Ths.

Hồ Thị Thạch Thúy

1
Nội dung

1. Đại cương
2. Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
3. Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy
4. Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

2
Đại cương
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh:
• Nam gặp nhiều hơn nữ.
• Lứa tuổi thường gặp 30 - 50 tuổi.
• Loét dạ dày thường xuất hiện ở phần đứng bờ cong nhỏ,
hang vị, tiền môn vị, loét tá tràng vùng hành tá tràng.

3
Đại cương

Nguyên nhân: do mất cân

bằng:
• Yếu tố phá hủy niêm mạc:
HCl, pepsin, Helicobacter
pylori, thuốc, rượu...
• Yếu tố bảo vệ niêm mạc:
chất nhầy, bicarbonat,
prostaglandin...

4
Đại cương

Nguyên tắc điều trị loét dạ dày tá tràng

• Thuốc ức chế HCl, loại bỏ yếu tố phá hủy niêm mạc.
• Tăng cường bảo vệ niêm mạc.
• Điều trị nguyên nhân: Helicobacter pylori, NSAIDS.

5
Đại cương

Sự thành lập HCl trong dịch vị

• HCl do tế bào thành niêm mạc thân vị bài tiết.
• Trên màng tế bào thành có các thụ thể H2, M1 và thụ thể của
gastrin.
• Tế bào thành sẽ bị kích thích bài tiết acid dưới tác động của
histamin, acetylcholin và gastrin.
• Để thành lập HCl cần bơm H+K+ATPase.

6
Đại cương

7
Đại cương

8
Đại cương

Để làm giảm độ acid dịch vị cần phải:

• Trung hòa nồng độ HCl: antacid.
• Tác dụng hệ thần kinh phó giao cảm ngăn tiết dịch:
anticholinergic.
• Tác động vào sự kích hoạt histamin H2: kháng thụ thể H2.
• Ức chế sự trao đổi H+K+ qua màng tế bào thành: ức chế bơm
proton PPI.

9
 Thuốc trị loét
dạ dày tá tràng

Trung hòa, Bảo vệ

Kháng sinh giảm tiết acid màng nhầy

Anti
Kháng acid Kháng H2 Ức chế bơm
acetylcholin
Antacid Anti H2 proton - PPI
và gastrin

10
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng acid
Tác dụng
• Trung hòa acid dịch vị, ức chế hoạt tính pepsin, tăng hàng rào
chất nhầy.
Gồm 2 loại
• Antacid hòa tan: NaHCO3, CaCO3, nhiều tác dụng phụ.
• Antacid không hòa tan: Al(OH)3, Mg(OH)2, muối nhôm và
magne ở dạng phosphat, carbonat, trisilicat.. thuốc không hấp
thu vào máu, không gây xuất tiết thứ phát, khả năng trung
hòa HCl trong 2 - 3 giờ.

11
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng acid
Chỉ định
• Giảm triệu chứng loét dạ dày.
• Khả năng trung hòa acid của các antacid không hòa tan yếu,
thường phối hợp anti H2.
Tác dụng phụ
• Al(OH)3 táo bón, giảm phosphat huyết.
• Mg(OH)2 tiêu chảy, tăng magne huyết.
• NaHCO3 nhiễm kiềm toàn thân, giữ nước.
• CaCO3 tăng calci huyết, sỏi thận.

12
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng acid
Phối hợp các loại antacid với nhau
• Nhôm hydroxyd + magne hydroxyd: Maalox.
• + chất có tính dính cao, che bọc nhẹ niêm mạc như đất sét tự
nhiên: Gelox, Gastropulgite.
• + che bọc niêm mạc + chất mất bọt/ chống đầy hơi
simethicon: Maalox plus, Mylanta II, Gelusil II.
• + chất tạo bọt alginat tạo bọt hay gel trên bề mặt dạ dày.
• + thuốc giảm tiết, giảm đau như atropin: Alumina, Kremil's
• Dạng gel tốt nhất, dạng bột, dạng viên nén

13
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng acid
Cách sử dụng
• Uống sau ăn 1 - 2 giờ, hoặc trước ăn 15 - 30 phút.
• Liều trung bình 3 - 4 lần / ngày vào 3 bữa ăn chính và trước
khi ngủ.
• Tối đa 6 lần/ ngày.
• Thời gian kéo dài 6 - 8 tuần.

14
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng acid
Chống chỉ định, thận trọng
• Tăng huyết áp, suy tim (natri bicarbonat)
• Tránh sử dụng lâu dài, mất nước, suy thận nặng.
Tương tác thuốc
• Giảm hấp thu digoxin, phenytoin, isoniazid, ketoconazol…
• Mg2+, Al3+, Ca2+ làm giảm hấp thu ciprofloxacin, tetracyclin...

15
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng thụ thể H2
Thuốc cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin.
Tác dụng
• Ngăn cản xuất tiết dịch vị do thức ăn và xuất tiết dịch vị ban
đêm. Thời gian ức chế 5 - 7 giờ. Khi sử dụng đường uống
thuốc cần acid để hoạt hóa, nên uống cách xa antacid 2 - 3
giờ.
• Ức chế CYP450

16
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng thụ thể H2
Dược động học
• Hấp thu: hấp thu tốt (PO), đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1
- 3 giờ. Thuốc qua hàng rào máu não, qua nhau thai, bài tiết
qua sữa mẹ.
• Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa qua gan, qua nhau thai, sữa
mẹ.
• Đào thải: 70% thuốc đào thải qua thận dạng nguyên vẹn.

17
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng thụ thể H2
Chỉ định
• Trào ngược dạ dày- thực quản: anti H2, antacid.
• Bệnh loét dạ dày: anti H2, PPI.
• Loét dạ dày do NSAID: anti H2, PPI.
Độc tính
• Nội tiết: kháng androgen, tiết prolactin.
• Tăng nguy cơ suy thận, viêm thận mô kẽ, viêm mạch máu dị
ứng.
• Viêm gan do thuốc, tăng SGOT, SGPT.
• Tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, rối loạn thần kinh, đau đầu,
chóng mặt, ban đỏ.

18
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng thụ thể H2
Tương tác thuốc
• Giảm hấp thu ketoconazol
• Cimetidin tăng tác dụng warfarin, propranolol, benzodiazepin,
theophyllin, procainamid, quinidin, lidocain, phenytoin…
• Ức chế alcol dehydrogenase.

19
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc kháng thụ thể H2
Thuốc Liều lượng Mức độ ức chế HCl

Cimetidin 400-600 mg x 2 lần / ngày

Ranitidin 150 mg x 2 lần / ngày > cimetidin 5 -10 lần

Famotidin 20 mg x 2 lần / ngày > cimetidin 20 lần

Nizatidin 150 mg x 2 lần / ngày tương đương ranitidin

20
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol.
Tác dụng ức chế bài tiết acid dịch vị triệt để vì:
• Chỉ đến tế bào đích có khả năng tiết HCl.
• Thuốc ức chế giai đoạn cuối của quá trình tạo HCl.
• Thuốc ức chế bài tiết acid mạnh nhất, tác dụng kéo dài.
• Tác dụng của thuốc tăng khi dùng liều lập lại.

21
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton
Dược động học
• Thuốc dễ bị phá hủy và bất hoạt / H+ → dạng viên bao tan
trong ruột, viên phóng thích tức thì có NaHCO3, Mg(OH)2.
• Chuyển hóa ở gan theo con đường CYP-P450 và CYP2-C19,
thải qua nước tiểu.
• Khởi phát 1- 3 h sau (PO), rabeprazol nhanh nhất, chậm nhất
pantoprazol.
• Uống 30 phút trước bữa ăn.

22
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Gắn kết
protein huyết 95 97 98 96 97
tương (%)
Sinh khả
dụng uống 30-40 80-85 77 52 64
(%)

T1/2 (giờ) 0.5-1 1.5-1.7 1-1.9 1-2 1.2-1.5

Đạt nồng độ
đỉnh (giờ) 0.5-3.5 1.7 2.4 2.9-3.8 1.6
23
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton
Chỉ định
• Trào ngược thực quản dạ dày.
• Loét dạ dày do Hp.
• Loét dạ dày do NSAIDs.
• Phòng ngừa tái phát chảy máu dạ dày do loét.
• Ngừa viêm dạ dày do stress.
• Hội chứng Zollinger Ellison.

24
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton
Tương tác thuốc
• Các thuốc tráng niêm mạc như sucralfat, antacid làm giảm
hấp thu PPI.
• Thuốc kháng đông, clopidogrel hay các thuốc có cùng chuyển
hóa qua CYP2C19 → dùng cách xa các PPI khoảng 12 giờ.
• Các thuốc ức chế tiết acid giảm hấp thu ketoconazol, digoxin,
ampicillin, muối sắt, B12, calci...

25
Các chất làm giảm hay trung hòa sự tiết acid
Thuốc ức chế bơm proton
Tác dụng phụ
• Đau đầu, tiêu chảy, đầy hơi, buồn nôn, đau bụng.
• IV omeprazol → xáo trộn thị giác
Liều lượng: liều chuẩn PPI (PO)
• omeprazol 20 mg/ ngày
• rabeprazol 20 mg/ ngày
• lansoprazol 30 mg/ ngày
• pantoprazol 40 mg/ ngày
• esomeprazol 40 mg/ ngày.

26
Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy

• Dẫn chất prostaglandin: misoprostol, enprostil

• Nhóm sucralfat
• Dẫn chất bismuth: bismuth subsalicylat BS, colloidal bismuth
subcitrat CBS.

27
Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy
Các dẫn chất của prostaglandin
• Dẫn chất PGE1, PGI2 dạ dày.
• Tăng lượng máu đến dạ dày, điều hòa acid dịch vị, tăng tiết
chất nhầy, bicarbonat.
• (PO) lúc no.
• Chỉ định: ngừa viêm loét dạ dày do NSAIDs.
• Tương tác thuốc: giảm hấp thu antacid.
• Tác dụng phụ: đau bụng, tiêu chảy.
• Chống chỉ định: thai kỳ.
• Liều lượng: misoprostol 200 μg x 4 lần / ngày, enprostil 35 μg
x 2 lần / ngày.

28
Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy
Sucralfat (Ulcar, Carafat)
• Là phức hợp aluminium hydroxyd + saccharose sulfat.
• Tác dụng: Tạo hàng rào bảo vệ, kích thích tổng hợp
prostaglandin, bicarbonat.
• Cơ chế tác động
- sucralfat / H+ → anion + sucrose octasulfat (gốc sulfhydryl)
- kích thích thành lập PG
• Tác dụng phụ: Táo bón, khô miệng, buồn nôn, vị giác kim
loại, ít tác dụng phụ
• Liều lượng: 1 g x 4 lần/ ngày, uống lúc bụng đói, kéo dài 6 - 8
tuần, không sử dụng chung với các antacid, anti H2 và PPI.

29
Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy
Bismuth subsalicylat (Pepto – Bismol) và
Colloidal Bismuth Subcitrat (Denol, Trymo)
Tác dụng
• Hàng rào bảo vệ tại chỗ, kích thích tổng hợp PG, ức chế Hp,
tăng tiết chất nhầy.
• BSS pH < 3,5 → Bi oxyd + acid salicylic
• Bismuth dùng riêng lẻ không có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp
kháng sinh khác tăng khả năng diệt khuẩn
• H. pylori không đề kháng bismuth, có thể tái điều trị khi cần.

30
Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy
Bismuth subsalicylat (Pepto – Bismol) và
Colloidal Bismuth Subcitrat (Denol, Trymo)
Tác dụng phụ
• Táo bón, lưỡi đen, phân đen (Bi sulfit)
Chống chỉ định
• Bệnh nhân cúm (hội chứng Reye)
• Mẫn cảm
• Chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn đông máu
• Thai 3 tháng cuối.

31
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

Yêu cầu thuốc điều trị

• Đạt hiệu quả tiệt trừ trên 80%.
• Đơn giản, an toàn, ít tác dụng phụ.
• Dung nạp tốt.
Chú ý
• Sử dụng thuốc ức chế toan mạnh, có T1/2 chậm.
• Phối hợp kháng sinh từ 2 loại trở lên.
• Kháng sinh ít bị phá hủy trong môi trường acid, có tác dụng
hiệp đồng, thời gian lưu ở dạ dày càng lâu càng tốt, khả năng
kháng thuốc thấp nhất.

32
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

Phác đồ 3 thuốc: 7 - 14 ngày

• PPI + Amoxicillin + Clarithromycin.
• PPI + Amoxicillin + Metronidazol.
• PPI + Clarithromycin + Metronidazol
• PPI + Amoxicillin + Levofloxacin.
Phác đồ 4 thuốc: 14 ngày
• PPI + Metronidazol + Tetracyclin + Bismuth.
Phác đồ hai pha
• Pha dẫn nhập (5 ngày): PPI + Amoxicillin.
• Pha diệt khuẩn (5 ngày): PPI + Clarithromycin + Tinidazol
Phác đồ cứu vãn
• Dựa vào kháng sinh đồ.
33
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

Liều PPI: 2 lần/ ngày

• omeprazol 20 mg
• rabeprazol 20 mg
• lansoprazol 30 mg
• pantoprazol 40 mg
• esomeprazol 40 mg.
Liên quan giữa liều và khả năng ức chế tiết H+
• Có hiện tượng chậm tác dụng ức chế tiết acid trong 4-7 ngày
đầu, tăng khả dụng sinh học những ngày sau.
• Khả năng kháng tiết acid có thể khác nhau ở từng bệnh nhân.
• Ở liều chuẩn khả năng này thường ổn định. Liều 2 lần/ngày
tốt hơn 1 lần/ngày.
34
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

Liều kháng sinh

• Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ ngày.
• Tetracyclin 500 mg x 4 lần/ ngày.
• Bismuth 524 mg x 4 lần/ ngày.
• Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ ngày.
• Tinidazol 500 mg x 2 lần/ ngày.
• Metronidazol 250 mg x 4 lần/ ngày.
• Levofloxacin 250 mg x 2 lần/ ngày.

35
 Thuốc chữa loét
dạ dày tá tràng

Kháng sinh Giảm, trung hòa acid Bảo vệ màng nhầy

•Amoxicillin •Misoprostol
•Clarithromycin kháng •Enprostil
•Tetracyclin Anti Anti •Sucralfat
PPI acetylcholin
•Metronidazol acid H2 •BS
•Tinidazol và gastrin •CBS

•Mg hydroxyd •Cimetidin •Omeprazol •Pirenzepin

•Al hydroxyd... •Ranitidin •Lansoprazol •Telenzepin
•Famotidin •Pantoprazol •Proglumid
•Nizatidin •Rabeprazol
•Esomeprazol 36
38