MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : Mengingat NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu_pelayanan Kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);10. ae MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -2- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang —_ Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/140/2015 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2015; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Direktur Utama Rumah Sakit setempat. Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.KEENAM KETUJUH MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai_ berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor $28/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2015 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NILA FARID MOELOEKMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA -5- LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL | 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAL 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 [fentanil inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga T berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. patch: Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik non | opioid. 1. | inj 0,05 mg/m (im. iv) ‘Samp/kasus @ | patch 12,5 meg/jam 10 patch/bulan 3. | patch 25 meg/jam 10 patch/bulan 4] -{ -] 4] 4, | patch 50 meg/jam_ 5 patch/bulan 7 ‘hidromorfon, 2 1. | tab lepas lambat 8 mg | 30 tab/bulan 2. [tab lepas iambat 16 mg i V" [30 tab/bulan 3 | kedein | i. | tab 10mg v v V__ | 20 tab/minggu 2, |tab20mg 7 TV Y__ | 20 tab/minggu 3 | morfin Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang | tidak respon torhadap analgetik non | narkotik atau nyeri pada serangan | jantung. 1. | tab 10 mg Y_ | initial dosis 3-4 | tab/hari tab lepas lambat 10 mg lad YT} 60 tab/bulan 3._] tab epas lambat 15 me 7 T [60 tab/bulanMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -6 tab lepas lambat 30 mg 60 tab/bulan 5. | inj 10 mg/m (im./sk/iv.) infus per 24 jam 3 | petidin 1. [inj 50 mg/mL Gim./ake/iv) T T__|@amp/hari Hanya untuk Gindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit, ‘Tidak digunakan untuk nyeri kanker. © | sufentanil 1. | inj 5 meg/mL (i.v,) Vv Vv 3 vial/kasus Hanya untuk tindakan ancstesl yang diberikan dokter anestesi. 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIR i 1 asam mefenamat T. | kaps 250 mg T Y__| 30 kaps/bulan 2. | kaps 500 mg Vv v v 30 kaps/bulan 2 ibuprofen*™ 7 1 T. | tab 200 mg 7 7 J [30 tab/buian 2. | tab 400 mg 7 v Vv 30 tab/bulan 3, | susp 100 mg/S mL - T 7 T__| 1 bi7kasus 4 | susp 200 mg/S mi T T YT] 1 btijasus 3 [ketoprofen 1. [sup 100 me T Y__|@sup/hari, make 3 | hari Untuk nyerl sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. 4 ketorolak T. | inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari, maks 2 hari, ‘Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ‘metamizol Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 1. | inj 500 mg/mL v 4 amp selama _ dirawat 6 | natrium dikdofenak* 1, [tab sal enterik 25 mg 7 30 tab/bulan 2, | tab sal enterik 50 mg a T T 30 tab/bulan 7 | parasetamol ~ ~ | - T. | tab 500 mg q [30 tab/bulan 2, | sir 120 mg/S mL 7 2 bil/kasus 3. | drops 100 mg/mL v y 1 btl/kasus 4. | inf 10 mg/mL 3 bil/kasus Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipireti __| berkelanjutan, @ | tramadol T. [inj 50 mg/mL T S amp/hari Hanya untuk nyeri sedang sampai z berat paska operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral. [1.3 aNTIPrRAT 1 [alopurinol | | Tidak untuk nyeri akut. | T. [tab 100 me" T 30 tab/bulan 2. | tab 300 mg 7 q 30 tab/bulan 2 | Rolkisin 1. | tab 500 meg a T y 30 tab/bulan 3 | probenesid T. | tab 500 mg, T T 30 tab/bulan 1.4 NYERI NEUROPATI | T | amitriptiin ~ | 1. | tab sal selaput 25 mg T 7 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA gabapentin, Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. 1. | Kaps 100 mg. 60 kaps/bulan 2. | kaps 300 mg 30 kaps/bulan Karbamazepin Hanya untuk neuralgia trigeminal. T. | tab 100 mg 60 tab/bulan 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 bupivakain 1. [inj 0,5% (pv) ‘Dupivakain heavy Khusus untuk analgesia spinal, 1. | inj 0,5% + glukosa 8% ‘til Mlorida 1. [spray 100 mL Tidokain T. | inj 2% Gnfilte7p.v.) 2. | inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5% 3. | gel 2% ‘| spray oral 10% Topivakain 1. inj 7.5 mg/mL T 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN deksmedetomidin “Untuk sedasi pada pasion di ICv, kraniotomi, bedah jantung dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan [yang lama. 1. | inj 100 meg/mL halotan T. | cairan ihMENTER! KESEHATAN T. | cairan ih 4 | ketamin 1. [inj 50 mg/mL Gv) 2, [inj 100 mg/ml aw) T 3 | nitrogen oksida - 1. ih, gas dim tabung [6 | oksigen . 2 T. Ji, gas dim tabung T 7 | propotot 7 inj 1% Gv. bolus) 3 | sevoituran ~ cairan ih 2 | topental - Serb inj 500 meg (iv, Bolus) - 2, | serb inj 1.000 ma (iv. bolus) 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 [atropin 1. | inj 0,25 mg/mL (iv./im/s.k) v 2 | diazepam 1 [inj 5 mg/mL (.v./im) 3 | midazolam ‘Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 1. | inj 1 mg/mL (iv) Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 me/hari). Dosis premedikasi: 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~10- deksametason 1. [inj Smg/mb (iv./im) 20 mg/hari difenhidramin 1, [inj 10 mg/ml (iv./im) ‘30 mg/hari epinefrin (adrenalin) 1. J inj 0,1% (iv. /sk Jim) hidrokortison 1. | serb inj 100 mg ‘Morfeniramin 1 [tab 4 mg q 3 tab/hari, maks Shari Toratadin T. | tab 10mg T tab/hari, make § hari setirizin T. | tab 10 mg 1 tab/hari, maks Shari 2. | sir 5 mg/S mL 1 bil/kasus ‘4, ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS ‘ atropin T, [wb 05 mg inj 0,25 mg/mL efedrin 1. J inj 50 mg/mL ‘kalsium glukonat 1. [inj 10% nalokson ‘Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid, 1] inj 0,4 mg/miS| natrium bikarbonat MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~1l- [1 [tab 500 me Y 7 7 2. | inj 8.4% Gv) - 7 q ‘High alert medicine. 6 | natrium tiosulfat T inj 25% Gov) - T T 7 | neostigmin - 7 1. [inj 0.5 mg/mL T 7 8 | protamin sulfat 5 i, [inj 10 mg/mL amy - T : 42UMUM ~ - 1 | karbon aktif 1, [10d 05 ¢ 7 7 v [2 Tinagnesium sulfat elcome 1. | serb 7 v 5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 7 1 [diazepam 1. [inj S mg/mL fv) v VY | 10 amp/kasus, kecuali untuk _ kasus di ICU Tidak untuk im. 2. [enema 5 mg/2,5 mL q Vv | 2 tube/hari, bila kejang 3. | enema 10 mg/2,5 mL 7 v Y [2 tube/hari, bila _| : kejang 2 | Tenitoin 1. | kaps 30 mg 2 Y 90 kaps/bulan 2. | kaps 100 mg* v oe ‘90 kaps/bulan 3. | inj 50 mg/mL ~— Y 7 ‘4 amp/hari Dapat digunakan untuk status 7 konvulsivus. _ 3 | fenobarbital T. | tab 30 mg* v Y__/ 120 tab/bulan 2. | tab 100 mg" T 60 tab/bulan 3, | inj 50 mg/mL T Y [40 me/keBBMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -12- 1. | tab 200 mg 120 tab/bulan 2. | sir 100 mg/S mL 4 bil/bulan ‘Klonazepam i. | tab sal selaput 2 mg 30 tab/bulan Tamotrigin Tidak digunakan sebagai inl pertama untuk epilepsi, dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil atau wanita usia reproduktif. 1. | tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan 2. | tab 50 mg 30 tab/bulan Tevetirasetam Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. T. | tab 250 mg 60 tab/bulan 2. | tab 500 mg 60 tab/bulan magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk premedikasi okealiplatin T. | inj 20% tv) v 2. | inj 40% fv.) topiramat T._] tab 100 mg 60 tab/buian 10 valproat™ ‘Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). T. | tab sal enterik 250 me 90 tab/bulan 2. | tablepas lambat 250mg 60 tab/bulan 3. | tab lepas lambat 500 mg 7 60 tab/bulan 4, | sir 250 mg/5 mL 5 bii/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA eae 6.1.1 Antelmintik Intestinal = albendazol | T. | tab 400 mg 7 T TT 2. | susp 200 mg/5 mL 7 T v ‘2 | mebendazol i. [tabi00mg v T 2. | tab 500 mg v| 7 3. | sir 100 mg/S mi v T T 3 pirantel pamoat ~ 1. | tab 125 mg = — v v 2. | tab 250 mg v Vv 3. | susp 125 mg/S mL T T 4 | prazileaantel T. [tab 600 me 7 T 6.1.2 Antifilaria 1 | dietiikarbamazin i. [tab 100mg ; T 7 T ‘Tidak digunakan untuk ibu hamil dan |__| menyusui. @ Antisistosoma T | prazikuantel Hanya untuk dacrah Sulawesi Tengah. ‘Khusus di Kalimantan Selatan untuk | pengobatan Fasciolopsis buski. 1. [tab 600 mg v T 62 ANTIBARTERI 1] amoksisilin : 1, [tab 250 me T T T__ [loner ~ 2. | tab 500 mg. 7 v eeeMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA rae 1 bel/kasus 4. | sir kering 125 mg/5 mL | v 1 bil/kasus 3 | sir kering 250 mg/S mL : T T Y | 1 bti7kasus 2 ‘ampisilin ~ T. | serb inj 250 mg Gm. /iv) T TTT ito hat 2. | serb inj 1.000 mg (i.v.) V ¥ Vv | 10hari 3 | Benzatin benail penisilin T. | inj 1,2 juta U/mL (.m,) V v 2 amp/bulan 2. | inj 2,4 juta U/mL Gm.) v 7 Tamp/bulan 4 __| fenoksimetil penisilin (penisilin V) - 1. [tab 125mg v V | 40 tab/bulan 2. [tab 250 mg _ v v VY | 40 tab/bulan 3. | tab 500 mg — v | WV V | 20 tab/bulan |S | Kombinasi: | T i. Jampisilin 500 mg a 2. | sulbaktam 250 mg i | 1. | serb inj 750 mg _ v 10 hari 6 kombinasi 7 1. [ ampisilin 1000 mg | 2. ‘sulbaktam | 500 mg — | | |i [serb inj 1500 mg TY | io hart 7 | kombinast T. | sefoperazon 500 mg aaa 2. | sulbaktam “1500 meg | [1 | serb inj 1.000 me Y__[ io nar Untuk lini ke 3 dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan | antibiotiktunggal. : | prokain benzil penisilin | T. | serb inj 3 juta TU Gm.) v T YS vial/kasus LIMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~15- sefadroksil | parenteral, Hanya untuk pasion rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik 1. | kaps 250 mg 30 kaps/kasus kaps 500 mg 30 kaps/kasus 1 bti/kasus 2 3. [sir kering 125 mg/5 mL 4. | sir kering 250 mg/5 mL T bt/kasus 10 sefaleksin T. | kaps 250 mg 10 hari 2, | kaps 500 mg 10 hari ih ‘sefazolin 1. | serb inj 1.000 mg ‘selama 24 jam Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi. 12 sefepim ‘Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas | persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3 cry sefiksim ‘Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga at sesuai hasil uji resistensi. 1, | tab sal selaput 100 mg 10 hark 2, | tab sal selaput 200 mg 10 hari 3 | sir 100 mg/s mL T bti/kasus 14 ‘sefoperazon 1. ] serb inj 1.000 me 3 e/hari selama 7 hari ‘Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengetasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. 15 sefotaksim 1 | serb inj 500 mag 2, | serb inj 1.000 meMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm’ 17 | selpodoksim proksetit ] tab sal selaput 100 mg v v 2 tab/hari selama_ 7 hari 18 | seftazidim 1. | serb inj 1.000 mg Vv v 3 g/hari selama 7 hari Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus. a a Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika Iain (dibuktikan dengan hasil resistensi | c test) : 19 | seftriakson | | T. | serb inj 1,000 mg v VY |@a/hari selama 7 hari. Untuk | meningitis 4 g/hari : selama 14 hark 20 | sefuroksim 1. | tab sal selaput 250 mg 10 tab/Kasus 12, Tab sal selaput 500 mg T YT] 10 tab/kasus 3.) serb inj 750 mg, ~ T |S e/kasus Hanya untuk profilakels bedah abdomen, toraks (cardiac atau non |__| earettac). oo 6.2.2 Antibakteri Lain Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui Tv V__ [2 kaps/hari selama 10 hari | 1. | kaps 50 mg | Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit. 2, | kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hari