BAB XI SUMBATAN LARING 243 PENANGGULANGAN SUMBATAN LARING Aswapi Hadiwikarta, Rusmarjono, dan Efiaty A. Soepardi Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab sumbatan de- ngan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Sumbatan laring dapat disebabkan oleh 1) radang akut dan radang kronis, 2) benda asing, 3) trauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri dengan senjata tajam, 4) trauma akibat tin- dakan medik, 5) tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas, 6) kelum- puhan nervus rekuren bilateral. Gejala dan tanda sumbatan laring ialah 1, Suara serak (disfoni) sampai afoni ‘Sesak napas (dispnea) 3. Stridor (napas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi 4. Cekungan yang terdapat pada waktu inspi- rasi di suprastemal, epigastrium, suprakiavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk men- dapatkan oksigen yang adekuat 5. Gelisah karena pasien haus udara (air hunger) 6. Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala Stadium 1. Cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasteral, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang Stadium 2. Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasteral makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar pada waktu inspirasi Stadium 3. Cekungan selain di daerah supra- stemal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga,244 pasien sangat galisah dan dispnea. Sirdor terdengar pada waktu inspires dan ekspirasi, Cekungan-cekungan di alas bertam- bah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini ber- Jangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pema- pasan paralitk karena hiperkapnea Pasien lemah dan tertidur, akhir- nya meninggal karena asfiksia. Stadium 4. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan kiinis dan larnngoskopi. Pada orang dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung, dan pada anak laringoskopi langsung, Penanggulangan sumbatan laring Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya jalan napas lancar kembali. Tindakan konservatif dengan pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebab- kan peradangan. Tindakan operatif atau resusi- tasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara_memasukkan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeos- toma atau melakukan krikotirotomi Intubasi endotrakea dan trakeostomi di- lakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikolirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar analisis gas daran (Peme- riksaan Astrup). Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endo- trakea merupakan pilihan pertama, sedangkan jika ruangan perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi INTUBASI ENDOTRAKEA Indikasi intubasi endotrakea adalah 1) untuk mengaiasi sumbatan saluran napas bagian atas, 2) membantu ventilasi, 3) memudahkan mengisap sekret dari traktus trakec-bronkial, 4) mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung. Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchioride dengan balon (cuff) pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill pertama kall tahun 1964, dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi, Ukuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan umumnya untuk orang dewasa dipakai_ yang diameter dalamnya 7 ~8,5 mm. Pipa endotrakea yang dimasukkan melalui hidung dapat diper- tahankan untuk beberapa hari. Secara umum dapat dikalakan bahwa inlubasi endotrakea jangan melebini 6 hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan trakeostomi. Komplikasi yang dapat timbul adalah stenosis laring atau trakea. Teknik intubasi endotrakea Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat (lifesaving procedure) dan dapat dilahukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10 %. Posisi pasien tidur telentang, leher fleksi sedikil dan kepala ekstensi Latingoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukkan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke Kiri, Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat ke atas, sehingga pita suara dapat terlihat. Dengan tangan kanan pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara ke dalam trakea. Pipa endotrakea dapat juga dimasukkan melalui salah salu Jubang hidung sampai rongga mulut dan de- ngan cunam Magill ujung pipa endotrakea dimasukkan ke dalam celah antara kedua pita suara sampai ke trakea Kemudian balon diisi udara dan pipa endo- trakea cifiksasi dengan baik. Apabila meng- gunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur telentang itu, pundaknya harus diganial dengan batal pasir, sehingga kepala mudan diekstensikan maksimal.245 INTUBAS! ENDOTRAKEA ‘Tampak samping Melalul mutut Melalut hidung246 Latingoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ke atas_bersama-sama sehingga laring jelas terinat. Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasuk- kan melalui celah pita suara sampai di trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endo- trakea difiksasi dengan pleister. Memasukkan pipa endotrakea ini harus hati-hati karena dapat menyebabkan trauma pita suara, laserasi pita suara timbul granuloma dan stenosis laring atau trakes. TRAKEOSTOMI Trakeostomi adalah tindakan_membuat lubang pada dinding deparvanterior trakea untuk bernapas. Menurut letak stoma, trakeostomi dibeda- kan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1) trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan 2) trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik (lege artis) Indikasi trakeostomi 1. Mengatasi obstruksi laring 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. De- ngan adanya soma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam panu, tidak ada yang tertinggal di ruang_rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. 3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluar- kan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma 4, Untuk memasang respirator (alat bantu pemapasan). 5. Untuk mengambil benda asing dari sub- glotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. Alat-alat trakeostomi: Alat yang periu dipersiapkan untuk me- lakukan trakeostomi ialah semprit dengan obat analgesia (novokain), pisau (skalpel), pinsat anatomi, gunting panjang yang tumpul, se- pasang pengait tumpul, Klem arteri, gunting kecil yang tajam sera kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien Teknik trakeostomi Pasien tidur telentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian allanto oksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak digaris median dekat permukaan leher. Kulit daerah leher dibersinkan secara a dan anti septis dan ditutup dengan kain ster Obst anestetikum (novokain) cisuntikkan di pertengahan krikoid dengan fosa supra- stemal secara infiltrasi, Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai di bawah krikoid sampai fosa suprastemal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikold dengan fosa suprastemal atau kira-kira 2 Jari di bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira 5 cm. Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul, sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin-cincin tulang ra- wan yang berwarna putih. Bila lapisan kulit dan jaringan di bawehnya di buka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak di- tank ke laleral, Ismus tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas ter- lihat. Jika tidak mungkin, ismus tiroid di klem pada dua tempat dan dipotong di tengahnya, Sebelum klem ini dilepaskan ismus tiroid diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. Per- darahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik, Buat stoma dengan me- motong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian dipasang kanul trakea dengan249 TEKNIK TRAKEOSTOMI Cekungan kart. tiroid Posisi kepala orang dewasa Kulit, subkutis, fasia otot di pisahkan lapis demi lapis Aspirasi udara di trakea Membebaskan ismus tiroidukuran yang sesuai, Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operesi ditulup dengan kasa Hal-hal yang perlu diperhatikan, sebelum membuat lubang pada trakea, periu cibuktikan dulu yang akan dipotong itu beniar-benar trakea dengan cara mengaspirasi dengan semprit yang berisi novokain, Bila yang ditusuk itu adalah trakea maka pada waktu dilakukan aspirasi terasa ringan dan udara yang terisap akan menimbulkan gelembung udara, Untuk mengurangi refleks batuk dapat disuntikkan novokain sebanyak 1 cc ke dalam trakea Untuk menghindan terjadinya komplixast perlu diperhatikan insisi kulit jangan tertalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit. Ukuran kanui harus sesuai dengan diameter lumen trakea, Bila kanul terlalu kecil, akan menyebabkan kanul bergerak-gerak sehingga terjadi rangsangan pada mukosa trakea dan mudah terlepas ke luar. Bila kanul terlalu besar, sulit untuk me- masukkannya ke dalam lumen dan ujung kanul akan menekan mukosa trakea dan menyebab- kan nekrosis dinding trakea, Panjang kanul harus sesuai pula, Bila terlalu pendek akan mudah keluar dari lumen trakea dan masuk ke dalam jaringan subkutis sehingga _timbul emfisema kulit dan lumen kanul akan tertutup sehingga menimbulkan asfiksia, Bila kanul terlalu panjang maka mukosa trakea akan terirtasi dan mudah timbul jaringan granulasi PERAWATAN PASCA TRAKEOSTOM! Perawatan pasca trakeostomi sangatlah penting, karena sekret dapat menyumbat, sehingga akan terjadi asfiksia. Oleh karena itu sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar, dan kanul dalam dicuci sekurang- kurangnya 2 kali sehari, lalu segera dimasuk- kan lagi ke dalam kanul luar. Pasien dapat dirawat di ruang perawatan biesa dan pera- watan trakeostomi sangatlah penting. Bila kanul harus dipasang untuk jangka waktu lama, maka kanul luar harus dibersihkan 2 minggu sekali. Kain kasa di bawah kanul harus diganti setiap basah, untuk menghindan terjadinya dermatitis. 251 Cara penghisapan sekrat KRIKOTIROTOMI Krikotirotom) merupakan tindakan penye- lamat pada pasien dalam keadaan gawat napas. Dengan cara membelah membran krikotiroid, Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat Teknik krikotirotomi Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi _atlanto oksipitalis. Puncak tulang rawan tiroid (Adam's apple) mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari ta- ngan kiri. Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago_krikoid. Membran_kriko- tiroid terietak di antara kedua tulang rawan ini Daerah ini diinfiltrasi. dengan anestetkum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit Jatingan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah. Setelah tepi bawah kartilago tiroid terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah. Kemudian, masukkan kanul bila ter- sedia, Jika tidak, dapat dipakal pipa plastik untuk sementara, Krikotirotomi merupakan kontrandikas| paca anak di bawah 12 tahun, demikian juga pada tumor laring yang sudan meluas ke subglotik dan terdapat laringitis. Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama karena252 KRIKOTIROTOM!kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di sekitar subglotis, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segera Giganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam, Daftar pustaka 1. Adams GL, Boies LR, Paparella MM. Tracheostomy. In: Adams GC, Boies LR, Hilger PA. Fundamentals 253 of otolaryngology. 6” ed., Philadelphia, WB ‘Saunders Co, 1989: p.705-16 Ballenger JW. Tracheostomy. Disease of the nose, throat, ear, head and neck ‘4th ed., Lea Febicer, London, 1991: p.543-7 Tambunan KL, Ahmadyah |, Iskandar N, Madjid AS, Sesto Satomo H. Buku panduan gawat darurat jlid 1, Keadean gawat yang mengancam nyawa, Balai Penerbit FKUL. Jakarta, 1990 h.111-2, 119-20