FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan

Nama :Restika Osin Sukur Tanda Tangan

NIM :112017233
Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Suryadi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama: An. M. Rizki Aditia Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: 16/08/2017 Umur: 8 bulan

Suku bangsa: Agama: Islam

Pendidikan:- Alamat: Jln. Kampung Gusti, Grogol

Ptamburan, Jakarta Barat
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ORANG TUA/WALI

AYAH

Nama Lengkap : Tn. Muhamad Agama : Islam

TanggalLahir : 27 tahun Pendidikan : SMK

(Umur)

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jln. Kampung Gusti,
Grogol Ptamburan,
Jakarta Barat

IBU

NamaLengkap : Ny. Haidar Agama : Islam

TanggalLahir : 25 tahun Pendidikan : SMP

(Umur)

SukuBangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Jln. Kampung Gusti, Penghasilan : -

Grogol Ptamburan,
Jakarta Barat

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 22 April 2018, pukul 02.45
Keluhan Utama:
batuk, pilek disertai sesak sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua bulan SMRS os mengalami batuk berdahak yang sulit keluarkan disertai dengan
demam yang tidak terlalu tinggi. Ibu os mengaku demam tidak disertai dengan berkeringat di
malam hari. Sejak mengalami keluhan ini, frekuensi makan dan minum os menjadi berkurang.
Keesokan harinya ibu os membawa os ke RSUD Tarakan dan mendapat obat batuk dan penurun
panas dalam bentuk sirup. Saat itu dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks dan hasilnya os di
nyatakan menderita bronkopneumonia. Setelah mengkonsumsi selama 7 hari, ibu os mengaku
bahwa keluhan yang dirasakan anaknya menjadi berkurang, sehingga obat dihentikan oleh ibu
os.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan yang dirasakan os kembali muncul, dan
ibu os kembali menggunakan obat batuk dan penurun panas yang pernah didapatkan. Sampai
keesokan harinya, keluhan yang dirasakan os bertambah berat dan disertai dengan sesak nafas
yang semakin berat. Riwayat Buang Air Kecil (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) normal. Oleh
karena itu, ibu os membawa anaknya untuk berobat ke RSUD.

Menurut pengakuan ibu os, ayahnya merupakan perokok berat yang sering merokok di
dalam rumah. Ibu os juga mengatakan os sudah mendapatkan imunisasi dasar yang sesuai
dengan usianya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat kehamilan

Perawatan antenatal Ibu melakukan ANC 4x selama masa kehamilan

Penyakit kehamilan Ibu sehat selama masa kehamilan

Riwayat kelahiran

Tempat lahir : (-) Di bidan (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan : (-) Normal (+) SC
Usia Kandungan : (-) Cukup bulan (-) Preterm (+) Postterm
BB Lahir : 3000 gram
Panjang Badan Lahir : 48 cm
Lingkar kepala :-
Nilai APGAR : 10
Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pertumbuhan gigi pertama saat anak berusia 4 bulan, saat usia 6 bulan anak bisa tengkurap, dan
bisa duduk saat usia 7 bulan.
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG (+) DPT, 3 kali (+) Polio, 4 kali
(+) Hep. B, 3 kali (+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History)

Susu : ASI, 6 kali/hari, sejak lahir hingga usia 6 bulan

Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan hingga sekarang
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun
Variasi : bervariasi (makanan lunak)
Jumlah : cukup. Mangkok piring porsi kecil
Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

( -) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis ( + ) bronkopenumonia ( - ) Alergi lainnya

( - )Asma (- ) Alergic rhinitis ( - ) Gastritis

( - )Diare akut (-) Diare kronis ( - ) Amoebiasis

( - )Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri

( - )Tifus abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio

( - )Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK

( -)Demam rematik akut ( - ) Penyakit jantung rematik ( - )Operasi

( - )Glomerulonephritis ( - ) Sindroma nefrotik ( - ) Alergi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 

Asma 

Tuberkulosis 

Hipertensi 

Diabetes 

Kejang Demam 

Epilepsy 

Silsilah Keluarga :

65 61 58 54

35 32 29 27 23

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sakit
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 22-04-2018 jam: 02.45

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Frekuensi nadi : 137x/menit
Frekuensi nafas : 50x/menit
Suhu : 37,40C
SpO2 : 98%

DATA ANTROPOMETRI
Berat badan : 9 kg
Panjang badan : 68 cm
Lingkar kepala :-
Lingkar lengan atas :-
Berat badan/Umur : 0< z Score <2 : mungkin memiliki masalah pertumbuhan
Panjang badan/umur : -2< z score < 0: perawakan baik
Berat/ Panjang badan : 1< z score <2: gizi cukup
Berat badan terhadap usia

Hasil : 0< z Score <2 = mungkin anak memiliki masalah pertumbuhan

Panjang badan terhadap usia

Hasil : -2< z score < 0: perawakan baik = perawakan anak baik

Berat badan terhadap panjang badan

Hasil : 1< z score <2 = berisiko gizi lebih

ANAMNESIS SISTEM

Kepala
 Bentuk dan ukuran : normocephaly, tidak tampak kelainan.
 Rambut & kulit kepala: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Telinga : normotia, liang telinga lapang, sedikit serumen dan membran
timpani utuh
 Hidung : ada secret, tidak ada darah dan suara napas grok-grok
 Mulut : tidak ada kelainan
 Lidah :Normal, tidak ada kelainan
 Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
 Faring : Mukosa tidak tampak hiperemis
Leher : pembesaran KGB (-).
Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi iga (+).
Palpasi : tidak ada benjolan, fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : ronkhi basah halus di kedua basal paru
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : mendatar
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Colok dubur : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat

Pemeriksaan neurologis :

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS :-
Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinsky(-), Laseque(-),kernig (-)
Pemeriksaan saraf cranial :-

LABORATORIUM RUTIN
Hb : 11,8 g/dl
 Leukosit :20.820sel/uL
Ht :36,5 %
Trombosit :436.000 uL
Gula darah sewaktu :-
RADIOLOGI
Foto rontgen thorax posisi PA : infiltrat di kedua basal paru

RESUME
Seorang anak di bawah oleh ibunya ke RSUD Tarakan pada tanggal 22 April 2018 pada
jam 02.45. Anak datang dengan keluhan batuk dan pilek serta sesak nafas yang semakin
memberat sejak dua hari SMRS. Dua bulan sebelumnya os menderita bronkopneumonia dan
sudah mendapat terapi. Sat ini frekuensi minum Air Susu Ibu (ASI) dan makan makanan seperti
bubur os menjadi berkurang. Ibu os mengaku ayah os merupakan perokok berat. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
frekuensi nadi 137x/menit, frekuensi nafas 50x/menit, suhu 37,40C, SpO2 98%, adanya sekret
pada hidung, serta retraksi subcostal. Dan pemeriksaan penunjang didapatkan adanya infiltrat
pada kedua basal paru.

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia
Dasar diagnosis: pasien batuk berdahak yang sulit di keluarkan hingga sesak nafas, disertai
demam. Pada pemeriksaan thoraks, didapatkan retraksi pada subcostal, dan foto rontgen
didapatkan infiltrat di kedua lapang paru.

DIAGNOSIS BANDING
- Bronkhiolitis : Bronkiolitis merupakan infeksi saluran pernapasan dengan insidens
puncak pada usia 2 sampai 6 bulan. Gejala bronkhiolitis berupa mengi, ekspirasi
memanjang, hiperinflasi dinding dada, hipersonor pada perkusi, retraksi dinding dada,
crackles atau ronki pada auskultasi, sulit makan, menyusu atau minum.
- Bronkhitis akut : serangan bronchitis dengan perjalanan penyakit yang singkat dan
berat, disebabkan oleh karena terpapar suhu dingin, penghirupan bahan-bahan
iritan, atau oleh infeksi akut, dan ditandai dengan demam, nyeri dada , dyspnea,
dan batuk.
PENATALAKSANAAN:
- Terapi O2 diberikan sebesar 1 lt/menit dengan nasal kanul untuk mempertahankan
saturasi O2.
- Terapi cairan yaitu infus D5 ¼ NS sebanyak 8 tetes/ menit sebagai pengganti kebutuhan
kalori
- Agen antipiretik yang diberikan kepada pasien ini adalah paracetamol, dapat diberikan
dengan cara di tetesi (3x0,5 cc sehari) atau dengan peroral/ syrup ( 3x¼ cth). Indikasi
pemberian paracetamol adalah adanya peningkatan suhu mencapai 38 oC serta untuk
menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk.
- antibiotik spektrum luas seperti kombinasi beta laktam/klavulanat dengan aminoglikosid
atau sefalosporin generasi ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti
dengan antibiotik oral selama 10 hari.
- Terapi nebulisasi menggunakan sabutamol diberikan pada pasien ini dengan dosis 1
respul/8 jam. Hal ini sudah sesuai dosis yang dianjurkan yaitu 0,5 mg/kgBB. Terapi
nebulisasi bertujuan untuk mengurangi sesak akibat penyempitan jalan nafas atau
bronkospasme akibat hipersekresi mukus.

Edukasi :
- Hindari anak dari asap rokok dan polusi
- berikan makanan yang bergizi sesuai kebutuhan anak

Rencana pemeriksaan lanjutan :

-
Prognosis :

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam