

 Info

   Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf terhadap
pelaksanaan kegiatan dalam melaksanakan pelaksanaan
program kerja PMKP Program Peningkatan program
Mutu dan peningkatan mutu
2. Memimpin,
Keselamatan Pasien dan keselamatan
mengkoordinir, dan
pasien rumah sakit
mengevaluasi 2. Meminta laporan
 pelaksanaan pelaksanaan program 2. Bertanggung jawab
operasional PMKP peningkatan mutu dan terhadap
secara efektif, efisien keselamatan pasien pelaksanaan
dan bermutu dari unit kerja terkait kegiatan yang
berhubungan
3. Mengumpulkan data 3. Melakukan koordinasi
dengan mutu dan
indikator baik dari dengan unit-unit kerja
keselamatan pasien
Koordinator di lingkungan RS
Peningkatan Mutu Royal Prima terkait 3. Bertanggung jawab
maupun dari pelaksanaan program untuk melaporkan
Koordinator peningkatan mutu dan hasil pelaksanaan
Keselamatan Pasien keselamatan pasien program
RS dan unit kerja peningkatan mutu
4. Memberikan
terkait dan keselamatan
pengarahan dalam hal
pasien kepada
4. Menganalisa data penyusunan,
Direktur RS Royal
indikator mutu pelaksanaan, evaluasi,
Prima Medan
pelayanan baik dan tindak lanjut
indikator mutu klinis rekomendasi dari 4. Bertanggung jawab
RS maupun indikator program peningkatan terhadap
mutu manajerial RS mutu dan keselamatan ketersediaan data
serta indikator pasien dan informasi yang
keselamatan pasien berhubungan
5. Meminta data dan dengan mutu dan
5. Mengevaluasi
informasi yang keselamatan pasien
pelaksanaan 5 (lima)
berhubungan dengan rumah sakit
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh mutu dan keselamatan 5. Bertanggung jawab
Direktur dengan fokus pasien dari unit-unit dalam pemberian
utama pada kerja di lingkungan informasi yang
penggunaan PPK, RS Royal Prima berhubungan
clinical pathway dan Medan dengan mutu dan
indikator mutu kunci keselamatan pasien
rumah sakit
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan 6. Bertanggung jawab
diubah menjadi terhadap disiplin
informasi dan kinerja kerja
staf di Komite
7. Melakukan validasi Peningkatan Mutu
data PMKP secara dan Keselamatan
internal dan dilakukan Pasien
secara periodik
8. Menyebarkan
informasi tentang
peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien
secara regular melalui
rapat staf

9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
rapat Komite PMKP pelaksanaan terhadap kegiatan
program administratif di
2. Menyiapkan ruang rapat
peningkatan mutu Komite
dan perlengkapan yang
dan keselamatan Peningkatan Mutu
diperlukan
pasien dari unit dan Keselamatan
3. Membantu meminta kerja terkait Pasien
laporan indikator kepada
2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
unit kerja terkait
koordinasi terhadap
4. Menganalisis data PMKP dengan unit-unit pelaksanaan
bersama ketua dan anggota kerja di kegiatan yang
Komite PMKP lingkungan RS berhubungan
5. Mendokumentasikan hasil Royal Prima dengan mutu dan
pencapaian indikator area terkait keselamatan pasien
klinis, manajerial dan pelaksanaan
indikator sasaran program 3. Bertanggung jawab
keselamatan pasien peningkatan mutu melaporkan hasil
dan keselamatan kegiatan
6. Menjadi notulen di setiap pasien administratif
kegiatan pertemuan kepada Ketua
Komite PMKP 3. Meminta data dan
informasi yang Komite
7. Mengorganisir kebutuhan berhubungan Peningkatan Mutu
logistik Komite PMKP dengan mutu dan dan Keselamatan
keselamatan Pasien
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal pasien dari unit-
dan eksternal Komite unit kerja di
PMKP lingkungan RS
Royal Prima
9. Mengerjakan tugas – tugas
 4. Melakukan
komunikasi
internal dan
eksternal kepada
unit kerja di
administratif dan
lingkungan RS
kesekretariatan lainnya
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis,
email, dan
telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
program peningkatan pelaksanaan terhadap
mutu di RS Royal Prima pemantauan pemantauan
program indikator Program Indikator
2. Menyusun panduan
mutu penjaminan Mutu dan
indikator mutu
mutu dan pelaksanaan clinical
3. Membuat metode pelaksanaan pathway
pemantauan indikator clinical pathways 2. Bertanggung jawab
mutu klinis dan dari unit kerja terhadap
manajerial terkait penyusunan laporan
4. Menyusun formulir 2. Melakukan pemantauan
pemantauan indikator koordinasi dengan indikator mutu dan
mutu unit-unit kerja di pelaksanaan clinical
5. Berkoordinasi dengan lingkungan RS pathway di Komite
unit terkait dalam Royal Prima Peningkatan Mutu
penyelenggaraan terkait dan Keselamatan
pemantauan indikator pelaksanaan Pasien
mutu dan pelaksanaan pemantauan 3. Bertanggung jawab
clinical pathway indikator mutu terhadap
serta pelaksanaan
6. Menganalisa hasil pelaksanaan
clinical pathway
pencapaian indikator kegiatan yang
dan hal-hal
mutu berhubungan
lainnya yang dengan inovasi
7. Membuat laporan berhubungan mutu dan
periodik hasil dengan mutu pelaksanaan clinical
pemantauan indikator rumah sakit pathway dan
mutu Manajemen resiko
3. Meminta data dan
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan
indikator mutu secara
periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit
lain yang sejenis
9. Melaksanakan
komunikasi secara
internal dan eksternal
tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway kepada unit
kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal
dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
di rumah sakit
informasi yang 4. Bertanggung jawab
berhubungan untuk melaporkan
dengan mutu dan hasil pelaksanaan
pelaksanaan pemantauan
clinical pathway indikator mutu dan
rumah sakit dari pelaksanaan clinical
unit-unit kerja di pathway serta
lingkungan RS kegiatan-kegiatan
Royal Prima mutu lainnya
kepada Ketua
Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
5. Bertanggung jawab
terhadap
pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah
sakit

16. Berkoordinasi dengan

 Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
monitoring manajemen risiko manajemen risiko rumah
perencanaan risk RS sakit
manajemen 2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur –
2. Melakukan pengawasan dan prosedur pelaksanaan
monitoring melaksanakan dan layanan yang
pelaksanaan manajemen risiko menjamin pelaksanaan
program di seluruh unit risiko di rumah sakit
kerja rumah sakit
3. Melakukan 3. Terkendalinya kondisi –
pendidikan / kondisi yang berpotensi
edukasi staf tentang 3. Memberi masukan membahayakan pasien,
manajemen risiko dan rekomendasi staf, maupun pengunjung
rumah sakit kepada Direktur serta mendukung
rumah sakit dengan pelaksanaan manajemen
4. Monitoring tugas kegiatan risiko dirumah sakit
insiden/kecelakaan manajemen risiko
karena fasilitas
4. Terjaganya komitmen
5. Melakukan evaluasi karyawan terhadap
dan revisi program manajemen risiko di
secara berkala rumah sakit
6. Memberikan
laporan tahunan
kepada pemilik RS
tentang pencapaian
program

7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
 secara konsisten
dan terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu
unit kerja 1. Bertanggung jawab
terhadap
2. Menyusun format pemantauan
pengumpulan indikator 1. Meminta laporan indikator mutu unit
mutu unit kerja pelaksanaan kerja
pemantauan
3. Menganalisa hasil 2. Bertanggung jawab
indikator mutu
pencapaian indikator mutu terhadap
unit kerja
unit kerja penyusunan
2. Melakukan laporan
4. Membuat laporan periodik
koordinasi dengan pemantauan mutu
hasil pemantauan
unit – unit kerja di unit kerja
indikator mutu unit kerja
lingkungan RS.
5. Menyelenggarakan dan Royal Prima 3. Bertanggung jawab
menyiapkan kegiatan Medan terhadap
sosialisasi internal rumah pelaksanaan
sakit tentang pencapaian 3. Meminta data dan kegiatan yang
indikator mutu unit kerja informasi yang berhubungan
berhubungan dengan mutu
6. Menyusun rekomendasi rumah sakit
terhadap hasil pemantauan dengan mutu unit
indikator mutu unit kerja kerja di
lingkungan RS. 4. Bertanggung jawab
ke unit terkait dalam pemberian
Royal Prima
Medan informasi yang
7. Membantu berkoordinasi berhubungan
dalam kegiatan internal dengan kegiatan
dan eksternal program mutu rumah sakit
PMKP

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
area klinis dan manajerial pelaksanaan terhadap
pemantauan pemantauan
2. Menyusun format
indikator mutu indikator area
pengumpulan indikator
area klinis dan klinis dan
mutu area klinis dan
manajerial manajerial
 manajerial
3. Menganalisa hasil 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu terhadap
area klinis dan manajerial penyusunan
2. Melakukan laporan
4. Membuat laporan periodik pemantauan
koordinasi
hasil pemantauan indikator area
dengan unit – unit
indikator mutu area klinis klinis dan
kerja di
dan manajerial manajerial
lingkungan RS.
5. Menyelenggarakan dan Royal Prima 3. Bertanggung jawab
menyiapkan kegiatan Medan terhadap
sosialisasi internal rumah pelaksanaan
sakit tentang pencapaian 3. Meminta data dan kegiatan yang
indikator mutu area klinis informasi yang berhubungan
dan manajerial berhubungan dengan mutu
6. Menyusun rekomendasi dengan mutu rumah sakit
terhadap hasil pemantauan manajerial di
indikator mutu area klinis lingkungan RS. 4. Bertanggung jawab
dan manajerial Royal Prima dalam pemberian
Medan informasi yang
7. Membantu berkoordinasi berhubungan
dalam kegiatan internal dengan kegiatan
dan eksternal program mutu rumah sakit
PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan 1. Bertanggung
Direktur penyusunan konsep atau jawab terhadap
Kebijakan Keselamatan perubahan pemantauan
Pasien RS sesuai dengan kebijakan Program
standar akreditasi keselamatan pasien Keselamatan
Pasien
2. Menyusun program 2. Meminta laporan
peningkatan mutu dan pelaksanaan 2. Bertanggung
keselamatan pasien pemantauan jawab terhadap
indikator mutu penyusunan
3. Membuat laporan
keselamatan pasien laporan
tahunan / laporan
dan penjaminan pemantauan
pelaksanaan program
mutu dari unit kerja indikator
4. Melaksanakan terkait Keselamatan
monitoring dan evaluasi Pasien di Komite
3. Melakukan
program melalui Peningkatan Mutu
koordinasi dengan
 pertemuan berkala
5. Menyusun indikator
keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil dan Keselamatan
pencapaian indikator Pasien
keselamatan pasien
3. Bertanggung
7. Membuat laporan jawab untuk
periodik hasil melaporkan hasil
pemantauan indikator pelaksanaan
keselamatan pasien pemantauan
unit-unit kerja di
8. Menyelenggarakan dan program
lingkungan RS
menyiapkan kegiatan Keselamatan
Royal Prima terkait
sosialisasi internal rumah Pasien dan
pelaksanaan
sakit tentang pencapaian kegiatan-kegiatan
pemantauan
indikator keselamatan mutu lainnya
indikator
pasien kepada Ketua
keselamatan pasien
Komite
9. Mendesimenasikan bahan dan hal-hal lainnya
Peningkatan Mutu
rekomendasi hasil yang berhubungan
dan Keselamatan
pemantauan indikator dengan
Pasien
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
pelaksanaan manajemen 4. Bertanggung
resiko ke unit terkait 4. Meminta data dan jawab terhadap
informasi yang pengolahan data
10. Mengkoordinasikan berhubungan dan informasi yang
pendokumentasian, dengan berhubungan
evaluasi dan upaya tindak keselamatan pasien dengan
lanjut atas Kejadian rumah sakit dari keselamatan
Nyaris Cedera (KNC) / unit-unit kerja di pasien rumah sakit
Kejadian Tidak lingkungan RS
Diharapkan (KTD) dan Royal Prima 5. Bertanggung
Kejadian Sentinel jawab dalam
11. Melaksanakan koordinasi pemberian
antar unit bila terjadi informasi yang
KTD dan KNC berhubungan
dengan kegiatan
12. Melakukan koordinasi keselamatan
tentang program Patient pasien rumah sakit
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan
1. Mengumpulkan, dari ketua untuk
1. Bertanggung jawab
mencatat dan melaksanakan
terhadap penyusunan
melaporkan data tugas
laporan Insiden
insiden keselamatan 2. Melakukan Keselamatan Pasien
pasien rumah sakit koordinasi dengan
kepada Ketua Sub 2. Bertanggung jawab
unit – unit kerja di
Keselamatan Pasien RS untuk melaporkan
lingkungan RS.
hasil pemantauan
2. Membantu melengkapi Royal Prima
insiden keselamatan
data yang diperlukan Medan terkait
pasien dan kegiatan –
bagi Bidang Investigasi insiden
kegiatan keselamatan
dalam menganalisis keselamatan pasien
pasien lainnya
inisden keselamatan (KTD, KNC, KPC
kepada Ketua
pasien dan Sentinel)
Komite PMKP
3. Memantau pelaksanaan 3. Meminta data dan
3. Bertanggung jawab
pencatatan dan informasi yang
terhadap pengolahan
pelaporan insiden berhubungan
data dan informasi
keselamatan pasien dengan insiden
yang berhubungan
disetiap unit rumah keselamatan pasien
dengan laporan data
sakit yang terkait dari unit – unit
keselamatan pasien
pelayanan pasien kerja di RS Royal
Prima Medan

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Meminta arahan 1. Bertanggungjawab
investigasi dari ketua untuk terhadap penyusunan
terhadap insiden melaksanakan tugas laporan Investigasi
keselamatan Insiden Keselamatan
2. Melakukan
pasien Pasien
koordinasi dengan
2. Melakukan unit – unit kerja di 2. Bertanggung jawab
analisis untuk lingkungan RS. melaporkan hasil
mencari akar Royal Prima Medan pelaksanaan Investigasi
masalah dari terkait pelaksanaan Insiden Keselamatan
insiden investigasi terhadap Pasien kepada Ketua
keselamatan insiden keselamatan Komite PMKP
pasien pasien dan hal – hal 3. Bertanggung jawab
 lainnya yang
berhubungan
terhadap pengolahan
3. Mengusulkan dengan keselamatan
data dan informasi yang
tindak lanjut dari pasien rumah sakit
berhubungan dengan
hasil analisis
Investigasi Insiden
insiden 3. Meminta data dan
Keselamatan Pasien
keselamatan informasi yang
pasien berhubungan
4. Bertanggung jawab
dengan pelaksanaan
dalam pemberian
4. Melaporkan hasil investigasi terhadap
informasi yang
investigasi dan insiden keselamatan
berhubungan dengan
analisis kepada pasien rumah sakit
kegiatan Investigasi
Ketua Komite dari unit – unit
Insiden Keselamatan
PMKP kerja di lingkungan
Pasien
RS. Royal Prima
Medan

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
insiden keselamatan ketua untuk untuk melaporkan
pasien melaksanakan tugas hasil pelaksanaan
analisa insiden
2. Melakukan analisis 2. Meminta laporan dan
keselamatan pasien
untuk mencari akar data – data yang
dan kegiatan –
masalah dari terkait dalam
kegiatan keselamatan
Insiden pelaksanaan analisis
pasien lainnya kepada
Keselamatan Pasien terhadap insiden
Ketua Komite PMKP
keselamatan pasien
3. Mengusulkan
dari unit kerja 2. Bertanggung jawab
tindak lanjut dari
terhadap pengolahan
hasil analisis serta 3. Melakukan
data dan informasi
melakukan evaluasi koordinasi dengan
yang berhubungan
pelaksanaannya unit – unit kerja di
dengan analisa
lingkungan RS. Royal
insiden keselamatan
4. Melaporkan hasil Prima Medan terkait
pasien
analisis kepada pelaksanaan analisis
Ketua Komite insiden keselamatan
pasien dan hal – hal 3. Bertanggung jawab
PMKP
lainnya yang dalam pemberian
berhubungan dengan informasi yang
keselamatan pasien berhubungan dengan
rumah sakit kegiatan analisa
keselamatan pasien
rumah sakit
 4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan
dari ketua untuk 1. Terlaksananya pendidikan
melaksanakan dan edukasi berkelanjutan
pendidikan untuk mencegah
keselamatan terjadinya insiden
pasien di RS terhadap pasien di rumah
Royal Prima sakit
1. Menyiapkan materi
2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
pendidikan
koordinasi dengan terhadap pengolahan data
berkelanjutan
unit – unit kerja di dan informasi yang
keselamatan pasien
lingkungan RS. berhubungan dengan
bagi karyawan RS
Royal Prima Diklat Keselamatan Pasien
Royal Prima
Medan terkait 3. Bertanggungjawab dalam
pelaksanaan
2. Menyiapkan pemberian informasi yang
Diklat
undangan, absensi, berhubungan dengan
Keselamatan
serta proposal kegiatan Diklat
Pasien
kegiatan keselamatan pasien rumah
pendidikan 3. Meminta data dan sakit
keselamatan pasien informasi yang
bagi karyawan RS berhubungan 4. Bertanggungjawab untuk
Royal Prima dengan melaporkan hasil
pelaksanaan pelaksanaan Diklat
Diklat keselamatan pasien dan
Keselamatan kegiatan-kegiatan
Pasien keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua
4. Mengatur jadwal Komite PMKP
Diklat KPRS
Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator
1 Asesmen pasien
2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotika & Obat
5
Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication
6 Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Penggunaan Darah dan Produk
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Darah
Ketersediaan, isi dan penggunaan
9
rekam medik
Pencegahan dan Pengendalian
10
Infeksi
Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24
jam pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium
(darah rutin dan kimia darah) rawat inap
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
rawat inap
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk
di rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to
the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk
pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)

5. Kejadian Phlebitis
2. Indikator Area Manajerial
No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat
Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1 penting untuk memenuhi kebutuhan
formularium
pasien
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2 rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
 Manajemen penggunaan sumber
4 Utilisasi ruang VIP
daya
5 Harapan dan Kepuasan Pasien
6 Harapan dan Kepuasan Staf
Demografi pasien dan Diagnosis
7
Klinis
8 Manajemen Keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9 Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang
2
efektif
Peningkatan keamanan obat yang
3
perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat
4
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait
5
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan Risiko Jatuh
4. Indikator International Library
No Indikator
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
3 Stroke (STK)
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Kepuasan pasien rawat inap
Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
dan rawat jalan
Cost Recovery Rate
Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap saat pemasangan gelang
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
perawat dalam 24 jam
High alert yang masih ditemukan tanpa label
high alert
Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
rawat inap
Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to
the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk
di rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired
(nosocomial) pressure ulcer (s) (category/stage
II) on the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received
systemic corticosteroids during hospitalitation

5 Pneumonia (PN)
Pasien asma anak yang menerima
kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling
given to the patients who smoke cigarettes and
who are hospitalized for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
N Indikato Stan JA
JUN JUL- AGS SEP- OKT NOV DES FEB MA APR MEI
o r dar N-
-16 16 -16 16 -16 -16 -16 -17 R-17 -17 -17
17
Asesmen
awal
medis
lengkap
99,2 99,6 99,3 99,7 99,7 99,6 100 100 100 96,3 98,5 99,38
1 dalam 24 100%
5% 4% 8% 5% 9% 5% % % % 1% 0% %
jam pada
pasien
rawat
inap
Waktu
tunggu
pemeriks
aan ≤140 97,5 98,9 98,9 99,5 99,8 100 99,2 99,5 100 100
2 97% 98%
laborator menit 0% 0% 3% 6% 0% % 0% 0% % %
ium
rawat
inap
Waktu
tunggu
hasil
pelayana ≤3 72,5 86,7
3 54% 64% 78% 78% 87% 85% 83% 86% 85% 92%
n thorax jam 0% 0%
foto
rawat
inap
4 Kelengk 100% 100 100 100 100 98% 100 100 100 95% 96% 100 100
apan % % % % % % % % %
informed
 consent
Pasien
dengan
acute
myocard
infarctio
n (AMI)
diberika
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5 n aspirin 100%
% % % % % % % % % % % %
dalam 24
jam
pasien
masuk di
rumah
sakit
(IIL)
Kesalaha
n
penulisa 0,85 0,74 0,72 0,75 0,70 0,68 0,65 0,62 0,60 0,50 0,53 0,49
6 0%
n resep % % % % % % % % % % % %
di rawat
inap
Kelengk
apan
pengkaji
an pre
anestesi
untuk
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 pasien 100%
% % % % % % % % % % % %
pra
operasi
elektif
dengan
anestesi
umum
Reaksi
transfusi
darah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
8 100% 75%
yang % % % % % % % % % % %
dilapork
an
9 Kelengk 100% 95% 95,0 95,8 94,8 95% 95% 97% 100 98% 99% 98% 98%
apan 5% 8% 8% %
pengisia
n
 formulir
edukasi
pasien
dan
keluarga
setelah
selesai
pelayana
n
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
1.
Kejadian
≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Saluran
Kemih
2.
Kejadian
≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Daerah
Operasi
3.
Kejadian
Infeksi ≤1,5
10 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Aliran %
Darah
Primer
4.
Kejadian
Ventilato
r
≤1,5
Associat 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
ed
Pneumo
nia
(VAP)
5.
≤ 0,93 3.25 0,93 2,27 3,58 3,85 3,00 7,22 3,12 2,27 2,13 1,90
Kejadian
1,5% % % % % % % % % % % % %
Phlebitis


