5

Bilangan

6
Nama
Sekolah Menengah

7
Alamat
1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/

8
No Telefon
BIODATA MURID

9
No KP/My Kid

10
Tarikh lahir
11

Umur
12

Lelaki
Jantina

13

Perempuan
14

Ya
ara
Status

15

Tidak
Wraganeg

16

Melayu
17

Cina
Etnik

18

India
19

Lain-lain. Nyatakan
20

Ya
21
Ibubapa

Tidak
Kebenaran

22

Enggan Menerima Imunisasi

23

Telah Terima Imunisasi

24

Masalah kesihatan
Menggunakan rawatan alternatif
25

seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

26

Keraguan tentang keselamatan vaksin

Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1)
 BUBAPA

iada Kebenaran

27
Isu vaksin Tidak halal

anda lebih dari 1)

28
Kesan sampingan Vaksin

29
Jurarawat

30
Penolong Pegawai Perubatan

Oleh
Pemeriksaan

31
Pegawai Perubatan

Fizikal/ Rawatan

32
Tinggi dalam sm

33
Berat dalam Kg

Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34
BMI untuk Umur

35
Susut Teruk

36
Susut

37
Berat Badan Normal

38
Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39
Obes

40
Terbantut

41
Mata Kiri

42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau

43
lebih Teruk
Bercermin mata
Tahap penglihatan dan

44
Bercermin Mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
Masalah Pendengaran
PEMERIKSAAN FIZIKAL

48
Infeksi Telinga

49
50 Jangkitan Kutu

Kudis Buta (Scabies)

51

lain-lain Penyakit Kulit

52

Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
56

Penyakit jantung
Masalah/Morbiditi yang dikesan

57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah genito Urinari

59

Skoliosis
Lain-laian Kecacatan Tulang Rangka/
60

Fizikal
61

Masalah sistem saraf/ Epilepsi

62

Masalah Pembelajaran
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

63
SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

Lain-laian Masalah/ Morbiditi

MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGE
SIA
IHATAN
, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN
WATAN RUMAH

RAWATAN DAN RUJUKAN IMMUNISASI

Perkhidmatan yang Fasiliti

diberi Rujukan Kepada Rujukan Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi D

Difteria
Pegawai

Terima Tetanus Dos MR Dos Anti Tetanus

Imunisasi Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid

Catatan Pemeriksaan Fizikal Nama Pemeriksa

Pegawai Sains Pemakanan

Kaunselor/guru Bimbingan/
Pemberian Ubat cacing

kebajikan Masyarakat

Tidak Hadir Sekolah

Pegawai Perubatan

Pegawai Optometri

Masalah Kesihatan
Klinik Kesihatan
Pegawai Dietitik

Murid Enggan
Takut Disuntik

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Luput

Tarikh Luput
Kaunseling
Rawatan

Lain-lain

Lain-lain
Hospital
Pakar

Tidak
Ya
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
 PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAH DALAM PEMBELAJARAN (Program
IMMUNISASI LINUS) LAWATAN RUMAH

Jenis Imunisasi Diberi

Anti Tetanus
Pengesahan
Toxoid HPV
Status
Masalah Catatan
Dos 1 Dos 2 Jenis Kurang Upaya Dikesan Pembelajaran Rujukan Pengesanan dan
Nama Pemberi Lawatan Kerumah Catatan Lawatan
Catatan Imunisasi Pengesahan
Imunisasi dibuat Kerumah
Masalah
Pembelajaran

Pakar kanak-kanak Hospital

Pakar Perubatan Keluarga
Masalah Pembelajaran
Pendengaran
No Kelompok

No Kelompok
Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Penglihatan
Pertuturan

Pelbagai
Memtal
Fizikal

Tidak
Ya

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113