Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri Tgl Pelacakan :

Identitas Pelapor
1. Nama :
2. Nama Kantor & Jabatan :
3. Kabupaten/Kota :
4. Provinsi :
5. Tanggal laporan :

Identitas Penderita
1. Nomor Epid :
2. Nama :
3. Nama Orang Tua/KK :
4. Jenis Kelamin : Tgl. Lahir :
5. Umur :
6. Tempat Tinggal saat ini :
7. Alamat :
8. Desa/Kelurahan : Puskesmas :
9. Kecamatan :
10. Kabupaten : Provinsi :
11. Tel/HP :
12. Pekerjaan :
13. Alamat Tempat Kerja :
14. Orang tua/Saudara dekat yang dapat dihubungi :
15. Alamat :
16. Desa/Kelurahan : Puskesmas :
17. Kabupaten/Kota : Provinsi :

Riwayat Sakit
1. Tanggal mulai sakit (demam) :
2. Keluhan utama yang mendorong untuk berobat :
3. Gejala dan tanda sakit
a. Demam : Tanggal
b. Sakit Kerongkongan : Tanggal
c. Leher Bengkak : Tanggal
d. Sesak Nafas : Tanggal
e. Pseudomembran : Tanggal
f. Gejala lain, sebutkan :
4. Status imunisasi Difteri :
a. Belum pernah
b. Sudah, berapa kali : tahun pemberian :
c. Tidak tahu
5. Jenis specimen yang diambil
a. Tenggorokan
b. Hidung
c. Keduanya
6. Tanggal ambil specimen : No Kode Specimen :

Riwayat Pengobatan
1. Penderita berobat ke :
a. Rumas Sakit ; Dirawat Y/T : Trcheostomi Y/T :
b. Puskesmas ; Dirawat Y/T :
c. Dokter Praktek Swasta :
d. Perawat/Bidan/Mantri :
e. Tidak Berobat.
2. Antibiotik :
3. Obat lain :
4. ADS :
5. Kondisi Kasus saat ini :
Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita bepergian
a. Penah
b. Tidak pernah
c. Tidak jelas
Jika pernah, Kemana :

2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gelaja yang sama
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Tidak jelas
3. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah menerima tamu dengan sakit
dengan tanda gejala yang sama
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Tidak jelas

Kontak Kasus (semua kontak didata status imunisasinya, naming hanya 20 kontak yang diambil swab
tenggorok)

STATUS
NO NAMA/UMUR HUB DG KASUS HASIL LAB PROFILAKSIS
IMUNISASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35