Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana
WS TT ET SE
Ae)
Sri Rezeki Hadinegoro
Ismoedijanto Moedjito
Alex Chairulfatah
)
Dae a Red ne ead aSambutan
Ketua Umum Pengurus Pusat-Ikatan Dokter Anak Indonesia
Kami menyambut gembira diterbitkannya “Pedoman Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue pada Anak” oleh Unit Kerja Koordinasi (UKK)
Infeksi & Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Walaupun
program pencegahan dan penanggulangan infeksi dengue di Indonesia telah
dilaksanakan sejak beberapa puluh tahun yang lalu, masalah dengue belum
dapat diselesaikan sampai sekarang. Oleh karena itu, WHO memasukkan
infeksi dengue ke dalam “Neglected Tropical Diseases (NTD)”.
Kita memahami bahwa untuk menanggulangi infeksi dengue diperlukan
kerja sama antara pemerintah dan masyarakat. Pemerintah telah melakukan
koordinasi intersektoral antara Kementerian Kesehatan dengan kementerian
lain seperti Kementerian Pendidikan, Dalam Negeri, Pariwisata, Agama,
beserta aparatnya. Namun kerja sama yang ditunjang oleh partisipasi
masyarakat dirasakan sangat menurun pada akhir-akhir ini. IDAI, sebagai
organisasi profesi dokter spesialis anak berkewajiban membantu penang-
gulangan dengue di Indonesia, antara lain dengan menerbitkan buku
pedoman dan melaksanakan pelatihan di kemudian hari.
Buku pedoman ini berisi hal hal penting yang sangat diperlukan sebagai
panduan dalam menegakkan diagnosis dan tata laksana kasus dengue. Kami
sangat mengharapkan buku pedoman ini dapat menjadi acuan dalam
penanggulangan infeksi dengue pada anak di Indonesia, sehingga dapat
mencegah kematian dan menurunkan angka kesakitan infeksi dengue di
Indonesia.
Sckali lagi, kami mengucapkan selamat dan memberikan penghargaan yang
besar kepada UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAT yang telah berhasil
menyusun buku pedoman infeksi dengue ini
Dr. Badriul Hegar, Ph.D, Sp.A(K)
Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak IndonesiaPrakata
Ketua Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Penyakit Tropis
Ikatan Dokter Anak Indonesia
Pertama-tama kami ucapkan puji syukur ke hadlirat Tuhan Yang Maha Esa
yang atas perkenan-NYA para ahli dari Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan
Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia telah menyelesaikan
“Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue pada Anak”
Buku ini menjadi sangat penting mengingat adanya beberapa masalah dalam
penegakan diagnosis dan tata laksana dengue, di antaranya a) Walaupun
angka kematian telah berhasil diturunkan di bawah 1%, namun dalam
6 tahun terakhir belum berhasil diturunkan ke nilai yang lebih rendah lagi,
yaitu berkisar antara 0,80%-0,89%, b) angka kematian akibat sindrom syok
dengue cukup tinggi, terutama bila hanya kasus sindrom syok dengue
dipakai sebagai pembagi, c) adanya kasus infeksi dengue yang tidak lazim
dan faktor komorbid yang memengaruhi angka kesakitan dan kematian,
d) kewaspadaan yang harus lebih ditingkatkan dalam memprediksi
terjadinya penyulit, dengan demikian terjadinya penyulit dapat dihindarkan
melalui intervensi dini, e) saat pemilihan pemeriksaan penunjang deteksi
antigen dan respons imunoserologi yang kurang tepat masih ditemukan,
sehingga dapat memberikan hasil negatif palsu. Pedoman ini juga
merupakan jawaban terhadap berbagai silang pendapat mengenai dua buku
panduan yang sedikit berbeda yang diterbitkan oleh WHO, kedua panduan
sesungguhnya semua baik dan saling melengkapi. Panduan ini merupakan
harmonisasi dari kedua buku tersebut.
Buku pedoman ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa kontribusi dari
para ahli di lingkungan UKK Infeksi dan Penyakit-Tropis Ikatan Dokter
Anak Indonesia, yang telah memberikan sumbangan pemikiran, waktu, dan
finansial yang luar biasa besar. Kami mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya atas segala pengorbanan yang
diberikan, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas kebaikan bapak-ibu
sekalian. Kepada tim penyunting Prof. DR. Dr. Sri Rezeki Hadinegoro,
ivSp.A(K) dan Prof. DR. Dr. Ismoedijanto Moedjito, DTMH, Sp.A(K) kami
ucapkan terima kasih. Semoga buku “Pedoman Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue pada Anak” ini berguna baik bagi sejawat dokter
spesialis anak, peserta program pendidikan dokter spesialis anak, dokter
umum, dokter layanan primer, para mahasiswa fakultas kedokteran dan
kesehatan lainnya.
Prof. Dr. Alex Chairulfatah, Sp.A(K)
Ketua Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Penyakit Tropis,
Ikatan Dokter Anak IndonesiaKata Pengantar Tim Penyunting
Penanggulangan infeksi dengue di Indonesia telah memberikan hasil yang
memuaskan, melalui upaya peningkatan manajemen kasus, penanggulangan
vektor melalui program pemberantasan tempat perindukan nyamuk, dan
mobilisasi masyarakat untuk membersihkan lingkungan. Sejak dua puluh
tahun yang lalu, Kementerian Kesehatan RI dibantu oleh organisasi profesi
telah membuat pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi dengue, sehingga
angka kematian 46% pada tahun 1968 dapat diturunkan menjadi <1% pada
tahun 2013. Namun, jika diperhatikan angka kejadian penyakit, jumlah
kasus dengue semakin meningkat dengan penyebaran yang semakin luas.
Peningkatan kasus tersebut juga terjadi di negara lain terutama negara tropis
di sekitar khatulistiwa. Oleh karena itu, Badan Kesehatan Dunia (WHO)
mencanangkan strategi global yang dituangkan dalam buku, Global Strategy
for Dengue Prevention and Control, 2012-2020.
Gol dari strategi global tersebut adalah mengurangi angka kejadian penyakit
dengue di seluruh dunia, melalui target yang akan dicapai yaitu,
(1) Mengurangi angka kematian (mortalitas) minimal 50% pada tahun
2020,
(2) Mengurangi angka kesakitan (morbiditas) minimal 25% pada tahun
2020,
(3) Memperkirakan kejadian dengue yang sebenarnya (true burden of
disease) pada tahun 2015.
Untuk mencapai target tersebut, maka perlu dibuat suatu kesepakatan dalam
hal menilai definisi kasus infeksi dengue (case definition), sebagai dasar
dalam melakukan surveilans dan menilai efikasi vaksin dengue apabila telah
ada di pasaran.
Panduan WHO yang terakhir diterbitkan pada tahun 1997, telah
dipergunakan dalam acuan diagnosis dan tata laksana kasus dengue di
Indonesia sampai sekarang. Mengingat semakin banyak negara yang terlibat
vidalam penanggulangan infeksi dengue, maka dinilai pedoman WHO 1997
perlu direvisi. Maka WHO bekerja sama dengan Tropical Disease Research
Centre (TDR) menerbitkan pedoman tahun 2009, yang diikuti oleh WHO-
SEARO tahun 2011. Berdasarkan kedua pedoman tersebut, Unit Kerja
Koordinasi (UKK) Infeksi & Penyakit Tropis IDAI menyusun “Pedoman
Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue pada Anak tahun 2014”
untuk dipergunakan di Indonesia. Buku pedoman ini merupakan upaya
“integrasi dan harmonisasi” dari pedoman WHO 2009 dan 2011 yang
disesuaikan dengan situasi di Indonesia.
Terdapat beberapa hal baru dalam pedoman 2014 antara lain,
lL.
6.
Penambahan kelompok diagnosis expanded dengue syndrome dalam
spektrum Klinis infeksi dengue
Pemakaian istilah “warning signs” untuk menjaring kasus dengue
lebih tepat dan mendeteksi dini syok hipovolemik
Menganjurkan penggunaan triase di Puskesmas atau rumah sakit
untuk memilah kasus rawat jalan atau rawat inap
Diagnosis infeksi dengue untuk rumah sakit harus disertai
pemeriksaan laboratorium deteksi antigen atau serologi anti dengue
untuk mendapat gambaran infeksi dengue yang sebenarnya
Untuk mengurangi mortalitas kasus SSD, perlu ditentukan syok
kompensasi atau syok dekompensasi, sebagai tuntunan pemberian
pengobatan yang lebih cepat dan terarah
Memberikan perhatian pada keadaan yang sering kali menyertai SSD
dan harus segera diatasi yang diformulasikan dengan A-B-C-S
(acidosis, bleeding, calcium, sugar).
Perlu diperhatikan hal-hal lain yang sering kali dapat mengubah
perjalanan penyakit menjadi berat yaitu kelompok risiko tinggi, ko-
morbiditas, ko-infeksi, manifestasi yang tidak lazim termasuk
komplikasi tata laksana seperti kelebihan cairan, gangguan elektrolit,
gangguan fungsi ginjal, dan keterlibatan organ lain.Kepada kontributor “Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Kasus Infeksi
Dengue pada Anak tahun 2014”, Tim Penyusun mengucapkan terima kasih
sebesar-besarya atas jerih payah dalam menyusun buku ini serta
penggunaan data dari rumah sakit terkait. Kepada para pembaca buku
pedoman ini kami mohon dapat memberikan saran dalam
penyempurnaannya di kemudian hari.
Tim Penyusun
Sri Rezeki Hadinegoro
Ismoedijanto Moedjito
Alex Chairulfatah
villAlex Chairulfatah
Anggraini Alam
Djatnika Setiabudi
MM DEAH Hapsari
Hindra [rawan Satari
Ida Safitri Laksono
Ismoedijanto Moedjito
Kiki MK Samsi
Mulva Rahma Karvanti
Parwati Setiono Basuki
Sri Rezeki Hadinegoro
Yulta Iriani
Daftar Kontributor
Divisi Infeksi & Penyakit Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, RSUP. Dr. Hasan
Sadikin, Bandung
Divisi Infeksi & Penyakit Tropis, Departemen IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, RSUP. Dr. Hasan
Sadikin, Bandung
Divisi Infeksi & Penyakit Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, RSUP. Dr. Hasan
Sadikin, Bandung
Subbagian Infeksi & Penyakit Tropis, Departemen IImu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RSUP, Dr.
Kariadi, Semarang
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis, Departemen IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN. Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Subbagian Infeksi & Pediatri Tropis, Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, RSUP. Dr. Sardjito,
Yogyakarta
Subbagian Infeksi & Pediatri Tropis, Bagian IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD. Dr. Sutomo,
Surabaya
Bagian IImu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara, Jakarta
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis, Departemen IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN. Dr, Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Subbagian Infeksi & Pediatri Tropis, Bagian IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD. Dr. Sutomo,
Surabaya
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis, Departemen IImu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN. Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwidjaja, RS. Dr. Moh. Hoesin,
PalembangGlossary
A-B-C-S
A-B-C-S merupakan formulasi dari A=asidosis, B=bleeding/perdarahan,
C=calcium, dan S=sugarigula darah. Mengandung arti untuk dilakukan
pemeriksaan analisis gas darah dalam mendeteksi asidosis, hemoglobin dan
hematokrit untuk menilai perdarahan, kadar kalsium serum untuk mendeteksi
hipokalsemi dan kadar gula darah untuk mendeteksi hipoglikemi. Keempat
keadaan ini bila tidak dilakukan koreksi akan menyebabkan kesulitan dalam
mengatasi syok.
Antibodi non-neutralisasi (non-neutralizing antibody)
Antibodi yang dapat berikatan secara spesifik dengan partikel virus tetapi tidak
dapat menetralisasi virus. Antibodi ini berperan pada mekanisme antibody
dependent enhancement (ADE).
Antibodi subneutralisasi (sub-neutralizing antibody)
Antibodi yang dapat berikatan secara spesifik dengan partikel virus tetapi
hanya dapat menetralisasi virus secara parsial, bersama dengan antibodi non-
neutralisasi, antibodi ini berperan pada mekanisme ADE.
Antibody dependent enhancement (ADE)
Merupakan salah satu teori dalam patogenesis penyakit dengue. Terjadi pada
pasien yang sebelumnya telah terinfeksi salah satu serotipe virus dengue
(infeksi primer), kemudian terinfeksi oleh serotipe yang berbeda (infeksi
sekunder). Antibodi yang terbentuk pada infeksi primer berupa antibodi yang
sesuai dengan virus yang menginfeksi (antibodi homotipik), dan dalam
berbagai derajat sebagai bagian dari imunitas silang (cross protective
immunity) membentuk antibodi terhadap serotipe lain (antibodi heterotipik)
Antibodi heterotipik mempunyai efek neutralisasi, neutralisasi_parsial
(subneutralisasi) atau non neutralisasi terhadap serotipe virus dengue yang
berbeda. Antigen virus dengue yang tidak mengalami neutralisasi berikatan
dengan antibodi subneutralisasi membentuk kompleks antigen-antibodi yang
akan memacu viral uptake melalui reseptor Fey yang banyak terdapat pada sel
pejamu. Kejadian ini meningkatkan jumlah virus yang masuk ke dalam sel,replikasi dalam sel makin meningkatkan jumlah virus, yang setelah keluar dari
sel timbul viremia dengan jumlah virus (viral load) yang tinggi. Hal ini
menerangkan infeksi sekunder seringkali lebih berat dari infeksi primer.
Antropofilik
Adalah kata yang berasal dari bahasa Yunani anthropos yaitu manusia dan
philia yaitu hubungan, Antrofilik berarti artropoda pengisap darah, yang
mempunyai kebutuhan untuk mengisap darah manusia dalam mempertahankan
kehidupannya dibandingkan dengan darah hewan.
Badai sitokin
Pelepasan mediator proinflamasi yang berlebihan yang terjadi pada suatu
penyakit infeksi akibat aktivasi sel T yang masif, yang berkontribusi terhadap
derajat penyakit.
Biotik dan abiotik
Biotik adalah faktor biologis (virus, vektor, dan pejamu) dan abiotik yang
merupakan faktor nonbiologis (suhu, kelembaban, dan curah hujan), keduanya
merupakan faktor yang memengaruhi transmisi infeksi virus dengue.
Capillary refill time (waktu pengisian kapiler)
Salah satu cara untuk menilai tanda syok yaitu dengan menilai berkurangnya
perfusi perifer, dengan menekan ekstremitas distal, seperti ujung jari tangan
dan kaki selama 5 detik dan kemudian dilepas. Waktu pengisian kembali
dicatat, angka normal adalah kurang dari dua detik, bila lebih dari dua detik
berarti perfusi perifer telah berkurang yang merupakan tanda awal dari syok.
Infeksi virus dengue
Virus dengue termasuk family Arbovirus (arthropod-borne virus), secara
primer menginfeksi manusia melalui gigitan nyamuk spesies Aedes. Infeksi
virus dengue disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus dengue (DENV),
yaitu DENV-1, -2, -3, dan -4, Infeksi primer dengue adalah infeksi yang
terjadi pada pasien yang belum pernah terinfeksi virus dengue sebelumnya.
Infeksi sekunder dengue terjadi pada pasien yang telah terinfeksi virus dengue
sebelumnya.Expanded dengue syndrome
Manifestasi klinis berat dengan keterlibatan organ hati, ginjal, otak. atau
jantung akibat infeksi dengue. Kondisi ini dapat terjadi pada pasien demam
berdarah dengue maupun demam dengue (tanpa bukti adanya perembesan
plasma) karena mungkin terkait dengan koinfeksi, komorbid, atau komplikasi
dari syok yang berkepanjangan.
Fase demam, fase kritis, dan fase konvalesens
Perjalanan klinis DBD terdiri atas tiga fase yaitu fase demam, fase kritis dan
fase konvalesens.
* Fase demam adalah fase demam awal infeksi virus dengue yang
ditandai oleh demam mendadak tinggi, berlangsung 27 hari.
« Fase kritis yaitu periode perembesan plasma, dimulai sekitar
peralihan dari fase demam ke fase afebris, berlangsung selama 24
sampai 48 jam.
« Fase konvalesens dimulai saat fase kritis berakhir, ditandai saat
perembesan plasma berhenti dan reabsorpsi dimulai. selama fase
konvalesens, cairan (plasma dan cairan intra vena ) yang selama
fase kritis merembes ke luar ruang ekstra vaskular diserap kembali
ke ruang intra vaskular.
Health-care associated infection
Infeksi yang terjadi atau didapat pada pasien selama perawatan di rumah sakit,
pada saat masuk rumah sakit tidak mengalami masa inkubasi infeksi tersebut.
Kategori endemik A
Merupakan stratifikasi tertinggi masalah infeksi dengue di Asia Tenggara, yang
dibuat oleh WHO-South East Asia Region. Katagori A menunjukkan bahwa
infeksi virus dengue sudah merupakan masalah kesehatan masyarakat. Di
negara tersebut infeksi dengue sebagai penyebab utama rawat inap dan
kematian pada anak, sering terjadi KLB, ditemukan empat serotipe virus
dengue di masyarakat, dan mulai menyebar ke daerah pedesaan/ rural area
xiiKomorbid
Penyakit yang secara bersamaan ditemukan pada pasien infeksi virus dengue.
Kondisi patologis atau penyakit tersebut berbeda dalam patogenesis dengan
infeksi virus dengue namun dapat memengaruhi prognosis.
Kejadian luar biasa (KLB)
Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1991 yang dimaksud dengan
Kejadian Luar Biasa adalah meningkatnya kejadian kesakitan yang bermakna
secara epidemiologis minimal dua kali lipat pada suatu daerah dalam kurun
waktu tertentu dibanding tahun sebelumnya, dan dapat menjurus untuk
terjadinya wabah.
Manifestasi tidak lazim
Manifestasi infeksi dengue yang jarang ditemukan dengan manifesatsi adanya
keterlibatan susunan syaraf pusat, hati, ginjal, dan organ lain.
Non Structural I (NS1)
Merupakan antigen virus dengue yang berupa glikoprotein nonstruktural 1
yang diperlukan untuk replikasi dan kelangsungan hidup virus dengue. Antigen
NSI dalam sirkulasi darah ditemukan pada fase awal proses infeksi, sehingga
dipergunakan untuk mendeteksi adanya infeksi virus dengue pada fase awal
sakit,
Perdarahan berat (severe bleeding)
Perdarahan nyata dan atau tersembunyi dalam jumlah banyak — sampai
menimbulkan gangguan hemodinamik. Pada umumnya berasal dari saluran
cerna dapat berupa hematemesis, melena atau hipermenore.
Perdarahan masif (massive bleeding)
Kondisi perdarahan berat yang ditandai dengan perdarahan yang terjadi dalam
24 jam atau kehilangan 50% dari total volume darah dalam 3 jam atau
kehilangan darah dengan kecepatan 150 mL/menit. (Br J Anaesth.
2000:85:487-91).