Lampiran 5

KUESIONER UNTUK PETUGAS LOKET

UPT PUSKESMAS PERWATAN DORO I
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

1. Nama : ..........................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................
3. N I P : ..........................................................................
4. Alamat : ..........................................................................
.............................................................................................................................
5. Apakah latar belakang pendidikan anda ? .........................................................
6. Sudah berapa lama anda bekerja sebagai petugas pendaftaran di loket UPT
Puskesmas Perawatan Doro I ? .........................................................................
7. Pernahkah anda mendapatkan pelatihan / kursus tentang tugas yang anda
jalankan saat ini ? ..............................., Jika Pernah mohon untuk disebutkan
a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
8. Format-format apakah yang digunakan dalam sistem pencatatan di loket UPT
Puskesmas Perwatan Doro I ? ...........................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
9. Apa yang anda ketahui tentang :
a. No. Urut Antrian : ...................................................................................
b. KTPK : ....................................................................................................
c. Buku Register X : ...................................................................................
d. Buku RX Bantu : ...................................................................................
 e. Buku Register Kunjungan Harian : .........................................................
f. Kartu Status : ..........................................................................................
g. Family Folder : .......................................................................................
10. Sistem penyimpanan DRM yang digunakan di loket adalah : ...........................
a. Sentralisasi
b. Desentralisasi
11. Sistem penjajaran FF yang digunakan adalah : .................................................
a. Terminal Digit Filing ( sistem angka ).
b. Straight Numbering Sistem ( angka berurutan ).
12. Untuk kelengkapan pengisian kartu status apakah semua format yang ada
selalu diisi dengan lengkap ?
a. Ya
b. Tidak

Pekalongan, 01 Juni 2010

Petugas Loket

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