo de metástasis pulmonares.
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IV. Indicaciones de amputación
A. Tumor que no puede extirparse por completo me-
diante una técnica quirúrgica con conservación de la
extremidad (muy grande).
B. Tumores recidivados localmente(indicación relativa).
C. La morbilidad de la técnica quirúrgica de conserva-
ción de la extremidad es demasiado alta.
D. La conservación de la extremidad no consigue una
extremidad funcional.
E. El tumor sigue creciendo después de quimioterapia o
radioterapia preoperatoria.
F. Afectación del paquete vasculonervioso principal (in-
dicación relativa).
G. Lesiones localizadas en una zona distal de la extremi-
4: Patología ortopédica oncológica y sistémica
dad (pie o mano) (indicación relativa).
H. Pacientes muy jóvenes con tumores óseos malignos
para los que no es posible emplear técnicas de recons-
trucción.
7. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento de-
finitivo para el control local del linfoma primario del
hueso, el plasmocitoma solitario del hueso, el heman-
gioendotelioma del hueso y el sarcoma de Ewing.
8. La extirpación quirúrgica simple es el tratamiento
apropiado de la mayoría de los tumores de partes
blandas benignos, con excepción del tumor desmoi-
de extrabdominal, en el que es más adecuada la
extirpación quirúrgica con márgenes amplios.
9. La radioterapia externa preoperatoria de los sarcomas
de partes blandas produce menos fibrosis pero aumen-
ta el riesgo de complicaciones relacionadas con la cica-
trización de la herida en la fase inicial en comparación
con la radioterapia externa postoperatoria.
10. Los criterios de amputación quirúrgica son: 1) no es
posible conseguir un margen apropiado de resec-
ción quirúrgica; 2) recidiva local del tumor; 3) morbi-
lidad inaceptable; 4) la extremidad conservada no
es funcional; 5) el crecimiento del tumor continúa
después de la quimioterapia o de la radioterapia
preoperatoria; 6) el tumor afecta a un paquete vas-
culonervioso principal; 7) lesiones en la región distal
de la extremidad, y 8) pacientes muy jóvenes con
tumores malignos en los que no es posible emplear
técnicas de reconstrucción.
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 Sección 4: Patología ortopédica oncológica y sistémica

Bibliografía

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