Professional Documents
Culture Documents
DAFTAR ISIAN
TRACK RECORD ASSESSMENT
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama :
2. NIP/NIPK :
3. Tempat/Tgl lahir (Usia) :
4. Jenis Profesi :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama : * islam/ protestan/ katolik/ hindu/ budha
(*coret yg tidak perlu)
7. Jenis Kepegawaian : (PNS/CPNS/PTT/Kontrak /Kontrak BLUD
8. Alamat Rumah :
9. Pangkat Terakhir :
10. Masa kerja Golongan :
11. Jabatan :
12. Instansi Tempat Bekerja :
13. Unit Kerja :
B. RIWAYAT KEPANGKATAN
1
D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
1
2
3
2
F. PENGALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP
DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU /
PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN
H. RIWAYAT PENGHARGAAN
I. RIWAYAT KELUARGA
TEMPAT
JENIS TGL STATUS
NO RIWAYAT NAMA TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN NIKAH PERKAWAINAN
LAHIR
1 SUAMI/ISTRI
2 ANAK
3 ORANG TUA
4 SAUDARA
Nama lengkap
NIP……………….