7 CVS

7
โรคระบบหรัวใจและ
content หลอดเลลือด
7.1 Hypertension
7.2 Coronary Heart Disease
7.3 Arrhythmia
7.4 Heart Failure
7.5 Dyslipidemia
7.6 Stroke,Vulvular heart disease and
thromboembolism
7.7 Cardiovascular agents
ผผผู้เรรียบเรรียง : นศ.ภ.นนุจรริน รรัตนแสง

นศ.ภ.ปรริญญา มริตรางกผู้ร
นศ.ภ.บรัณฑริต อนุดมโภชนน
นศ.ภ.รตริกร รรักหนองคผู้
นศ.ภ.ศนุภกริจ ทริพยเนตร
Pharmacy Khon Kaen University 87
7. โรคความดรันโลหริตสผู้ง
(Hypertension)
1
ความดดันโลหห ต หมายถถึง แรงดดันของกระแสเลลือดททกที่ ระทบตต่อผนดังหลอดเลลือดซถึงที่ เกกิดจากการสสูบฉทดของ
หดัวใจ สามารถวดัดโดยใชช้เครลืที่องวดัดความดดัน (sphygmomanometer) ซถึงที่ คต่าความดดันโลหกิตททวที่ ดดั ไดช้จะมท 2 คต่าคลือ
• Systolic Blood Pressure : SBP หมายถถึง แรงดดันโลหกิตขณะททหที่ วดั ใจบทบตดัว ความดดันโลหกิตจะสสูงสสุดในขณะ
ททหที่ วดั ใจกกําลดังสสูบฉทดเลลือดเขช้าสสูต่หลอดเลลือด ความดดันคต่านทนี้อาจจะสสูงขถึนนี้ ตามอายสุ หรลืออาจเรทยกวต่า คต่าความดดันชต่วงบน
• Diastolic Blood Pressure : DBP หมายถถึง แรงดดันโลหกิตขณะททหที่ วดั ใจคลายตดัว คต่าความดดันโลหกิตจะลดลง
หรลืออาจเรทยกวต่า คต่าความดดันชต่วงลต่าง
JNC-VI-VII และ WHO-ISH ไดช้ใหช้นกิยามของความดดันโลหกิตสสูงไวช้ คลือ การททวที่ ดดั คต่าความดดันโลหกิตไดช้สงสู กวต่า
ระดดับปกตกิตงดั นี้ แตต่ 2 ครดังนี้ หรลือมากกวต่า 2 ครดังนี้ ความดดันโลหกิตททมที่ คท ต่า 120/80 หรลือตกํที่ากวต่าจดัดวต่าเปป็ นคต่าความดดันปกตกิ
สต่วน ความดดันโลหห ตททที่มทคคา 140/90 mmHg หรรือมากกวคาจดัดวคามทภาวะความดดันโลหห ตสสูง โดยทดังนี้ คต่าความดดัน
systolic และ diastolic ตต่างมทความสกําคดัญ กลต่าวคลือ หากคต่าใดคต่าหนถึที่งหรลือทดังนี้ สองคต่าสสูงกวต่าเกณฑฑ์กจป็ ดดั วต่าเปป็ นความดดัน
โลหกิตสสูง โดยมท ขช้อยกเวช้นสกําหรดับคกํานกิยามของความดดันโลหกิตสสูงททไที่ ดช้กลต่าวมาแลช้วนทนี้ คลือ ความดดันโลหกิตททอที่ ต่านคต่าไดช้
130/80 หรลือสสูงกวต่า กป็จดดั วต่าเปป็ นความดดันโลหกิตสสูงแลช้ว ในผสูทช้ เที่ท ปป็ น โรคเบาหวาน และโรคไตเรรือรื้ รดัง ถช้ายดังอยสูใต่ นระหวต่าง
การรดักษา หรลือ รดับประทานยาลดความดดันโลหกิต แมช้วต่าจะอต่านคต่าความดดันโลหกิตไดช้อยสูใต่ นระดดับปกตกิ กป็ยงดั จดัดวต่ามทภาวะ
ความดดันโลหกิตสสูง
สาเหตต
 Primary or Essential hypertension or Idiopathic hypertension ( >90% of HTN )

– เปป็ นความดดันโลหกิตททพที่ บมากททสที่ สุด
– ไมต่ทราบสาเหตสุแนต่นอน แตต่มกดั พบวต่ามทภาวะความสดัมพดันธฑ์กบดั การรดับประทานอาหารเคป็ม ความอช้วน
ความเครทยด อายสุทมที่ท ากขถึนนี้ กรรมพดันธสุฑ์ เชลือนี้ ชาตกิ
 Secondary HTN (10% of HTN)  มทสาเหตสุของการเกกิดโรคททรที่ แสูช้ นต่นอน สาเหตสุทพที่ท บบต่อย คลือ
– Primary renal disease (most common) พบในผสูปช้ วต่ ยททเที่ ปป็ น acute หรลือ chronic renal disease
โดยเฉพาะกลสุต่มททมที่ คท วามผกิดปกตกิของ glomerular หรลือ vascular ของไต
– เนลืนี้องอกททตที่ ต่อมหมวกไต พบไดช้สองชนกิด คลือ ชนกิดททสที่ รช้างฮอรฑ์โมน aldosterone ผสูปช้ วต่ ยกลสุต่มนทนี้จะมท
ความดดันโลหกิตสสูงรต่วมกดับเกลลือโปแตสเซทยมในเลลือดตกํที่า อทกชนกิดหนถึที่งไดช้แกต่ เนลืนี้องอกททสที่ รช้างฮอรฑ์โมน
catecholamines เรทยกวต่า โรค pheochromocytoma ผสูปช้ วต่ ยจะมทความดดันโลหกิตสสูงรต่วมกดับใจสดันที่
– Cushing’s syndrome
– Pregnancy
– Drugs
88 Cardiovascular disease
** สาเหตสุทแที่ท ยกเปป็ น 2 ชนกิด เนลืที่องจากวกิธกท ารรดักษาตต่างกดัน โดย Secondary จะรดักษาททสที่ าเหตสุ สต่วน Primary จะใชช้ยา
ลดความดดัน
Drug-Induced Hypertension
ยาทททที่ ากํ ใหช้เกกิดความดดันโลหกิตสสูงททพที่ บบต่อย
 ยาลดนกํนี้ามสูก เชต่น Pseudoephedrine เนลืที่องจากทกําใหช้หลอดเลลือดหดตดัว
 NSAIDs เนลืที่องจากทกําใหช้หลอดเลลือดททไที่ ตตทบ
 Estrogen, Steroid ดถึงนกํนี้าและ Na กลดับเขช้าสสูต่ราต่ งกาย
 ยาอลืที่นๆ เชต่น Alcohol ,Appetite Suppressants (phenylpropanolamine) ,Cyclosporine , Erythropoietin ,
MAOIs, Oral contraceptive, Thyroid hormone, TCAs เปป็ นตช้น
Benefits of lowering BP
การททมที่ ภท าวะความดดันโลหกิตสสูงเปป็ นระยะเวลานานจะทกําใหช้เกกิดการเสลืที่อมสภาพของอวดัยวะตต่างๆและอาจทกําใหช้เกกิด
โรคหรลือภาวะแทรกซช้อนตต่างๆไดช้ดงดั นทนี้
• หดัวใจโตขถึนนี้ ซถึงที่ อาจนกําไปสสูต่ภาวะหดัวใจลช้มเหลวไดช้
• เกกิดการโปงพองของหลอดเลลือดโดยบรกิเวณททเที่ กกิดมากคลือ aorta, หลอดเลลือดแดงททสที่ มอง, ขาและลกําไสช้
• ทกําใหช้หลอดเลลือดในไตแคบลงซถึงที่ อาจเปป็ นสาเหตสุของภาวะไตวายไดช้
• หลอดเลลือดแดงทดัวรางกายแขป็ที่ งตดัวเรป็วขถึนนี้ โดยเฉพาะบรกิเวณหดัวใจ สมองไต และขาทกําใหช้เกกิด heart attack,
stroke, ภาวะไตวายหรลือเสช้นเลลือดขอดบรกิเวณขา
• เสช้นเลลือดในตาแตกหรลือมทเลลือดซถึมออกมาซถึงที่ อาจทกําใหช้การมองเหป็นเปลทยที่ นไปและอาจทกําใหช้ตาบอดไดช้
การรดักษาโรคความดดันโลหกิตสสูงโดยการควบคสุมคต่าความดดันโลหกิตใหช้ไดช้ตามเปช้ าหมายจะสามารถลดอสุบตดั กกิ ารณฑ์
การเกกิดภาวะแทรกซช้อนตต่างๆ ไดช้ แมช้จะไมต่สามารถปช้องกดันไดช้ทงดั นี้ หมดกป็ตาม เนลืที่องจากโรคความดดันโลหกิตสสูงเปป็ นโรคททที่
อาจไมต่มอท าการหรลืออาการแสดงใดๆ เลย ดดังนดันนี้ ความจกําเปป็ นในการรดักษาโรคความดดันโลหกิตสสูง กป็เพลือที่ ลดการเกกิด
ภาวะแทรกซช้อนตต่างๆ เหลต่านทนี้
วห ธทวดดั คคาความดดันโลหห ต
การวดัดคต่าความดดันโลหกิตสามารถวดัดไดช้ 3 แบบดดังนทนี้
1. Office BP measurement คลือ การวดัดความดดันโลหกิต โดยผสูเช้ ชทยที่ วชาญในสถานพยาบาลจะตช้องวดัดอยต่าง
นช้อย 2 ครดังนี้ แลช้วหาคต่าเฉลทยที่ ขช้อเสทยของวกิธนท นี้ท คลือ อาจเกกิดภาวะ “White-Coat hypertension” ซถึงที่ หมายถถึง ภาวะททมที่ ท
ความดดันโลหกิตสสูงเฉพาะเวลาททไที่ ปพบแพทยฑ์หรลืออยสูใต่ นสถานพยาบาล
2. Ambulatory BP monitoring คลือ การวดัดความดดันโลหกิตตลอด 24 ชดัวโมง ที่ ดช้วยเครลืที่องวดัดความดดันแบบ
ตกิดตามตดัว ประโยชนฑ์ของการวดัดความดดันโลหกิตดช้วยวกิธนท นี้ท คลือ สามารถตรวจภาวะ “White-Coat hypertension” ไดช้
และคต่าความดดันโลหกิตททวที่ ดดั ไดช้ มดักตกํที่ากวต่าคต่าททวที่ ดดั ไดช้ในสถานพยาบาล
3. Self-Measurement of BP คลือ การวดัดความดดันโลหกิตดช้วยตดัวผสูปช้ วต่ ยเองประโยชนฑ์ของการวดัดความดดันโลหกิต
วกิธนทนี้คอลื สามารถประเมกินการตอบสนองตต่อ antihypertensive therapy เพกิมที่ ความรต่วมมลือในการรดักษาและสามารถ
ประเมกินภาวะ White-Coat hypertension ไดช้
การตรวจวดัดความดดันโลหกิตนดันนี้ ทกําไดช้สะดวกและรวดเรป็ว โดยใชช้เครลืที่องมลือวดัดความดดันโลหกิต ททเที่ รทยกวต่า
Sphygmomanometer นกิยมอต่านคต่าความดดันโลหกิตในขณะอยสูใต่ นทต่านดังที่ หรลือนอนราบและผต่อนคลาย
ขช้อควรปฏกิบตดั กกิ ต่อนการตรวจวดัดความดดันโลหกิตมทดงดั นทนี้
• งดดลืมที่ กาแฟหรลือสสูบบสุหรทปที่ ระมาณ 30 นาทท กต่อนการตรวจวดัดความดดันโลหกิต
• ควรสวมเสลือนี้ แขนสดันนี้
• เขช้าหช้องนกํนี้าหรลือถต่ายปสดั สาวะใหช้เรทยบรช้อยกต่อนการตรวจวดัดความดดันโลหกิต เพราะวต่าถช้ากระเพาะปสดั สาวะเตป็มจะมทผล
ตต่อคต่าความดดันโลหกิตททอที่ ต่านไดช้
• นดังนกิที่ ที่ง ๆ ประมาณ 5 นาทท กต่อนการตรวจวดัดความดดันโลหกิต
การประเมห นผสูปผู้ ค วย (Patient evaluation) มทวตดั ถสุประสงคฑ์ดงดั นทนี้

1. ประเมกินถถึงการดกําเนกินชทวตกิ และการปฏกิบตดั ตกิ วดั ของผสูปช้ วต่ ยทดัวไปอดั
ที่ นอาจเปป็ นปจดั จดัยเสทยที่ งตต่อโรคหดัวใจและหลอด
เลลือดซถึงที่ จะมทอทกิ ธกิพลตต่อผลการรดักษาความดดันโลหกิตสสูงและความผกิดปกตกิทางหดัวใจและหลอดเลลือดของผสูปช้ วต่ ย
2. เพลือที่ หาสาเหตสุของการเกกิดโรคความดดันโลหกิตสสูง
3. เพลือที่ ประเมกินวต่าผสูปช้ วต่ ยมท target organ damage หรลือ cardiovascular disease risk หรลือไมต่
ตาราง Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage

Cardiovascular risk factors Target Organ Damage
Major Risk Factors Heart
Hypertension* Left ventricular hypertrophy
Cigarette smoking Angina or prior myocardial
infarction Obesity* (body mass index ≥ 30 kg/m ) 2 Prior coronary revascularization
Physical inactivity Heart failure
Dyslipidemia* Brain
Diabetes mellitus* Stroke or transient ischemic attack
Microalbuminuria or estimated GFR < 60 mL/min Chronic kidney disease
Age (older than 55 for men, 65 for women) Peripheral arterial disease
Family history of premature cardiovascular disease Retinopathy
(men under age 55 or women under age 65) GFR, glomerular filtration rate
GFR, glomerular filtration rate.
* Components of the metabolic syndrome
อวดัยวะททที่อาจถสูกททําลาย (Target organ damage)
หากไมต่ไดช้รบดั การรดักษาหรลือปลต่อยใหช้ความดดันโลหกิตสสูงเปป็ นระยะเวลานาน อาจทกําใหช้เกกิดความผกิดปกตกิของ
อวดัยวะททสที่ ากํ คดัญ เชต่น หดัวใจ สมอง ไต ตา เนลืที่องจากความดดันโลหกิตสสูงจะทกําใหช้หลอดเลลือดแดงแทบทสุกสต่วนของ
รต่างกายเสลืที่อม อาจเกกิดภาวะหลอดเลลือดแดงแขป็ง หลอดเลลือดตทบตดัน เลลือดไปเลทยนี้ งอวดัยวะไมต่ไดช้ ภาวะแทรกซช้อนททที่
สกําคดัญ ไดช้แกต่
หดัวใจ (heart)
จะทกําใหช้หวดั ใจหช้องลต่างซช้ายโต (left ventricular hypertrophy) จนกระทดังเกกิ ที่ ดภาวะหดัวใจวาย (heart failure) ซถึงที่
จะมทอาการบวม หอบเหนลืที่อย นอนราบไมต่ไดช้ นอกจากนทนี้ยงดั อาจทกําใหช้หลอดเลลือดททเที่ ลทยนี้ งหดัวใจตทบ (prior coronary
revascularization) กลายเปป็ นโรคกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือด (prior myocardial infarction) ถช้ารสุนแรงมากมทโอกาส
เกกิด กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตาย (fibrosis) ไดช้
สมอง (brain)
สมองอาจเกกิดภาวะหลอดเลลือดในสมองตทบหรลือแตก (stroke or transient ischemic attack) เปป็ นโรค
อดัมพาตครถึงที่ ซทก ซถึงที่ เปป็ นภาวะแทรกซช้อนททพที่ บไดช้บต่อย ในรายททมที่ เท สช้นโลหกิตในสมองสต่วนสกําคดัญแตกกป็อาจตายไดช้อยต่าง
รวดเรป็ว ถช้าเปป็ นเรลือนี้ รดังบางคนอาจกลายเปป็ นโรคความจกําเสลืที่อม หรลือในรายททมที่ คท วามดดันโลหกิตสสูงรสุนแรงททเที่ กกิดขถึนนี้ อยต่าง
เฉทยบพลดัน อาจทกําใหช้เกกิดอาการชดักหรลือหมดสตกิไดช้
ไต (kidneys)
ไตอาจเกกิดภาวะไตวายเรลือนี้ รดัง เนลืที่องจากหลอดเลลือดแดงเสลืที่อม เลลือดไปเลทยนี้ งไตไมต่พอ ภาวะไตวายจะยกิงที่ ทกําใหช้
ความดดันโลหกิตสสูงขถึนนี้ การตรวจปสดั สาวะจะพบ albumin ตดังนี้ แตต่ 2+ ขถึนนี้ ไป การเจาะเลลือดทดสอบการทกํางานของไตจะ
พบ ระดดับของ BUN และ creatinine สสูง
ตา (eyes)
ตาจะเกกิดภาวะหลอดเลลือดแดงภายในตาเสลืที่อมอยต่างชช้าๆ ในระยะแรกหลอดเลลือดจะตทบตดัน ตต่อมาอาจแตก มท
เลลือดออกททจที่ อตา (retina) ทกําใหช้ประสาทตาเสลืที่อมตามดัวลงเรลืที่อยๆ จนอาจตาบอดไดช้
ภาวะแทรกซช้อนเหลต่านทนี้จะเกกิดขถึนนี้ รสุนแรงหรลือรวดเรป็วเพทยงใดขถึนนี้ กดับความรสุนแรงและระยะของโรค นอกจากนทนี้ ผสูช้
ต่ปวยททมที่ โท รคอลืที่นรต่วมดช้วย (เชต่น เบาหวานไขมดันในเลลือดสสูง) สสูบบสุหรทที่ หรลือดลืมที่ เหลาจดัด กป็อาจเกกิดภาวะแทรกซช้อนไดช้เรป็ว
จถึงควรควบคสุมโรคหรลือพฤตกิกรรมตต่างๆ เหลต่านทนี้ดวช้ ย
Hypertension Treatment Guideline ( แนวทางการรดักษาโรคความดดันโลหห ตสสูง )
 JNC VII Guideline

(The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure) Ref. JAMA 2003; 289 p 2560-72
 NICE Guideline
(National Institute for Health and Clinical Excellence) Ref. www.nice.org.uk
เปผู้ าหมายในการรดักษา
 ลดอดัตราการเจป็บปวต่ ยและการตายททเที่ กทยที่ วเนลืที่องจาก complication ททเที่ กกิดขถึนนี้

 BP goal
Goal of therapy SBP DBP
Hypertension <140 <90
HTN + DM < 130 <80
HTN + CKD <130 <80
Chronic kidney disease (CKD)  มท GFR < 60 ml/min, SCr > 1.3-1.5 mg/dl,
or albuminuria > 300 mg/day or creatinine ≥ 200 mg/g
การรดักษาโรคความดดันโลหกิตสสูงมทหลดักการรดักษาทดัวไป
ที่ 2 ประการ คลือ การรดักษาโดยไมต่ใชช้ยาและการรดักษา
โดย ใชช้ยาลดความดดันโลหกิต
ตาราง Treatment JNC-VII guideline
Category Life style Initial drug therapy
modification Without compelling indications With compelling
indications
Normal Encourage - -
Prehypertension √ - √
Stage 1 HTN √ √ √
(Thiazide is preferred)
Stage 2 HTN √ √ √
(2-drug combination for most)
Stage 2 HTN ตช้องใชช้ 2 ตดัว รวมกดัน เพราะตช้องดถึง BP ลงมาเยอะมากและลด SE ของยาในแตต่ละตดัว แตต่ตอช้ งใหช้เปป็ นยา
ททอที่ อกฤทธกิ ธในตกําแหนต่งตต่างกดัน เพราะการเพกิมที่ dose จะเพกิมที่ SE
การปรดับเปลทที่ยนพฤตห กรรม (Lifestyle modification)

การรดักษาโรคความดดันโลหกิตสสูงโดยไมต่ใชช้ยาทกําไดช้ โดยการปรดับเปลทยที่ นพฤตกิกรรมตต่างๆ ดดังนทนี้
• การลดนกํนี้าหนดัก มทประโยชนฑ์มากในผสูปช้ วต่ ยททนที่ นี้กําหนดักเกกินมาตรฐาน การลดนกํนี้าหนดักจะทกําใหช้ความดดันโลหกิตลด
ลงไดช้ในระดดับหนถึที่ง
• ลดอาหารเคป็ม ผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท วามดดันโลหกิตสสูง ไมต่ควรรดับประทานอาหารเคป็มจดัด และควรจกํากดัดปรกิมาณโซเดทยม
ในอาหาร ในขณะเดทยวกดัน ควรจกํากดัดอาหารประเภทไขมดัน และควรรดับประทานอาหารททมที่ ท fiber สสูง เชต่น ผดัก และ
ผลไมช้สด
• การออกกกําลดังกายชนกิด dynamic เชต่น การเดกิน การเดกินสลดับวกิงที่ การวกิงที่ เหยาะ การวต่ายนกํนี้า การขทจที่ กดั รยาน
หรลือ การขถึนนี้ ลงบดันได จะชต่วยลดความดดันโลหกิตไดช้ในระดดับหนถึที่ง
• งดหรลือลดเครลืที่องดลืที่มททมที่ แท อลกอฮอลฑ์ใหช้มากททสที่ สุด รวมทดังนี้ นกํนี้าชา กาแฟ และเครลืที่องดลืที่มททมที่ คท าเฟอทนผสมอยสูต่
• การผต่อนคลายความเครทยด (Relaxation therapy)
การปรดับเปลทที่ยนพฤตห กรรมในผสูผู้ททที่ยงดั ไมคมทภาวะความดดันโลหห ตสสูง หรรือผสูผู้ททที่มทระดดับความดดันโลหห ตอยสูคใน
ชควงของ prehypertension ควรปฏกิบตดั อกิ ยต่างตต่อเนลืที่อง เชต่น ควบคสุมนกํนี้าหนดักใหช้อยสูใต่ นเกณฑฑ์มาตรฐาน จกํากดัดปรกิมาณ
โซเดทยมในอาหาร ลดการดลืที่มเครลืที่องดลืที่มแอลกอฮอลฑ์ รวมทดังนี้ ออกกกําลดังกายสมกํที่าเสมอ อาจจะชต่วยปช้ องกดันโรคความดดัน
โลหกิตสสูงไดช้
ตาราง การแนะนทําใหผู้ปรดับเปลทที่ยนพฤตห กรรม และผลการลดระดดับความดดันโลหห ต (JNC VII)

Modification Recommendation Approximate SBP Reduction Range
Weight reduction Maintain normal body weight 5-20 mmHg/10 kg weight lost
(BMI=18.5-24.9)
Adopt DASH eating plan Diet rich in fruits, vegetables, low 8-14 mmHg
fat dairy and reduced in fat
Restrict sodium intake <2.4 grams of sodium/day 2-8 mmHg
Physical activity Regular aerobic exercise for at 4-9 mmHg
least 30 minutes on most days of
the week
Moderate alcohol <2 drinks/day for men and 2-4 mmHg
consumption <1 drink/day for women
รสูปภาพ Algorithm for treatment of hypertension.
สรตป หลดักการรดักษา คลือ ใหช้เรกิมที่ ดช้วยการปรดับเลทยที่ นวกิถกท ารดกําเนกินชทวตกิ กต่อน หากไมต่สามารถลดความดดันไดช้ถงถึ เปช้ าหมาย
กป็ใหช้เรกิมที่ การรดักษาดช้วยยาตต่อไป ในผสูปช้ วต่ ยบางคนอาจใหช้เรกิมที่ การรดักษาดช้วยยารต่วมกดับการปรดับเปลทยที่ นการดกําเนกินชทวตกิ ไป
พรช้อมกดัน
หลดักการเรหที่มยา คลือ ใหช้เรกิมที่ ในขนาดตกํที่า ๆ กต่อน หลดังจากนดันนี้ จถึงคต่อย ๆ เพกิมที่ ขนาดยาตามการตอบสนองของผสูช้
ต่ปวย ยาททเที่ ลลือกใชช้ควรมทความสามารถในการควบคสุมความดดันโลหกิตอยต่างตต่อเนลืที่องตลอด 24 ชดัวโมง ที่ โดยการรดับประทาน
ต่
ยาเพทยงวดันละครดังนี้ เนลืที่องจากมทสต่วนชต่วยในการเพกิมที่ compliance ของผสูปช้ วย และทกําใหช้การควบคสุมความดดันเปป็ นไปอยต่าง
ตต่อเนลืที่อง และการใชช้ยามากกวต่าหนถึที่งตดัวในขนาดตกํที่าเพลือที่ เสรกิมฤทธกิ ธกดัน ทกําใหช้ลดการเกกิดอาการขช้างเคทยงไดช้
Pharmacological treatment ( การรดักษาโดยใชผู้ยา)
Common drugs used for hypertension (All reduces the complication of HTN)
 Diuretics -- > Thiazide, Loop diuretics, Aldosterone antagonist
 Beta-blockers
 Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)
 Angiotensin II receptor blocker (ARB)
 Calcium channel blocker (CCB)
การรดักษาโรคความดดันโลหห ตสสูงททที่มท Compelling indications

Compelling indications โรคบางอยต่างททเที่ ปป็ นรต่วมกดับ HTN แลช้วเปป็ น co-morbid condition ททมที่ หท ลดักฐานหรลือ
clinical ชดัดเจน สนดับสนสุนวต่าการใชช้ยานดันนี้ รดักษาทดังนี้ co-morbid disease และ hypertension ซถึงที่ เปป็ นผลดทตต่อคนไขช้
ยาททที่ควรเลรือกใชผู้เปป็ นลทําดดับแรก ***

 Heart failure  Diuretic , ACEI ซถึงที่ ไดช้ผลดททงดั นี้ รดักษาความดดัน และ HF
 Post myocardial infarction  BB และ ACEI ** BB เดต่น เนลืที่องจากไปลดการทกํางานของหดัวใจ ทกําใหช้
หดัวใจมท O2 ไปเลทยนี้ งเพทยงพอ
 High coronary disease risk  BB
 Diabetes  ACEI,ARB
 Chronic kidney disease  ACEI,ARB
 Recurrent stroke prevention  Diuretic, ACEI
ยาลดความดดันโลหห ต (Antihypertensive Drug )

Characteristics of an ideal antihypertensive drug
 ลด morbidity and mortality
 สามารถใชช้เปป็ นยาเดทยที่ ว (Monotherapy) ไดช้
 หากใชช้ Combination ควรมท Side effect นช้อย และไมต่คต่อยมทผลตต่อ metabolic effects
 Long acting drug (Once-daily drug)  มทประโยชนฑ์เหนลือกวต่า short acting คลือ
- ควบคสุมความดดันไดช้คงททแที่ ละไมต่แกวต่ง ดทกวต่ายาททเที่ ปป็ น Intermittent agent ซถึงที่ พบวต่าความดดันจะแกวต่งมาก
- ลดความแปรผดันของ BP
- ปช้องกดันความเสทยที่ งจาก sudden death, heart attack และ stroke ททเที่ กกิดจากความดดันสสูงในชต่วงเชช้า
- เพกิมที่ Adherence
 ราคาไมต่แพง (Relatively inexpensive)
Diuretics
 Thiazide
– HCTZ, Chlorthalidone, Indapamide
– สต่วนใหญต่ใหช้แบบ monotherapy ในการรดักษา HTN เปป็ น 1st line drug แตต่กอป็ าจใหช้รต่วมกดับยาอลืที่น เชต่น
BB , ACEI , ARBs ไดช้ดวช้ ย การใหช้ตอช้ งดสู function การทกํางานของไตดช้วย หาก CrCl < 30
ml/min จะไมต่ไดช้ผล และการใชช้ low dose จะลด S/E ของยา HCTZ ( 12.5-25 mg/d )
– ADR : metabolic effect ทกําใหช้ระดดับ uric , นกํนี้าตาล , lipid ในเลลือดสสูง** และ hypokalemia ,
hypomagnesemia ซถึงที่ อาจทกําใหช้ muscle fatigue, cramps, cardiac arrhythmia
– monitor : electrolyte ,Uric acid , lipid , FBS , Sexual dysfunction
– แนะนกําใหช้คนไขช้จากํ กดัดอาหารเคป็ม เนลืที่องจากยากกําจดัด Na ออก หากคนไขช้ยงดั กกินเคป็มอยสูกต่ จป็ ะใชช้ยาไมต่ไดช้
ผล
– ** ยา Indapamide + Perindopril ใชช้สากํ หรดับคนไขช้ Previous Stroke
 Potassium sparing diuretics เชต่น Amiloride ,Triamterene
– มทฤทธกิ ธในการขดับปสดั สาวะและรดักษาความดดันโลหกิตสสูงในระดดับอต่อน-ปานกลาง
– สต่วนใหญต่จะใชช้รต่วมกดับยาขดับปสดั สาวะทททที่ ากํ ใหช้สญ สู เสทย K (potassium-wasting diuretics) ตดัวอยต่างชลืที่อ
การคช้า Moduretic®, Dyazide®
– ADRs: Hyperkalemia
 Loop diuretic เชต่น Furosemide, Bumetanide
– ใชช้ในผสูปช้ วต่ ยททตที่ อช้ งการขดับปสดั สาวะมาก เนลืที่องจากฤทธกิ ธแรง เชต่น CHF หรลือใชช้ใน renal
dysfunction (CrCl < 30 ml/min)
 Aldosterone antagonist เชต่น Spironolactone
Beta blockers
 กลไกการออกฤทธกิ ธ
– ทกําใหช้หวดั ใจเตช้นชช้าลง ( Negative chronotropic) และแรงบทบลดลง (negative inotropic ) โดยออก
ฤทธกิ ธททที่ β1 receptor
– ลดการหลดังที่ renin ซถึงที่ เปป็ นเอนไซมฑ์สากํ คดัญในการสรช้าง angiotensin II
 เปป็ น First-line antihypertensive agents สกําหรดับผสูปช้ วต่ ย
– Ischemic heart disease
– prior myocardial infarction
– heart failure (for carvedilol, bisoprolol, metoprolol and nebivolol only)
ความแตกตคางของยาในกลตคม Beta- blockers
1.Cardioselective
– ดสูการออกฤทธกิ ธในการ block beta1 เททยบกดับ beta2-receptors ซถึงที่ ถช้า block β1 ไดช้ อยต่างเดทยวจะ
เปป็ น cardioselective ซถึงที่ จะใชช้กบดั COPD, asthma, chronic bronchitis เนลืที่องจาก การ block β2 จะ
ทกําใหช้เกกิด bronchospasm
– Peripheral arterial disease เสทยที่ งตต่อการเกกิด gangrene เพราะการ block β2 ทกําใหช้ หลอดเลลือดหด
ตดัว
– DM เพราะการสรช้าง insulin จากตดับอต่อน ตช้องอาศดัยการกระตสุนช้ β2
2.Intrinsic sympathomimetic activity (ISA)

– คลือยาททที่ block receptor ไดช้ ไมต่ 100 % คลือเปป็ นทดังนี้ agonist และ antagonist ไมต่ทากํ ใหช้ หดัวใจเกกิด
bradycardia แตต่ไมต่ใชช้ในการรดักษา
3.High lipid solubility
– ไดช้แกต่ยา Propranolol, Metoprolol, Carvedilol
– ผต่านการ metabolized ททตที่ บดั จถึงตช้องปรดับ dose ในผสูปช้ วต่ ย hepatic impairment
– มทการ metabolism ผต่าน CYP2D6 จถึงเกกิด DI กดับยา SSRIs, Diphenhydramine ,
Hydroxychloroquine
– สามารถผต่าน Blood brain barrier ไดช้เกกิด CNS SE ทกําใหช้ Vivid nightmare, depression
4.Vasodilatory beta-blockers
– ใชช้ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ ท Compelling indication เปป็ น HF
– Carvedilol กลไก คลือ alpha-blocker
– Nebivolol กลไก คลือ ไปกระตสุนช้ nitric oxide
การ Monitoring for Beta-blockers
 Adverse effect
– Bradycardia
– Metabolic SE มทผลททที่ Blood sugar และ Lipid profile: ↓HDL, ↑ TG
 Beta-blocker withdrawal
ช้ วต่ ยไดช้รบดั ยานานๆ ตช้องคต่อยๆหยสุดยา โดยลด dose ลงเรลืที่อยๆ(Taper dose) เนลืที่องจาก
– เมลืที่อผสูป
receptor มทการ up regulation หากหยสุดยาทดันททจะทกําใหช้เกกิด exacerbation ในผสูปช้ วต่ ยไดช้
Drugs acting on renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS)

ACE Inhibitors
เปป็ นยากลสุต่มททมที่ กท ารใชช้มากในผสูปช้ วต่ ยทดังนี้ ททมที่ แท ละไมต่มท co-morbidities โดยใชช้ใน compelling indications ประกอบดช้วย
– Diabetes
– CHF (combine with diuretic)
– Post-myocardial infarction (combine with beta blocker)
– Chronic kidney disease
– Previous stroke (Perindopril + Indapamide)
กลไกในการปผู้ องกดัน Nephropathy

ACEI (and AII antagonist)  dilate efferent arteriole  reduce glomerular pressure
 ↓ Proteinuria
ACEIs & DM & Chronic kidney disease
 ลดความเสทยที่ งของการดกําเนกินโรค kidney dysfunction ในผสูปช้ วต่ ย DM และ non DM nephropathy
 BP goal < 130/80 mmHg จถึงจกําเปป็ นตช้องใหช้ combine เชต่น ACEIs+Diuretic ,ACEIs+ARBs , ACEIs+CCB
Pharmacokinetic Classification of ACEIs
 Class I : Captopril-like  มทตวดั เดทยวคลือ Captopril ซถึงที่ เขช้าไปในรต่างกายแลช้วออกฤทธกิ ธไดช้เลย เปป็ น active
metabolite อยสูแต่ ลช้ว
 Class II : Pro-drugs  ตช้องถสูกเปลทยที่ นเปป็ น active compound โดยการ metabolism ททตที่ บดั เชต่น Enalapril ,
Fosinopril , Perindopril , Moexipril , Ramipril , Quinapril , Trandolapril
 Class III: Water-soluble (Lisinopril)  ละลายนกํนี้า , ไมต่ metabolized และขดับออกในรสูปไมต่มปท ระจสุทางไต
ขผู้อจทํากดัดในการใชผู้ ACEI
 ADRs : Hyperkalemia , เพกิมที่ BUN และ SCr, Persistent , ไอแหช้งๆ (ผลจาก bradykinin) , Angioedema ,
Rash
 D/I: Hyperkalemia ตช้องระวดัง K sparing , NSAIDs
 ระวดังการใชช้ในผสูปช้ วต่ ย renal impairment ททมที่ ท SCr > 3 mg/dL ,หรลือเพกิมที่ ขถึนนี้ มากกวต่า 35% จาก baseline
Contraindication : Pregnancy, Bilateral renal artery stenosis หรลือ Renal artery stenosis ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ ไท ตขช้าง
เดทยว(solitary kidney )
Monitoring for ACEIs

 Serum creatinine, Potassium
 Cough
“ACEI ไมต่เหมลือน diuretics และ beta blockers เนลืที่องจากไมต่เพกิมที่ ระดดับ plasma lipid, glucose หรลือ uric acid”
Angiotensin II receptor antagonists
MOA : blocks effects of AII at the angiotensin II subtype I receptor, do not block bradykinin degradation
 Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®), Irbesartan (Approvel®), Candesartan
(Blopress®),Telmisartan (Micardis®), Olmesartan (Olmetec®) , Tasosartan
 Compelling indication  DM and non-DM nephropathy
 ADRs and Contraindication: เหมลือน ACEI แตต่ไมต่มอท าการไอแหช้งๆ เนลืที่องจากไมต่ไดช้สะสม bradykinin
 Monitoring : SCr, Potassium
Calcium Channel Blockers
Nifedipine Diltiazem Verapamil

Coronary dilatation ++ ++ ++
Peripheral dilatation ++++ ++ +++
Negative inotropic + ++ +++
 AV conduction - +++ ++++
Heart rate /- /- /-
 BP ++++ ++ +++
Sinus node depression - ++ ++
 Vasodilating CCB ออกฤทธกิ ธ block Ca channel ททหที่ ลอดเลลือด ทกําใหช้ BP ลด เนลืที่องจากหลอดเลลือดขยายตดัว

ไดช้แกต่ ยากลสุต่ม Dihydropyridine derivative : Nifedipine , Nicardipine , Nitrendipine , Isradipine ,
Manidipine , Barnidipine , Amlodipine , Felodipine , Lacidipine , Lercanidipine
 Slow-rating CCBs ออกฤทธกิ ธโดยการ block AV conduction ททห ที่ วดั ใจ ทกําใหช้ HR ลด BP กป็ลด และยดังใชช้ใน
Ischemic heart disease, Isolated systolic HTN ไดช้แกต่
o Papaverine derivative : Verapamil
o Benzothiazepine derivative : Diltiazem
 ADRs
o Verapamil, Diltiazem : มทผลตต่อ Cardiac conduction system จถึงทกําใหช้เกกิด Bradycardia, First
degree heart block , Conduction disturbance และ Verapamil ทกําใหช้ทอช้ งผสูกไดช้
(Constipation)
o Dihydropyridine : Ankle edema, Headache, Dizziness, Flushing, Reflex tachycardia ซถึงที่ เปป็ น
ผลจากการขยายหลอดเลลือด วกิธแท กช้ไขขช้อบวมทกําไดช้โดย ใหช้รต่วมกดับ diuretic หรลือ ACEIs
 Drug interaction
o Verapamil และ Diltiazem มทผล ↓↓↓ HR อยต่างมากๆ เมลืที่อใหช้รต่วมกดับ beta-blockers
o เปป็ น CYP3A4 inhibitor จถึงทกําใหช้ระดดับยา carbamazepine , simvastatin cyclosporine ,
tacrolimus, theophylline และยาอลืที่นๆเพกิมที่ ขถึนนี้ จนถถึง toxic ไดช้
o Dihydropyridines เปป็ น CYP3A4 substrate ซถึงที่ ยาททเที่ ปป็ น CYP3A4 inducer และ inhibitor จะมทผลตต่อ
ระดดับยาในเลลือดไดช้
Alpha-blockers
 ไดช้แกต่ Doxazosin, Prazosin, Terazosin

 ใชช้ในชายสสูงอายสุทมที่ท ท benign prostatic hypertrophy (BPH) รต่วมดช้วยเนลืที่องจาก Alpha1-blocker ไปเพกิมที่
urine flow และทกําใหช้ลดการปสดั สาวะลกําบาก โดยกลไกททไที่ ปยดับยดังนี้ NE -induced contraction of prostate
smooth muscle
 ADRs Syncope, dizziness, palpitation ,Orthostatic hypotension( ความดดันตกํที่าเมลืที่อมทการเปลทยที่ นทต่าทาง)
บทบาทเภสดัชกรในการดสูแลผสูปผู้ ค วยความดดันโลหห ตสสูง

• มทสต่วนรต่วมในการเลลือกใชช้ยา
• ใหช้คากํ แนะนกําการใชช้ยาททถที่ สูกตช้อง
• ตกิดตามผลการใชช้ยาและอาการไมต่พงถึ ประสงคฑ์ทเที่ท กกิดจากยา
• สต่งเสรกิมความรต่วมมลือในการรดักษาของผสูปช้ วต่ ยและชทในี้ หช้เหป็นความสกําคดัญในการรดักษา
คทําแนะนทําสทําหรดับผสูผู้ปควยความดดันโลหห ตสสูง
• ลดนกํนี้าหนดักสต่วนเกกิน โดยควบคสุมนกํนี้าหนดักใหช้อยสูใต่ นเกณฑฑ์มาตรฐาน และรดับประทานอาหารททมที่ ปท ระโยชนฑ์ตต่อสสุขภาพ
โดยเนช้นผดัก, ผลไมช้ ลดอาหารประเภทไขมดัน
• ลดการรดับประทานอาหารรสเคป็มหรลือลดปรกิมาณเกลลือและโซเดทยมในอาหาร
• หลทกเลทยที่ งไมต่ใหช้เกกิดความเครทยด
• งดสสูบบสุหรทที่
• งดหรลือลดการดลืที่มเครลืที่องดลืที่มแอลกอฮอลฑ์
• ออกกกําลดังกายสมกํที่าเสมอแตต่พอประมาณ
• รดับประทานยาสมกํที่าเสมอตามแพทยฑ์สงดั ที่
• ตรวจวดัดความดดันโลหกิตสมกํที่าเสมอ
7.
Coronary Artery disease
2
เปป็ นโรคททเที่ กกิดขถึนนี้ จากรอยโรคททผที่ นดังหลอดเลลือดหดัวใจ coronary มทการสะสมของ oxidized LDL ทกําใหช้หลอด
เลลือดตทบแขป็ง (atherosclerosis) ทกําใหช้มกท ารกระตสุนช้ กระบวนการอดักเสบ มท macrophage มาเกาะกกิน เกกิดการแตกของ
ตะกรดันไขมดัน (atherosclerotic plaque) กระตสุนช้ กระบวนการ platelet aggregation ทกําใหช้เกกิดการอสุดตดันของหลอดเลลือด
สต่งผลใหช้กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือด สามารถแบต่งกลสุต่มของอาการตดังนี้ แตต่ระดดับรสุนแรงนช้อย ไปจนถถึงรสุนแรงมาก ไดช้ดงดั นทนี้
1.Chronic stable angina เปป็ นกลสุต่มอาการเรกิมที่ แรก ททหที่ ลอดเลลือดหดัวใจ มทการตทบ แตต่ยงดั ไมต่มกท ารอดักเสบและ
แตกของ plaque
2.Acute Coronary Syndrome เปป็ นกลสุต่มอาการหลอดเลลือดหดัวใจตทบ ททมที่ อท าการรสุนแรงขถึนนี้ เนลืที่องจากมทการ
อดักเสบและแตกของ plaque จนทกําใหช้เกกิดการอสุดตดัน สต่งผลใหช้เลลือดไปเลทยนี้ งกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจไดช้นช้อยลงกวต่าเดกิม
มาก จนกระทดังกลช้ ที่ ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือด แบต่งเปป็ น 3 ประเภท คลือ
- Unstable angina
- NSTEMI (non-ST segment elevation myocardial infarction)
- STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction)
Chronic stable angina
อาการสกําคดัญคลือ ผสูปช้ วต่ ยมทอาการเจป็บแนต่นหนช้าอก เมลืที่อออกแรง โดยมดักมทอาการนานไมต่เกกิน 5 นาทท และอาการ
จะดทขนนี้ถึ หลดังจากททอที่ ม nitrate ใตช้ลนนี้กิ หรลือ พต่นสเปรยฑ์ หลดังจากนดันนี้ อาการจะคงททไที่ มต่กลดับเปป็ นซกํนี้าอทกในชต่วง 8 สดัปดาหฑ์
แนวทางการรดักษา
ผสูปช้ วต่ ย chronic stable angina ไมต่จากํ เปป็ นตช้องอยสูโต่ รงพยาบาล แบต่งประเภทการรดักษาไดช้ดงดั นทนี้
1. การรดักษาเพลือที่ ปช้องกดันการเกกิด MI ไดช้แกต่ antiplatelets เชต่น aspirin low dose , lipid-lowering agent
เชต่น HMG-CoA reductase inhibitor , ACEI
2. การรดักษาเพลือที่ ลดอาการปวด ลด ischemia ไดช้แกต่ B-blockers , Nitrates หรลืออาจพกิจารณาใหช้ calcium
channel blockers ถช้าใหช้ B-blockers ไมต่ไดช้
3. การรดักษา โดยลดปจดั จดัยเสทยที่ งและปรดับเปลทยที่ นการดกําเนกินชทวตกิ เชต่นหยสุดสสูบบสุรที่ท , รดักษาความดดันโลหกิตสสูง ,
ควบคสุมเบาหวาน , ลดระดดับไขมดันในเลลือด , ลดนกํนี้าหนดัก , ออกกกําลดังกาย
Acute Coronary Syndrome
ภาวะกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือดเฉทยบพลดัน หรลือ acute coronary syndrome (ACS) คลือกลสุต่มอาการของผสูปช้ วต่ ย

ททมที่ าดช้วยอาการเจป็บแนต่นหนช้าอกเฉทยบพลดัน เกกิดจากปญดั หากลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือดอดันเนลืที่องมาจากหลอดเลลือด
coronary มทการอสุดตดัน แบต่งออกไดช้เปป็ น 3 กลสุมต่ คลือ
1. ST-segment elevation myocardial infarction ( STEMI)

2. non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)
3. unstable angina (UA)
ทดังนี้ สามกลสุมต่ นทนี้มพท ยาธกิสภาพคลช้ายคลถึงกดัน จถึงมทแนวทางในการดสูแลรดักษาใกลช้เคทยงกดัน ทดังนี้ ในดช้านการดสูแล การใชช้ยา ตลอด
ไปจนถถึงการซต่อมแซมหลอดเลลือด แตต่จะมทแตกตต่างกดันบช้างตรงททคที่ วามรสุนแรงของโรค โดย กลสุต่มททมที่ คท วามรสุนแรงมาก
ททสที่ สุดคลือ STEMI รองลงมาคลือ NSTEMI และ unstable angina ตามลกําดดับ
สาเหตต
เกกิดจากกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจไดช้รบดั ออกซกิเจนมาเลทยนี้ งไมต่เพทยงพอ ไปจนถถึงขาดออกซกิเจน ซถึงที่ มทสาเหตสุหลดัก ดดังตต่อไปนทนี้

1. การมทลมกิที่ เลลือดอสุดตดันอยต่างเฉทยบพลดันในหลอดเลลือดหดัวใจ coronary ซถึงที่ เปป็ นสาเหตสุทพ ที่ท บบต่อยททสที่ สุด เกกิดจากผนดัง
ต่
หลอดเลลือดของผสูปช้ วยตทบ จากการททมที่ ตท ะกรดันไขมดัน (atherosclerotic plaque) พอกสะสมอยสูต่ ตต่อมาเกกิดมทการ
แตกของผนดังหลอดเลลือดและเกกิดมทลมกิที่ เลลือดขถึนนี้ ทกําใหช้หลอดเลลือดอสุดตดันมาขถึนนี้ อยต่างเฉทยบพลดัน
2. หลอดเลลือด coronary มทการหดเกรป็ง เกกิดจากเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อเรทยบของผนดังหลอดเลลือดหดเกรป็ง ทกําใหช้เลลือดไป
เลทยนี้ งกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจลดลง
3. สาเหตสุทสุตยกิ ภสูมตกิ ต่างๆ ททเที่ ปป็ นปจดั จดัยกระตสุน
ช้ ทกําใหช้กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตช้องการเลลือดไปเลทยนี้ งมากขถึนนี้ ซถึงที่ มดักเกกิดในผสูช้
ต่ปวยททเที่ ปป็ น stable angina อยสูแต่ ลช้ว เชต่น ไขช้ , ภาวะตกิดเชลือนี้ , โรคตต่อมไทรอยดฑ์เปป็ นพกิษ ภาวะโลหกิตจาง ,
ภาวะชป็อก เปป็ นตช้น
พยาธห สรทรวห ทยา
สาเหตสุหลดักของ acute coronary syndrome (ACS) เกกิดจากมทการฉทกขาดหรลือแตก ของตะกรดันไขมดัน

(plaque) ททเที่ กาะตามผนดังหลอดเลลือดหดัวใจ coronary เมลืที่อมทการแตกขถึนนี้ กป็จะกระตสุนช้ ใหช้มเท กรป็ดเลลือดมาเกาะกลสุต่มกดัน
(platelet aggregation) และกระตสุนช้ ระบบการแขป็งตดัวของเลลือด จนเกกิดเปป็ นลกิมที่ เลลือด (thrombus) ขถึนนี้ ในททสที่ สุด
การดกําเนกินโรคจะขถึนนี้ กดับความรสุนแรงของการอสุดตดันจากลกิมที่ เลลือด ถช้าเปป็ นลกิมที่ เลลือดททอที่ สุดตดันไมต่สนกิท เลลือด
สามารถไหลผต่านไดช้บาช้ ง แตต่กไป็ มต่เพทยงพอกดับความตช้องการของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ จะทกําใหช้เกกิดอาการ unstable angina
หรลือ NSTEMI ซถึงที่ แยกออกจากกดันโดย NSTEMI จะมทการปลอดปลต่อยเอนไซมฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ (cardiac muscle
enzyme) ออกมาในกระแสเลลือด แตต่ unstable angina จะไมต่มท cardiac muscle enzyme สกําหรดับใน STEMI นดันนี้ จะ
เกกิดจากการททมที่ ลท มกิที่ เลลือดไปอสุดตดันหลอดเลลือดจนสนกิท ทกําใหช้เลลือดไมต่สามารถไหลผต่านไดช้ จนเกกิดมทกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตาย
แบบทสุกชดันนี้ (transmural myocardial infarction) หากไมต่ไดช้รบดั การรดักษาดช้วยยาละลายลกิมที่ เลลือดหรลือขยายหลอดเลลือด
ทดันทท จะทกําใหช้เกกิด Q-wave ในคลลืที่นไฟฟช้าหดัวใจ และสสุดทช้ายผสูปช้ วต่ ยจะเสทยชทวตกิ ในททสที่ สุดในระยะเวลาอดันรวดเรป็ว
อาการแสดงทางคลห นหก
อาการเจป็บแนต่นหนช้าอกดช้านซช้ายหรลือททเที่ รทยกวต่า angina pectoris จะมทลกดั ษณะแบบแนต่นๆ หนดักๆ คลช้ายมทของ

หนดักมาทดับบรกิเวณหนช้าอก แนต่นอถึดอดัดหายใจไมต่ออก ผสูปช้ วต่ ยบางรายอาจมทอาการเจป็บรช้าว ไปบรกิเวณทช้องแขนดช้านซช้าย
หรลือรช้าวขถึนนี้ กราม ลกําคอ รต่วมกดับมทเหงลือที่ ออก หดัวใจเตช้นเรป็ว โดยอาการมดักเปป็ นขณะพดักหรลือออกแรงเพทยงเลป็กนช้อย และ
เปป็ นนานกวต่า 20 นาททขนนี้ถึ ไป ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ ปท ระวดัตเกิ ปป็ นโรคหลอดเลลือดหดัวใจมากต่อน พบวต่าอาการเจป็บหนช้าอกจะเปป็ นบต่อย
ขถึนนี้ และเปป็ นนานขถึนนี้ อาการจะไมต่คต่อยดทขนนี้ถึ หลดังจากอมยา nitroglycerin ใตช้ลนนี้กิ ผสูปช้ วต่ ยอาจมทอาการรต่วมอลืที่นๆไดช้ เชต่น
หายใจหอบเหนลืที่อย นอนราบไมต่ไดช้ ความดดันตกํที่า หนช้ามลืด ชป็อก
การวห นหจฉดัย Electrocardiography มทความสกําคดัญมากททสที่ สุดในการวกินกิจฉดัย โดย
- STEMI (ผสูปช้ วต่ ยททกที่ ลช้ามเนลืนี้อหดัวใจวายเฉทยบพลดัน) ในระยะแรก จะพบ T-wave สสูง รต่วมกดับมท
อาการเจป็บแนต่นหนช้าอก ตต่อมาจะเรกิมที่ มท ST-segment elevation มากกวต่า 1 มม. ขถึนนี้ ไป
และถช้าผสูปช้ วต่ ยมทอาการมาก จะพบ Q-wave ปรากฏใหช้เหป็น
- NSTEMI มดักตรวจพบ ST-segment depression รต่วมกดับ T-wave
inversion
- Unstable angina อาจมท ST-depression ไดช้บาช้ ง แตต่พบไมต่มากนดัก
Cardiac muscle enzyme หรลือ cardiac markers
เปป็ นตดัวททบที่ ต่งบอกวต่ามทการตายของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ เนลืที่องมาจากการขาดเลลือด ททใที่ ชช้กนดั บต่อยๆ ในป จดั จสุบนดั
ไดช้แกต่ total CK (creatinine kinase) , CK-MB และ troponin-T
- STEMI จะพบวต่าการตรวจวดัด cardiac enzymes ไมต่ชต่วยในการวกินกิจฉดัย เนลืที่องจากกวต่าททรที่ ะดดับเอนไซมฑ์จะ
สสูงขถึนนี้ ผกิดปกตกิ ตช้องใชช้เวลาถถึง 3-6 ชดัวโมงที่ ซถึงที่ จะทกําใหช้ลต่าชช้าเกกินไป
- Unstable angina พบวต่าการตรวจระดดับเอนไซมฑ์มปท ระโยชนฑ์โดยเฉพาะ troponin T เนลืที่องจากหากพบวต่า
มทคต่าสสูงขถึนนี้ แสดงวต่าผสูปช้ วต่ ยไดช้มพท ฒ
ดั นาการของโรคไปเปป็ น NSTEMI แลช้ว ซถึงที่ ทกําใหช้มคท วามเสทยที่ งในการเสทย
ชทวตกิ เพกิมที่ ขถึนนี้ ถถึงแมช้ระดดับ CK-MB จะปกตกิกตป็ าม
การรดักษาดผู้วยยา
มทหลดักการในการรดักษาดดังนทนี้ คลือ สกิงที่ ททจที่ ากํ เปป็ นททสที่ สุดถช้าผสูปช้ วต่ ยมทภาวะกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือด คลือการเปกิดหลอดเลลือดททตที่ บท
หรลืออสุดตดัน (revascularization) สต่วนยาททใที่ ชช้รกดั ษา มท 4 กลสุต่มหลดักไดช้แกต่
 Anti-ischemic drugs
 Antiplatelets
 Anticoagulants
 Trombolytic agents
Anti-ischemic drugs
Nitrates
ยากลสุต่ม นทนี้ ชต่วยลดอาการเจป็บแนต่นหนช้าอก โดยออกฤทธกิ ธขยายหลอดเลลือด(vasodilation) ซถึงที่ ผลตต่อหลอดเลลือด
แดง ทกําใหช้ลด afterload ตต่อการทกํางานของหดัวใจ และนอกจากนดันนี้ ยดังมทผลตต่อหลอดเลลือดดกําทกําใหช้ลด preload ลงดช้วย
จถึงทกําใหช้ hemodynamic ของผสูปช้ วต่ ยดทขนนี้ถึ ไดช้ ทกําใหช้อาการเจป็บหนช้าอกของผสูปช้ วต่ ยลดลง จถึงควรใหช้ nitrates แกต่ผปสูช้ วต่ ย ACS
ทสุกรายททไที่ มต่มขท อช้ หช้ามใชช้ยานทนี้ ถถึงแมช้ยาจะมทขอช้ ดทดงดั กลต่าว แตต่ขอช้ มสูลการศถึกษาปรากฏวต่า nitrates ไมต่มผท ลลดอดัตราการตาย
ดดังนดันนี้ จถึงใชช้เปป็ นเพทยงแคต่ยาบรรเทาอาการ ยากลสุต่มนทนี้มหท ลายรสูปแบบ ทดังนี้ แบบอมใตช้ลนนี้กิ , ฉทดเขช้าหลอดเลลือดดกํา , รดับ
ประทาน , แปะหนช้าอก
Beta-blockers
ยากลสุต่มนทนี้สามารถลดโอกาสเกกิด MI และลดปรกิมาณกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือดไดช้ ผสูปช้ วต่ ย ACS ทสุกรายททไที่ มต่มขท อช้
หช้ามใชช้ ควรไดช้ยากลสุต่มนทนี้
Calcium-channel blockers
จากการศถึกษาททผที่ ต่านมา ยดังไมต่พบวต่ามท calcium-channel block ตดัวไหนททสที่ ามารถปช้องกดันการเกกิด MI หรลือลด
อดันตรายไดช้ ดดังนดันนี้ ปจดั จสุบนดั จถึงมทขอช้ แนะนกําใหช้ใชช้ ยากลสุต่มนทนี้ เพลือที่ ควบคสุมอาการหดัวใจขาดเลลือดหรลือลดอาการ angina ในผสูช้
ปวต่ ยททไที่ มต่สามารถทนตต่อ nitrates และ B-blockers หรลือใหช้เพกิมที่ เตกิมในผสูปช้ วต่ ยททไที่ ดช้ nitrates และ B-blockers ในขนาดททที่
เหมาะสมอยสูแต่ ลช้วแตต่ยงดั ไมต่สามารถคสุมอาการ angina หรลือความดดันโลหกิตสสูงไดช้ ขช้อควรระวดัง คลือ ไมต่ควรใหช้ calcium
channel blockers ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ ภท าวะหดัวใจลช้มเหลว เนลืที่องจากจะทกําใหช้อาการผสูปช้ วต่ ยแยต่ลง
Antiplatelet (ยาตผู้านเกลป็ดเลรือด)
Aspirin
กลไกของยา คลือ ยดับยดังนี้ การเกาะตดัวกดันของเกลป็ดเลลือด โดยออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ เอนไซมฑ์ cyclooxygenase (cox1)

ทกําใหช้ระดดับ tromboxane A2 ลดลง ผลการศถึกษาของการใชช้ aspirin ในผสูปช้ วต่ ย ACS พบวต่าสามารถลดอดัตราเสทยที่ งตต่อการ
เสทยชทวตกิ หรลือกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตายเฉทยบพลดัน (MI) ไดช้ ปจดั จสุบนดั จถึงแนะนกําใหช้ใชช้ aspirin แกต่ผปสูช้ วต่ ย ACS ทดันทททวที่ท นกิ กิจฉดัยและ
ใหช้ตต่อเนลืที่องไปตลอดชทวตกิ โดยใชช้ขนาด 160-325 mg. ในครดังนี้ แรก และลดขนาดลงมาเหลลือ 75-325 mg. ตต่อวดัน ผลขช้าง
เคทยงของยาททสที่ ากํ คดัญ คลือ ระคายเคลืองกระเพาะ มทเลลือดออกในระบบทางเดกินอาหาร สต่วนขช้อหช้ามใชช้ ไดช้แกต่ ผสูปช้ วต่ ยททแที่ พช้
aspirin ซถึงที่ อาจมทอาการตดังนี้ แตต่ผที่นลื คดัน หอบหลืด จนกระทดังที่ anaphylaxis shock ซถึงที่ ในกรณทนนี้จท ากํ เปป็ นตช้องเลทยที่ งไปใชช้ยาตช้าน
เกลป็ดเลลือดชนกิดอลืที่นแทน เชต่น ticlipidine หรลือ clopidogrel
Ticlopidine
ยาออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ การเกาะตดัวกดันของเกลป็ดเลลือด โดยขดัดขวางการจดับททที่ ADP receptor บนผนดังเกลป็ดเลลือด การ
ศถึกษาผลการใชช้ ticlopidine ในผสูปช้ วต่ ย unstable angina พบวต่าสามารถลด cardiovascular death ลงไดช้ 47% แตต่ผล
คต่อนขช้างเกกิดชช้า คลือจะเรกิมที่ เหป็นผลประมาณ 10 วดันหลดังใหช้ยา แนะนกําใหช้ยาตดัวนทนี้ในกรณททมที่ท ขท อช้ หช้ามในการใชช้ aspirin โดย
ใชช้ ticlopidine ในขนาด 250 mg วดันละ 2 ครดังนี้ แทน ผลขช้างเคทยงททสที่ ากํ คดัญ คลือ เมป็ดเลลือดขาวนกิวโตรฟกิลตกํที่าและเกลป็ดเลลือด
ตกํที่า รช้อยละ 1 ดดังนดันนี้ หลดังจากเรกิมที่ ใหช้ยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทสุก 2 สดัปดาหฑ์ในระยะแรก
Clopidogrel
เปป็ นยาในกลสุต่ม ADP antagonist ยดับยดังนี้ การเกาะตดัวกดันของเกลป็ดเลลือด โดยขดัดขวางการจดับททที่ ADP receptor
บนผนดังเกลป็ดเลลือดเหมลือนกดับ ticlopidine แตต่มขท อช้ ดทกวต่าในแงต่ของระยะเวลาการออกฤทธกิ ธททเที่ รป็วกวต่า โดยเรกิมที่ เหป็นผลหลดัง
จาก loading ขนาด 300 mg ภายในประมาณ 2 ชดัวโมง ที่ และผลขช้างเคทยงททสที่ ากํ คดัญนช้อยกวต่า คลือมทเมป็ดเลลือดขาวนกิวโตรฟกิล
ตกํที่าและเกลป็ดเลลือดตกํที่ารช้อยละ 0.1 จากการศถึกษาไดช้นกํา clopidogrel มาใหช้รต่วมกดับ aspirin ในผสูปช้ วต่ ยกลสุต่ม UA/NSTEMI
โดยเปรทยบเททยบกดับ aspirin อยต่างเดทยวพบวต่าลดอดัตราตายจากหดัวใจและหลอดเลลือด , MI รวมทดังนี้ stroke ลงไดช้มากกวต่า
การใชช้ aspirin เพทยงอยต่างเดทยว ภาวะแทรกซช้อนททเที่ กกิดขถึนนี้ จากการไดช้ clopidogrel รต่วมกดับ aspirin คลือ อาการเลลือดออก
โดยเกกิดมากกวต่าการไดช้รบดั aspirin อยต่างเดทยวประมาณรช้อยละ 1
ในกรณททมที่ท ขท อช้ หช้ามใชช้ aspirin ในผสูปช้ วต่ ย ACS ควรใชช้ clopidogrel แทน ซถึงที่ ผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั clopidogrel
loading 300 mg. ในวดันแรกตามดช้วย 75 mg. ทสุกวดัน
สกําหรดับผสูปช้ วต่ ย STEMI พบวต่าการใหช้ clopidogrel loading 300 mg. ในครดังนี้ แรกททหที่ อช้ งฉสุกเฉกิน (ตามดช้วย 75
mg. วดันละครดังนี้ ) รต่วมกดับการใหช้ aspirin และยาละลายลกิมที่ เลลือด (trombolytic) พบวต่าหลอดเลลือดหดัวใจททอที่ สุดตดันเปกิดไดช้ดท
มากขถึนนี้
Anticoagulants (ยาตผู้านลหที่ มเลรือด)

จากการศถึกษาพบวต่า การใชช้ heparin ซถึงที่ ตช้านการเกกิดลกิมที่ เลลือด รต่วมกดับ aspirin หรลือ clopidogrel สามารถ
ช้ปองกดันการเกกิด MI และการเสทยชทวตกิ กะทดันหดันในผสูปช้ ต่วย ACS ไดช้ดเท มลืที่อเปรทยบเททยบกดับการใชช้ยาตช้านเกลป็ดเลลือดอยต่าง
เดทยว ยาในกลสุต่ม anticoagulant นทนี้ สามารถแบต่งไดช้เปป็ น unfractionated heparin (UFH) และ low molecular weight
heparin (LMWH)
Unfractionated heparin (UFH)
ผสูปช้ วต่ ย UA/NSTEMI พบวต่าการใชช้ UFH รต่วมกดับ aspirin มทประโยชนฑ์มากกวต่าเมลืที่อเททยบกดับใหช้ aspirin อยต่าง
เดทยว โดยสามารถลดการเกกิดหดัวใจขาดเลลือดซกํนี้า ผสูปช้ วต่ ยทสุกรายควรจะไดช้รบดั heparin ถช้าไมต่มขท อช้ หช้ามใดๆ
Low molecular weight heparin (LMWH)

มทขอช้ ดทกวต่า UFH คลือ
- มทฤทธกิ ธ anti-Xa มากกวต่า anti-IIa
- ยาจดับกดับโปรตทนในพลาสมา นช้อยกวต่า ทกําใหช้ยาออกฤทธกิ ธ(bioavailability) ดทกวต่า
- สามารถคาดผลในการตช้านลกิมที่ เลลือดไดช้ดกท วต่า ทกําใหช้ไมต่ตอช้ งเจาะเลลือดมอนกิเตอรฑ์คต่า aPTT
- ทกําใหช้เกกิดภาวะเกลป็ดเลลือดตกํที่า นช้อยกวต่า
- เนลืที่องจากมท bioavailability ททสที่ งสู ทกําใหช้สามารถฉทดยาเขช้าใตช้ผวกิ หนดังไดช้ จถึงสะดวกกวต่า
ตดัวอยต่างยาททเที่ ปป็ น LMWH คลือ enoxaparin จากการศถึกษาพบวต่า ไดช้ผลดทกวต่า UFH ในแงต่ของการลดผลลดัพทฑ์
ทางดช้านหลอดเลลือดหดัวใจ ของผสูปช้ วต่ ย UA จาก guidelines ของ ACC/AHA แนะนกําใหช้ ผสูปช้ วต่ ย ACS ใชช้
LMWH มากกวต่า UFH ยกเวช้นในกรณททผที่ท ปสูช้ วต่ ยมทไตวายหรลือวางแผนจะทกําบายพาสหดัวใจภายใน 24 ชดัวโมงขช้ ที่ าง
หนช้า
Glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor antagonists
ยาตช้านเกลป็ดเลลือดททมที่ อท ยสูต่เดกิม เชต่น aspirin , clopidogrel , Ticlopidine ถถึงแมช้จะออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ เกลป็ดเลลือดททที่
pathway ตต่างๆกดัน แตต่กยป็ งดั เหลลือ pathways ททสที่ ามารถโดนกระตสุนช้ โดย agonist อทกหลายตดัวททไที่ มต่ถสูกปกิดกดันนี้ ซถึงที่ อาจทกําใหช้
เกกิดการเกาะกลสุต่มจดับตดัวของเกลป็ดเลลือดไดช้อยสูต่ ดดังนดันนี้ การใชช้ GP IIb/IIIa receptor antagonists ททอที่ อกฤทธกิ ธโดยการจดับกดับ
GP IIb/IIIa receptor ซถึงที่ เปป็ น common pathway สสุดทช้ายของ platelet aggregation จถึงสามารถยดับยดังนี้ เกลป็ดเลลือดไดช้
สมบสูรณฑ์ทสที่ท สุด
ยากลสุต่ม GP IIb/IIIa receptor antagonists ททใที่ ชช้ในปจดั จสุบนดั มทแตต่แบบททฉที่ ทดเขช้าหลอดเลลือดดกํา เนลืที่องจากผลการ
ศถึกษาททอที่ อกมาวต่าแบบททใที่ ชช้รบดั ประทานเพกิมที่ อดัตราตาย และภาวะเลลือดออกมาผกิดปกตกิ ในป จดั จสุบนดั มทยา 3 ตดัวททใที่ ชช้ คลือ
abciximab , eptifibatide และ tirofiban หลดักการใชช้ยากลสุต่มนทนี้คอลื
UA/NSTEMI
ผสูปช้ วต่ ยกลสุต่มนทนี้ทวที่ท างแผนจะทกําการขยายหลอดเลลือด (PCI) ภายใน 24 ชดัวโมง ที่ ซถึงที่ มดักเปป็ นผสูมช้ คท วามเสทยที่ งสสูง ควร
ไดช้รบดั ยากลสุต่มนทนี้ ตดังนี้ แตต่แรกรดับ กต่อนททจที่ ะไปหช้องฉทดสทหวดั ใจ ซถึงที่ สามารถใหช้ตวดั ใดตดัวหนถึที่งกป็ไดช้ใน 3 ตดัว ดดังกลต่าว และหลดัง
จากการขยายหลอดเลลือดควรททจที่ ะใหช้ abciximab ตต่ออทกอยต่างนช้อย 12 ชดัวโมง ที่
STEMI
ผสูปช้ วต่ ยกลสุต่มนทนี้มกดั พกิจารณาใหช้ยา เวลาทททที่ ากํ การขยายหลอดเลลือดหดัวใจอยต่างเรต่งดต่วน เพลือที่ ลดโอกาสเกกิดลกิมที่ เลลือด
ระหวต่างทกํา สกําหรดับการใหช้รต่วมกดับยาละลายลกิมที่ เลลือด (thrombolytic agents) พบวต่าหากจะใหช้จากํ เปป็ นตช้องลดขนาดยา
thrombolytic ลงครถึงที่ หนถึที่ง เนลืที่องจากจะทกําใหช้มเท ลลือดออกมาก สกําหรดับผลการรดักษายดังไมต่มขท อช้ สรสุปวต่าการใหช้วธกิ นท นี้ดท กท วต่าใหช้
ยาละลายลกิมที่ เลลือดอยต่างเดทยว
Thrombolytic agents (ยาละลายลหที่ มเลรือด)
ยากลสุต่มนทนี้เปป็ นยาททชที่ ต่วยบรรเทา หรลือแกช้ไขการอสุดตดันของหลอดเลลือดททเที่ กกิดขถึนนี้ แลช้ว ทกําใหช้เลลือดไหลไปเลทยนี้ งไดช้เรป็ว
ขถึนนี้ จถึงชต่วยลดความรสุนแรงของการทกําลายกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ จถึงมดักใชช้ในผสูปช้ วต่ ยกลสุต่ม STEMI ยากลสุต่มนทนี้ทมท ใท ชช้ประเทศไทย
ไดช้แกต่ Streptokinase , Alteplase , Tenecteplase โดยยดังสามารถแบต่ง thrombolytic agent ออกไดช้เปป็ น 2 ประเภท
ดดังนทนี้
1. Non specific fibrin ไดช้แกต่ Streptokinase ซถึงที่ จะมทกลไกการละลายลกิมที่ เลลือดแบบไมต่เฉพาะเจาะจง คลือจะ
กระตสุนช้ ทดังนี้ plasminogen อกิสระในกระแสเลลือด และททจที่ บดั อยสูกต่ บดั กช้อนลกิมที่ เลลือดททอที่ สุดตดันหลอดเลลือด ดดังนดันนี้ หลดังจากททใที่ หช้ยา
streptokinase แลช้วจถึงไมต่จากํ เปป็ นตช้องใหช้ heparin แกต่ผปสูช้ วต่ ยซกํนี้าอทก เนลืที่องจาก streptokinase มทคสุณสมบดัตเกิ ปป็ น antigen ไดช้
จถึงควรระวดังการใชช้เปป็ นอยต่างยกิงที่ เพราะอาจทกําใหช้เกกิดการแพช้ยาไดช้ถงถึ 4 % และหลดังจากใชช้ยานทนี้ครดังนี้ หนถึที่งแลช้ว ไมต่ควรใหช้ซนี้ากํ
อทกภายใน 6-12 เดลือน
2. Specific fibrin ไดช้แกต่ Alteplase , Tenecteplase ซถึงที่ จะมทกลไกการละลายลกิมที่ เลลือดแบบเฉพาะเจาะจง
คลือจะกระตสุนช้ plasminogen บนกช้อนลกิมที่ เลลือดเทต่านดันนี้ ทกําใหช้ตอช้ งใหช้ heparin ซกํนี้าหลดังจากททใที่ หช้ยากลสุต่มนทนี้ไปแลช้ว เพลือที่
ปช้องกดันการเกกิดการ กช้อนลกิมที่ เลลือดซกํนี้า อทก ขช้อดทของยากลสุต่มนทนี้คอลื ไมต่มคท สุณสมบดัตเกิ ปป็ น antigen จถึงไมต่ทากํ ใหช้เกกิดการแพช้
Absolute contraindication ในการใหช้ยาละลายลกิมที่ เลลือด
- มทประวดัตเกิ ลลือดออกในสมอง
- มทความผกิดปกตกิของหลอดเลลือดในสมอง
- มทเนลืนี้องอก มะเรป็ง ในสมอง
- มท ischemic stroke ภายใน 3 เดลือน
- ไดช้รบดั การบาดเจป็บรสุนแรงททศที่ รท ษะ หรลือททใที่ บหนช้า ภายใน 3 เดลือน
ขดันรื้ ตอนในการรดักษาผสูปผู้ ค วย ACS
I. STEMI
เมลืที่อวกินกิจฉดัยวต่าเปป็ น STEMI การรดักษาในชต่วงแรกททผที่ ปสูช้ วต่ ยควรไดช้รบดั คลือ aspirin 160-325 mg. เคทยนี้ วและ
กลลืนทดันทท รต่วมกดับ clopidogrel 300 mg. รดับประทานทดันทท หากผสูปช้ วต่ ยมทอาการเจป็บหนช้าอกมากใหช้
nitrates อมใตช้ลนนี้กิ หรลือหยดเขช้าหลอดเลลือดดกํา ฉทด morphine และใหช้ ออกซกิเจน ขดันนี้ ตอนตต่อไปใหช้
พกิจารณาเลลือกวกิธกท ารรดักษาเพลือที่ ใหช้เลลือดไปเลทยนี้ งกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจและลดอดัตราการตายของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ
ผสูปช้ วต่ ย STEMI ททมที่ าถถึงโรงพยาบาลภายใน 3 ชดัวโมงหลดั
ที่ งจากททเที่ รกิมที่ มทอาการ ควรจะไดช้รบดั การรดักษา
โดยวกิธใท หช้ยาละลายลกิมที่ เลลือด(thrombolytic agents) หรลือ การสวนหลอดเลลือดอยต่างเรต่งดต่วนถช้าอยสูใต่ นโรง
พยาบาลททสที่ ามารถทกําไดช้ ในกรณททผที่ท ปสูช้ วต่ ยมาชช้าหลดังจาก 3 ชดัวโมงแตต่
ที่ ที่ หากผสูปช้ วต่ ยยดังมท
ไมต่เกกิน 6 ชดัวโมง
อาการแนต่นหนช้าอกอยสูกต่ ยป็ งดั อาจพกิจารณาใหช้ยาละลายลกิมที่ เลลือดไดช้ แมช้วต่าโอกาสททเที่ ปกิดหลอดเลลือดไดช้สากํ เรป็จจะ
ลดลงกป็ตาม เนลืที่องจากการไดช้ยาละลายลกิมที่ เลลือดกต่อนในระยะเวลาททรที่ วดเรป็วเพทยงพอ จะทกําใหช้การเปกิด
หลอดเลลือดมทโอกาสประสบความสกําเรป็จมากยกิงที่ ขถึนนี้
II. NSTEMI
เมลืที่อวกินกิจฉดัยวต่าเปป็ น NSTEMI การรดักษาในชต่วงแรกททผที่ ปสูช้ วต่ ยควรไดช้รบดั คลือ aspirin 160-325 mg. รต่วมกดับ
clopidogrel 300 mg. , ฉทด LMWH หรลือ UFH , B-blockers และใหช้ nitrates รดับประทาน หรลือฉทด
เขช้าหลอดดกําหากมทอาการเจป็บแนต่นหนช้าอก ผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั ออกซกิเจน และ morphine เพลือที่ ลดอาการปวด
ขดันนี้ ตอนตต่อไปไดช้แกต่ ประเมกินความเสทยที่ งตาม TIMI – score
- กลสุต่ม high/moderate risk ผสูปช้ วต่ ยกลสุต่มนทนี้มกดั มทอาการรสุนแรง มทระดดับ troponin สสูงขถึนนี้ , มทคลลืที่นไฟฟช้าหดัวใจททที่
ผกิดปกตกิ หรลือผสูปช้ วต่ ยมทอาการหดัวใจลช้มเหลว ควรใหช้การรดักษาโดย การวางแผนทกําการสวนหลอดเลลือดหดัวใจ
ทดันทททสที่ท ามารถทกําไดช้ และทกําการขยายหลอดเลลือดหรลือทกําบายพาสหดัวใจ แลช้วแตต่ความรสุนแรงของการอสุด
ตดันของหลอดเลลือดหดัวใจ โดยอาจพกิจารณาใหช้ GP IIb/IIIa receptor antagonists ขณะทกําการขยาย
หลอดเลลือด
- กลสุต่ม low risk ผสูปช้ วต่ ยกลสุต่มนทนี้มอท าการเจป็บหนช้าอกไมต่รสุนแรง , ระดดับ troponin ปกตกิ ไมต่มกท ารเปลทยที่ นแปลง
คลลืที่นไฟฟช้าหดัวใจ ผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั การทกํา stress test เพลือที่ ยลืนยดันการวกินกิจฉดัยและประเมกินความเสทยที่ ง ถช้าผสูช้
ปวต่ ยมทความผกิดปกตกิไมต่มากอาจใหช้การรดักษาดช้วยการรดับประทานยาตต่อไปกต่อน
III. การปผู้ องกดันการเกห ด ACS ซทํารื้

ผสูปช้ วต่ ย ACS ทสุกคนหลดังจากททไที่ ดช้รบดั การรดักษาจนอาการ stable ดทแลช้ว ควรททจที่ ะไดช้รบดั การรดักษาเพลือที่ ปช้องกดัน
ไมต่ใหช้เกกิด ACS ซกํนี้า ไดช้แกต่ การรดับประทานยาตช้านเกลป็ดเลลือด(antiplatelet agent) และลดปจดั จดัยเสทยที่ งตต่างๆ
ของโรคหลอดเลลือดตทบแขป็ง(atherosclerosis) เชต่น การหยสุดสสูบบสุรที่ท การควบคสุมระดดับไขมดันใหช้ตที่ากํ ( LDL <
70-100 mg./dl) , ระดดับนกํนี้าตาลในเลลือด (HbA1c < 7 %) , และความดดันตกํที่ากวต่า 130/80 เปป็ นตช้น
แผนผดังการแยกโรคในกลตคม Coronary Artery Disease
Coronary Artery Disease

Chronic Acute
stable angina Coronary Syndrome
- หลอดเลลือดหดัวใจตทบ แตต่ยงดั ไมต่มท - หลอดเลลือดหดัวใจตทบ มทการอดักเสบ

การอดักเสบและแตกของ plaque และแตกของ plaque ทกําใหช้เกกิด
- อาการแสดงคลือ เจป็บแนต่นหนช้าอกเมลืที่อออกแรง การเกาะกลสุมต่ กดันของเกลป็ดเลลือด เกกิด
เจป็บไมต่เกกิน 5 นาทท อาการดทขนนี้ถึ เมลืที่ออม nitrate เปป็ นเกลป็ดเลลือดไปอสุดตดันหลอดเลลือด
อาการคงททที่ มากกวต่า 8 สดัปดาหฑ์ หดัวใจ
- อาการแสดงคลือ เจป็บหนช้าอกโดยไมต่
สดัมพดันธฑ์กบดั การออกแรง มทอาการ
ขณะพดัก เจป็บมากกวต่า 20 นาทท อม
nitrate แลช้วอาการไมต่ดขท นนี้ถึ
No ST elevation ST elevation
ลกิมที่ เลลือดอสุดตดันไมต่สนกิท เลลือดสามารถ

ไหลผต่านไดช้บาช้ ง แตต่ไมต่เพทยงพอกดับความ
ตช้องการของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ
STEMI
Unstable angina NSTEMI -พบ cardiac enzyme
-ไมต่มท cardiac enzyme -พบ cardiac enzyme -พบ ST elevation
-ไมต่พบ ST ผกิดปกตกิ (อาจพบ -พบ ST depression รต่วม และ Q wave
ST depression ไดช้บาช้ ง) กดับ T wave inversion
แผนผดังการรดักษา Acute Coronary Syndrome
Acute Coronary Syndrome
STEMI NSTEMI/UA
- aspirin 160-325 mg. เคทยนี้ วและกลลืนทดันทท - การรดักษาในชต่วงแรกผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั

รต่วมกดับ clopidogrel 300 mg. กกินทดันทท aspirin 160-325 mg. รต่วมกดับ
หากผสูปช้ วต่ ยเจป็บหนช้าอกมากใหช้ nitrates clopidogrel 300 mg , ฉทด LMWH
อมใตช้ลนนี้กิ หรลือ ทาง IV , ฉทด morphine หรลือ UFH , B-blockers และใหช้
และใหช้ ออกซกิเจน. nitrates รดับประทานหรลือฉทดเขช้า
- ถช้าผสูปช้ วต่ ยมาถถึงโรงพยาบาลภายใน 3-6 ชดัวโมง
ที่ หลอดดกํา หากมทอาการเจป็บแนต่นหนช้าอก
หลดังจากททเที่ รกิมที่ มทอาการ ควรจะไดช้รบดั ผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั ออกซกิเจน และ
thrombolytic agents morphine เพลือที่ ลดอาการปวด
- สวนหดัวใจและขยายหลอดเลลือด (PCI) - เจาะ CK-MB , Troponin

เพลือที่ แยก NSTEMI กดับ UA
- ประเมกินความเสทยที่ งดช้วย TIMI score
แลช้ววางแผนการรดักษาดช้วยการขยาย
หลอดเลลือด ผต่าตดัดบายพาส ตต่อไป
ประเดป็นสทําคดัญในการใชผู้ยากดับกลตคมโรค Coronary Artery Disease

1. การใหช้คากํ แนะนกําในการอมยาใตช้ลนนี้กิ กลสุต่ม Nitrates เชต่น Nitroglycerin
- แนะนกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยพกยาตกิดตดัวตลอดเวลา และอมใตช้ลนนี้กิ ทดันทท เมลืที่อมทอาการเจป็บแนต่นหนช้าอก ครดังนี้ ละ 1 เมป็ด ถช้า
อาการเจป็บหนช้าอกไมต่หายไปใหช้อมซกํนี้าอทกภายใน 5 นาทท และถช้าอมซกํนี้า 3 ครดังนี้ แลช้ว อาการไมต่ดขท นนี้ถึ ใหช้ผสูช้
ปวต่ ยรทบมาพบแพทยฑ์
- ใหช้คากํ แนะนกําผสูปช้ วต่ ยในการสดังเกต การหมดอายสุหรลือการเสลืที่อมสภาพของยา โดยเมลืที่ออมยาใตช้ลนนี้กิ แลช้ว นต่าจะ
รสูสช้ กถึ ซต่า และผสูปช้ วต่ ยนต่าจะมทอาการหนช้าแดง วสูบวาบ เพราะยาออกฤทธกิ ธขยายหลอดเลลือด ถช้าอมใตช้ลนนี้กิ แลช้ว
ไมต่มอท าการใดๆ เลย อาจเปป็ นขช้อสดังเกตไดช้วต่า ยาอาจหมดอายสุ หรลือเสลืที่อมสภาพแลช้ว ควรนกํายาททไที่ ดช้รบดั ไป
กลดับมาใหช้เภสดัชกรตรวจสอบและเปลทยที่ นยา
- เนลืที่องจากเปป็ นยาททเที่ สลืที่อมสลายงต่าย เมลืที่อถสูกแสงแดด และความรช้อน จถึงควรบรรจสุยาในภาชนะททปที่ กิดสนกิท ไมต่
สดัมผดัสแสงแดด และถช้าผสูปช้ วต่ ยไดช้ยานดันนี้ นานเกกิน 6 เดลือน ควรนกํากลดับมาเปลทยที่ น
2. การใชช้ยา Nitrates ชนกิดรดับประทาน เนลืที่องจากยามท 2 รสูปแบบคลือ
 ISDN (Isosorbide dinitrates) มท bioavailability นช้อย เพราะ high first pass effect จถึงตช้องใหช้ขนาดสสูง และ
ตช้องใหช้วนดั ละ 3 ครดังนี้
 ISMN (Isosorbide mononitrates) เชต่น Imdur , Ismo ยาไมต่มท first pass effect และทกําในรสูป sustained-
release จถึงนกิยมใชช้มากกวต่า เพราะสะดวกในการใชช้โดยใหช้วนดั ละ 2 ครดังนี้
การรดับประทานยากลสุต่มนทนี้นานๆอาจทกําใหช้เกกิดการดลือนี้ ยาไดช้ จถึงตช้องมทชต่วง free nitrates intervals
ที่ เพลือที่ ปช้องกดันการดลือนี้ ยา จถึงแนะนกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยรดับประทาน
(ชต่วงททไที่ มต่ไดช้รบดั ยา) วดันละประมาณ 6-8 ชดัวโมง
ยาตอนเชช้า กลางวดัน เยป็น โดยไมต่ใหช้กต่อนนอน เพลือที่ ใหช้เปป็ นชต่วงททไที่ มต่ไดช้รบดั ยา ดดังกลต่าว
3. การใชช้ยาละลายลกิมที่ เลลือด(thrombolytic agents) จะใหช้เฉพาะในผสูปช้ วต่ ย STEMI เทต่านดันนี้ โดยแบต่งเปป็ น 2 กลสุมต่ คลือ
- Non specific fibrin ไดช้แกต่ Streptokinase ซถึงที่ จะมทกลไกการละลายลกิมที่ เลลือดแบบไมต่เฉพาะเจาะจง จถึงไมต่
จกําเปป็ นตช้องใหช้ heparin แกต่ผปสูช้ วต่ ยซกํนี้าอทก และเนลืที่องจาก streptokinase มทคสุณสมบดัตเกิ ปป็ น antigen ไดช้ จถึงควร
ระวดังการใชช้เปป็ นอยต่างยกิงที่ โดยเพราะอาจทกําใหช้เกกิดการแพช้ยาไดช้ และหลดังจากใชช้ยานทนี้ครดังนี้ หนถึที่งแลช้ว ไมต่ควรใหช้ซนี้ากํ อทก
ภายใน 6-12 เดลือน
- Specific fibrin ไดช้แกต่ Alteplase , Tenecteplase ซถึงที่ จะมทกลไกการละลายลกิมที่ เลลือดแบบเฉพาะเจาะจง ทกําใหช้
ตช้องใหช้ heparin ซกํนี้าหลดังจากททใที่ หช้ยากลสุต่มนทนี้ไปแลช้ว เพลือที่ ปช้องกดันการเกกิดการกช้อนลกิมที่ เลลือดซกํนี้าอทก ขช้อดทของยากลสุต่ม
นทนี้คอลื ไมต่มคท สุณสมบดัตเกิ ปป็ น antigen จถึงไมต่ทากํ ใหช้เกกิดการแพช้
4. การใชช้ยาตช้านเกลป็ดเลลือด (antiplatelet) ผสูปช้ วต่ ยทสุกรายควรไดช้รบดั ยากลสุต่มนทนี้ทงดั นี้ กต่อนและหลดังการทกําการสวน
หลอดเลลือด หรลือ ทกําบายพาส ดดังนทนี้
- Aspirin เปป็ นยาตช้านเกลป็ดเลลือดตดัวแรกททไที่ ดช้รบดั การแนะนกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยใชช้ มทอาการขช้างเคทยงททสที่ ากํ คดัญคลือ ทกําใหช้
เกกิดเลลือดออกในกระเพาะไดช้ จถึงตช้องแนะนกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยรดับประทานยานทนี้หลดังอาหารทดันทท
- Clopidogrel เปป็ นยาตช้านเกลป็ดเลลือดตดัวททสที่ องททไที่ ดช้รบดั การแนะนกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยใชช้ เมลืที่อผสูปช้ วต่ ยไมต่สามารถรดับ
ประทาน aspirin ไดช้ มทอาการขช้างเคทยงททสที่ ากํ คดัญคลือ ทกําใหช้ ระดดับมทเมป็ดเลลือดขาวนกิวโตรฟกิลตกํที่าและเกลป็ดเลลือด
ตกํที่า แตต่พบนช้อยประมาณ 0.1%
- Aspirin+Clopidogrel ใชช้ในผสูปช้ วต่ ยกลสุต่ม UA/NSTEMI โดยเปรทยบเททยบกดับ aspirin อยต่างเดทยวพบวต่าลด
อดัตราตายจากโรคหดัวใจและหลอดเลลือด , MI รวมทดังนี้ stroke ลงไดช้มากกวต่าการใชช้ aspirin เพทยงอยต่างเดทยว
การใชช้ยากลสุต่ม GP IIb/IIIa receptor antagonists เชต่นยา abciximab , eptifibatide , tirofiban จะใหช้ใ นผสูช้ปต่วยกต่ อนทกํา
PCI
7.
Arrhythmia
3
ไฟฟผู้ าสรทรวห ทยาของหดัวใจ ประกอบดผู้วย
1. sinoatrial node (SA node) เปป็ นกลสุต่มเนลืนี้อเยลือที่ ของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจททลที่ กดั ษณะพกิเศษ โดยเฉพาะคลือ เปป็ น
pace maker ของหดัวใจ ตกําแหนต่งอยสูต่ทบที่ท รกิเวณแนวตต่อของ Superior vena cava กดับ Right atrium โดยมท
หลอดเลลือด SA node artery และมทปลายประสาท Sympathetic และ Parasympathetic อยสูเต่ ปป็ นจกํานวนมาก
เปป็ นตกําแหนต่งททใที่ หช้คลลืที่นไฟฟช้า Excitation wave ไปยดัง conducting tissue ของหดัวใจ
2. Atrioventricular node (AV node) อยสูภต่ ายในผนดัง right atrium เหนลือลกินนี้ หดัวใจ Tricuspid คลลืที่นไฟฟช้าหดัวใจ
จาก AV node ไปยดัง SA node ใชช้เวลาประมาณ 0.04-0.12 วกินาทท
3. Bundle of His ตคอออกจาก AV node เขช้าไปในเนลืนี้อของผนดังกดันนี้ ระหวต่าง Ventricle แลช้วแยกเปป็ น 2 แขนง คลือ
Left และ Right bundle branch สดัญญาณไฟฟช้าเรกิมที่ ททที่ SA node ผต่าน Bundle of His ไปสสูต่ Left และ Right
bundle branch อยต่างรวดเรป็วเขช้าสสูต่ Perkinje fiber มทผลทกําใหช้เกกิด depolarization ของ Ventricle คลลืที่นตต่าง
ๆ ททบที่ นดั ทถึกไดช้จะสะทช้อนใหช้เหป็นการทกํางานของหดัวใจระยะตต่าง ๆ
คตณสมบดัตหทางไฟฟผู้ าของเซลลล์กลผู้ามเนรืรื้ อหดัวใจ
1.automaticity : สามารถสรช้างกระแสไฟฟช้าไดช้เอง
2.conductivity : สามารถสต่งกระแสผต่านไปยดังเซลลฑ์หวดั ใจอลืที่นๆ ไดช้
3.Excitability : สามารถกระตสุนช้ ไดช้
4.contractility : กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจสามารถบทบตดัวไดช้
Phase Events
0 เกกิดการเคลลืที่อนททขที่ อง Na เขาเซลลอยางรวดเรป็วผา
+
นทาง Na+ channel(Na+ influx) ทกําให membrane potential

เปลทยที่ นจาก -90 mV เปน +20mV อยางรวดเรป็วเกกิด
AP
1 Na+ channel ปดลง มทการเคลลืที่อนททขที่ อง K+ ออกนอกเซลล
และมทการเคลลืที่อนททขที่ อง Ci- เขาเซลล ทกําให membrane
potential ลดลงเลป็กนอย
2 มทการเปดของ Ca+ channel ทกําให Ca+ เคลลืที่อนททเที่ ขาเซล
ล ซถึงที่ จะเทต่าๆกดับอดัตราการเคลลืที่อนออกเซลลของ K+ 
Plateau phase
3 Ca+ channel เรกิมที่ ปด ทกําใหมทเพทยง K+ ททเที่ คลลืที่อนออกจาก
เซลลเทต่านดันนี้ Repolarization
4 Membrane potential เรกิมที่ เขาสสู resting membrane
potential โดย
3Na+-2K+ ATPase pump สควนประกอบของคลรืที่นไฟฟผู้ าหดัวใจมทดงดั นทรื้ (ททที่
ควรรสูผู้ครือ QT interval)
P wave
- เปป็ นผลรวมของ Depolarization ของ Atrium
P-R interval
- เปป็ นระยะของการเรกิมที่ มทสญ ดั ญาณไฟฟช้าจนถถึงจสุดเรกิมที่ มท Depolarization ของ Ventricle
QRS complex
- เกกิดจากการ Depolarize ของ Ventricle ปกตกิด 60-100 ครดังนี้ /นาทท
ST segment
- เปป็ นระยะ depolarization สกินนี้ สสุดกต่อนททจที่ ะมทการ Depolarization ใหมต่ของ Ventricle
T wave
- เปป็ นระยะ Repolarization ของ ventricle
QT interval
- เปป็ นระยะระหวต่างจสุดเรกิมที่ ตช้นของ QRS complex และการสกินนี้ สสุดของ T wave วดัดในขณะททที่ Ventricle ซช้าย บทบ
ตดัว
U wave
- เปป็ นคลลืที่นเลป็ก ๆ ตามหลดัง T wave
หลดักการเกห ดโรค
Dysrhythmias หรรือ Arrhythmias
คลือความผกิดปกตกิของอดัตราหรลือจดังหวะการเตช้นของหดัวใจ (เรป็วเกกินไป , ชช้าเกกินไป , ไมต่มจท งดั หวะของการหดตดัว)
หรลือความผกิดปกตกิของแหลต่งกกําเนกิด cardiac impulse ตามปกตกิ SA node จะใหช้กกําเนกิดประจสุไฟฟช้า 60-100 ครดังนี้ /นาทท
ปดัจจดัยททที่ทาทํ ใหผู้เกห ดโรค
1. หดัวใจขาดเลลือด
2. ความไมต่สมดสุลของระบบประสาท sympathetic กดับ parasympathetic
3. Acidosis
4. Electrolyte ผกิดปกตกิ
5. ยา เชต่น digoxin , Quinidine
6. Cardiomyopathy
ชนห ดของภาวะหดัวใจเตผู้นผห ดปกตห

1. Supraventricular arrhythmias
 sinus tachycardia
- ภาวะททคที่ ลลืที่นหดัวใจเหมลือน normal sinus แตต่อตดั ราการเตช้นเรป็วกวต่า 100 ครดังนี้ /นาทท มดักพบในภาวะออกกกําลดังกาย
, ภาวะวกิตกกดังวลหรลือเครทยด , ภาวะททมที่ กท ารหลดังที่ Catecholamine เพกิมที่ ขถึนนี้ , ภาวะโปแตสเซทยที่ มตกํที่า และภาวะ
ขาดออกซกิเจน (hypoxia) ททกที่ ลต่าวมาไมต่จากํ เปป็ นตช้องรดักษาแตต่ควรแกช้ดวช้ ยตช้นเหตสุ
 sinus bradycardia
- ภาวะททคที่ ลลืที่นหดัวใจเหมลือน normal sinus แตต่อตดั ราการเตช้นชช้ากวต่า 60 ครดังนี้ /นาทท ถช้าชช้ากวต่า 40 ครดังนี้ /นาททมกดั มท
อาการความดดันโลหกิตตกํที่ารต่วมดช้วยหรลือ มทอาการหนช้ามลืดไดช้ ซถึงที่ ถลือวต่าเปป็ นกรณทเรต่งดต่วนเพกิมที่ ตช้องชต่วยเพกิมที่ อดัตรา
การเตช้นของหดัวใจ เชต่น ฉทด Atropine หรลือ Isoproterenol อาการเหลต่านทนี้มกดั เกกิดจากยา Beta blocker
 Atrial fibrillation
ที่ วนี้ เกกิดจาก Ectopic focus ใน atrium ปลต่อยประจสุไฟฟช้าออกมาถทที่
- เปป็ นภาวะททหที่ วดั ใจหช้องบนเตช้นเรป็วหรลือสดันพลกิ
มากและไมต่สมกํที่าเสมอ อดัตราเตช้นเรป็วมากกวต่า 400 – 700 ครดังนี้ /นาทท สาเหตสุ ความผกิดปกตกิเกกิดจาก อายสุมาก ,
ภาวะโรคหดัวใจขาดเลลือด , โรคความดดันเลลือดสสูง เปป็ นตช้น
 Arial flutter
- เกกิดจากมท ectopic focus ใน atrium กระตสุนช้ ใหช้มท Depolarrization อยต่างเรป็วและสมกํที่าเสมอ 220 – 350 ครดังนี้ /
นาทท เกกิดจากการเหนทที่ยวนกําไฟฟช้า จาก atrium ไป ventricle จถึงไมต่สมดั พดันธฑ์กนดั สาเหตสุ เกกิดจาก
ความเครทยด , บสุหรทที่ , แอลกฮอลฑ์ หรลือความผกิดปกตกิทหที่ท วดั ใจ
2. Ventricular arrhythmias
- ventricular tachycardia คลือ หดัวใจสต่วน pacemaker ของ ventricle เตช้นมากกวต่า 100 ครดังนี้
- ventricular fibrillation คลือ หดัวใจเตช้นไมต่มท pattern
- ventricular asystole คลือ หดัวใจหยสุดนกิที่งไมต่มท systole
สาเหตต เกกิดจากโรคหดัวใจทสุก ๆ โรค
การรดักษา ถลือเปป็ นการรดักษาฉสุกเฉกินตช้องทกําการรดักษาโดยดต่วน การรดักษาททดที่ ทท สที่ท สุดคลือ electrical
cardioversion
การรดักษาหดัวใจเตผู้นผห ดจดังหวะ
1. ใชช้ยา Antiarrhythmic drug
2. ไมต่ใชช้ยา
- Automatic implantable cardioverterdefibrillators (ICDs)
- Antitachycardia pacemakers
- Catheter ablation
- Surgery
Anti arrhythmic drug
AF = atrial fibrillation
MI = Myocardial infarction
AA = Atrial arrhythmia
SA = Supraventricular arrhythmia
VA = Ventricular arrhythmia
Class Action Drugs

I Sodium Channel Blockade
IA Prolong repolarization Quinidine, procainamide,

disopyramide
IB Shorten repolarization Lidocaine, mexiletine, tocainide,
phenytoin
IC Little effect on repolarization Encainide, flecainide, propafenone,
moricizine(?)
II Beta-Adrenergic Blockade Propanolol, esmolol, acebutolol,
sotalol
III Prolong Repolarization (Potassium Channel Ibutilide, dofetilide, sotalol,
Blockade; Other) amiodarone, bretylium
IV Calcium Channel Blockade Verapamil, diltiazem
**ควรดสูใหผู้พอรสูผู้ไวผู้วคายาตดัวไหนออกฤทธหธ ททที่ใด
Class I : Na+ channel blocker

แบคงเปป็ น 3 group ครือ
 class IA : e.g. quinidine
- moderate Na+ channel blockade
เพกิมที่ ERP
 Class IB : e.g. lidocaine
- Weak Na+ channel blockade
ลด ERP
 Class IC : e.g. flecainide
- Stong Na+ channel blockade
ERP ไมต่เปลทยที่ นแปลง
** ควรแยกใหผู้ออกวคายาตดัวใดอยสูคกลตคมไหนเพราะเลรือกใชผู้ตคางกดัน **
Subclass Na+ channel affinity Rate of dissociation Duration of channel
blockade
Class IA Open > Inactivatived Slow Intermidiate
Class IB Inactivated > Open Rapid Quick
Class IC Open > Inactivated Very slow Long
Class IA (Quinidine , Procainamide, Disopyramide) 3 ตดัวนทรื้ Pregnancy Cat C

1. Quinidine Sulfate (IA) (ตดัวนทรื้ ควรรสูผู้ไวผู้)
MOA
- ลด Na influx ตอน Depolarize และ K efflux ตอน Repolarize สต่งผลใหช้กด action potential ใน
phase 0 และ ลด myocardial excitability และ condution velocity
Indication
- AF , AA , tachycardia , MI , SA , VA , Malaria
ADR
- diarrhea (35%)
- vomiting , stomach cramping (25%)
- High dose เกกิด cinchonism = N/V , vertigo , headeach , tinnitus , dizziness
2. Procainamide (IA)
MOA
- ลด conduction velocity เพกิมที่ threshold ของการกระตสุนช้ ventricle
Indication
- IV : acute VA จะเกกิด hypotension นช้อยกวต่า quinidine
- PO : SV and VA
ADR
- Hypotension (IV up to 5 %)
- *** เมลืที่อใชช้ long term จะเกกิด SLE like symptom (25 – 30%)
DI
- Decrease metabolism of Amiodarone
3. Disopyramide (IA)
Indication
- PO : prevent VA ** มดักใชช้ในกรณททคที่ท นไขช้ไมต่ตอบสนองตต่อยาตดัวอลืที่น
ADR
- ** มทฤทธกิ ธ antichoinergic สต่งผลใหช้ ปากแหช้ง ตาพรต่า ทช้องผสูก จถึงตช้องระวดังในผสูปช้ วต่ ยสสูงอายสุ
Class IB (Lidocaine, Mexilitine, Tolcainide) Use : Ventricular tachyarrhythmias

(VT)
- ** ยากลสุต่มนทนี้จะไดช้ผลดทกบดั คนททเที่ ปป็ น ischemic myocardium เพราะกลช้ามเนลืนี้อจะมท ATP ททลที่ ดลง การ
ทกํางานของ Na-K pump ลดลง Na channel ททอที่ ยสูใต่ นสภาวะ Inactivate
1. Lidocaine HCL
- เปป็ นยาชาหรลือ anti arrhythmic drug ขถึนนี้ กดับ dosage form สดังเกตวต่าถผู้าตดัวมดันผสมกดับ
Epinepphrine จะเปป็ นยาชา ถช้าเปป็ น parenteral route จะเปป็ น anti arrhythmic drug
MOA
- เพกิมที่ ventricular fibrillation threshold
Indication
- IV : VT
ADR
- CNS side effect เชต่น ชา , สดันที่
DI
- ลด metabolism ของ propanolol , cimetidine
- เพกิมที่ metabolism phenobarbital , phenytoin
2. Mexiletine
Indication : ปช้องกดัน VT
ADR
- Nausea (40%)
- CNS (dizziness , tremor)
3. Tocainide
Indication : ปช้องกดัน VT
ADR
- Agranulocytosis (ควรแนะนกําใหช้ตรวจเลลือดเปป็ นระยะ ๆ)
4. Phenytoin Sodium
Indication : ใชช้ใน arrhythmia ททเที่ กกิดจากพกิษของ digitalis , ปช้องกดัน VT
ADR
- Hypotention , gingival hyperplasia , brandycardia
Class IC (Flecanide, Tolcainide)

- ยากลสุต่มนทนี้ไมต่นกิยมนกํามาใชช้แลช้วเนลืที่องจากเพกิมที่ อดัตราการตายของผสูปช้ วต่ ยและมท ADR สสูง
Class II (propanolol, metoprolol)

ยาออกฤทธกิ ธในการยดับยดังนี้ ททที่ -adrenergic receptor ททหที่ วดั ใจ ซถึงที่ ยาททใที่ ชช้ในการรดักษาการเตช้นของหดัวใจททผที่ ดกิ
จดังหวะไดช้แกต่ propanolol, acebutalol, esmolol และยาททใที่ ชช้ปช้องกดันการเตช้นของหดัวใจผกิดจดังหวะหลดังจากการเกกิด
myocardial infarction ไดช้แกต่ timolol, metoprolol, propranolol ยาในกลสุต่มนทนี้จะสามารถออกฤทธกิ ธไดช้ดเท มลืที่อรต่างกายมทการก
ระตสุนช้ ททที่ -adrenergic receptor เชต่นขณะออกกกําลดังกาย ดดังนดันนี้ ยาในกลสุต่มนทนี้จงถึ มดักใชช้ในการควบคสุมการเตช้นของหดัวใจ
ขณะททอที่ อกกกําลดังกายไดช้
1. Propanolol (II)
Indication : SVT , VT , Sinus tachycardia
ADR
- ระวดังในผสูปช้ วต่ ย Asthma และ DM
- BP drop
Class III (K+ channel block) : amiodarone , bretylium , satalol
- การ block K+ channel จะปช้องกดันการเกกิด reentry และปช้องกดันไมต่ใหช้เกกิด After depolarize (เพราะ

เพกิมที่ fractory period)
1. Amidarone (ควรรสูผู้ไวผู้)
ยาออกฤทธกิ ธเปป็ น non competitive  , -adrenoceptor antagonist และมทฤทธกิ ธในการยดับยดังนี้ ททที่ inactivate Na+
channel รวมทดังนี้ มทฤทธกิ ธในการยดับยดังนี้ ททที่ K+ channel และยดับยดังนี้ เลป็กนช้อยททที่ Ca2+ channel
ยามท ผ ลยลื ด ระยะเวลาในการเกกิ ด action potential duration, ลด AV conduction, prolong QT interval,
prolong QRS duration ซถึที่งผลเหลต่านทนี้ทากํ ใหช้ ยดับยดังนี้ การเกกิด abnormal automaticity, recurrent ventricular fibrillation,
sustained ventricular tachycardia ททที่ใชผู้ยาในกลตคมอรืที่นไมคไดผู้ผล
ยามทคต่าครถึงที่ ชทวตกิ ททยที่ าวนานประมาณ 13-103 วดัน ยาถสูกเปลทยที่ นสภาพททตที่ บดั อยต่างชช้าๆ ไดช้ metabolized ททมที่ ฤท ทธกิ ธ
ทางเภสดัชวกิทยาเชต่นกดัน
ADR
- ระวดังในผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท วามผกิดปกตกิของตต่อม Thyroid เพราะ amiodarone มท iodine เปป็ นองคฑ์ประกอบ
- Bradyarrhymia , hypotention
- ตดัวเขทยวคลกํนี้า (เมลืที่อใชช้เปป็ นเวลานาน)
- **เหนทที่ ยวนทําใหผู้เกห ด torsade de points (Prolong QT interval)
- มทผลเพกิมที่ ระดดับ digoxin หรลือ warfar
Class IV Ca2+ channel blocking drugs

ไดช้แกต่ verapamil, Diltizem, Bepridil
ยาออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ Ca2+ channel ททหที่ วดั ใจ ดดังนดันนี้ ยามทผลในการรดักษาหดัวใจเตช้นผกิดจดังหวะใน atrial fibrillation
ยาไมต่มผท ลโดยตรงในการเตช้นของหดัวใจหช้องบนเตช้นผกิดปกตกิ แตต่มปท ระสกิทธกิภาพดทในการควบคสุมการเตช้นของหดัวใจหช้องลต่าง
ขณะเกกิด AF ยาในกลสุต่มนทนี้ออกฤทธกิ ธคลช้ายกดับยาใน class II
Atrial Fibrillation
ภาวะททที่ atrium เกกิด depolarization ดวยอดัตราเรป็วททสที่ สูงมาก มากกวา 400 ครดังนี้ ตอนาทท จดังหวะ
depolarization ของทดังนี้ atrium และ ventricle จะไมสมทําที่ เสมอ (irregular) เชลืที่อวามทสญ
ดั ญาณไฟฟาจกํานวนมา
กวนเวทยนอยสูภายใน atrium และสดัญญาณททเที่ กกิดขถึนนี้ จะถสูกสงผาน AV node ไปยดัง ventricle
อยางไมสมกํที่าเสมอจถึงทกําใหจดังหวะการบทบตดัวของ ventricle ไม สมกํที่าเสมอ ถาหากสดัญญาณไฟฟาถสูก
สงผานไปยดังvenricle ไดมากกป็จะทกําใหเกกิดการบทบตดัวของ ventricle เรป็วกวาปกตกิ ทกําใหเวลาในการไหล
ของเลลือดเขาสสู ventricle ลดลง ผลคลือ preload และ cardiac output ลดลง นอกจากนทนี้ ในภาวะ atrial fibrillation,
atrium จะไมสามารถบทบตดัวไลเลลือดลงสสู ventricle ไดอยางมทประสกิทธกิภาพ เนลืที่องจากเซลลกลามเนลืนี้อ
หดัวใจของ atrium ไมมทการบทบตดัวอยางพรอมเพทยงกดัน (สสูญเสทย atrial kick) จถึงทกําให preload และ cardiac
output ลดลงอทกดวย
การเลรือกยา antiarrhythmic drugs

เพลืที่อคงผสูปวยใหอยสูใน normal sinus rhythm ตามโรครวมของผสูปวย ความรสุนแรงของโรค
รวมเรทยงจากนอยสสุดดานซายมลือ ไปยดังรสุนแรงสสุดดานขวามลือ ในการเลลือกยาหากผสูปวยมทโรครว
มมากกวา 1 โรคใหเลลือกยาตามโรครวมททรที่ สุนแรงททสที่ สุดของผสูปวย LVH = left ventricular hypertrophy
ตาราง ยาและขนาดของยาตานภาวะหดัวใจผห ดจดังหวะททที่ใชคงจดังหวะการเตนของหดัวใจ ในผสูปวย

AF
ยา ขนาดยาตอวดัน ผลไมพพึงประสงคททที่อาจเกห ดขพึรื้นได
Disopyramide 400 750 มกิลลกิกรดัม Torsades de pointes, HF, glaucoma, urinary retention, dry
mouth
Flecanide 200-300 มกิลลกิกรดัม Ventricular tachycardia, conversion to atrial flutter with
rapid conduction through
the AV node, HF
Propafenone 450-900 มกิลลกิกรดัม Ventricular tachycardia, conversion to atrial flutter with
rapid conduction through
the AV node, HF
Amiodarone 100-400 มกิลลกิกรดัม Bradycardia, torsades de pointes (rare)
(ตองให loading dose) Photosensitivity, pulmonary toxicity, polyneuropathy, GI
upset, hepatic toxicity,
thyroid dysfunction, eye complications
Dofetilide 500-1000 ไมโครกรดัม Torsades de pointes
(ปรดับขนาดตาม renal function
และ QT interval)
Sotalol 160-320 มกิลลกิกรดัม Torsades de pointes, bradycardia, exacerbation of chronic
(ปรดับขนาดตาม renal obstructive or
function และ QT interval) bronchospastic lung disease, HF
แนวทางการรดักษาผสูปวย atrial fibrillation ทดัวไป
ที่ ตามคทําแนะนทําของ AHA/ACC/ESC 2006
แนวทางการรดั กษาผสูปวยททที่ไดรดับการวห นหจฉดั ยดวย atrial fibrillation เปนครดังรื้ แรก ซถึงที่ อาจ
เปนไดทดังนี้ paroxysmal (สวนใหญมดัก spontaneously convert เขาสสู sinus rhythm ภายใน 24-48
ชวโมง) หรลือ persistent (เปนยาวนานกวา 7 วดัน) จะเหป็นวาในผสูปวยททไที่ ดรดับการทกํา
cardioversion แลว การใหยา antiarrhythmic drug ในระยะยาวนดันนี้ ไมแนะนกํา
แนวทางการรดักษาผสูปวยททที่เกห ด recurrent paroxysmal AF โดยพกิจารณาวาเมลืที่อเกกิด AF ขถึนนี้ นดันนี้ อาการ

ผสูปวต่ ยมทความรสุนแรงเพทยงใด
** AAD = antiarrhythmic drugs

แนวทางการรดักษาผสูปวย recurrent persistent AF การรดักษาททสที่ กํ าคดัญ คลือ ปองกดัน
thromboembolism และควบคสุมอดัตราการเตนของหดัวใจหองลางดวยการใชยา หากอาการผสูปวยรสุน
แรงพกิจารณาให antiarrhythmic drug ตามดวยการทกํา electrical cardioversion ถาจกําเปน หากการรดักษา
ไมประสบความสกําเรป็จ พกิจารณาการทกํา catheter ablation
แนวทางการรดักษาผสูปวยททที่อยสูใน permanent AF การรดักษาททสที่ กําคดัญ คลือ ปองกดัน
thromboembolism และควบคสุมอดัตราการเตนของหดัวใจหองลางดวยการใชยา
7.
Heart Failure
4
Cardiac output
หมายถถึง ปรกิมาตรเลลือดททถที่ สูกฉทดออกจากหดัวใจตต่อหนถึที่งหนต่วยเวลา โดยมดักจะใชช้หนต่วย ลกิตรตต่อนาทท ป จดั จดัยททที่
กกําหนด cardiac output ไดช้แกต่ อดัตราการเตช้นของหดัวใจ (ครดังนี้ /นาทท) และ stroke volume ซถึงที่ เปป็ นปรกิมาตรของเลลือดททฉที่ ทด
ออกจากหดัวใจตต่อการเตช้นครดังนี้ หนถึที่งๆ หนต่วยเปป็ น ลกิตร/ครดังนี้
Cardiac output (L/min) = heart rate x stroke volume
Stroke volume
ปจดั จดัยททกที่ กําหนด stroke volume ไดช้แกต่
1. Preload or Venous return ตาม Frank-Starling’s law of the heart กลต่าวถถึงความสดัมพดันธฑ์ของปรกิมาณ
เลลือดททถที่ สูกฉทดออกจากหดัวใจ (Stroke volume) กดับปรกิมาณเลลือดททไที่ หลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจ (Venous return). โดยปกตกิหวดั ใจมท
ความสามารถททจที่ ะเพกิมที่ แรงในการบทบตดัว (Force of contraction) ไดช้เมลืที่อปรห มาณเลรือดททที่อยสูคในหผู้องหดัวใจกคอนหดัวใจ
บทบตดัว (Preload or venous return) เพกิมที่ ขถึนนี้ ทดังนี้ นทนี้เนลืที่องจากเมลืที่อ preload เพกิมที่ ขถึนนี้ เซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ (cardiac
myocyte) กป็จะยลืดตดัว (stretching) เพกิมที่ ขถึนนี้ มทผลใหช้แรงททเที่ กกิดขถึนนี้ จากการหดตดัวของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจเพกิมที่ ขถึนนี้ ดช้วย. การเพกิมที่
แรงในการบทบตดัวของหดัวใจเมลืที่อมทการเพกิมที่ preload นดันนี้ มทขดท จกํากดัด เนลืที่องจากแรงในการบทบตดัวจะไมต่เพกิมที่ ขถึนนี้ อทกตต่อไป เมลืที่อ
ความยาวของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจถสูกยลืดถถึงจสุดๆหนถึที่ง ในทาง hemodynamic คต่าของ preload มดักถสูกวดัดเปป็ น left
ventricular end-diastolic volume (LVEDV) หรลือ left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) ความสดัมพดันธฑ์
ของ stroke volume และ preload นดันนี้ แสดงในรสูปททที่ 1.
2. Cardiac contractility or Inotropic state คลือความสามารถในการบทบตดัวของหดัวใจโดยไมต่มคท วาม
เกทยที่ วขช้องกดับการยลืดของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจหรลือการเพกิมที่ ของ preload (ไมต่ใชต่กลไก Frank-Starling). Contractility หรลือ
inotropy state ของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจจะเพกิมที่ ขถึนนี้ หาก มทการกระตสุนช้ sympathetic nervous system (SNS), มทระดดับของ
catecholamines เพกิมที่ ขถึนนี้ , ยาบางตดัวเชต่น digoxin, dopamine, dobutamine สามารถเพกิมที่ contractility ของหดัวใจ.
Contractility มทผลตต่อ stroke volume ดดังแสดงใน Ventricular function curve ของรสูปททที่ 2.
รสูปททที่ 1 Frank-Starling Mechanism รสูปททที่ 2 Cardiac function curve
3. Afterload คลือ ความดดันททผที่ นดังหดัวใจหช้องลต่างตช้องสรช้างขถึนนี้ (Ventricular wall stress) ระหวต่างบทบตดัวเพลือที่ ฉทด

เลลือดออกจากหดัวใจ โดยความดดันททตที่ อช้ งใชช้ขนนี้ถึ อยสูกต่ บดั ปจดั จดัยสกําคดัญ 3 ปจดั จดัย คลือ:
a. รดัศมทภายในของหดัวใจหผู้องลคาง (Intravenricular size or radius ) จะมทคาต่ มากขถึนนี้ ถช้าหดัวใจมทการขยาย
ปรกิมาตรภายในหช้องหดัวใจ (Cardiac chamber enlargement)
b. ความหนาของผนดังหดัวใจหผู้องลคาง (Ventricular wall thickness)
c. ความดดันภายในหดัวใจหผู้องลคางในชควงหดัวใจบทบตดัว (Intraventricular systolic pressure) ซถึงที่ มทคาต่ ขถึนนี้
กดับ total peripheral vascular resistance. ถช้าความตช้านทางในการไหลของเลลือดสสูง คต่า after load จะสสูงขถึนนี้ ดช้วยความ
สดัมพดันธฑ์ของ Afterload กดับ Parameters ทดังนี้ สาม แสดงไดช้ดงดั สมการตต่อไปนทนี้
Afterload = Intraventricular systolic pressure x radius
Ventricular wall thickness
Ejection fraction (EF)

หมายถถึง อดัตราสต่วนของปรกิมาตรเลลือดททถที่ สูกฉทด (eject) ออกจากหดัวใจหช้องลต่างในชต่วง systole ตต่อปรกิมาตรเลลือด
ททมที่ อท ยสูใต่ นหดัวใจหช้องลต่าง ณ จสุดสกินนี้ สสุดของชต่วง diastole ดดังนดันนี้
EF = Stroke volume x 100
End-diastolic volume
คต่าปกตกิของ EF คลือ มากกวต่า 60%.
โรคหดัวใจลผู้มเหลว (heart failure)
คลือ ภาวะททหที่ วดั ใจไมคสามารถสสูบฉทดเลลือดไปเลทยนี้ งอวดัยวะหรลือเนลืนี้อเยลือที่ ตต่างๆไดช้เพทยงพอตามความตช้องการของ

รต่างกาย อดันกต่อใหช้เกกิดอาการแสดงออกทางคลกินกิก (clinical presentation) ตต่างๆททเที่ ปป็ นผลสลืบเนลืที่องมาจากการขาด
oxygen หรลือ สารอาหาร รวมทดังนี้ ความบกพรต่องในการกกําจดัดของเหลวและของเสทยออกจากรต่างกายเนลืที่องจากมทการลดลง
ของเลลือดททไที่ ปยดังไต ตดัวอยต่างของอาการททเที่ กกิดขถึนนี้ เชต่น อาการหายใจลกําบากเวลาออกกกําลดัง (dyspnea on exertion) หรลือ
เวลานอนราบ (orthopnea) เนลืที่องจากการคดังคช้ ที่ างของของเหลวททปที่ อด อาการบวมตามแขนขา (peripheral edema)
เนลืที่องจากมทของเหลวคดังคช้ ที่ างอยสูภต่ ายนอกหลอดเลลือดโดยอยสูใต่ นเนลืนี้อเยลืที่อระหวต่างเซลลฑ์ (interstitium) มากกวต่าปกตกิ อาการ
เปลทยนี้ ลช้าและอต่อนเพลทย เนลืที่องจากเนลืนี้อเยลือที่ ขาด oxygen และสารอาหาร เปป็ นตช้น
การแบคงประเภทโรคหดัวใจลผู้มเหลว
1. การแบคงตามลดักษณะการททํางานททที่ผหดปกตห ของหผู้องหดัวใจ แบต่งไดช้เปป็ น 3 ประเภท คลือ
a. Systolic heart failure ภาวะหดัวใจลช้มเหลวททเที่ กกิดขถึนนี้ เนลืที่องจากความผห ดปกตห ของการบทบตดัว
(Contraction or Inotropy) สสูบฉทดเลลือดออกจากหดัวใจหช้องลต่าง ทกําใหช้ปรกิมาณเลลือดททอที่ อกจากหดัวใจ (cardiac output)
ลดลง มดักเรทยกภาวะททเที่ กกิดขถึนนี้ เนลืที่องจากการบทบตดัวของหดัวใจผกิดปกตกินนี้วท ต่า ‘Systolic dysfunction’
ผสูปช้ วต่ ยดช้วย systolic heart failure จะมทคต่า ejection fraction ตกํที่ากวต่า 40% (EF< 40%) ผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท ต่า EF
ระหวต่าง 40-60% นดันนี้ จะจดัดวต่ามท mild systolic dysfunction.
b. Diastolic heart failure ภาวะหดัวใจลช้มเหลวททเที่ กกิดขถึนนี้ เนลืที่องจากความผห ดปกตห ของการคลายตดัว
(Relaxation or Lusitropy) ของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ หรลือ ความผห ดปกตห อรืที่นๆททที่ทาทํ ใหผู้การกลดับครืนของเลรือดกลดับเขผู้าสสูค
หดัวใจเปป็ นไปไดผู้นผู้อยลง (เชต่น ลกินนี้ หดัวใจตทบตดัน เปป็ นตช้น) ทกําใหช้หวดั ใจหช้องลต่างซช้ายไมต่สามารถรดับเลลือดททไที่ หลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจ
(Ventricular filling หรลือ preload) ไดช้เตป็มททที่ ทกําใหช้เกกิดผลตต่อเนลืที่องคลือ cardiac output ลดลง ตามกฎของ Frank Starling
ผสูปช้ วต่ ยดช้วย diastolic heart failure จะมท normal ejection fraction (EF > 60%) ประมาณ 1 ใน 3 ของผสูปช้ วต่ ย
ดช้วยภาวะหดัวใจลช้มเหลวจะมทภาวะ diastolic heart failure โดยไมต่มท systolic heart failure.
c. Combination of systolic and diastolic heart failure
2. การแบคงตามความสามารถในการกระททํากห จกรรมของผสูผู้ปควย (Functional classification)
เปป็ นการแบต่งผสูปช้ วต่ ยโรคหดัวใจลช้มเหลวตามความสามารถในการกระทกํากกิจกรรมตต่างๆของผสูปช้ วต่ ย ททใที่ ชช้มากกป็คอลื
การแบต่งตาม New York Heart Association (NYHA) ซถึงที่ ใชช้กนดั บต่อยในการประเมกินสภาวะผสูปช้ วต่ ยทดังนี้ ทางคลกินกิกและการ
ทกําวกิจยดั มดักรสูจช้ กดั กดันวต่าเปป็ น ‘New York Heart Association Functional Classification of Heart Failure’ ซถึงที่ แบต่งผสูช้
ปวต่ ยเปป็ น 4 กลสุต่มดดังนทนี้
a. NYHA funcional class I ผสูปช้ วต่ ยไมต่มอท าการใดๆ สามารถกระทกํากกิจกรรมปกตกิ (Ordinary physical
activity) ไดช้โดยไมต่มอท าการหายใจลกําบาก หอบเหนลืที่อย
b. NYHA functional class II ผสูปช้ วต่ ยมทขอช้ จกํากดัดบช้างเพทยงเลป็กนช้อย (slight limitation) ในการกระทกํากกิจกรรม
ปกตกิ โดยผสูปช้ วต่ ยมดักมทอาการเมลืที่อกระทกํากกิจกรรมททตที่ อช้ งออกแรงมากๆ ซถึงที่ ทกําใหช้เกกิดอาการหายใจลกําบากหรลือหอบเหนลืที่อย
เปลทยนี้ ลช้า เปป็ นตช้น
c. NYHA functional class III ผสูปช้ วต่ ยมทขอช้ จกํากดัดมากพอสมควรในการกระทกํากกิจกรรมปกตกิ โดยมทอาการ
หายใจลกําบากหรลือหอบเหนลืที่อยอยต่างรวดเรป็วเมลืที่อกระทกํากกิจกรรมททไที่ มต่ตอช้ งออกแรงมาก แตต่จะไมต่มอท าการขณะพดัก (No
symptoms at rest)
d. NYHA functional class IV ผสูปช้ วต่ ยมทขอช้ จกํากดัดอยต่างมากในการกระทกํากกิจกรรมปกตกิ มทอาการเหนลืที่อยหอบ
ขณะพดัก (symptoms at rest)
3. การแบคงตามสภาวะของการดทําเนห นไปของโรค (staging of disease progression)
เปป็ นการแบต่งสภาวะของโรคหดัวใจลช้มเหลวตามการดกําเนกินไปของโรค โดยเปป็ นการแบต่งตามคกําแนะนกําของ
American Heart Association และ American College of Cardiology แบต่งไดช้ดงดั นทนี้
a. Stage A เปป็ นผสูปช้ ต่วยยดังไมต่ไดช้รบดั การวกินกิจฉดัยดช้วยโรคหดัวใจลช้มเหลว ไมต่มคท วามผกิดปกตกิของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจหรลือ
อาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลว แตต่เปป็ นผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท วามเสทที่ยงสสูงตคอการพดัฒนาไปเปป็ นโรคหดัวใจลผู้มเหลว ตดัวอยต่าง เชต่น
ผสูปช้ วต่ ยททมที่ ท hypertension, atherosclerotic diseases ของหลอดเลลือด (หลอดเลลือดหดัวใจ สมอง อวดัยวะสต่วนปลาย เชต่น
แขน ขา ไต ชต่องทช้อง), diabetes, obesity, metabolic syndrome หรลือ ผสูปช้ วต่ ยททไที่ ดช้รบดั ยาททมที่ ผท ลทกําลายเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อ
หดัวใจ เชต่น ยามะเรป็ง, ผสูปช้ วต่ ยททมที่ ปท ระวดัตคกิ นในครอบครดัวเปป็ น cardiomyopathy
b. Stage B เปป็ นผสูปช้ ต่วยททยที่ งดั ไมต่ไดช้รบดั การวกินจดั ฉดัยดช้วยโรคหดัวใจลช้มเหลว และไมต่มอท าการของภาวะหดัวใจลช้มเหลว
แตต่จะพบความผห ดปกตห ของหดัวใจ (structural abnormalities) เชต่น ผสูปช้ วต่ ยมทภาวะกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตาย กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ
โต (left ventricular hypertrophy), โรคของลกินนี้ หดัวใจ, มทคต่า ejection fraction ตกํที่า แตต่ยงดั ไมต่มอท าการ เปป็ นตช้น
c. Stage C เปป็ นผสูปช้ ต่วยททไที่ ดช้รบดั การวกินกิจฉดัยดช้วยโรคหดัวใจลช้มเหลว คลือ มทอาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวปรากฎ
ขถึนนี้ และมดักมทความผกิดปกตกิของโครงสรช้างหดัวใจถสูกตรวจพบดช้วย เชต่น ผสูปช้ วต่ ยททมที่ อท าการหายใจหอบเหนลืที่อยเวลาออกแรง
ออกแรงทกํางานไดช้นช้อยลง นอนราบไมต่ไดช้ เปป็ นตช้น
d. Stage D เปป็ นผสูปช้ ต่วยททไที่ ดช้รบดั การวกินกิจฉดัยดช้วยโรคหดัวใจลช้มเหลว โดยเปป็ นผสูปช้ วต่ ยททมที่ อท าการหดัวใจลช้มเหลวในขดันนี้
รสุนแรง เชต่น มทอาการขณะพดักทดังนี้ ๆ ททไที่ ดช้รบดั การรดักษาดช้วยยาอยต่างเหมาะสมแลช้ว จดัดเปป็ น refractory heart failure รวมถถึง
ผสูปช้ วต่ ยททจที่ ากํ เปป็ นตช้องอาศดัยเครลืที่องมลือหรลือวกิธกท ารพกิเศษททชที่ ต่วยใหช้ดากํ รงชทวตกิ อยสูไต่ ดช้ เชต่น ventricular assisted device, chronic
inotropes therapy เปป็ นตช้น
พยาธห สรทรวห ทยาของโรคหดัวใจลผู้มเหลว
สาเหตต (Causes)
สาเหตสุสากํ คดัญททกที่ ต่อใหช้เกกิดภาวะหดัวใจลช้มเหลวอาจแบต่งไดช้เปป็ น 3 สาเหตสุสากํ คดัญ คลือ
1. สาเหตตททที่ทาทํ ใหผู้เกห ดพยาธห สภาพของกลผู้ามเนรืรื้ อหดัวใจ เชต่น
a. Ischemic heart disease โดยเฉพาะอยต่างยกิงที่ myocardial infarction เนลืที่องจากการสสูญเสทยเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อ
หดัวใจ สาเหตสุนนี้มท กดั ทกําใหช้เกกิด systolic heart failure มากกวต่า diatolic heart failure
b. โรคกลผู้ามเนรืรื้ อหดัวใจพห การ (cardiomyopathies) เปป็ นโรคของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจททหที่ าสาเหตสุทแที่ท ทช้จรกิงไมต่ไดช้
หรลือสาเหตสุยงดั ไมต่ชดดั เจน ทททที่ ากํ ใหช้เกกิดภาวะหดัวใจลช้มเหลวไดช้เชต่น
(1) Dilated cardiomyopathy มทการขยายใหญคของชคองภายในหดัวใจหช้องลต่างซช้าย โดยไมต่เพกิมที่ ความหนา
ของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ มทผลทกําใหช้แรงในการบทบตดัวของหดัวใจลดลง สาเหตสุนนี้จท งถึ ทกําใหช้เกกิด systolic heart failure
(2) Hypertrophic cardiomyopathy มทการขยายใหญต่ของผนดังกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจหช้องลต่าง โดยเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อ
หดัวใจจะมทขนาดใหญต่ขนนี้ถึ แตต่เรทยงตดัวอยต่างผกิดรสูปแแบบ (disarray) พยาธกิสภาพนทนี้ทากํ ใหช้ผนดังหดัวใจไมต่ยดลื หยสุนต่ และการคลาย
ตดัวของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจผกิดปกตกิไป จถึงทกําใหช้เกกิด diastolic heart failure.
(3) Restrictive cardiomyopathy ไมต่พบการเปลทยที่ นแปลงในแงต่ขนาดของชต่องภายในหช้องหดัวใจหรลือความ
หนาของผนดังกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ แตต่กลดับพบวต่าผนดังกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจมทความยลืดหยสุนต่ ลดลง ไมต่สามารถททจที่ ะคลายตดัวไดช้อยต่าง
ปกตกิ จถึงทกําใหช้เกกิด diastolic heart failure
c. ภาวะกลผู้ามเนรืรื้ อหดัวใจอดักเสบ (myocarditis) ภาวะกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจอดักเสบจากการตกิดเชลือนี้ พกิษของยา หรลือ
สารเคมท เปป็ นตช้น
2. สาเหตตททที่เกทที่ยวขผู้องกดับลหรื้นหดัวใจ ไดช้แกต่ Valvular stenosis or regurgitation (aortic, pulmonic, mitral,
tricuspid valve) เปป็ นภาวะททลที่ นนี้กิ หดัวใจทกํางานบกพรต่องไป
a. ในกรณทของ ‘stenosis’ หรลือ ลหรื้นหดัวใจตทบตดัน ทกําใหช้การสต่งผต่านของเลลือดจากหดัวใจหช้องหนถึที่งไปยดังอทกหช้อง
หนถึที่ง (ในกรณทของ mitral และ tricuspid valve stenosis) เกกิดขถึนนี้ นช้อยลง ทกําใหช้เกกิดการลดลงของ preload จถึงเกกิด
diastolic heart failure ไดช้ หรรือ การสต่งผต่านของเลลือดจากหดัวใจหช้องลต่างไปยดังปอด (ในกรณทของ pulmonic valve
stenosis) หรลือจากหดัวใจหช้องลต่างไปยดังรต่างกาย (ในกรณทของ aortic valve stenosis) ลดลง ทกําใหช้เกกิด systolic heart
failure ไดช้
b. ในกรณทของ ‘regurgitation’ หรลือ ‘insufficiency’ หรลือ ลหรื้นหดัวใจรดัวที่ ทกําใหช้เลลือดไหลยช้อนกลดับไปยดังหช้อง
หดัวใจหช้องบน (ในกรณทของ mitral regurgitation หรลือ tricuspid regurgitation), จาก pulmonary artery ยช้อนกลดับไปยดัง
right ventricle (ในกรณทของ pulmonic valve regurgitation) หรลือจาก aorta (ในกรณทของ aortic regurgitation) กลดับ
มายดัง left ventricle การมทลนนี้กิ หดัวใจรดัวไมต่ ที่ วต่าจะเปป็ นลกินนี้ หดัวใจใดกป็ตาม จะทกําใหช้เกกิดภาวะเลลือดคดังภายในหช้
ที่ องหดัวใจหช้องลต่าง
(volume overload) จถึงเพกิมที่ ปรกิมาณเลลือดททหที่ วดั ใจตช้องบทบตดัวสต่งเลลือดออกไปนอกหดัวใจ (increased preload) ซถึงที่ ทกําใหช้เกกิด
ภาวะหดัวใจโตไดช้ในททสที่ สุด (cardiac hypertrophy) ตามมาดช้วย systolic heart failure.
3. สาเหตสุอที่นลื ๆ (ททไที่ มต่ไดช้เกกิดจากกลช้ามเนลืนี้อหรลือลกินนี้ หดัวใจ) ทททที่ ากํ ใหช้หวดั ใจตผู้องททํางานมากขพึรื้น (increased
cardiac workload) เพลือที่ สต่งเลลือดปรกิมาณเทต่าเดกิมไปยดังสต่วนตต่างๆของรต่างกาย แบต่งเปป็ น 2 สาเหตสุหลดักๆ คลือ สาเหตสุทมที่ท ท
ผลเพกิมที่ แรงตช้านในการบทบตดัวของหดัวใจ (pressure overload) หรลือ มทผลเพกิมที่ ปรกิมาตรภายในหช้องหดัวใจใหช้มากขถึนนี้ กวต่า
ปกตกิ (volume overload) ตดัวอยต่างของสาเหตสุเหลต่านทนี้เชต่น
a. โรคความดดันโลหห ตสสูง (systemic hypertension) ซถึงที่ เปป็ นสาเหตสุสากํ คดัญอดันดดับหนถึที่งของ heart failure
b. โรคความดดันเลรือดภายในปอดสสูง (Pulmonary hypertension) ทกําใหช้การสต่งเลลือดไปยดังปอดของหดัวใจ
ตช้องใชช้แรงในการบทบตดัวสสูงขถึนนี้
c. shunt เชต่น patent ductus arteriosus (PDA), atrial septal defect (ASD), ventricular septal defect
(VSD) พยาธกิสภาพเหลต่านทนี้มผท ลเพกิมที่ ปรกิมาณเลลือดททหที่ วดั ใจตช้องบทบตดัวสต่งไปยดังสต่วนตต่างๆของรต่างกายใหช้มากขถึนนี้
4. สาเหตตททที่เกทที่ยวขผู้องกดับจดังหวะการเตผู้นของหดัวใจ อาจเปป็ นไดช้ทงดั นี้ เตช้นเรป็วเกกินไป เตช้นชช้าเกกินไป หรลือความไมต่
คลช้องจองของการเตช้นของหดัวใจหช้องบนและลต่าง เชต่น
a. Ventricular fibrillation or tachycardia
b. Atrial fibrillation or tachycardia
c. Bradycardia
d. Complete heart block
ปดัจจดัยชดักนทํา (Precipitating factors)
ปจดั จดัยชดักนกํา คลือ ปจดั จดัยตต่างๆททสที่ ามารถกระตสุนช้ ใหช้ผปสูช้ วต่ ยดช้วยภาวะหดัวใจลช้มเหลว (1) มทอาการขถึนนี้ ในผสูปช้ วต่ ยททโที่ ดย
ปกตกิไมต่มอท าการแสดงใดๆ หรลือ (2) มทอาการรสุนแรงขถึนนี้ กวต่าเดกิมในกรณททที่ท โดยปกตกิผปสูช้ วต่ ยมทอาการเพทยงเลป็กนช้อย การททผที่ สูช้
ปวต่ ยไมต่มอท าการเนลืที่องจากรต่างกายมทการปรดับตดัวชดเชย(Compensated state) เพลือที่ รดักษาระดดับ cardiac output ไวช้ไดช้ หรลือ
ผสูปช้ วต่ ยไดช้รบดั ยาเพลือที่ ควบคสุมอาการตดัวอยต่างของปจดั จดัยชดักนกํา เชต่น
- ภาวะโลหกิตจาง
- ภาวะตกิดเชลือนี้
- ภาวะไขช้สงสู
- ภาวะททมที่ กท ารอสุดตดันของเสช้นเลลือดภายในปอด ทกําใหช้เกกิด pulmonary hypertension
- การเปลทยที่ นแปลงทางอารมณฑ์ทรที่ท สุนแรง
- การออกกกําลดังททมที่ ากเกกินไป
- การตดังนี้ ครรภฑ์
- ภาวะททมที่ กท ารคดังของนกํ
ที่ นี้าและเกลลือจากการใชช้ยา เชต่น Corticosteroids หรลือ NSAIDs
- ภาวะททมที่ กท ารคดังของนกํ
ที่ นี้าและเกลลือจากการไมต่ควบคสุมอาหาร
- ภาวะไตวายเฉทยบพลดัน
- การใชช้ยาททมที่ ผท ลลด myocardial contractility จกําพวก beta-blocker เชต่น propranolol, metoprolol หรลือ
nondihydropyridine calcium channel anyagonists เชต่น verapamil, diltiazem
กลไกการชดเชยของรคางกายเพรืที่อเพหที่ มปรห มาณเลรือดททที่ออกจากหดัวใจ

(Compensatory mechanisms to increase cardiac output)
เมลืที่อเกกิดภาวะหดัวใจลช้มเหลว โดยทกําใหช้มท cardiac output ลดลง รต่างกายจะมทกลไกในการปรดับตดัวชดเชย
(compensatory mechanisms) เพลือที่ รดักษาระดดับของ cardiac output ใหช้เพทยงพอกดับความตช้องการของรต่างกาย หาก
การปรดับตดัวนทนี้ทากํ ใหช้ผปสูช้ วต่ ยไมต่มอท าการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวจะจดัดวต่าผสูปช้ วต่ ยอยสูใต่ น compensated state. หากเมลืที่อไร
กป็ตามกลไกในการปรดับตดัวไมต่สามารถททจที่ ะรดักษาระดดับ cardiac output ไวช้ไดช้ หรลือมทปจดั จดัยชดักนกําททไที่ มต่สามารถแกช้ไขไดช้ กต่อ
ใหช้เกกิดภาวะหดัวใจลช้มเหลวรสุนแรงมากขถึนนี้ ผสูปช้ วต่ ยจะมทอาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวดดังททกที่ ลต่าวมาแลช้วขช้างตช้น จดัดผสูปช้ วต่ ยอยสูต่
ในdecompensated state
Compensatory mechanisms ททรที่ ต่างกายใชช้ในการรดักษาระดดับ cardiac output ไดช้แกต่

1. การเพหที่ มอดัตราการเตผู้นของหดัวใจ (Heart rate) และเพหที่ มแรงในการบทบตดัวของกลผู้ามเนรืรื้ อหดัวใจ
(Contractility) โดยการกระตสุนช้ ระบบประสาทอดัตโกิ นมดัตแกิ บบ Sympathetic (Activation of autonomic sympathetic
nervous system or SNS) ทกําใหช้มกท ารหลดังสารพวก
ที่ catecholamines ออกมากระตสุนช้ หดัวใจ
2. การเพหที่ มปรห มาณเลรือดททที่ไหลกลดับเขผู้าสสูคหวดั ใจ (Increased preload) โดยกลไกททสที่ ากํ คดัญ 2 กลไก คลือ
a. การหดตดัวของหลอดเลรือด (Vasoconstriction) เปป็ นการหดตดัวของหลอดเลลือดททไที่ ปเลทยนี้ งอวดัยวะไมต่สากํ คดัญ
(Non-vital organs) เชต่น กลช้ามเนลืนี้อ ทางเดกินอาหาร และไต ทกําใหช้เลลือด redistribute ไปยดังอวดัยวะททถที่ อลื วต่าสกําคดัญกวต่าเชต่น
หดัวใจและสมอง มากขถึนนี้ ซถึงที่ ทกําใหช้เกกิดการเพกิมที่ ขถึนนี้ ของ preload. นอกจากนทนี้ยงดั พบวต่า มทสารจกําพวก neurohormones อยสูต่
หลายตดัวททกที่ ต่อใหช้เกกิดการหดตดัวของหลอดเลลือดมทระดดับความเขช้มขช้นเพกิมที่ ขถึนนี้ ในผสูปช้ วต่ ยภาวะหดัวใจลช้มเหลว เชต่น
norepinephrine, angiotensin II, endothelin-1, B-type natriuretic peptide (BNP) และ arginine vasopressin ซถึงที่ สาร
ตต่างๆเหลต่านทนี้ทากํ ใหช้การหดตดัวของหลอดเลลือดเพกิมที่ มากขถึนนี้ เพลือที่ เพกิมที่ ปรกิมาณ preload เพกิมที่ อดัตราการเตช้นและแรงในการบทบ
ตดัวของหดัวใจ อยต่างไรกป็ตามการหดตดัวของหลอดเลลือดนทนี้ มทผลเพกิมที่ afterload เนลืที่องจากเพกิมที่ ความตช้านทานของหลอดเลลือด
สต่วยปลาย (total peripheral resistance) จถึงทกําใหช้หวดั ใจตช้องทกํางานหนดักขถึนนี้ เพลืที่อฉทดเลลือดออกไปจากหดัวใจ
b. การเพหที่ มการดสูดซพึมนทํรื้าและเกลรือกลดับของไต (Increased renal reabsorption of water and sodium
chloride) ในผสูปช้ วต่ ยภาวะหดัวใจลช้มเหลว ปรกิมาณเลลือดททไที่ ปยดังไต กป็ลดลงดช้วย (renal hypoperfusion) ทดังนี้ นทนี้เนลืที่องจาก
cardiac output ลดลง และ มทการหดตดัวของหลอดเลลือดททไที่ ปยดังไตเพลืที่อ redistribute เลลือดไปยดังหดัวใจและสมอง เมลืที่อมทการ
ลดลงของเลลือดไปยดังททไที่ ต ไตซถึงที่ เปป็ นอวดัยวะททสที่ ากํ คดัญหนถึที่งในการรดักษาระดดับของเลลือดททจที่ ากํ เปป็ นตต่อการทกํางานของระบบ
หดัวใจและหลอดเลลือด จะตอบสนองโดย
ที่ renin จาก
(1) เพกิมที่ การดสูดซถึมกลดับของนกํนี้าและเกลลือเพกิมที่ ขถึนนี้ ทททที่ ต่อไต และ (2) เพกิมที่ การหลดังสาร
Juxtaglomerular cells ของไต ซถึงที่ renin จะไปเปลทยที่ น angiotensinogen เปป็ น angiotensin I, จากนดันนี้ Angiotensin I จะ
ถสูกเปลทยที่ นเปป็ น Angiotensin II โดย angiotensin converting enzyme (ACE), Angiotensin II มทฤทธกิ ธกระตสุนช้ การหลดังที่
aldosterone จากตต่อมหมวกไต ซถึงที่ aldosterone นทนี้มฤท ทธหธ เพหที่ มการดสูดซพึมกลดับของ Sodium chloride ททที่ทคอไต จถึง
ทกําใหช้เกกิดการสะสมของนกํนี้าและเกลลือภายในรต่างกาย และเพกิมที่ ปรกิมาณเลลือดในระบบไหลเวทยนเลลือด (increased
intravascular volume) จถึงทกําใหผู้เพหที่ มปรห มาณเลรือดททที่ไหลกลดับเขผู้าไปยดังหดัวใจ (increased preload) และตามกฎของ
Frank-Starling จถึงมทการเพกิมที่ cardiac output. อยต่างไรกป็ตามการเพกิมที่ preload สามารถเพกิมที่ cardiac output ไดช้ถงถึ จสุดๆ
หนถึที่งเทต่านดันนี้ หากมทการเพกิมที่ ของ preload ตต่อไปจะไมต่มกท ารเพกิมที่ ของ cardiac output. หากมทการเพกิมที่ ขถึนนี้ ของ preload
โดยททที่ stroke volume ไมต่เพกิมที่ ขถึนนี้ ในกรณทของหดัวใจขช้างซช้าย จะทกําใหช้เกกิด การเพหที่ มขพึรื้นของ left ventricular end-
diastolic volume และ left ventricular end-diastolic pressure ซถึงที่ มทผลทกําใหช้ปรกิมาณเลลือดจากปอดททจที่ ะไหลกลดับ
เขช้าสสูต่หวดั ใจหช้องซช้ายเปป็ นไปไดช้นช้อยลงเนลืที่องจากความดดันภายในหช้องหดัวใจสสูงกวต่าภายในหลอดเลลือดของปอด กต่อใหช้เกกิด
ภาวะเลลือดคดังคช้ ที่ างในปอด (pulmonary congestion) ไดช้ ในกรณทของหดัวใจขช้างขวา จะทกําใหช้เกกิดการคดังคช้ ที่ างของเลลือด
ภายในหลอดเลลือดดกํา (systemic venous congestion) ทกําใหช้เกกิดอาการบวมตามแขนขา หรลือการสะสมของนกํนี้าในชต่อง
ทช้อง หรลืออวดัยวะทางเดกินอาหาร.
นอกจากการลดลงของเลลือดททมที่ ายดังไตจะกระตสุนช้ ใหช้เกกิดการหลดังที่ renin แลช้ว การกระตสุนช้ SNS ยดังกต่อใหช้เกกิดการ
หลดังของ
ที่ renin จากไตเพกิมที่ ขถึนนี้ อทกดช้วย ดดังนดันนี้ การยดับยดังนี้ ไมต่ใหช้มกท ารกระตสุนช้ ระบบ SNS จะชต่วยลดการหลดังสาร ที่ renin สสูต่
ระบบไหลเวทยนเลลือด และในททสที่ สุดยดับยดังนี้ ผลตต่างๆททเที่ กกิดขถึนนี้ จากการออกฤทธกิ ธของ angiotensin II
3. การเพหที่ มขนาดและโครงสรผู้างของหดัวใจหผู้องลคาง (Ventricular hypertrophy and remodeling) ภาวะททที่
มทการเพหที่ มขพึรื้นของ preload, การเพหที่ มขพึรื้นของ afterload หรลือ มทการลดลงของ cardiac contractility ซถึงที่ เกกิดขถึนนี้ กดับผสูช้
ปวต่ ยททมที่ ภท าวะหดัวใจลช้มเหลว จะทกําใหช้เกกิดการปรดับตดัวของหดัวใจหช้องลต่างโดยอาจเพหที่ มปรห มาตรภายในหผู้องหดัวใจ และ/
หรลือ ความหนาของผนดังหดัวใจ เพลือที่ รดักษาระดดับ cardiac output กระบวนการปรดับตดัวนทนี้กต่อใหช้เกกิด ‘ventricular
hypertrophy’ นอกจากนทนี้การเพกิมที่ ขถึนนี้ ของ neurohormones ตต่างๆ เชต่น catecholamines, angiotensin II,
aldosterones ซถึงที่ เปป็ นผลมาจากการกระตสุนช้ ระบบ sympathetic nervous system มทสต่วนในการกระตสุนช้ ใหช้เกกิด
กระบวนการ ventricular remodeling และ ventricular hypertrophy ขถึนนี้ อทกดช้วย ดดังนดันนี้ ในปจดั จสุบนดั จถึงมทการใชช้ยาเพลือที่
ปช้องกดันกระบวนการเหลต่านทนี้ในผสูปช้ วต่ ยกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตาย โดยการใชช้ยายดับยดังนี้ การสรช้าง Angiotensin II (พวกยากลสุต่ม
ACEIs), การใชช้ยาตช้านตดัวรดับแบบเบตช้า (β-receptor antagonists), การใชช้ยาตช้านฤทธกิ ธ aldosterone เปป็ นตช้น
Ventricular hypertrophy and remodeling มทผลเสทยตต่อการทกํางานของหดัวใจอยสูหต่ ลายประการ เชต่น
- เพกิมที่ ความเสทยที่ งตต่อการเกกิด ischemic heart disease เนลืที่องจาก oxygen demand เพกิมที่ ขถึนนี้
- ทกําใหช้การคลายตดัวของหดัวใจหช้องลต่าง (ventricular relaxation) บกพรต่องและเกกิด diastolic heart failure
- ลด ventricular systolic function เนลืที่องจากประสกิทธกิภาพในการบทบตดัวของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจลดลง
- เพกิมที่ ความเสทยที่ งตต่อการเกกิด cardiac arrhythmias เนลืที่องจากคสุณสมบดัตใกิ นการนกําไฟฟช้าของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อ
หดัวใจผกิดปกตกิไป
Compensatory mechanisms ททเที่ กกิดขถึนนี้ มททงดั รื้ ขผู้อดทและขผู้อเสทย โดยในระยะสดันนี้ ๆ กลไกปรดับตดัวชดเชยททเที่ กกิดขถึนนี้
จะชต่วยทกําใหช้ผปสูช้ วต่ ยไมต่มอท าการไประยะหนถึที่ง แตต่ในระยะตต่อมา กลไกปรดับตดัวชดเชยททเที่ กกิดขถึนนี้ กลดับกระทกําใหช้ภาวะหดัวใจลช้ม
เหลวรสุนแรงขถึนนี้ เนลืที่องจากกต่อใหช้เกกิดสภาวะททหที่ วดั ใจตช้องทกํางานหนดักเพกิมที่ ขถึนนี้ เพลือที่ เอาชนะแรงตช้านการไหลของเลลือด หรลือ
เนลืที่องจากมทปรกิมาณเพกิมที่ ขถึนนี้ ในหช้องหดัวใจ ดช้วยเหตสุนนี้กท ารปรดับตดัวเพลือที่ ชดเชยจถึงกต่อใหช้เกกิด ‘วดัฏจดักรของความเลวรผู้าย
(Vicious cycle)’ ขถึนนี้ เนลืที่องจากรต่างกายตช้องปรดับตดัวชดเชยเพกิมที่ ขถึนนี้ อทก และทกําใหช้เกกิดภาวะหดัวใจลช้มเหลวรสุนแรงขถึนนี้ ไปอทก
(Continued worsening and downward spiraling of the heart failure state) ดดังนดันนี้ การรดักษาภาวะหดัวใจลช้มเหลว ใน
ระยะเรรือรื้ รดังจถึงตช้อง (1) ปผู้ องกดันการกระตสุนช้ กลไกการปรดับตดัวเพลือที่ ชดเชย และ (2) แกผู้ไขสาเหตตททที่ท ากํ ใหช้เกกิดภาวะหดัวใจ
ลช้มเหลวขถึนนี้ เพลือที่ ชต่วยใหช้หวดั ใจทกํางานอยต่างมทประสกิทธกิภาพมากขถึนนี้
ลดักษณะแสดงทางคลห นหกของผสูผู้ปควยดผู้วยโรคหดัวใจลผู้มเหลวททที่กลไกการชดเชยไมคเพทยงพอ (CLINICAL

PRESENTATION OF DECOMPENSATED HEART FAILURE)
อาการททที่เกห ดขพึรื้นจากการลผู้มเหลวของหดัวใจหผู้องขวา (right-sided heart failure)

ภาวะหดัวใจลช้มเหลวททเที่ กกิดขถึนนี้ เนลืที่องจากความบกพรต่องในการทกํางานของหดัวใจหช้องลต่างขวา มทผลกต่อใหช้เกกิดการลด
ลงของ cardiac output ไปยดังปอดและหดัวใจขช้างซช้าย เมลืที่อ cardiac output ลดลง จะเกกิดการคดังของเลลื ที่ อดในหดัวใจขช้างขวา
และความดดันในหดัวใจหช้องขวาสสูงขถึนนี้ (increased right ventricular end-diastolic pressure) ทกําใหช้เลลือดดกําจากอวดัยวะ
สต่วนตต่างๆของรต่างกายททจที่ ะไหลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจ (venous return) ไมต่สามารถไหลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจหช้องขวาไดช้ ผลททเที่ กกิดขถึนนี้
คลือเกกิดการคดังคช้ ที่ างของเลลือดในหลอดเลลือดดกํา (systemic venous congestion) ของอวดัยวะอลืที่นๆ เชต่นตดับ (liver) และลกําไสช้
เปป็ นตช้น ดดังนดันนี้ อาการทางคลกินกิกททพที่ บเปป็ นผลสลืบเนลืที่องมาจากหดัวใจหช้องขวาลช้มเหลว เชต่น :
- บวม (peripheral edema) ตามททขที่ า ขช้อเทช้า เนลืที่องจากมทการคดังคช้ ที่ างของนกํนี้าใน interstitial fluid
- เหนลืที่อยหอบ เนลืที่องจาก cardiac output ลดลง การแลกเปลทยที่ น oxygen และ carbon dioxide ททที่ ปอดลดลง
- เสช้นเลลือดดกําโปงต่ และระดดับสสูงขถึนนี้ ททคที่ อ (engorged and elevated neck vein) เนลืที่องจากมทความดดันสสูงขถึนนี้ ใน
หลอดเลลือดดกํา
- ตดับโต (hepatomegaly or hepatic enlargement) และกดเจป็บ เนลืที่องจากมทการคดังของเลลื ที่ อดในตดับ. เมลืที่อใชช้มอลื

กดททตที่ บดั จะพบวต่าเสช้นเลลือดดกําททคที่ อ (jugular vein) โปงต่ มากขถึนนี้ เนลืที่องจากความดดันภายในหลอดเลลือดดกําททคที่ อสสูงขถึนนี้ จาก
การททเที่ ลลือดจากตดับไหลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจมากขถึนนี้ (Hepatojugular reflux)
- เบลืที่ออาหาร (anorexia) แนต่นทช้อง (abdominal fullness) และ คลลืที่นไสช้ (nausea) เนลืที่องจากการคดังของนกํที่ นี้า
ภายในทางเดกินอาหาร
อาการททที่เกห ดขพึรื้นจากการลผู้มเหลวของหดัวใจหผู้องซผู้าย (left-sided heart failure)

ภาวะหดัวใจลช้มเหลวททเที่ กกิดขถึนนี้ เนลืที่องจากความบกพรต่องในการทกํางานของหดัวใจหช้องลต่างซช้าย มทผลกต่อใหช้เกกิดการ
ลดลงของ cardiac output ไปยดังอวดัยวะสต่วนตต่างๆของรต่างกาย นอกจากนทนี้เมลืที่อ cardiac output ลดลง จะเกกิดการคดังของ ที่
เลลือดในหดัวใจขช้างซช้ายและความดดันในหดัวใจหช้องซช้ายสสูงขถึนนี้ (increased left atrial and ventricle end-diastolic
pressure) ทกําใหช้เลลือดจากปอดททจที่ ะไหลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจ ไมต่สามารถไหลกลดับเขช้าสสูต่หวดั ใจหช้องซช้ายไดช้ ผลททเที่ กกิดขถึนนี้ คลือเกกิด
การคดังคช้ที่ างของเลลือดในปอด (Pulmonary congestion) อาการทางคลกินกิกททพที่ บเปป็ นผลสลืบเนลืที่องมาจากหดัวใจหช้องขวาลช้ม
เหลว เชต่น:
- หายใจลกําบาก (dyspnea) มทอาการหอบเหนลืที่อย
- หอบเมลืที่อนอนราบ (orthopnea) และ ตลืที่นขถึนนี้ มาหอบกลางดถึก (paroxysmal nocturnal dyspnea) เกกิดขถึนนี้
เนลืที่องจากมทการคดังของเลลืที่ อดในปอดเพกิมที่ ขถึนนี้ ในขณะนอนราบ
- นกํนี้าทต่วมปอด (pulmonary edema) เกกิดขถึนนี้ ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ อท าการหดัวใจลช้มเหลวแบบเฉทยบพลดัน และรสุนแรง
- เวทยนศรทษะ มถึนงง ซถึม อต่อนเพลทย เหนลืที่อย เปลทยนี้ ลช้า (fatigue) เนลืที่องจากเลลือดไปเลทยนี้ งสมอง กลช้ามเนลืนี้อ และ
รต่างกายสต่วนอลืที่นๆไมต่เพทยงพอ
- หดัวใจขผู้างขวาลผู้มเหลว (right-sided heart failure) เนลืที่องจากเมลืที่อหดัวใจหช้องซช้ายลช้มเหลว ทกําใหช้เกกิดการคดังที่
คช้างของเลลือดในปอดและการเพกิมที่ สสูงขถึนนี้ ของ pulmonary vascular resistance จถึงทกําใหช้การบทบตดัวของหดัวใจหช้องขวาเพลือที่
สต่งเลลือดไปยดังปอดเกกิดขถึนนี้ ไดช้นช้อยลง กต่อใหช้เกกิดการคดังคช้ที่ างของเลลือดในหดัวใจขช้างขวาและในททสที่ สุด systemic venous
congestion เชต่นเดทยวกดับกรณทของหดัวใจขช้างขวาลช้มเหลว
ภาวะแทรกซผู้อนททที่อาจเกห ดขพึรื้นในผสูผู้ปควยหดัวใจลผู้มเหลว (Complications)

a. Cardiac arrhythmia and sudden cardiac death
b. Ischemic heart failure
c. Acute renal failure (Prerenal)
d. Thromboembolism
หลดักการรดักษาผสูผู้ปควยดผู้วยโรคหดัวใจลผู้มเหลวระยะเรรือรื้ รดัง (Chronic systolic heart failure)

เปผู้ าหมายของการรดักษาผสูผู้ปควยดผู้วยโรคหดัวใจลผู้มเหลวระยะเรรือรื้ รดัง
1. ปช้องกดันการตายของผสูปช้ วต่ ยจากภาวะแทรกซช้อนและชะลอการดกําเนกินไปของภาวะหดัวใจลช้มเหลว
2. ปช้องกดันไมต่ใหช้เกกิดอาการจากภาวะหดัวใจลช้มเหลวเฉทยบพลดัน ลดการพดักรดักษาตดัวในโรงพยาบาล ผสูปช้ วต่ ย
สามารถดกําเนกินกกิจกรรมตามปกตกิ เพลือที่ เพกิมที่ คสุณภาพชทวตกิ ใหช้กบดั ผสูปช้ วต่ ย
การรดักษาผสูผู้ปควย chronic heart failure
1. Non-pharmacologic therapy
a. รดักษาตผู้นเหตตของภาวะหดัวใจลผู้มเหลว ถผู้าสามารถรดักษาไดผู้ เชต่นในกรณทของผสูปช้ วต่ ยกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาด
เลลือด อาจจกําเปป็ นตช้องไดช้รบดั การผต่าตดัด coronary artery bypass graft เพลือที่ ปช้องกดันไมต่ใหช้สญ สู เสทย myocardial contractility
เพกิมที่ ขถึนนี้ จากการตายของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ หรลือทกําการผต่าตดัดลกินนี้ หดัวใจถช้าพบความผกิดปกตกิ เปป็ นตช้น
b. กทําจดัดและควบคตมปดัจจดัยชดักนทําถผู้ามท เชต่น ยาททเที่ พกิมที่ afterload, ภาวะโลหกิตจาง เปป็ นตช้น
c. จทํากดัดปรห มาณ sodium ใหผู้ไดผู้นผู้อยกวคา 3 กรดัมตคอวดัน เพลือที่ ปช้องกดันการกดักเกป็บนกํนี้า ซถึงที่ กต่อใหช้เกกิดภาวะ
intravascular volume overload
d. แนะนทําใหผู้ออกกทําลดังกายอยคางเหมาะสม และพยายามลดนทํรื้าหนดัก การออกกกําลดังกายของผสูปช้ วต่ ยโรค
หดัวใจลช้มเหลวควรไดช้รบดั คกํา แนะนกํา จากนดักกายภาพบกําบดัด หรลือแพทยฑ์ผเสูช้ ชทยที่ วชาญดช้านการฟลืนี้นฟสูสภาพ เพลือที่ ปช้ องกดันไมต่ใหช้
เกกิดภาวะ decompensation ของหดัวใจ
2. Pharmacologic therapy
a. Vasodilators สามารถลด preload และ/หรลือ afterload ทกําใหช้ภาระในการทกํางานของหดัวใจลดลง และเพกิมที่
cardiac output
(1) angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) เชต่น captopril, enalapril, lisinopril เปป็ นยาททที่
ควรใชช้เปป็ นอดันดดับแรกคลือยากลสุต่มยากลสุต่มนทนี้ออกฤทธกิ ธขยายทดังนี้ หลอดเลลือดดกําและแดง จถึงชต่วยลด ทดังนี้ preload และ
afterload ผลคลือ ลดการกระตสุนช้ sympathetic nervous system และผลอลืที่นๆ ของ angiotensin II ซถึงที่ รวมถถึงการเกกิด
ventricular hypertrophy ดดังททกที่ ลต่าวมาแลช้ว และชต่วยลดการคดังของนกํ ที่ นี้าและเกลลือ
ยากลสุต่ม ACEIs เปป็ นยากลสุต่มเดทยวททที่ AHA/ACC แนะนกําใหช้ใชช้ใน ผสูปผู้ ค วย stage A ซถึงที่ เปป็ นผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท วามเสทยที่ งตต่อ
การเกกิดโรคหดัวใจลช้มเหลว แตต่ยงดั ไมต่พบความผกิดปกตกิใดๆ ของหดัวใจ นอกจากนทนี้ในผสูปช้ วต่ ย stage B, C และ D กป็ควรไดช้รบดั
ยา ACEIs ดช้วยถช้าไมต่มขท อช้ หช้ามใชช้ เมลืที่อเรกิมที่ ตช้นใหช้ ACEIs ควรเรกิมที่ ในขนาดททตที่ ที่ากํ กต่อน เพลือที่ ปช้องกดันภาวะ hypoperfusion
ของเนลืนี้อเยลืที่อจากการลดลงของ preload และ cardiac output ตช้องตกิดตามวต่าผสูผู้ปควยไมคมทอาการของ tissue
hypoperfusion และไมต่มท hypotensionเมลืที่อใหช้เรกิมที่ แรกควรตกิดตามระดดับ serum creatinine และ serum potassium
เนลืที่องจาก ACEIs ลด perfusion pressure ในกระบวนการ glomerular filtration ไดช้จงถึ อาจกต่อใหช้เกกิด acute renal
failure โดยอาจเกกิดในผสูปช้ วต่ ยททอที่ ยสูใต่ นภาวะ intravascular volume depletion เนลืที่องจากปรกิมาณปรกิมาณสารนกํนี้าททกที่ รองผต่าน
ไตมทปรกิมาณนช้อยลงอยสูแต่ ลช้ว ตช้องระวดังการใชช้ในผสูปช้ วต่ ยททไที่ ดช้รบดั ยา diuretics (มทผแสูช้ นะนกําใหช้ลดขนาดยา diuretics ลงกต่อน
เรกิมที่ ใหช้ ACEIs หรลือหยสุดยา diuretics ในวดันแรกของการใหช้ยา เพลือที่ ปช้องกดัน volume depletion) ผสูปช้ วต่ ยททมที่ ท GFR < 30
ml/min/1.73 m2, ผสูปช้ วต่ ยททไที่ ดช้รบดั ยากลสุต่ม NSAIDs
(2) Angiotensin receptor blockers (ARBs) เชต่น losartan, valsartan, candesartan เปป็ นยาททใที่ หช้พจกิ ารณา
ใชช้หากผสูปช้ วต่ ยทนตต่อยา ACEIs ไมต่ไดช้เนลืที่องจากผลไมต่พงถึ ประสงคฑ์ หรลือมทขอช้ หช้ามใชช้ เชต่น อาการไอรสุนแรง หรลือ
angioneurotic edema เปป็ นตช้น อยต่างไรกป็ตามหลดักฐานทางคลกินกิกดช้านประสกิทธกิภาพของยา ACEIs ในผสูปช้ วต่ ยหดัวใจลช้ม
เหลวมทอยสูมต่ ากกวต่า ARBs ดดังนดันนี้ จถึงแนะนกํา ACEIs เปป็ นยาอดันดดับแรกกต่อน ARBs
นอกจากนทนี้ ในผสูปช้ วต่ ย chronic heart failure stage C ททไที่ ดช้รบดั ยา ACEIs, diuretics และ beta-blockers แลช้ว ยดัง
คงมทอาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวอยสูต่ อาจพกิจารณาเพกิมที่ ยากลสุต่ม ARBs ใหช้แกต่ผปสูช้ วต่ ยไดช้ เพลือที่ ชต่วยลดอดัตราการเขช้ารดับ
รดักษาตดัวในโรงพยาบาล และอาจชต่วยลดอดัตราการตายของผสูปช้ วต่ ยไดช้ดวช้ ย หากเพกิมที่ ARBs ใหช้กบดั ผสูปช้ วต่ ยททไที่ ดช้รบดั ACEIs
ตช้องระวดังการเกกิด hyperkalemia และ worsening renal function มากขถึนนี้ เนลืที่องจากจะเกกิดการกดระบบ rennin-
angiotensin-aldosterone system มากขถึนนี้ ดดังนดันนี้ ตช้องตรวจตกิดตามระดดับโปแตสเซทยม และระดดับ serum creatinine
AHA/ACC ไมคแนะนทําใหผู้ใชผู้ ARBs รควมกดับ ACEIs และ aldosterone antagonist (ยา 3 ชนห ดรควมกดัน) เนลืที่องจาก
อดัตราการเกกิด hyperkalemia เพกิมที่ ขถึนนี้ อยต่างมาก
(3) Hydralazine รควมกดับ oral nitrate จากการทดลองทางคลกินกิก พบวต่าการใชช้ hydralazine รต่วมกดับ oral
nitrates ในผสูปช้ วต่ ยโรคหดัวใจลช้มเหลว สามารถลดอดัตราการตายของผสูปช้ วต่ ยไดช้ แตต่อยต่างไรกป็ตาม เมลืที่อเททยบกดับ ACEIs แลช้ว
ACEIs สามารถลดอดัตราการตายไดช้ดกท วต่า hydralazine และ nitrate combination ดดังนดันนี้ ไมต่ควรใชช้ hydralazine + oral
nitrate กต่อนใชช้ ACEIs และไมต่ใชช้ hydralazineหรลือ oral nitrate เดทยที่ วๆ เพลือที่ ลดอดัตราการตายในผสูปช้ วต่ ยภาวะหดัวใจลช้ม
เหลว เนลืที่องจากใน clinical trials นดันนี้ ตช้องใชช้ทงดั นี้ hydralazine และ oral nitrates นอกจากนทนี้ควรเลลือกใชช้ ARBs กต่อน
hydralazine + oral nitrate ถถึงแมช้จะไมต่มท clinical trial ใดเปรทยบเททยบยา 2 regimens นทนี้โดยตรง เนลืที่องจากพบ ARBs
ใหช้ผลทางการรดักษาใกลช้เคทยงกดับ ACEIs ในการศถึกษาททผที่ ต่านๆ มา ดดังนดันนี้ การเลลือกใชช้ ARBs หลดังจากททผที่ ปสูช้ วต่ ยทน ACEIs
ไมต่ไดช้จงถึ เปป็ นททปที่ ฏกิบตดั กกิ นดั อยสูโต่ ดยทดัวไป
ที่ ไมต่วต่าจะเปป็ นการรดักษา hypertension, prevention of systolic dysfunction post-
MI, prevention of coronary heart disease in high risk patients หรลือ heart failure
อาจพกิจารณาใชช้ hydralazine รต่วมกดับ nitrate ในผสูปช้ วต่ ย stage C ททไที่ ดช้รบดั ACEIs, beta-blocker และ diuretics
แตต่ยงดั คงมทอาการกกําเรกิบอยสูบต่ ต่อยๆ หรลือ ตลอดเวลา โดยตช้องระวดังการเกกิดภาวะความดดันเลลือดตกํที่าจากยาทดังนี้ สอง และการ
ไมต่สามารถยถึดตกิด (adherence) ของผสูปช้ วต่ ย เนลืที่องจากจกําเปป็ นตช้องกกินยาวดันละหลายๆ ครดังนี้
b. Diuretics ลด preload และชต่วยควบคสุมสมดสุลของนกํนี้าและเกลลือในรต่างกาย ควรใชช้ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ แท นวโนช้มของ
การสะสมเกลลือและนกํนี้าในรต่างกาย โดยผสูปช้ วต่ ยเหลต่านทนี้มกดั มทประวดัตกกิ ารบวมเกกิดขถึนนี้ อยสูบต่ ต่อยๆ ตช้องระลถึกไวช้เสมอวต่าผสูปช้ วต่ ยโรค
หดัวใจลช้มเหลวไมต่ทสุกคนททมที่ แท นวโนช้มในการสะสมนกํนี้าและเกลลือในรต่างกาย ดดังนดันนี้ diuretics อาจไมต่จากํ เปป็ นในทสุกคน และการ
ใชช้ diuretics โดยไมต่จากํ เปป็ น ผลททเที่ กกิดขถึนนี้ คลือ intravascular volume depletion ทกําใหช้เกกิด tissue hypoperfusion,
prerenal renal failure, ทกําใหช้เกกิด reflex tachycardia และเสทยที่ งตต่อการเกกิด myocardial infarction ไดช้ ไมต่ควรใชช้เปป็ นยา
เพทยงตดัวเดทยวในการรดักษาภาวะหดัวใจลช้มเหลวเนลืที่องจากไมต่ไดช้ชะลอการดกําเนกินไปของโรค หรลือลดอดัตราการตายของผสูช้
ปวต่ ย มดักใหช้รต่วมกดับ ACEIs และ beta-blocker ผสูปช้ วต่ ยททมที่ สท ภาวะไหลเวทยนของโลหกิต stable แลช้ว ยาททเที่ ลลือกใชช้คอลื
thiazide หรลือ loop diuretics ขถึนนี้ กดับการตอบสนองของผสูปช้ วต่ ย และการทกํางานของไต (thiazides มดักใชช้ไมต่ไดช้ผลถช้า
creatinine clearance < 30 ml/min)
c. Beta-blockers ลดผลของการกระตสุนช้ sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-
aldosterone system สามารถลดอดัตราการตาย การดกําเนกินไปของโรค และลดอาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวไดช้ โดยใน
ระยะยาวมทผลเพกิมที่ ejection fraction ไดช้ ยาททมที่ ผท ลการทดลองทางคลกินกิกสนดับสนสุ นคลือ carvedilol, metoprolol
succinate SR และ bisoprolol และตามแนวทางของ AHA สนดับสนสุนใหช้ใชช้ยาทดังนี้ สามกต่อนในผสูปช้ วต่ ยโรคหดัวใจลช้มเหลว
ควรเรกิมที่ ใหช้ในขนาดตกํที่าๆ เชต่น carvedilol 6.25 mg OD หรลือ metoprolol 12.5 mg BID แลช้วคต่อยๆ เพกิมที่ ขถึนนี้ ตามความทน
ยาของผสูปช้ วต่ ย เชต่น ผสูปช้ วต่ ยไมต่เกกิดอาการ hypotension รสุนแรง, ไมต่เกกิดอาการของภาวะหดัวใจลช้มเหลวรสุนแรงขถึนนี้
ควรเรกิมที่ ยากลสุต่ม beta-blockers ในผผปผู้ วป ยททไที่ มปอยผใป นภาวะททมที่ อท าการหหัวใจลผู้มเหลวเฉทยบพลหัน (acute heart
failure) เนลืที่องจากยามทฤทธกิ ธลด myocardial contractility ซถึงที่ จะมทผลทกําใหช้decompensation รสุนแรงขถึนนี้ ไดช้ ตช้องตกิดตาม
blood pressure, heart rate, signs and symptoms of worsening heart failure และ ผลขช้างเคทยงอลืที่นๆ เชต่น
bronchospasm ในผสูปช้ วต่ ย asthma หรลือ chronic obstructive pulmonary disease
d. Digoxin เพกิมที่ cardiac contractility และชต่วยลดการกระตสุนช้ sympathetic system จากการลดลงของ
preload โดยการศถึกษาทางคลกินกิกพบวต่า ชต่วยลดอดัตราการปวต่ ยหรลืออดัตราการเขช้ารดับการรดักษาในโรงพยาบาลของผสูปช้ วต่ ย
ภาวะหดัวใจลช้มเหลว stage C โดยแนะนกําใหช้ใชช้เฉพาะในกรณท ททที่ผผู้ปสู ค วยยดังมทอาการหลดังไดผู้รบดั ACEIs และ diuretics
และ beta-blocker เนลืที่องจากเปป็ นยาททมที่ ผท ลขช้างเคทยงสสูงและไมต่ชต่วยชะลอการดกําเนกินไปของโรค
e. Spironolactone และ Eplerenone มทฤทธกิ ธเปป็ น aldosterone antagonist จถึงลดผลททเที่ กกิดขถึนนี้ จาก การ
ทกํางานของ aldosterone เชต่นการสะสมของเกลลือ และการกระตสุนช้ ventricular wall remodeling ผลการทดลองทาง
คลกินกิกในผสูปช้ วต่ ย heart failure ททมที่ อท าการปานกลางถถึงรสุนแรง (ผสูปช้ วต่ ย stage C และมท NYHA functional class III-IV) พบ
วต่าลดอดัตราการตายของผสูปช้ วต่ ยไดช้ในผสูปช้ ต่วยททมที่ ปท ระวดัตกกิ ลช้ามเนลืนี้อหดัวใจตาย และ มทภาวะหดัวใจลช้มเหลว หรลือ EF <40%
AHA/ACC แนะนกําใหช้ใชช้ aldosterone antagonist ขนาดตกํที่าๆ เชต่น spironolactone 25-50 mg วดันละ 1 ครดังนี้ เพลือที่ ลด
อดัตราการตายจากภาวะแทรกซช้อน อยต่างไรกป็ตามไมต่แนะนกําใหช้ใชช้ aldosterone antagonists ในผสูปช้ วต่ ยททมที่ ท renal failure
(serum creatinine >2.5 mg/dL สกําหรดับผสูชช้ าย และ >2.0 mg/dL ในผสูหช้ ญกิง) หรลือ hyperkalemia (serum potassium >
5.0 mEq/L) เนลืที่องจากเสทยที่ งตต่อการเกกิดการสะสมของ potassium อยต่างรวดเรป็ว นกําไปสสูต่ ventricular tachycardia หรลือ
fibrillation ไดช้
f. Calcium channel blockers ไมต่ใชช้ในผสูปช้ วต่ ย systolic heart failure การทดลองทางคลกินกิกไมต่พบผล
ประโยชนฑ์จากการใชช้ calcium channel antagonist ในผสูปช้ วต่ ย heart failure โดยทกําใหช้เกกิดผลเสทยไดช้เนลืที่องจากเพกิมที่
sympathetic nervous system stimulation ไดช้ และเพกิมที่ อดัตราการตายจาก ischemic heart disease ไดช้ หากจกําเปป็ น
ตช้องใชช้ calcium channel antagonists ในผสูปช้ วต่ ย systolic heart failure ใหช้เลลือกใชช้ amlodipine ซถึงที่ มทผลการทดลองทาง
คลกินกิกแสดงใหช้เหป็นวต่าไมต่เพกิมที่ อดัตราการตายในผสูปช้ วต่ ย systolic heart failure และสามารถลดอดัตราการตายไดช้ในกลสุต่มผสูช้
ปวต่ ยภาวะหดัวใจลช้มเหลวททไที่ มต่มคท วามเกทยที่ วขช้องกดับ ischemic heart disease สกําหรดับ diastolic heart failure นดันนี้ ยาททใที่ ชช้
ควรเปป็ น non-dihydropyridines เชต่น verapamil หรลือ diltiazem เนลืที่องจากทดังนี้ 2 ตดัวลด heart rate ทกําใหช้ ventricular
filling time เพกิมที่ ขถึนนี้ จถึงเพกิมที่ preload ขถึนนี้ ไดช้ และอาจมทผลทกําใหช้การคลายตดัวของเซลลฑ์กลช้ามเนลืนี้อหดัวใจดทขนนี้ถึ ดช้วย (ยาททใที่ ชช้ใน
diastolic heart failure มดักใชช้ beta-blocker หรลือ calcium channel antagonist โดยไมต่ใชช้ยาททเที่ พกิมที่ cardiac
contractility)
7.
Dyslipidemia
5
ภาวะระดดับไขมดันในเลรือดผห ดปกตห (dyslipidemia) เปป็ นปจดั จดัยเสทยที่ งททสที่ ากํ คดัญหนถึที่งของการเกกิดภาวะหลอด
เลลือดแดงแขป็งแบบ atherosclerosis ซถึงที่ เปป็ นสาเหตสุสากํ คดัญของการเกกิดโรคหดัวใจและหลอดเลลือด เชต่น โรคหลอดเลลือด
หดัวใจ (coronary heart disease) โรคของหลอดเลลือดแดงสต่วนปลาย (peripheral arterial disease) โรคหลอดเลลือด
สมอง (cerebrovascular disease)เปป็ นตช้น ดดังนดันนี้ การรดักษาและปช้องกดันภาวะระดดับไขมดันในเลลือดผกิดปกตกิ จถึงมทความ
สกําคดัญอยต่างยกิงที่ ในการปช้องกดันการเกกิดโรคหดัวใจและหลอดเลลือดดดังกลต่าว
ภาวะไขมดันในเลรือดสสูงแบคงตามสาเหตตไดผู้ 2 ประการ ครือ
1. ภาวะไขมดันในเลรือดสสูงปฐมภสูมห (primary hyperlipidemia) คลือ มทสาเหตสุจากพดันธสุกรรม
2. ภาวะไขมดันในเลรือดสสูงทตตหยภสูมห (secondary hyperlipidemia) คลือ มทสาเหตสุจากยา อาหาร หรลือภาวะความ
ผกิดปกตกิของรต่างกาย เชต่น เบาหวาน hypothyroidism โรคตดับ โรคไต ความอช้วน และการดลืที่มแอลกอฮอลฑ์ เปป็ นตช้น ไขมดัน
อยสูใต่ นรสูป cholesterol, cholesterol ester, phospholipids, triglycerides โดยจะถสูกขนสต่งในกระแสเลลือดโดย
lipoproteins
Lipoproteins ( lipid + Protein ) คลือ โปรตทนททสที่ ามารถละลายนกํนี้าไดช้ และลต่องลอยอยสูใต่ นกระแสเลลือดไปเนลืนี้อเยลืที่อ
ชนกิดของ Lipoproteins จกําแนกความหนาแนต่นและสดัดสต่วนของไขมดันไดช้ 4 ชนกิด

1. Chylomicrons เปป็ น lipoprotein ททมที่ ขท นาดใหญต่ทสที่ท สุดแตต่มคท วามหนาแนต่นนช้อยททสที่ สุด มทที่ triglyceride เปป็ นสต่วน
ประกอบททสที่ ากํ คดัญ chylomicron สรช้างจากเยลือที่ บสุผนดังลกําไสช้เลป็กจากไขมดันททไที่ ดช้จากอาหาร เมลืที่อเขช้าไปในกระแสเลลือดจะถสูก
ทกําลายอยต่างรวดเรป็วดช้วยเอนไซมฑ์ lipoprotein lipase (LPL) ในพลาสมา chylomicron หลดังจากถสูกยต่อยดช้วย LPL แลช้วจะ
ไดช้เปป็ น Chylomicron remnant ซถึงที่ จะเขช้าสสูต่ตบดั โดยการจดับกดับตดัวรดับเฉพาะ แลช้วถสูกยต่อยตต่อไปไดช้ free cholesterol ซถึงที่ บาง
สต่วนจะเกป็บไวช้ทตที่ท บดั ในรสูปของ Cholesteryl ester บางสต่วนนกําไปใชช้สรช้าง bile acid เยลือที่ หสุมช้ เซลลฑ์ หรลือ endogenous
lipoprotein เชต่น VLDL ตต่อไป
2. very low-density lipoproteins (VLDL) มทขนาดเลป็กกวต่า Chylomicron สต่วนประกอบททสที่ ากํ คดัญคลือ
Triglyceride VLDL สรช้างจาก FFA และ Glycerol ททตที่ บดั เปป็ นสต่วนใหญต่ เมลืที่อเขช้าสสูกระแสเลลือดจะถสูกยต่อยดช้วย LPL และรดับ
เอา Cholesterol จาก HDL ไดช้เปป็ น intermediate density lipoprotein (IDL) ขนาดของ IDL จะเลป็กลงแตต่มสท ต่วน
ประกอบของ Cholesterol เพกิมที่ ขถึนนี้ IDL จะถสูกเปลทยที่ นตต่อไปเปป็ น Low Density Lipoprotein (LDL)
3. Low-density lipoproteins (LDL) มทขนาดเลป็กลงแตต่มสท ต่วนประกอบของ Cholesterol เพกิมที่ ขถึนนี้ จถึงทกําหนช้าททที่
ในการลกําเลทยง Cholesterol ไปยดังอวดัยวะตต่างๆ LDL ในกระแสเลลือดจะถสูก Uptake เขช้าสสูต่เซลลฑ์ตบดั โดยการจดับกดับตดัวรดับ
เฉพาะ Cholesteryl ester ททเที่ ปป็ นสต่วนประกอบสกําคดัญของ LDL จะถสูกยต่อยสลายไดช้ Free Cholesterol ซถึงที่ จะถสูกเซลลฑ์นกํา
ไปใชช้หรลือเกป็บสะสมอยสูใต่ นเซลลฑ์ ถช้ากระบวนการสดังเคราะหฑ์ Cholesterol ในเซลลฑ์ถสูกยดับยดังนี้ จะมทผลยช้อนกลดับมาควบคสุม
โดยการเพกิมที่ จกํานวนตดัวรดับททเที่ ยลือที่ หสุมช้ เซลลฑ์ไดช้ (up regulation ของ LDL receptor)
4. High-density lipoproteins (HDL) เปป็ นตดัวพา cholesterol จากเนลืนี้อเยลือที่ ไปยดังตดับ และตดับจะนกํา cholesterol
ไปสรช้างสารพวก นกํนี้าดท ฯลฯ และเปป็ น scavenger lipoprotein (เปป็ นตดัวเกป็บกกิน cholesterol ในเลลือดไมต่ใหช้สงสู มากเกกินไป)
แบคงตาม cholesterol
LDL cholesterol < 100 mg/dl “optimal”
100-129 mg/dl “near optimal”
130-159 mg/dl “borderline high”
160-189 mg/dl “high”
- ระดดับ LDL มทความสดัมพดันธฑ์กบดั atherosclerosis และ CHD ถช้า LDL ↑ 10%  CHD ↑ 20%
- ใชช้เปป็ นตดัววดัดประสกิทธกิภาพของยา ยาลดระดดับไขมดันททมที่ ปท ระสกิทธกิภาพดท LDL ตช้องลดลงมาก
HDL cholesterol < 40 mg/dl (ตกํที่า)
> 60 mg/dl (สสูง-ดท)
- HDL cholesterol ตกํที่าๆ เสทยที่ งตต่อการเกกิด atherosclerosis และ CHD
- ระดดับ HDL มทแนวโนช้มลดลงเมลืที่อระดดับ TG สสูงขถึนนี้
Non- HDL Cholesterol = Total cholesterol - HDL cholesterol
Non- HDL Cholesterol ไดช้แกต่ LDL-C, Lp(a), IDL-C, VLDL-C ซถึงที่ เปป็ นตดัวทกําใหช้เกกิด atherogenic
Triglyceride < 150 mg/dl “normal”

150-199 mg/dl “borderline high”
200-499 mg/dl “high”
> 500 mg/dl “very high” ซถึงที่ เสทยที่ งตต่อการเกกิด pancreatitis
- การเพกิมที่ ขถึนนี้ ของ TG เปป็ นปจดั จดัยเสทยที่ งทททที่ ากํ ใหช้เกกิด CHD
ปกตกิในรต่างกายจะมท LDL receptor อยสูทต่ ตที่ท บดั ซถึงที่ ตดับจะนกํา LDL ไปสรช้างเปป็ น bile salt เซลลฑ์บางเซลลฑ์นกําไปสรช้าง
เปป็ น hormone หรลือนกําไปสรช้างเปป็ นสต่วนของ cell membrane เมลืที่อมทระดดับ LDL มากเกกินไป LDL จะถสูก oxidize เกกิดเปป็ น
“foam cell” เกาะททผที่ นดังหลอดเลลือด และสะสมจนเกกิด “atherosclerotic plaque” ทกําใหช้เลลือด flow ไมต่ดท เสช้นเลลือดแขป็งไมต่
ยลืดหยสุนต่ เกกิด vascular disease (CHD)
*** Friedwald formular***
TG
Total cholesterol = HDL + LDL +
5
TG
โดย เปป็ น คต่าของ VLDL
5
- TG < 200 เปป็ นสกิงที่ ดท
- TG 200-239 เปป็ นคต่าททสที่ งสู คต่อนขช้างอดันตราย
***จะไมต่ใชช้สตสู รขช้างตช้นเมลืที่อ TG > 500 mg/dl
Artherosclerosis คลือภาวะททมที่ รท ะดดับ LDL สสูงมาก และมทระดดับ HDL ตกํที่ามาก

LDL จะถสูก Oxidize ไดช้โดยกระบวนการ peroxidation และจะถสูก เกป็บกกินโดย macrophage เกกิดเปป็ น foam
cell ลอยไปตามกระแสเลลือด เมลืที่อมทรอยแตกททที่เสช้นเลลือด foam cell จะไปแปะตกิดบรกิเวณนดันนี้ จนเกกิดเปป็ น plaque ทกํา ใหช้
เสช้นเลลือดแขป็งตดัว และอสุดตดันในททสที่ สุด
แนวทางการดสูแลผสูผู้ปควยภาวะไขมดันในเลรือดผห ดปกตห ตาม NCEP ATP III

ในการดสูแลผสูปช้ วต่ ยภาวะไขมดันในเลลือดผกิดปกตกิ The National Cholesterol Education Program (NCEP),
Adult
Treatment Panel III (ATP III) ไดช้ใหช้แนวทางไวช้ดงดั ตต่อไปนทนี้
1. LDL-C เปป็ นเปช้าหมายหลดักลกําดดับแรกในการรดักษาภาวะไขมดันในเลลือดผกิดปกตกิเพลือที่ ลดความเสทยที่ งตต่อการเกกิด
CHD ทดังนี้ แบบปฐมภสูมแกิ ละทสุตยกิ ภสูมกิ เหตสุผลของการใหช้ LDL-C เปป็ นเปช้าหมายหลดัก เนลืที่องจากการศถึกษาทดังนี้ ในสดัตวฑ์และใน
หลอดทดลองการศถึกษาทางระบาดวกิทยา รวมถถึงการศถึกษาทางคลกินกิกจกํานวนหลายการศถึกษาชทในี้ หช้เหป็นวต่า การสสูงขถึนนี้ ของ
ระดดับ LDL-C เปป็ นสาเหตสุหรลือ ปจดั จดัยเสทยที่ งททสที่ ากํ คดัญของการเกกิด CHD
2. กกําหนดระดดับของ LDL-C เปช้าหมายของผสูปช้ วต่ ยแตต่ละราย โดยพกิจารณาจากปจดั จดัยเสทยที่ งททมที่ ผท ลตต่อระดดับ LDL-
C เปช้าหมาย และ ความเสทยที่ งตต่อการเกกิด CHD โดยคกํานวณ 10-year risk for CHD โดยใชช้Framingham riskscore
ตาราง ระดดับ LDL-C เปช้าหมายตามปจดั จดัยเสทยที่ งและความเสทยที่ งตต่อการเกกิด CHD

ตาราง การคกํานวณ 10-year risk for CHD โดยใชช้ Framingham Risk Score
3. ในกรณททรที่ท ะดดับ LDL-C ของผสูปช้ วต่ ยสสูงกวต่าระดดับเปช้าหมายใหช้พยายามลดระดดับของ LDL-C โดยแนะนกําการ

ปรดับเปลทยที่ นพฤตกิกรรมชทวตกิ ททใที่ หช้ผลในการรดักษา (therapeutic lifestyle change; TLC) กดับผสูปช้ วต่ ยทสุกราย การปรดับเปลทยที่ น
พฤตกิกรรมการดกําเนกินชทวตกิ หมายถถึง การกกําจดัดปจดั จดัยเสทยที่ งททเที่ กกิดจากการดกําเนกินชทวตกิ ประจกํ าวดันใหช้หมดสกินนี้ ไป
NCEP ATP III ไดช้แนะนกําขดันนี้ ตอนในการปรดับเปลทยที่ นพฤตกิกรรมชทวตกิ ททใที่ หช้ผลในการรดักษา ดดังแสดงในรสูป
รสูป ขดันนี้ ตอนในการปรดับเปลทยที่ นพฤตกิกรรมชทวตกิ ททใที่ หช้ผลในการรดักษา ตาม NCEP ATP III
4. พกิจารณาเรกิมที่ การใชช้ยาลด LDL-C โดยพกิจารณาจากระดดับความเสทยที่ งตต่อการเกกิด CHD และ ระดดับ LDL-C
Pharmacotherapy of Dyslipidemia
ยาลดระดดับไขมดันในเลลือดมท 6 กลสุมต่
1 HMG-CoA reductase
2 Cholesterol Absorption Inhibitor
3 Fibric Acid Derivative
4 Anion-Exchage Resin
5 Nicotinic Acid
6 Probucol
1. HMG CoA Reductase

- Simvastatin เชต่น Zocar®, Bestatin®, Zimmex®
- Lovastatin เชต่น Mevacor®
- Pravastatin เชต่น Pravachol®, Mevalotin®
- Fluvastatin เชต่น Lescol®
- Atorvastatin เชต่น Lipitor® 10 mg
- Rosuvastatin เชต่น Crestor®
กลไกการออกฤทธหธ - ยดับยดังนี้ enz. HMG Co A reductase ททตที่ บดั

- เพกิมที่ LDL receptor ทกําใหช้ LDL ใน plasma ลดลง
- เพกิมที่ serum LDL clearance
*** ยากลสุต่มนทนี้ทสุกตดัวอยสูใต่ นรสูป active drugs ยกเวผู้น Simvastatin, Lovastatin ททเที่ ปป็ น Prodrug
ผลของการใชผู้ยากลตคม Statins : ลดการเกกิด coronary event, ลด strokes, ลด CHD mortality , ลดการผต่าตดัด by

pass หลอดเลลือดหดัวใจ, ลดอดัตราการตายโดยรวม
*** การลดลงของ LDL ขถึนนี้ กดับขนาดยา (dose dependent)
เททยที่ บประสกิทธกิภาพของยากลสุต่ม Statins ในการลด LDL
Rosuvastatin > Atorvastatin > Simvastatin > Lovastatin > Pravastatin > Fluvastatin
PK ของ Statins - มท bioavailability ตกํที่า (เกกิด first pass metabolism)
- มท Protein binding สสูง
- ขดับออกทางอสุจจาระ > 50%
- Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin เกกิด metabolism ผต่านทาง CYP 3A4 ทกําใหช้เกกิด D/I ไดช้งาต่ ย แตต่
Fluvastatin, Pravastatin (ไมต่ผาต่ น CYP 450 เลย) , Rosuvastatin ไมต่ผาต่ น CYP 3A4 จถึงเกกิด D/I ไดช้นช้อย
Side effect - เพกิมที่ liver enzyme
- เพกิมที่ creatin kinase
- Myopathy ,Myalgia ,Myositis
- Rhabdomyolysis
Contraindication
- หช้ามใชช้ในคนททเที่ ปป็ น active หรลือ chronic liver desease ( มท enz. Transminases > 3 เทต่าของคต่าปกตกิ)
- หช้ามใชช้รต่วมกดับยาททเที่ ปป็ น CYP 450 inhibitor
- หช้ามใชช้ในหญกิงใหช้นมบสุตรและหญกิงมทครรภฑ์
D/I : ยากลสุต่ม Statins จะเกกิด D/I กดับยาททเที่ ปป็ น CYP 3A4 inhibitor ทกําใหช้มท Statins ในเลลือดมาก เพกิมที่ ความเสทยที่ งตต่อการ
เกกิด Myopathy, Myositis
2.Cholesterol absorption Inhibitor
ยาในกลสุต่มนทนี้ คลือ Ezetimibe

กลไกการออกฤทธหธ - ออกฤทธกิ ธททที่ brush border ของลกําไสช้ ยดับยดังนี้ การดสูดซถึมอาหาร และ cholesterol ททที่ brush
border ของลกําไสช้ (ไมต่มผท ลตต่อ TG และ vitamin ททลที่ ะลายในไขมดัน), ลดปรกิมาณ cholesterol ททไที่ ปตดับ
- เพกิมที่ LDL receptor ททตที่ บดั ใหช้จบดั กดับ cholesterol มากขถึนนี้

Therapeutic effect - GI สามารถกกําจดัด cholesterol ไดช้เพกิมที่ ขถึนนี้ 70%
- ความเขช้มขช้นของ cholesterol ททตที่ บดั ลดลง 50%
- ตดับเพกิมที่ การสรช้าง cholesterol ขถึนนี้ 90%
- Cholesterol ถสูกดถึงออกจากกระแสเลลือดผต่านทาง LDL receptor เพกิมที่ ขถึนนี้ 20%
Dose : Ezetimibe 10 mg OD พรช้อมหรลือไมต่พรช้อมอาหารกป็ไดช้
การออกฤทธกิ ธเปป็ นแบบ dose dependent
- 5 mg  LDL-C ↓ 15.7 %, HDL-C ↑ 2.9%
- 10 mg  LDL-C↓ 18.0 %, HDL-C ↑ 3.5%
Side effect : Diarrhea, arthralgia, cough, fatigue
Contraindication - หช้ามใชช้กบดั คนททเที่ ปป็ นโรคตดับ หรลือคนททมที่ ท enz. Transminase สสูงขถึนนี้ โดยไมต่ทราบสาเหตสุ
D/I - ไมต่เกกิดปฏกิกรกิ ยกิ ากดับ statins, warfarin, oral contraindication , sulfonylurea
- เกกิด D/I กดับ bile acid resin
- Fenofibrate , gemfibrozil ทกําใหช้มท ezetimibe เพกิมที่ ขถึนนี้ ใน serum 1.5-2 เทต่า
- Cyclosporine ทกําใหช้มท ezetimibe เพกิมที่ ขถึนนี้ ใน serum 12 เทต่า
3.Fibric acid derivative

ยาในกลสุต่มนทนี้ ไดช้แกต่
- Gemfibrozil เชต่น Lopid®, Hidil®
- Bezafibrate เชต่น Bezalip® 200
- Fenofibrate เชต่น Lipathyl® 100, Lipathyl® 200M
- Clofibrate (prototype) ไมต่มใท นไทย
กลไกการออกฤทธหธ - จดับ PPAR-α (peroxisome peripherator activator receptor) ซถึงที่ เปป็ น receptor ททอที่ ยสูใต่ น cell
ตดับ ทกําใหช้กด gene ททสที่ รช้าง apo C-III , กระตสุนช้ gene ททสที่ รช้าง LDL receptor, กระตสุนช้ gene ททสที่ รช้าง
Lipoprotein Lipase ทกําใหช้ TG ลดลง, ลดการสรช้าง TG ในตดับ และ เพกิมที่ การสรช้าง apo A I / II (องคฑ์ประกอบ
ของ HDL)
- เพกิมที่ ความสามารถของ LDL ในการจดับกดับ receptor ของตดับ
Therapeutic effect - ลด TG 20-50% ( เดต่น: เหมาะกดับผสูปช้ วต่ ย hypertriglyceridemia)
- เพกิมที่ HDL-C 10-20%
- ลด LDL-C 5-20% (ไมต่เดต่น) ใน mixed type dyslipidemia อาจจะเพกิมที่ LDL
ยากลสุต่มนทนี้ ลด LDL ไดช้ดกท วต่าฤทธกิ ธอลืที่นๆ แตต่ลดไดช้ไมต่มากนดัก
ผลของการใชผู้ยากลตคม Fibrate : ลดการเกกิด coronary event เชต่น MI, angina แตต่เพกิมที่ อดัตราการตายโดยรวม และ
อดัตราการตายจาก non- CHD
Dose 1. Gemfibrozil (tab) 600 mg BID กต่อนอาหาร 30 นาทท
2. Bezafibrate (200 mg tab, 400 mg retard tab) :
- 200 mg bid-tid
- Retard 400 mg OD
3. Fenofibrate (tab) 54-160 mg QD กกินพรช้อมมลือนี้ อาหาร
4. Clofibrate (cap) 1 g BID
Side effect - Rash (6%)
- เพกิมที่ LFT ( liver function test enzyme) 8-10%*
- Myopathy และ Rhabdomyolysis*
- dyspepsia / nausea / abdominal pain และ Cholesterol gallstones ( นกิที่วททเที่ ปป็ น Cholesterol )
Contraindication : หช้ามใชช้ในผสูปช้ วต่ ยโรคตดับ ไตขดันนี้ รสุนแรง
4 .Anion exchage resin

ยาในกลสุต่มนทนี้ ไดช้แกต่
- Cholestyramine (powder) เชต่น Questrans®, Questrans Light®
- Colestipol (powder) เชต่น Colestid®
- Colesevelam (solid tab) เชต่น Welchol®
กลไกการออกฤทธหธ : ยดับยดังนี้ การ reuptake ของ bile acid และทกําใหช้ bile acid สสูญเสทยไปทางอสุจจาระ เนลืที่องจาก
ยากลสุต่มนทนี้ไมต่ถสูกดสูดซถึม
Therapeutic effect - ลด LDL-C 15-20%
- เพกิมที่ HDL-C 3-5%
- เพกิมที่ TG 3-10%
ยากลสุต่มนทนี้ ลด LDL ไดช้ดกท วต่าฤทธกิ ธอลืที่นๆ แตต่ลดไดช้ไมต่มากนดัก
ผลของการใชผู้ยากลตคม Resin - ลดการเกกิด coronary event
- ลดอดัตราการตายจาก CHD
Dose : 1. Cholestyramine (powder: 4 g/1 ซอง) กต่อนกกินตช้องละลายกต่อน นกิยมละลายกดับนกํนี้าผลไมช้ เรกิมที่ กกินททที่
4 g qid ac & hs แลช้วคต่อยๆ เพกิมที่ เปป็ น 4-8 g qid แตต่ไมต่เกกิน 16-32 g
2. Colestipol ( powder , tablet )
powder (5 g/1 ซอง) : 5-20 g BID ac (max 30 g)
tablet (1 g) : 2-4 g BID ac (max 16 g)
3. Colesevelam (tab: 625 mg)
2.6-3.8 g BID ac (max 4.375 g)
*** ยากลตคมนทรื้ มกดั ใหผู้กคอนอาหารเพรืที่อจะจดับกดับ bile acid ไดผู้ดท ***
Side effect - ผลทาง systemic พบนช้อยมาก เนลืที่องจากตดัวยาไมต่ดดสู ซถึม
- เกกิดอาการไมต่สบายทช้อง / ทช้องผสูก โดยเฉพาะ Cholestyramine แตต่พบนช้อยกดับ Colesevelam
Contraindication : TG > 400mg/dl , Complete biliary obstruction
D/I - กรณทไดช้รบดั dose สสูงๆ จะรบกวนการดสูดซถึม vitamin ททลที่ ะลายในไขมดัน และ folic acid ( non-significant )
- Resin สามารถจดับกดับ digoxin, thyroxine, warfarin, thiazide, β-blockers ไดช้ ดดังนดันนี้ เวลาบรกิหารยาควรใหช้
ยาพวกนทนี้กต่อน Resin 1 hr หรลือหลดัง Resin 4 hr
*** Colesevelam มท D/I นช้อย
5. Nicotinic acid
กลไกการออกฤทธหธ - ยดับยดังนี้ adenyl cyclase ใน adipose tissue ทกําใหช้ cAMP synthesis ลดลง lipase enzyme
ทกํางานลดลง การยต่อยไขมดันลดลง เกกิด free fatty acid จาก adipose tissue ไปสสูต่ blood นช้อยลง ตดับขาด free
fatty acid (ไมต่มท precursor ในการผลกิต TG) เปป็ นผลใหช้ VLDL ใน plasma ลดลง
- ลด fractional clearance ของ apo A-I ทกําใหช้ HDL เพกิมที่ ขถึนนี้

Therapeutic effect - ลด TG 20-50%
- เพกิมที่ HDL-C 15-35%(ดทกวต่า fibrates)
- ลด LDL-C 5-25% (ไมต่เดต่น)
- ลด Lp(a) 38% (เปป็ นตดัวเดทยวทททที่ ากํ ไดช้)
ผลของการใชผู้ยากลตคม Niacin : ลดการเกกิด coronary event และอาจจะลดอดัตราการตายโดยรวม
Dose 1. Nicotinic acid (50,100 mg/tab) : กกินพรช้อมอาหาร เรกิมที่ ททที่ 100 mg tid แลช้วเพกิมที่ ททละ
300 mg/d q 4-7 วดัน จนไดช้ 2-6 g/d( แบต่งใหช้ 2-4 ครดังนี้ /วดัน)
2. Sustained Release : 1-2 g/d tid
3. Extended Release (Niaspan®): 750-2000 mg OD
4. Immediate Release (Crystalline): 1.5-3 g/d tid
Side effect
- Flushing*, itching, tingling, pruritus ( จากผลการขยายหลอดเลลือดของ niacin) ปช้องกดันโดยใชช้ ASA 325 mg
หรลือ Ibuprofen (NSAIDs), หลทกเลทยที่ ง alcohol. เครลืที่องดทมที่ รช้อน, อาหารเผป็ดๆ หรลือ กกินยากต่อนนอน)
- Hyperglycemia (high dose)
- Hyperuricemia
- Nausea, gas , heart burn แกช้โดยกกินพรช้อมอาหาร
- Hepatotoxicity*
- Headache, fatigue
Contraindication - หช้ามใชช้ในโรคตดับเรลือนี้ รดัง, โรค gout ขดันนี้ รสุนแรง
- ไมต่ควรใชช้ใน PUD, เบาหวาน , hyperuricemia
D/I - ใชช้รต่วมกดับยาลดความดดัน ทกําใหช้เกกิด hypotension (จากผลการขยายหลอดเลลือดของ niacin)
- รบกวนผลของยารดักษาโรคเบาหวานและโรค gout
6. Probucol
กลสุต่มนทนี้ไมต่ทราบกลไกชดัดเจน ตดัวยาเปป็ น Anti-artherogenic agent และเปป็ น potent antioxidant มดันจะลด LDL
peroxidation
ตารางเปรทยบเททยบขผู้อดท-ขผู้อเสทยของยารดักษา Dyslipidemia
กลสุต่มยา ADR ขช้อดท ขช้อเสทย

Bile acid sequestrants (Resin) constipation, 1.↓ LDL ไดช้ดท โดยเฉพาะเมลืที่อ 1.อาจ ↑TG
Mech. จดับ bile acid ↓LDL bloating, ↑TG ใชช้รต่วมกดับ statins 2.Adverse effect สสูงททที่ GI
cholesterol,↑HDL (some pts↑VLDL) 2. Systemic S/E ตกํที่า เชต่น constipation
3.inconvenient dosing
Niacin Facial and skin 1.↑HDL Adverse effect สสูง เชต่น
Mech. ↓Hepatic production of flushing, PU, N, D, 2.ไมต่แพง flushing, hepatitis
VLDL↓FFA mobilization ↑glucose, ↑uric
↓LDL synthesis acid, hepatitis
Statins Myositis( myalgia+ 1.↓LDL ไดช้มาก แพง (original)
Mech. Competitive inhibitors of CPR > 10 เทต่าของ 2.สะดวกใชช้ กกินวดันละครดังนี้
HMG-CoA reductase (HMG-CoA to คต่าปกตกิ ), 3.ลดอดัตราการตายไดช้
mevalonate – early rate-limiting hepatitis ,
step in endogenous C synthesis), dyspepsia
thus lowering serum [LDL]
↓ Cholesterol synthesis
↓ Plasma cholesterol
↑LDL receptor →↓ LDL ↓VLDL
Fibrates Myositis , gallstone ↓TG ไดช้มาก ผลตต่อ LDL ไมต่แนต่นอน
Mech. ↑Lipoprotein lipase activity , hepatitis ,
↑VLDL catabolism → ↓VLDL dyspepsia
↑ HDL ลด TG
Ezetimibe Diarrhea, - เหมลือน Resin
Mech. ↑ HDL ↓ LDL (monotherapy) arthralgia, cough,
Inhibit cholesterol absorption fatigue
ตาราง ประสกิทธกิภาพของยาชนกิดตต่างๆ ตต่อระดดับไขมดันในเลลือด

ตาราง การเลลือกใชช้ยาเพลือที่ ลดระดดับไขมดันในเลลือดตามรสูปแบบไขมดันททผที่ ดกิ ปกตกิ

7. Stroke , Vulvular Heart disease

and Thromboembolism
6
Stroke
คลือภาวะททสที่ มองบางตกําแหนต่งไมต่ทากํ งานชดัวขณะ ที่ ซถึงที่ ไมต่ไดช้เกกิดขถึนนี้ พรช้อมกดันทดังนี้ สมอง โดยมทสาเหตสุมาจากการอสุด
ตดันของเสช้นเลลือดในสมอง ทกําใหช้สมองบรกิเวณดดังกลต่าวขาดเลลือด โดยททไที่ มต่ไดช้เกกิดจากความผกิดปกตกิของเนลืนี้อสมองโดยตรง
สต่วนมากมดักมทอาการอยต่างนช้อย 24 ชดัวโมงขถึ ที่ นนี้ ไป แตต่ถาช้ มทอาการไมต่เกกิน 24 ชดัวโมงจะเรท ที่ ยกวต่า Transient ischemic
attacks สามารถแบต่ง Stroke ตามลดักษณะทางพยาธกิสรทรวกิทยาของการเกกิดโรคไดช้ 2 ชนกิด ดดังนทนี้
1. Ischemic stroke หรลือกลสุมต่ อาการหลอดเลลือดสมองตทบ ทกําใหช้มกท ารอสุดตดันของหลอดเลลือดสมอง เปป็ นเหตสุ
ใหช้สมองสต่วนททหที่ ลอดเลลือดอสุดตดันนดันนี้ มทเลลือดไปเลทยนี้ งนช้อยลงไมต่พอกดับความตช้องการ การอสุดตดันจะเกกิดจาก
การมทลมกิที่ เลลือดเกกิดขถึนนี้ โดยสต่วนใหญต่ลมกิที่ เลลือดนดันนี้ มดักมาจากหดัวใจ
2. Hemorrhagic stroke หรลือกลสุต่มอาการหลอดเลลือดสมองแตก ทกําใหช้มเท ลลือดออกในสมอง
ปดัจจดัยเสทที่ยง ทททที่ ากํ ใหช้เกกิดโรค คลือ
การททผที่ ปสูช้ วต่ ยมทโรคประจกําตดัวตต่างๆ เหลต่าๆนทนี้เชต่น Coronary Artery Diseases , Heart failure , AF เปป็ นตช้น
เปป็ นสาเหตสุใหช้ผปสูช้ วต่ ยมทความเสทยที่ งในการเกกิดลกิมที่ เลลือดขถึนนี้ ในหลอดเลลือด นอกจากนทนี้ การรดับ hormone replacement
therapy , การมทประวดัตเกิ ปป็ น migraine กป็เปป็ นปจดั จดัยเสทยที่ งรองลงมาของการเกกิด stroke ไดช้เชต่นกดัน
การรดักษา
ยาททใที่ ชช้ใหช้ผลดทในการรดักษา ischemic stroke คลือ rt-PA แตต่เนลืที่องจากมทราคาแพงมาก ดดังนดันนี้ Aspirin จถึงเปป็ นยา
ททไที่ ดช้รบดั การแนะนกําใหช้ใชช้แทน สกําหรดับผสูปช้ วต่ ยททมที่ คท วามดดันโลหกิตสสูงรต่วมดช้วย ในระยะแรกยดังไมต่ควรจต่ายยาลดความดดัน
เพราะจะเพกิมที่ ความเสทยที่ งตต่อการททสที่ มองจะขาดเลลือด และยกิงที่ ทกําใหช้อาการแยต่ลง มทขอช้ แนะนกําใหช้เรกิมที่ ใชช้ยาลดความดดันหลดัง
จากควบคสุมอาการ stroke ไดช้แลช้ว 7 วดัน โดยควรใหช้ยาลดความดดันโลหกิตกลสุต่ม ACEI และ Diuretic
การใชผู้ยาเพรืที่อปผู้ องกดัน stroke
1. warfarin ใชช้ในผสูปช้ วต่ ย AF, left ventricular thrombus , MI
2. Aspirin เปป็ น ยาพลืนนี้ ฐานตดัวแรกททใที่ ชช้ปช้องกดัน stroke
3. Clopidogrel ใชช้เมลืที่อผสูปช้ วต่ ยไมต่สามารถใชช้ aspirin ไดช้
4. Dipyridamole ใชช้เมลืที่อผสูปช้ วต่ ยไมต่สามารถใชช้ทงดั นี้ aspirin และ clopidogrel ไดช้
5. Aspirin+Dipyridamole ใชช้ในผสูปช้ วต่ ยททเที่ สทยที่ งตต่อการเกกิด stroke ซกํนี้า เชต่น ผสูปช้ วต่ ยอดัมพาต
Vulvular Heart Disease

โรค vulvular heart disease เปป็ นโรคททมที่ คท วามผกิดปกตกิทลที่ท นนี้กิ หดัวใจเอง เชต่น มทผงดั ผลืด มทหนกิ ปสูนเกาะ สาเหตสุการ
เกกิดโรคมทความสดัมพดันธฑ์กบดั Acute rheumatic fever ซถึงที่ เกกิดจากการตกิดเชลือนี้ group A streptococcus ททคที่ อหอย ซถึงที่ มดัก
พบในเดป็กอายสุ 5-15 ปท ททไที่ ดช้รบดั ยา antibiotic แลช้วกกินไมต่ครบตามททกที่ กําหนด ทกําใหช้เชลือนี้ ดลือนี้ ยาแลช้ว เกกิด cross
streptococcal antigen กดับเนลืนี้อเยลือนี้ ตต่างๆ รวมทดังนี้ หดัวใจดช้วย ทกําใหช้เกกิดการอดักเสบของอวดัยวะตต่างๆ ตามมา ซถึงที่ ถช้าเปป็ นททที่
ลกินนี้ หดัวใจกป็จะทกําใหช้ลนนี้กิ หดัวใจรดัวไดช้
ที่ อดันเปป็ นเหตสุใหช้เปป็ น vulvular heart disease ซถึงที่ จะพบความผกิดปกตกิ 3 อยต่างคลือ
- Mitral stenosis (ลกินนี้ หดัวใจ mitral ซถึงที่ กดันนี้ ระหวต่าง left atrium กดับ left ventricle ตทบ) ทกําใหช้มเท ลลือดคดังทท ที่ ที่ left
atrium มท pressure สสูงขถึนนี้ เกกิด left atrium enlargement
- Mitral regurgitation (ลกินนี้ mitral รดัว)ที่ จะทกําใหช้มเท ลลือดคดังทท ที่ ที่ left atrium และ left ventricle ทกําใหช้ left
ventricle มท pressure สสูงขถึนนี้ เนลืที่องจากมทเลลือดคช้างตอนจะบทบตดัวผต่านลกินนี้ aorta เลลือดจะรดัวกลดั ที่ บออกมา
- Aortic stenosis ( ลกินนี้ aortic ตทบ) กป็จะทกําใหช้ left ventricle มท pressure สสูงขถึนนี้ เวลาบทบตดัวกป็จะบทบตดัว
ยาก เกกิด enlargement เกกิดภาวะหดัวใจโต เกกิดการยลืดยาน เนลืที่องจากการทกํางานหนดัก เกกิดภาวะหดัวใจวาย
ไดช้ เนลืที่องจากไมต่สามารถสสูบฉทดโลหกิต ไปเลทยนี้ งรต่างกายไดช้
1. การปช้องกดัน Rheumatic heart disease และ infective endocarditis

โดยเลลือกใชช้ยาดดังตต่อไปนทนี้
- Benzathine penicillin G 1.2 u ทสุกเดลือน
- Pencillin V 250 mg วดันละสองครดังนี้
- Erythromycin 250 mg วดันละสองครดังนี้ (กรณทแพช้ penicillin)
2. การใหช้ยาเพลือที่ ปช้องกดัน heart failure ใหช้ยาตต่างๆเหลต่านทนี้
Digoxin + ACEI + B-blocker + Diuretic
3. การใหช้ Warfarin ซถึงที่ ผสูปช้ วต่ ยตช้องไดช้รบดั ทสุกราย มทหลดักการใหช้ดงดั นทนี้
- ในผสูปช้ วต่ ย ททมที่ ภท าวะ AF รต่วมดช้วย ใหช้ warfarin และ monitor INR 2-3
- ในผสูปช้ วต่ ยททผที่ ต่าตดัดเปลทยที่ นลกินนี้ หดัวใจเททยม ใหช้ warfarin และ monitor INR 2.5-3.5
Thromboembolism
เปป็ นภาวะททมที่ กท ารอสุดตดันของเสช้นเลลือดและมทการอดักเสบของผนดังเสช้นเลลือดกดับเนลืนี้อเยลือนี้ บรกิเวณรอบขช้าง

- low molecular weight heparin โดยใหช้ enoxaparin 1 mg/kg ฉทดเขช้าใตช้ผวกิ หนดังทสุก 12 ชดัวโมง ที่ หรลือ 1.5
mg/kg ฉทดเขช้าใตช้ผวกิ หนดังวดันละครดังนี้
- warfarin ใหช้ควบคสูต่ไปกดับ enoxaparin ในชต่วงแรก เมลืที่อควบคสุม INR ไดช้แลช้วจถึงหยสุด enoxaparin ขนาดยา
warfarin ททปที่ รดับตาม INR โดยใหช้อยสูใต่ นชต่วง 2-3 ไมต่ควรใชช้ warfarin ตดัวเดทยวในวดันแรก เนลืที่องจากยาออก
ฤทธกิ ธชช้า
7.
Cardiovascular agents
7
Antianginal Agents and Vasodilators
Angina pectoris
คลือความไมต่สมดสุลกดันระหวต่าง oxygen demand กดับ oxygen supply
หลดักการรดักษา คลือ ลด oxygen demand เพกิมที่ oxygen supply
กลตคมยาททที่ใชผู้รกดั ษา ไดช้แกต่
1.organic nitrate
2.Calcium chanel blocker
3.Beta blocker
Organic nitrate
กลไกการออกฤทธกิ ธ
คาดวาสารในกลสุมนทนี้เมลืที่อเขาสสูรางกายแลวจะเกกิดการเปลทยที่ นแปลงในกลามเนลืนี้อเรทยบของเสนเลลือด
ให nitric oxide (NO) ออกมา ซถึงที่ NO นทนี้ปกตกิในรางกายถสูกสรางโดย epithelium ของ endothelium derived
relaxing factor (EDRF) จากนดันนี้ NO ซถึงที่ เปนสารโมเลกสุลเลป็กและมทสมบดัตกิ lipophilic จะกระจายตดัวอยางรวดเรป็ว
จาก epithelium cell เขาไปสสูเซลลของ vascular smooth muscle แลวกระตสุนการทกํางานของ guanylyl
cyclase (GC) ททอที่ ยสูใน cytoplasm ของเซลลดดังกลาว โดย NO จะเขาไปจดับกดับ iron ของ heme ซถึงที่ เปน
cofactor ของเอมไซมตดัวนทนี้ ทกําใหโมเลกสุลของ heme หลสุดออกจากระนาบของ porphyrin ring และเกกิดการ
เปลทยที่ นแปลงรสูปรางของ GC ขถึนนี้ ซถึงที่ การเปลทยที่ นแปลงดดังกลาวนดันนี้ มทผลทกําใหเรงการสดังเคราะหเอมไซม
cGMP มากขถึนนี้ cGMP เปนเอมไซมททเที่ รงปฏกิกรกิ ยกิ า phosphorylation ของโปรตทนตางๆ รวมทดังนี้ โปรตทนทททที่ กํา
หนาททใที่ นการนกํา Ca2+ เขามาใน cytoplasm ซถึงที่ เมลืที่อโปรตทนเหลานดันนี้ ถสูก phosphorylation จะทกําใหมทปรกิมาณ
free Ca2+ ลดลง ทกําใหกลามเนลืนี้อไมสามารถหดตดัวได การกระตสุนททที่ GC จถึงทกําใหเกกิดการคลายตดัวของ
กลามเนลืนี้อเรทยบดดังกลาว Ca2+ -agonist
membrane
Ca receptor
channel AC
Ca2+ ATP
Calmodulin(CM) cAMP
Ca2+-CM complex MLCK MLCK-(PO 4)2

(inactive MLCK)
cannot bind with Ca 2+-CM complex
MLCK so Myosin-LC-PO4 cannot be formed,
cannot interact with actin, lead to
relaxation
MLCK* (active MLCK)
myosin phosphatase
Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Myosin-LC
actin
contraction relaxation
รสูป การหดตดัวของกลผู้ามเนรืรื้ อเรทยบภายใตผู้สภาวะปกตห

Nitrovasodilators
Endothelial cells
NO
GC* guanylate cyclase(GC)
GTP cGMP
MLCK* MLCK MLCK-PO4
Mechanism of nitrovasodilators
H2N NH H2N O
C NH2 C NH2
NHCH2CH2CH2CH COOH NO synthase NO + NHCH2CH2CH2CH COOH
L-Arginine L-Citruline
O2NO ONO2
O2NO ONO2
ONO2 ONO O2NO ONO2
glyceryl trinitrate amyl nitrite trythrityl tetranitrate
(nitroglycerin)
O2NO
H O2NO ONO2
O
O2NO ONO2
O
H pentaerythritol tetranitrate
ONO2
isosorbide dinitrate
Organic nitrates and nitrites

• โครงสรช้างสต่วนใหญต่เปป็ น ester ดดังนดันนี้ เกกิด hydrolysis ไดช้งาต่ ย
• ยาเกกิดความชลืนนี้ ไดช้งาต่ ยมาก
• คงตดัวตกํที่า
• Amyl nitrate เปป็ นยาตดัวเดทยวททสที่ ามารถระเหยไดช้ (volatile liquid) ออกฤทธกิ ธไดช้เรป็วททสที่ สุด
• ยาททมที่ มท วลโมเลกสุลตกํที่าๆจะมทลกดั ษณะเปป็ น oily liquid เชต่น nitroglycerin
• ยาททมที่ มท วลโมเลกสุลสสูงๆมดักจะเปป็ นของแขป็ง เชต่น erythrityl tetranitrate
Metabolism
• เกกิด first pass metabolism
• ถสูกทกําลายอยต่างรวดเรป็วโดยเอมไซมฑ์ glutathione-nitrate reductase ในตดับ
• นกิยมใชช้แบบ sublingual, transdermal, buccal
CH2OH CH2ONO2
3HNO 3
CHOH CHONO2 + 3H2O
H2SO4
CH2OH CHONO2
nitroglycerin
Drugs Dose Duration of action
‘Short acting”
Nitroglycerin, sublingual 0.15-1.2 mg 10-30 min
Isosorbide dinitrate, sublingual 2.5-5mg 10-60 min
Amyl nitrate, inhalant 0.18-0.3 ml 3-5 min
“Long acting”
Nitroglycerin, oral sustained-action 6.5-13 mg per 6-8 h 6-8 h
Nitroglycerin, 2% ointment 1-1.5 inches per 4 h 3-6 h
Nitroglycerin, slow release, 10-25 mg per 24 h 8-10 h
transdermal
Isosorbide dinitrate, sublingual 2.5-10 mg 1.5-2 h
Isosorbide dinitrate, oral 10-60 mg per 4-6 h 4-6 h
Isosorbide mononitrate, oral 20 mg per 12 h 6-10 h
Calcium Channel Blockers

Ca2+ มทบทบาทททสที่ กําคดัญในการทกํางานของการหดตดัวของกลามเนลืนี้อหดัวใจและกลามเนลืนี้อเรทยบ, การ
หลดังที่ neurotransmitter จาก neuron และ hormone ซถึงที่ ในกระบวนการตางๆเหลานทนี้จกําเปนตองอาศดัยการนกํา
เขาของ Ca2+ จากภายนอกเซลลเขาไปภายในเซลลเพลืที่อใหเกกิดกระบวนการทางชทวภาพตางๆ ซถึงที่ การ
ควบคสุมการผานเขาออกของ Ca2+ ทกําไดโดย
1. Na+/Ca2+ exchanger โดย 3 Na+ ion จะแลกกดับ 1 Ca2+ ซถึงที่ ในการทกํางานของมดันขถึนนี้ อยสูกดับความ
แตกตางของความเขมขนของ ion ทดังนี้ 2 ชนกิดภายในและภายนอกเซลล
2. Voltage-dependent Ca2+ channel เปนการกระตสุนการเปดออกของ Ca2+ channel โดยอาศดัย
action potential ซถึงที่ channel ชนกิดนทนี้พบมากททเที่ ซลลกลามเนลืนี้อเรทยบ เชนททที่ หดัวใจ
3. Receptor-operated Ca2+ channel ซถึงที่ ควบคสุมโดย ligand เชน epinephrine ททมที่ าจดับกดับ receptor
Voltage-dependent Ca2+ channel มทสมบดัตเกิ หมลือน voltage-dependent ion channel ชนกิดอลืที่นๆ คลือมทโปรตทนสวนททที่
เรทยกวา voltage-sensoring ททสที่ ามารถตอบสนองตอการเปลทยที่ นแปลง action potential ทกําใหมทการเปดออก
ของ channel ได
Ca2+ channel ททที่พบในปจจตบนดั มท 4 ชนห ดใหญครือ

1. L-type เปน channel ททพที่ บตามกลามเนลืนี้อลาย หดัวใจ และกลามเนลืนี้อเรทยบทกําใหเกกิดการหดตดัวของ
กลามเนลืนี้อ
2. T-type พบใน pacemaker เกทที่ยวของกดับการไหลเขาของ Ca2+ เขาเซลล
3. N-type พบในเซลลประสาทเกทที่ยวของกดับการปลดปลอย neurotransmitter
4. P-type พบใน purkinje fiber ขณะนทนี้ยงดั ไมทราบหนาททที่ทแที่ท นนอน Ca2+ channel ชนกิดททเที่ ดนททสที่ สุด
ในกลามเนลืนี้อหดัวใจคลือ L-type ซถึงที่ มทลกดั ษณะเหมลือนกดับ Ca2+ channel อลืที่นๆคลือเปน pentameric protein ททมที่ ท α1 ,
α2 , β ,δ และ γ subunit โดยตกําแหนง α1 จะมทชองอยสูตรงกลางและเปนตกําแหนงททมที่ กท ารจดับของ
Ca2+ channel blocker ซถึงที่ เมลืที่อจดับแลวจะทกําให L-type channel นทนี้ไมสามารถเปลทยที่ น conformationไดจถึง
ทกําให Ca2+ channel ไมสามารถทกําหนาททไที่ ด
Ca2+
2 
L-Type Ca channel
2+  1 1
Chemical classification First-generation Second-generation

Phenylalkylamines verapamil anipamil, bepridil
1,4-Dihydropyridine nifedipine amlodipine, felodipine,
isradipine
Benzothiazepine diltiazem nicardipine, nimodipine
-
N
CN CH3
OCH3 CH2 OCH3
CH3O C CH2CH2CH2 N CH2CH2
CH(CH3)2 CH3O
CH3O OCH3 OCH3
verapamil OCH3 papaverine
Cl
H (CH3)2CHCH2OCH2CHCH2 N
H3COOC COOC2H5
N CH2
CH3 N .HCl
CH2OCH2CH2NH2
H
amlodipine Bepridil hydrochloride
OCH3
NO2
S H3COOC COOCH3
O C CH3
N O CH3 N CH3
O H
CH2CH2N(CH3)2
Nifedipine
diltiazem
SAR ของ CCB กลตคม Dihydropyridine
-โครงสรางหลดักเปน aryl-1,4-dihydropyridine ring
- H บน N ตองไมถสูกแทนททดที่ วยกลสุมอลืที่นใด
- การแทนททตที่ กําแหนงททที่ 2 และ 6 ดวย alkyl ขนาดเลป็ก จะให activityดท ยกเวนในกรณทของ amlodipine ซถึงที่
พบวาการแทนททดที่ วยกลสุม ester ขนาดใหญทกําใหระยะเวลาการออกฤทธกิ ธยาวนานขถึนนี้
-การแทนททบที่ นตกําแหนง ortho หรลือ meta บน phenyl ring จะให activity ททดที่ ท
-การมท ester อยางนอย 1 กลสุมในตกําแหนงททที่3 และ 5 (โดยเฉพาะในตกําแหนงททที่ 3) จะชวยเพกิมที่ คา
การละลายในไขมดันไดดท
Miscellaneous Vasodilators
CH2OH
_ N CH2CH2OH
5
+
HC4H6O6 4 N N
c 6
N 3N b CH2CH2OH
H d a
2 1 e f N7
HOCH2CH2 N N
Nicotinyl alcohol tartrate 8
Dipyridamole
CH2CH2OH N
CH3
OH O
Antiarrhythmic Drugs H
C C O
CH3
Cyclandelate CH3
Classes of Antiarrhythmic Drugs
Class Agent Primary Pharmacologic Effect

IA Quinidine, Procainamide Decrease maximal rate of depolarization; increase duration of
Disopyramide action potential(lengthens refractory period)
IB Lidocaine, Phenytoin, Decrease maximal rate of depolarization; decrease
Tocainide, Mexiletine (shortens)duration of action potential
IC Decrease maximal rate of depolarization; no change in
Flecainide, Encainide, duration of action potential(slows conduction)
Lorcainide, Moricizine,
Propafenone
II -adrenergic beta blockers(e.g., Inhibition of synaptic activity(slows AV conduction time,
Propranolol) suppresses automaticity)
III Bretylium, Amiodarone, Sotalol Prolongation of duration of action potential(Prolongs
refractoriness)
IV Ca channel blockers(e.g., Inhibition of inward slow Ca current
Verapamil, diltiazem)
Class IA
 Na+ channel blocker
 เปป็ น membrane stabilization agents
 ออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ ททบที่ รกิเวณ  subunit โดยใชช้ covalent bond
 มดักมทฤทธกิ ธเปป็ นดต่างเพราะสามารถจดับกดับ ischemic area ของหดัวใจ
 ยาใน class I มทผลตต่อ duration of action potential+ dissociate time ออกจาก channel ตต่างกดัน
 เปป็ นกลสุต่มททสที่ ามารถแตกตดัวออกจาก channel ไดช้ในอดัตราเรป็วปานกลาง (intermediate rate)
 ทกําใหช้ refractory period ของ cardiac tissue ยาวขถึนนี้ หรลือทกําใหช้ duration of action potential เพกิมที่ ขถึนนี้
©Quinidine
 dextrorotary diastereoisomer ของ quinine
 เกกิดประจสุเมลืที่อเขช้าสสูต่ภายในรต่างกายทกําใหช้สามารถ form ionic bond กดับ channel ไดช้
©Procainamide
 prodrugs ของ procaine
 Procainamide เปป็ น amide isostere โดยมทกลสุต่ม amide แทนททกที่ ลสุต่ม ester ทกําใหช้ยามทความคงตดัวมากกวต่า
procaine
 ถสูกทกําลายโดย estrase enzyme ในเลลือดไดช้ชาช้ ลงระยะเวลาการออกฤทธกิ ธจถึงนานขถึนนี้
HO N H H N
H C HO C
H3CO H H3CO
N N
quinidine quinine
O O
N O
H N .HCl N .HCl
H2N H2N
procainamide HCl Procaine HCl
O
C NH2
disopyramide
N
Class IB
-เปป็ นกลสุต่มททสที่ ามารถแตกตดัวออกจาก Na+ channel ไดช้อยต่างรวดเรป็ว
-มทผลลด refractoriness ไดช้หรลือทกําใหช้ duration of action potential สดันนี้ ลง
-ตดัวอยต่างยาเชต่น lidocaine, phenytoin, mexilitine เปป็ นตช้น
©Lidocaine NH2
O
 Na+ channel blocker N O
 เปป็ นยาททจที่ ดดั วต่ามทฤทธกิ ธ local anesthetic และ antiarrhythmic drugs HN HN
CH3 CH3 CH3 CH3
 สามารถจดับ Na channel ไดช้ใน resting state
 เกกิด first pass metabolism ถสูก metabolized เปลทยที่ นเปป็ น Lidocaine Tocainide
active และ inactive drugs อยต่างรวดเรป็ว O

CH3 NH2
 ยามทคต่าครถึงที่ ชทวตกิ ททสที่ นดั นี้ มากเพทยง 15-30 นาทท O
NH
N
H O
©Tocainide CH3
Mexiletine Phenytoin
 เปป็ น analog ของ lidocaine
 สามารถใหช้โดยการรดับประทานไดช้และสามารถออกฤทธกิ ธไดช้นานกวต่า
โครงสรช้าง
 มทการเตกิมหมสูต่ CH3 ททตที่ กําแหนต่ง  ของกลสุต่ม amino และไมต่มท N-ethyl group
 บดบดังการเขช้าจดับกดับเอมไซมฑ์ทเที่ท รต่งปฏกิกรกิ ยกิ าการสลายตดัวของมดันในกระบวนการ de-ethylation
 ไมต่เกกิด first pass metabolism
©Mexilitine
 มทโครงสรช้างคลช้าย lidocaine
 มทโครงสรช้างเปป็ น ether ซถึงที่ ไมต่เกกิดกระบวนการ hydrolysis ไดช้เหมลือนกดับ lidocaine และ tocainide
 มทคต่าครถึงที่ ชทวตกิ ททยที่ าวนานประมาณ 10 ชดัวโมง
ที่
 สามารถใหช้โดยการรดับประทานและฉทด
Class IC
 Na+ channel blocker
 หลดังจากจดับกดับ Na+ channel แลช้วจะแตกตดัวจาก channel ไดช้ชาช้ ๆ
 conduction time ของกระแสททผที่ ต่านหดัวใจนานขถึนนี้
 โดยสต่วนมากไมต่คต่อยมทผลเปลทยที่ นแปลง duration of action
 โดยสต่วนมากยาในกลสุต่มนทนี้จะมท amino amide อยสูใต่ นสสูตรโครงสรช้าง
 ตดัวอยต่างยาเชต่น encainide, flecainide, lorcainide เปป็ นตช้น
©Encainide
 เปป็ นยาททมที่ ท benzanilide derivative ปกตกิมคท รถึงที่ ชทวตกิ ประมาณ 2-4 ชดัวโมง ที่
 ออกฤทธกิ ธไดช้แรงเนลืที่องจากสามารถเปลทยที่ นเปป็ น active drugs ททอที่ อกฤทธกิ ธ antiarrhymic drugs ททฤที่ ทธกิ ธแรงกวต่า
parent drugs
©Flecainide
 เปป็ น derivative ของ benzamide
 เมลืที่อเขช้าสสูต่รต่างกายจะเปลทยที่ นไดช้สารททมที่ ฤท ทธกิ ธแรงเททยบเทต่ากดับ parent drug
 lipophilicity สสูง เพราะมทหมสูต่ haloalkyl อยสูใต่ นโมเลกสุล
©Propafenone
 chiral center และมท racemic mixture
 พบวต่าทดังนี้ S และ R enantiomer จะมทฤทธกิ ธ Na+ channel blocking effect พอๆกดัน
 S-enantiomer จะมทฤทธกิ ธ beta-adrenergic blocking activity ดช้วย
 S-enantiomer จถึงมทฤทธกิ ธ antiarrhythmic สสูงกวต่า R-enantiomer ประมาณ 40 เทต่า
H3C N
OCF2CF3O
H O
N
N
H N
H
CH3O OH
O OCF2CF3 Flecainide
Encainide O CH2CHCH2NH CH2CH2CH3
C CH2CH2 N O
N CH2CH2CO
NH C OC2H5
O
S
Moricizine Propafenone
Class II
OH
 เปป็ นยากลสุต่ม beta-adrenergic blocking agent
CH3
 มทผลยดับยดังนี้ การกระตสุนช้ ททเที่ กกิดจากผลของระบบประสาท sympathetic
 มดักนกิยมใชช้ในการรดักษา supraventricular arrhtyhmia NHCH3
 เชต่น propranolol Propranolol
Class III
 prolong action potential duration
 refractory period เพกิมที่ ขถึนนี้
 เชต่น sotalol, amiodarone, bretylium
Br CH3 I N
O O OH
+
N
. CHCH2 N CH(CH3)2
H
I
-
SO3 O CH3SO2NH
bretylium tosylate amiodarone sotalol
©Amiodarone
 Inhibit K channel
 เพกิมที่ effective refractory period
 มทผล prolongation of action potential
 ยานทนี้ถสูกเปลทยที่ นแปลงเปป็ น desethylamiodarone ซถึงที่ มทฤทธกิ ธ antiarrhythmia
 ยามทโครงสรช้างททมที่ ท iodine เปป็ นสต่วนประกอบ ซถึงที่ อาจมทผลเสทยตต่อ thyroid hormone คลืออาจทกําใหช้เกกิด
hypothyroidism
©Sotalol
 ยามทโครงสรช้างเปป็ น racemic mixture
 มท enantiomer
 โดยพบวต่า l(-) –enantiomer จะมททงดั นี้ ฤทธกิ ธ beta-blocking และ potassium channel blocking activity แตต่ d(+)-
enantiomer จะไมต่มหท รลือมทฤทธกิ ธ beta-blocking activity ตกํที่ากวต่ามาก
©Bretylium tosylate
 Bretylium เปป็ น quaternary amine เกกิดประจสุบวกเมลืที่อเขช้าสสูต่รต่างกาย จถึงดสูดซถึมจากทางเดกินอาหารไดช้ไมต่ดท
 ตช้องใหช้ทางหลอดเลลือดดกําหรลือทางกลช้ามเนลืนี้อเทต่านดันนี้
 สามารถยดับยดังนี้ การปลดปลต่อย norepinephrine ออกจากเซลลฑ์ประสาท
Class IV
 ชนกิดททอที่ อกฤทธกิ ธเจาะจงตต่อ L-type Ca2+ channel
 ยดับยดังนี้ การเกกิด slow influx ของ Ca2+ เขช้าสสูต่เซลลฑ์ myocardial
 ไดช้แกต่ยา verapamil และ diltiazem
OCH3
S
CN CH3
CH3O OCH3
C CH2CH2CH2 N CH2CH2 O C CH3
CH(CH3)2 N O
CH3O OCH3
O
verapamil CH2CH2N(CH3)2
diltiazem
Cardiac glycosides
Cardiac glycosides เปป็ นกลสุต่มของสารเคมททเที่ท ปป็ น glycoside ซถึงที่ เกกิดจาก สต่วนททไที่ มต่ใชต่นนี้กําตาล ททเที่ รทยกวต่า
aglycone หรลือ genin จดับกดับสต่วนททเที่ ปป็ นนกํนี้าตาลททเที่ รทยกวต่า glycone โดยสต่วนททเที่ ปป็ น aglycone จะเปป็ น steroidal nucleus
บางครดังนี้ อาจเรทยกสารกลสุต่มนทนี้วต่า cardioactive glycoside คสุณสมบดัตเกิ ฉพาะตดัวของสารนทนี้ คลือ สามารถออกฤทธกิ ธโดยตรงตต่อ
หดัวใจ โดยจะเพกิมที่ แรงบทบตดัวของกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจ (positive inotropic) แตต่ทากํ ใหช้อตดั ราการเตช้นของหดัวใจลดลง ถช้าไดช้รบดั สาร
กลสุต่มนทนี้ในปรกิมาณททมที่ ากพออาจจะทกําใหช้หวดั ใจหยสุดเตช้นและเสทยชทวตกิ ไดช้ จากคสุณสมบดัตเกิ หลต่านทนี้ในสมดัยโบราณจถึงใชช้ประโยชนฑ์
เปป็ นยาพกิษใชช้อาบลสูกศรหรลือปลายหอกเพลืที่อการลต่าสดัตวฑ์ ปจดั จสุบนดั ใชช้ในการรดักษาในผสูปช้ วต่ ย congestive heart failure และ
arrhythmia (atrial fibrillation and flutter)
ฤทธกิ ธของ Cardiac glycosides ชนกิดตต่างๆททมที่ ตท ต่อกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจโดยมากจะมทฤทธกิ ธททเที่ หมลือนกดัน แตต่ตต่างกดันททที่
ความแรงและระยะเวลาในการออกฤทธกิ ธ ทดังนี้ นทนี้ขนนี้ถึ อยสูกต่ บดั ชนกิดของ aglycone (genin) และชนกิดของนกํนี้าตาลททมที่ าเกาะกดับ
aglycone ในโมเลกสุล
กลไกการออกฤทธหธ
โดยมทกลไกในการยดับยดังนี้ การทกํางานของ Na+/K+-ATPase ททเที่ ยลือที่ หสุมช้ หดัวใจ ซถึงที่ มทผลทกําใหช้ระดดับของ Na+ อกิสระ
ภายในเซลลฑ์เพกิมที่ ขถึนนี้ ทกําใหช้อตดั ราการแลกเปลทยที่ น Ca2+ ลดลง ทกําใหช้มกท ารสะสมของ Ca2+ ภายในเซลลฑ์เพกิมที่ ขถึนนี้ และ
กระตสุนช้ การปลต่อย Ca2+ ออกมาจาก sarcoplasmic recticulum (SR) ระดดับ Ca2+ ททเที่ พกิมที่ ขถึนนี้ นดันนี้ สต่งผลใหช้เพกิมที่ การหดตดัว
ของ actin และ myosin ททกที่ ลช้+ามเนลืนี้อหดัวใจมากขถึนนี้ ดดังนดันนี้ จะเพกิมที่ แรงบทบตดัวของหดัวใจมากขถึนนี้ ทกําใหช้มท cardiac output เพกิมที่
Na
บป2+
ขถึนนี้ จถึงมทเลลือดไปเลทยนี้ งททอที่ วดัยวะตต่างๆดทขนนี้ถึ เลลือดไหลผต่านไตไดช้มากขถึนนี้ การขดัCa สดั สาวะดทขCaนนี้ถึ 2+
อาการตต่
/Na+ าantiport
งๆดทขนนี้ถึ
Na+,K+-ATPase
A cell membrane
Na+
K+
free cytosolic Ca2+
digitalis Ca2+
cell membrane
B
Na+
free cytosolic Ca2+
biological
effects
ลดักษณะโครงสรผู้างทางเคมท
Cardiac glycoside จะประกอบดช้วย 2 สต่วนททสที่ ากํ คดัญ คลือ
1. สต่วนททไที่ มต่ใชต่นนี้กําตาล (aglycone or genin) จะเปป็ นสารประกอบพวกสเตทยรอยดฑ์ (มท steroid nucleus) คลือ มท
โครงสรช้างของนกิวเครทยส cyclopentano-perhydrophenanthreen
2. สต่วนททเที่ ปป็ นนกํนี้าตาล (glycone) ซถึงที่ อาจเหมลือนหรลือแตกตต่างกดันขถึนนี้ อยสูกต่ บดั ชนกิดของ Cardiac glycoside นกํนี้าตาลททที่
พบใน cardiac glycoside สต่วนใหญต่เปป็ นชนกิด rare sugar คลือ เปป็ นนกํนี้าตาลททพที่ บนช้อยในพลืช โดยเปป็ นนกํนี้าตาล
ชนกิด 2-deoxy sugar หรลือ methoxy sugar
รสูป โครงสรผู้างทดังไปของสารในกลต
ที่ คม cardiac glycosides
รสูป นทํรื้าตาลททที่พบใน cardiac glycoside
เมลืที่อพกิจารณาจากโครงสรช้างทางเคมทในสต่วน aglycone จะสามารถแบต่ง cardiac glycosides ออกเปป็ น 2 กลสุมต่ คลือ

1. Cardenolides คลือ cardiac glycosides ททมที่ ท aglycone ประกอบดช้วย carbon 23 อะตอม โดยมทสต่วนททเที่ ปป็ น
steroid nucleus ตต่อกดับสต่วนททเที่ ปป็ น five- membered unsaturated lactone ring (butyrolactone ring หรลือ butenolide)
ตรงตกําแหนต่ง C 17 ดดังรสูปททที่ 3 สามารถพบไดช้ในพลืช เชต่น พวก Digitalis และ Strophanthus
2. Bufanolides หรลือเรทยกอทกชลืที่ออลืที่นวต่า Bufadienolides หรลือ Scilladienolides คลือ cardiac glycosides ททมที่ ท
aglycone ประกอบดช้วย carbon 24 อะตอม โดยมทสต่วนททเที่ ปป็ น steroid nucleus ตต่อกดับสต่วนททเที่ ปป็ น six - membered
unsaturated lactone ring (a-pyrone ring หรลือ pentenolide) ตรงตกําแหนต่ง C 17 ดดังรสูปททที่ 3 พบไดช้ในสดัตวฑ์ เชต่น ยางจาก
ผกิวหนดังของคางคก (toade)
O
O
17 O 17
C D C D
A 14 A 14
B B
3 3
cardenolide bufadenolide
รสูป cardiac glycosides (cardenolide type และ bufadenolide type)
ถถึงแมช้วต่า cardiac glycosides ทดังนี้ 2 กลสุมต่ จะมทความแตกตต่างกดันในสต่วนของ Butenolide และ pentenolide ททมที่ า
เกาะตรงตกําแหนต่ง C 17 กป็ตาม แตต่กมป็ ลท กดั ษณะเฉพาะททสที่ ากํ คดัญเหมลือนกดันททแที่ สดงใหช้เหป็นวต่าเปป็ นลดักษณะของ cardiac
glycosides คลือ
1. จะตช้องมท unsaturated lactone ring เชลืที่อมอยสูกต่ บดั steroids nucleus ตรงตกําแหนต่ง C 17
2. ลดักษณะการเกาะของ ring A กดับ ring B และ C กดับ D จะตช้องเปป็ นแบบ cis และ ring B กดับ ring C ตช้องเปป็ น
แบบ trans
3. ททที่ C 14 จะตช้องมท OH group มาเกาะแบบ beta hydroxyl group
4. การเกาะของนกํนี้าตาลททตที่ ต่อกดับ aglycone จะเชลืที่อมตต่อกดับ C 3 และอาจตต่อกดันไดช้มากถถึง 3 โมเลกสุล
โครงสรผู้างพรืนรื้ ฐานของ cardiac glycoside ตคอการแสดงฤทธหธ ทางเภสดัชวห ทยา

(Structure Activity Relationships)
ฤทธกิ ธทางเภสดัชวกิทยาของ cardiac glycoside ขถึนนี้ อยสูกต่ บดั ชนกิดของ aglycone แตต่ถงถึ อยต่างไรกป็ตาม ชนกิดของ
นกํนี้าตาลททมที่ าเกาะในโมเลกสุลกป็มคท วามสกําคดัญเนลืที่องจากมทผลตต่อการละลาย (solubility) และ binding property ซถึงที่ มท
ความสกําคดัญมากตต่อการกระจายตดัวของยาเมลืที่อเขช้าสสูต่รต่างกาย
รสูป โครงสรผู้างทดัวไปและการนดั
ที่ บตทําแหนค งของสารกลตคม cardiac glycosides
รสูป สควน aglycone ของ cardiac glycoside
1. โครงสรช้างททเที่ ปป็ น cis-trans ของ ring A,B,C และ D ในสต่วน steroid nucleus มทผลตต่อการออกฤทธกิ ธ ลดักษณะการ
เกาะของ ring A กดับ ring B และ C กดับ D จะตช้องเปป็ นแบบ cis และ ring B กดับ ring C ตช้องเปป็ นแบบ trans ทกําใหช้
โครงสรช้างของ steroid nucleus มทลกดั ษณะเปป็ นรสูป U shape ดดังรสูป ซถึงที่ เปป็ นโครงสรช้างททสที่ ากํ คดัญตต่อการออกฤทธกิ ธ
ถช้าลดักษณะการตต่อระหวต่าง ring A กดับ ring B เปป็ น trans จะมทผลใหช้ activity ลดลง หรลือ การตต่อระหวต่าง ring C กดับ ring
D เปป็ น trans จะทกําใหช้ไมต่มท activity
CH3 O
-
CH3 + O
OH H-binding
electrostatic
binding
CH3
R O
O O
hydrophobic binding site A
O
H
hydrophobic binding
H-binding site B
site C
2. Unsaturated lactone ring ททตที่ กําแหนต่ง C 17 เปป็ นสต่วนททสที่ ากํ คดัญในการจดับกดับ receptor (Na+,K+ ATPase) การ
เกกิด saturation ททที่ lactone ring ดช้วย H จะทกําใหช้ activity ลดลง เปลทยที่ น Unsaturated lactone เปป็ น unsaturated nitrile
(C=C-CN group) พบวต่ายดังคงมท activity อยสูต่ (no loss in biological activity)
3. การตดัด hydroxyl ททตที่ กําแหนต่ง C14 หรลือ methyl group ททตที่ กําแหนต่ง C10 และ C13 จะมทผลทกําใหช้ activity
ลดลง
4. การเพกิมที่ aldhyde หรลือ hydroxy methyl group ททตที่ กําแหนต่ง C19 จะทกําใหช้มท activity เพกิมที่ ขถึนนี้
5. ททที่ steroid nucleus การเพกิมที่ OH group ททCที่ 12 และ C16 จะสต่งผลตต่อการ partitioning ของ cardiac
glycosides ไปยดัง aqueous media และสต่งผลอยต่างมากตต่อ duration of action
6. การเชลืที่อมตต่อของ aglycone กดับ glycone อาศดัยออกซกิเจนอะตอมททที่ C3 เทต่านดันนี้ และเปป็ นชนกิดบทตา
7. สต่วนของนกํนี้าตาลจะมทผลตต่อ partitioning และ pharmacokinetics ของ cardiac glycosides โดยมทสต่วนชต่วย
เพกิมที่ การดสูดซถึม การกระจายตดัวของยา ชต่วยเพกิมที่ affinity ของ cardiac tissue ตต่อสาร cardenolide
นกํนี้าตาลในโมเลกสุล ของ cardiac glycosides อาจมทไดช้ตงดั นี้ แตต่ 1, 2 , 3 หรลือ 4 หนต่วยตต่อหนถึที่งโมเลกสุล
CH3 R
CH3 R = CH=CH CN
H
R = CH=CH COOCH3
H OH NH2
R'O R = CH=N NH C N+H2
H O
R = CH=N NH C NH2
Digitoxin
สมบดัตห digoxin digitoxin

Absorption 70-85% 95-100%
T1/2 1-2 วดัน 5-7 วดัน
Protein binding 25-30 วดัน 90-95%
Enterohepatic circulation 5% 25%
Elimination ขดับทางไตโดยไมต่เปลทยที่ นแปลง ถสูก metabolism ททตที่ บดั
Diuretics
ยาขดับปสดั สาวะ หมายถถึง ยาททมที่ ผท ลเพกิมที่ การขดับถต่ายของปสดั สาวะ ซถึงที่ ออกฤทธกิ ธโดยตรงตต่อไต โดยรบกวนระบบการทกํางาน
ปกตกิของไต และมทผลลดการดสูดกลดับของนกํนี้าและอกิเลคโตรไลทฑ์ทหที่ท ลอดฝอยไต
ประเภทของยาขดับปดัสสาวะ
Clinical use
• ลดอาการบวม จาก congestive heart failure, nephrotic syndrome, chronic liver disease
• ใชช้รกดั ษา hypertention, hypercalcemia, diabetes, primary hyperaldosteronism & glaucoma
Diuretic Group
1.Osmotic agent
Low MW ซถึงที่ สามารถถสูกกรองเขช้าสสูต่ Bowmann’s capsule ไดช้ hypertonic solution  diuretic

CH2OH CH2OH
HO H H OH
H OH
HO H HO H O
H OH H OH
H OH H OH O
H OH
CH2OH CH2OH
manitol sorbitol isosorbide
2. Carbonic anhydrase inhibitors (CAI)

- พดัฒนาจากยากลสุต่ม sulfonamides (sulfamoyl gr.)
-ออกฤทธกิ ธททที่ convoluted proximal tubule
- CA เปป็ นเอมไซมฑ์ทชที่ท นกิด momeric molecule
- มท Zn2+ เปป็ น co-enzyme ททจที่ ากํ เปป็ นในการออกฤทธกิ ธของ CA enzyme
- ทกําหนช้าททใที่ นการเรต่งปฏกิกรกิ ยกิ าการเกกิด H2CO3
-Sulfanilamide เปป็ นยาชนกิดแรกททคที่ ดกิ คช้นวต่าสามารถยดับยดังนี้ CA enzyme
-เนลืที่องจากในการใชช้ตอช้ งใชช้ยาในขนาดสสูงและมทอาการขช้างเคทยงมากไมต่นกิยมใชช้
-พยายามพดัฒนายาตดัวใหมต่อที่นลื ๆซถึงที่ มทโครงสรช้างคลช้ายกดันชนกิดแรกททพที่ บไดช้แกต่ acetazolamide
SAR
1. มทหมสูต่ sulfamoyl (SO2NH2)
2. การแทนททที่ N ของกลสุต่ม sulfamoyl ทกําใหช้ฤทธกิ ธขดับปสดั สาวะลดลง
3. การเปลทยที่ นหมสูต่ aromatic หรลือ benzene ททเที่ กาะกดับหมสูต่ sulfamoyl group เปป็ น heterocyclic ring อลืที่นๆจะทกําใหช้สารมท
คต่า partition coefficient สสูงขถึนนี้ ซถึงที่ สต่งผลใหช้ออกฤทธกิ ธไดช้ดขท นนี้ถึ ดช้วย
4. ถช้าเปลทยที่ น aromatic ring เปป็ น aliphatic group จะทกําใหช้ฤทธกิ ธลดลง
2.1 Simple heterocyclic sulfonamides

N N
O
H2N S S N C CH3 acetazolamide
O H
O
การพดัฒนายา Acetazolamide
1. การเพกิมที่ จกํานวน C ใน acetyl group จะทกําใหช้ยงดั คงฤทธกิ ธยดับยดังนี้ enzyme และขดับปสดั สาวะ แตต่จะมทอาการขช้างเคทยงสสูงขถึนนี้
2. การเอา acetyl group ออก จะใหช้ฤทธกิ ธยดับยดังนี้ enzyme (in vitro) ลดลงมาก
3.การแทนททบที่ น sulfonamide nitrogen จะยดังคงมทฤทธกิ ธขดับปสดั สาวะอยสูแต่ ตต่ความสามารถในการยดับยดังนี้ CA enzyme หมด
ไป
SAR
• sulfamoyl nitrogen atom ตช้องไมต่มห ท มสูแต่ ทนททที่
• methyl gr. บน nitrogen ของ thiazole ring ยดังคงมทฤทธกิ ธขดับปสดั สาวะอยสูต่
• Thiazole ring สามารถเปลทยที่ นเปป็ น thiopyran ring ไดช้
Methazolamide
 มท CH3 มาแทนททที่ H ของ thiadiazole ring (lipophilic)
 ซถึมเขช้า ocular fluid ไดช้มากกวต่า acetazolamide
Benzolamide
 มทกลสุมต่ sulfone มาแทนททกที่ ลสุต่ม carbonyl ทกําใหช้ฤทธกิ ธขดับปสดั สาวะแรงขถึนนี้ 5 เทต่า
Ethoxzolamide
 เปป็ นอนสุพนดั ธฑ์ของ benzothiazole
 หากไมต่มกท ลสุมต่ OEt อยสูบต่ น benzene ring ทกําใหช้ฤทธกิ ธขดับปสดั สาวะหายไปแตต่ยงดั คงสามารถยดับยดังนี้ CA enzyme
ไดช้
2.2 meta-Disulfamoyl benzene der.

SAR
• m-Disulfamoyl benzene ไมต่มฤท ทธกิ ธ diuretic แตต่การเพกิมที่ หมสูต่แทนททบที่ น benzene ring จะทกําใหช้ไดช้สารททมที่ ฤท ทธกิ ธ
diuretic
• diuretic ดททสที่ท สุดเมลืที่อ R1 เปป็ น -Cl, -Br, CF3 หรลือ NO2 (e- withdrawing gr.)
• R2  amino gr.  ↓carbonic anhydrase
R1 R2 Cl NH2
H2NO2S SO2HNH 2 2S
2NO chloraminophenamide
SO2NH2
• Sulfamoyl nitrogen gr. (ortho to R1)àno substitution
• การทกํา acylation ททที่ N-amino จะทกําใหช้เกกิดการปกิดของ ring ไดช้ benzothiazine ซถึงที่ มทฤทธกิ ธ diuretic แตต่ไมต่มฤท ทธกิ ธ
เปป็ น carbonic anhydrase inhibitor
• Sulfamoyl nitrogen gr. (ortho to R2) สามารถแทนททไที่ ดช้ดวช้ ย electrophillic gr. อลืที่นๆ เชต่น carboxyl,
carbamoyl
Maximal diuretic activity is observed Substitution with amino (NH2) group

when this position is substituted with: increase saluratic activity, but decreases
Cl, Br, CF3, or NO2 carbonic anhydrase inhibitory activity.
H2NO2S SO2NH2 The sulfamoyl moiety can be

replaced with a similarity electrophilic gr.
An unsubstituted sulfamoyl moiety is of
(e.g. carboxyl, carbamoyl, etc.) that may
paramount importance.
increase diuretic potency while decreasing
carbonic anhydrase inhibitory activity.
Side effect
• metabolic acidosis เนลืที่องจากการสสูญเสทย HCO3-
• hypokalemia เนลืที่องจากการสสูญเสทย K+
• Sulfonamide-like structure  Stephen Johnson’s syndrome like sulfonamide gr.
3.Thiazide and related drugs

ไดช้จากการพดัฒนายากลสุต่ม carbonic anhydrase inhibitors โดยทกําปฏกิกรกิ ยกิ า acylation กดับ chloramino phenamide
- กลไกการทกํางานเชลืที่อวต่าเกกิดจากการยดับยดังนี้ การทกํางานของ Na+/Cl- cotransporter ททที่ distal tubule
- เกกิดจากการดดัดแปลงจากโครงสรช้างของ benzothiadiazine 5 4
R N R1
- chlorthiazide เปป็ น prototype
6 3
- ไมต่มผท ลรบกวน normal acid and base balance ของรต่างกาย
NH
7 2
H2NO2S S
3.1. benzothiadiazine derivertive( Thiazide and Hydrothiazide) 8 O 1 O
SAR
Thiazide diuretics
• Hydrogen ททตที่ กําแหนต่งททที่ 2 เปป็ น acidic proton ทกําใหช้อยสูใต่ นรสูปเกลลือททลที่ ะลายนกํนี้าไดช้
• ตกําแหนต่ งททที่ 2 มทหมสูแต่ ทนททไที่ ดช้ แตต่ตอช้ งเปป็ น small alkyl gr. เชต่น CH3 โดยจะทกําใหช้ polarity ลดลง แตต่ duration
นานขถึนนี้
• ตกําแหนต่ งททที่ 3 ถช้าเปป็ น haloalkyl, aralkyl หรลือ thio ether ทกําใหช้ duration นานขถึนนี้ และ potency สสูงขถึนนี้
• การไมต่มท db bond ททตที่ กําแหนต่ ง C3-C4 ทกําใหช้ potency สสูงขถึนนี้ 3-10 เทต่า
ททที่ benzene ring
• ททตที่ กําแหนต่ง 6 ควรมทหมสูต่แทนททเที่ ปป็ น electron-withdrawing gr. โดยเฉพาะ Cl และ CF3 ซถึงที่ จะทกําใหช้ไดช้สารททมที่ ท
ฤทธกิ ธสสูง
• Sulfamoyl gr. ททตที่ กําแหนต่งททที่ 7 จกําเปป็ นตต่อการออกฤทธกิ ธ
3.2. QUINAZOLINONE DERIVATIVES

• แทนททที่ S-oxide (-SO2-) ดช้วย carbonyl (-C=O)
• เนลืที่องจากโครงสรช้างคลช้าย thiazide จถึงมทฤทธกิ ธและ side effect คลช้ายกดัน
H H
H
8 Cl N CH3
1 Cl N CH3
N 2 H H
7 N H2NO2S N
H2NO2S H
O
6 NH O
H3C
4 3
5 quinethazone metolazone
O
Side effect of Thiazides
• Hypersensitivity  sulfamoyl gr.
• Hypokalemia เนลืที่องจากมทการเพกิมที่ การขดับ K+ มากขถึนนี้
• Hypercalcemia & hyperuricemia จากการเพกิมที่ การดสูดกลดับททที่ proximal tubule
•
4. Loop diuretics
-ออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ Na+/K+/2Cl- cotransport ททตที่ กําแหนต่ง thick ascending limb ของ loop of henle
-ออกฤทธกิ ธโดยการใชช้กลสุต่ม carbonyl หรลือ sulfonamide ในโมเลกสุลสรช้างพดันธะโควาเลนตฑ์กบดั chloride side บน

Na+/K+/2Cl- cotransport
-ยาในกลสุต่มนทนี้มฤท ทธกิ ธในการขดับปสดั สาวะไดช้แรงกวต่ายากลสุต่มอลืที่นๆยากลสุต่มนทนี้ออกฤทธกิ ธโดยยดับยดังนี้ การดสูดกลดับ 20-50% ของ
filtered load ของ sodium ททที่ site 2 แบต่งออก เปป็ น 2 กลสุมต่ คลือ
• 5-Sulfamoyl-2 and -3-amino acid derivatives ไดช้แกต่Furosemide, bumetanide,torsemide
NR1R2
3 3
X 4 NHR X 4
2
2 O
O 5 5
OH S 1 C OH
S 6
1 C 6
H2N H2N O
O O O
SAR
1. ตกําแหนต่งททที่ 1 ตช้องเปป็ น acidic group โดยถช้าเปป็ น COOH จะใหช้ฤทธกิ ธททดที่ ทท สที่ท สุด(furosemide)
2. การแทนททดที่ วช้ ย furfuryl methyl บน N ในตกําแหนต่งททที่ 2 ของ 5-sulfamoyl-2-amino benzoic acid จะใหช้ฤทธกิ ธขดับ
ปสดั สาวะททแที่ รง เชต่น furosemide
3. การแทนทททที่ ที่ท C ตกําแหนต่งททที่ 4 การแทนททดที่ วช้ ย Cl หรลือ CF3 จะใหช้ฤทธกิ ธททดที่ กท วต่า aromatic ring (ดถึง electron) และหาก
เตกิมหมสูต่ phenoxy บน 5-sulfamoyl-3-aminobenzoic acid จะทกําใหช้ฤทธกิ ธการขดับปสดั สาวะแรงขถึนนี้ เชต่น bumetanide
4. ในตกําแหนต่งททที่ 5 ตช้องมท sulfamoyl group ซถึงที่ เปป็ นหมสูต่ทจที่ท ากํ เปป็ นในการออกฤทธกิ ธ
5. การแทนททหที่ มสูต่ sulfonamide ดช้วยกลสุต่ม sulfonylurea ทกําใหช้ไดช้สารททมที่ ฤท ทธกิ ธททแที่ รงกวต่ายาขดับปสดั สาวะในกลสุต่มเดทยวกดันไมต่
ออกฤทธกิ ธททที่ proximal tubule เลย จถึงไมต่มผท ลตต่อการขดับ phosphate และ HCO3- เชต่น torsemide
• Phenoxy acetic acid ไดช้แกต่ ethacrynic acid, etozolin
Cl Cl Cl Cl
O O O O
3 2 RSH
R O O CH2 C OH O CH2 C OH
1 H3CH2C H3CH2C H
4 O CH2 C OH H H
H S
5 6 R
1. ตกําแหนต่งททที่ 1 ตช้องเปป็ น oxyacetic acid

2. ตกําแหนต่งททที่ 2 หรลือ 3 อาจเปป็ น Cl หรลือ CH3 กป็ไดช้
3. การททมที่ ท H ททที่ carbon ตดัวปลายของกลสุต่มอดัลคทน (alkene) จะทกําใหช้ไดช้สารททมที่ ฤท ทธกิ ธสสูงททสที่ สุด
4. หมสูต่ ,-unsaturated carbonyl (-C=O-C=CH2C2H5-) เปป็ นสต่วนททจที่ ากํ เปป็ นมากในการเกกิด interaction ระหวต่าง
โมเลกสุลของยากดับกลสุต่ม sulfhydryl (SH) ของโปรตทนของ cotransporter และ Cl
5. Potassium-sparing diuretics
-ยากลสุต่มนทนี้เปป็ นกลสุต่มททมที่ ฤท ทธกิ ธในการขดับปสดั สาวะอต่อนททสที่ สุดเมลืที่อเททยบกดับยาในกลสุต่มอลืที่นๆ
-ยาออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ การดสูดซถึมกลดับของ Na+ ททที่ distal tubule และ collecting duct ซถึงที่ จะมทการดสูดซถึมกลดับของ Na+ ใน
ปรกิมาณตกํที่าอยสูแต่ ลช้ว
-ดดังนดันนี้ จถึงไมต่นกิยมนกํามาใชช้เดทยที่ วๆแตต่มกดั นกิยมใชช้กบดั ยากลสุต่มอลืที่นๆ
1. Aldosterone antagonist : Spironolactone เปป็ น prototype
-ออกฤทธกิ ธเปป็ น competitive antagonist ของ aldosterone
-เขช้าสสูรต่ ต่างกายเกกิดการเปลทยที่ นแปลงเปป็ นสารชลืที่อ canrenone ซถึงที่ มทโครงสรช้างคลช้ายกดับ aldosterone สามารถแยต่งจดับกดับ
aldosterone receptor ไดช้ดท
CH2OH
O H CH2OOH HO H O
OH O
H H
CH3 CH3
H H H H
O O
(aldehyde form) Aldosterone (hemiacetal form)
O
O
CH3 O
CH3 O
CH3
CH3
H H
H H
O
S C CH3 O
O carenone
Side effect spironolactone
-ทกําใหช้ระดดับ K+ ของรต่างกายสสูงขถึนนี้
-ยามทโครงสรช้างเปป็ น steroid จถึงสามารถจดับกดับ steroid receptor อลืที่นๆทกําใหช้เกกิด endocrine effect อลืที่นไดช้เชต่น
impotence, gynecomastia และ menstrual irregulation
2. Non aldosterone antagonist :Triamterene, amiloride
TRIAMTERENE H2N N N NH2
(2,4,7-TRIAMINO-6-PHENYLPTERIDINE)
Pteridine = pyrimidine + pyrazine ring N
N
SAR
- เตกิม OH ททที่ para ของ phenyl ring ทกําใหช้ฤทธกิ ธหายไป NH2
- เตกิม methyl ททที่ m-/p- ทกําใหช้ฤทธกิ ธลดลงครถึงที่ หนถึที่ง
AMILORIDE
- โครงสรช้างคลช้าย triamterene แตต่เปป็ น open chain O NH2
- โครงสรช้างเปป็ น pyrazine ททเที่ ปป็ น open analog ของ triamterene Cl N
โดยพบวต่าททตที่ กําแหนต่งททที่ 5 ทกําใหช้การขดับออกของ Na+ และ Cl- มทมากขถึนนี้ N NH2
H
H2N N NH2
Antihypertensive Drugs
แบคงตามกลไกการออกฤทธหธ ของยา
A. Diuretics
B. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor : captopril , enalapril , lisinopril
C. Angiotensin II Receptor Antagonist : losartan

D. Sympatholytic Drugs
1. Central Acting Adrenergic drugs : methydopa , clonidine , guanabenz , guanfacine
2. Selective - Adrenergic Antagonists : prazosin , phenoxybenzamine , phentolamine
3. Ganglionic Blocking agents : trimethaphan
4. β-Adrenergic antagonist : propanolol , metroprolol, etc.
5. Adrenergic neuron blocking agents : guanethidine , reserpine , guanadrel
6. Mix antagonists : labeterol , carvedilol
E. Calcium Channel Bloock :verapramil ,diltiazem ,nifedipine ,nicardipine ,nitrendipine
Renin angiotensin system

• เปป็ นระบบหนถึที่งททใที่ ชช้ในการควบคสุมความดดันโลหกิตของรต่างกาย
• โดยทกําหนช้าททคที่ วบคสุมการขดับออกของ Na+ และควบคสุมปรกิมาณเลลือด (blood volume)
การแปรสภาพ
angiotensin
Angiotensin I ททไที่ ดจะถสูกตดัด peptide 2 ตดัวสสุดทาย (His-Leu) ออกจาก C-terminal โดยการเรง
ปฏกิกรกิ ยกิ าจาก enzyme ททชที่ ที่อลื angiotensin converting enzyme (ACE) ไดเปน angiotensin II ซถึงที่ เปน
octapeptide ซถึงที่ angiotensin II นทนี้เองมทฤทธกิเปน
ธ potent vasodilator และกระตสุนให adrenal cortex หลดังที่
aldosterone ซถึงที่ เปนฮอรโมนททมที่ ฤท ทธกิในการตานการขดั
ธ บปสสาวะ (antidiuretic hormone, ADH)
ทกําใหมทการเพกิมที่ การดสูดซถึมของนกํนี้าและเกลลือแร ซถึงที่ ฤทธกิทดัธ งนี้ สองอยางนทนี้ทกําใหมทผลในการเพกิมที่ ระดดับความดดัน
โลหกิตในททสที่ สุด จากนดันนี้ angiotensin II จะถสูกเปลทยที่ นใหเปน angiotensin III โดยการ catalyzed ของ glutamyl
aminopeptidaseซถึงที่ เปนการตดัดเอา aspartate residue ททปที่ ลาย N-terminal ออกไดเปนสารททมที่ คท วามแรงลดลง
Drug acting on RAAS

1. Renin inhibitor
• Renin มทความจะจกําเพาะเจาะจงในการจดับกดับ substrate
สมบดัตขกิ อง substrate ททจที่ บดั กดับ renin
1. เปป็ นกรดอะมกิโนททเที่ กาะกดันอยสูอต่ ยต่างนช้อย 8 ตดัวขถึนนี้ ไป (octapeptide)
2.ตช้องมทการจดัดเรทยงตดัวคลช้ายกดับกรดอะมกิโนในลกําดดับททที่ 6-13 ของ angiotensinogen ไดช้แกต่ His6-Pro7-Phe8-His9-
Leu10-Val11-Ile12-His13
** Renin จะสลายพดันธะ peptide ระหวต่าง Leu (ต.10) และ Val (ต.11)
หลดักการสดังเคราะหล์ยา renin inhibitor
1. ตช้องมทโครงสรช้างคลช้าย substrate ของ renin คลือ Leu (C10)-Val (C11)
2. แทนททที่ peptide bond ททเที่ ชลืที่อมระหวต่างกรดอะมกิโนทดังนี้ สองดช้วย statine
3. มทความคงตดัวสสูง
2. angiotensin converting enzyme inhibitor, (ACEI)

- หลดักการ พยายามสรช้างสารททมที่ โท ครงสรช้างคลช้าย substrate ของ ACE เพลือที่ ททจที่ ะสามารถแยต่งหรลือแขต่งขดันกดับ

substrate ในการจดับกดับ enzyme ไดช้
Enz.ACE
• 1. Zn2+ atom ซถึงที่ จะ coordination กดับกลสุต่ม carbonyl ททอที่ ยสูใต่ กลช้กบดั peptide bond ททจที่ ะถสูกตดัด
• 2. สามารถสรช้าง พดันธะไฮโดรเจน กดับ substrate
• 3. มท positive charged ionic binding domain
Hypotherical Model
of Active Sites on ACE +
Auxiliary Zn++ Cationic
H
Binding Sites Site
H3C O O-
O-
Substrate Binding O C H2C C C N C O
H
H3C O O-
ACE-I (captopril -S H2C C C N C O
Binding H
SAR
1. สามารถ chelation กดับ Zn2+ binding site
2. มทกรดอะมกิโนททปที่ ลาย C-terminal
กรดอะมกิโนชนกิดททดที่ ทท สที่ท สุดคลือ proline
มท rigid structure + จดับกดับ positive charge ไดช้
3. การเกกิด H-binding ควรเปป็ น amide bond
1.captopril analogue
Pharmacophore คลือ 2D-methyl, 3-mercapto propanoyl-L-proline ซถึงที่ โครงสรช้างประกอบดช้วย propanoyl
(3 carbon structure และ a keto group at the C1 position) อยสูตต่ ดกิ กดับ proline ททบที่ รกิเวณ amino terminal กดับ C1
carbonyl และมท mercapto group ททที่ C 3 of the propanoyl. และททบที่ รกิเวณ C2 ของ propanoyl มท methyl group.
บรกิเวณ carboxylic terminal ของ proline มทความสกําคดัญ เพลือที่ จดับกดับตกําแหนต่ง cationic และ mercapto group มท
ความสกําคดัญในการจดับกดับตกําแหนต่ง zinc binding
2. Enalapril Analogs (N-carboxymethyl-L-alanyl-L-proline)

3.phosphorus containing analogue
Summary
3. angiotensin II receptor antagonist (angiotensin receptor blocker, ARB)

• ออกฤทธกิ ธเจาะจงในการยดับยดังนี้ ททที่ angiotensin II receptor
• ลดอาการขช้างเคทยงของ dry cough
ชนกิดของ angiotensin receptor blocker
1. Peptide molecule 2. Non-peptide molecule
• Saralasin • คงตดัวสสูง
• Competitive antagonist with ATII • นกิยมใชช้ในการรดักษาในปจดั จสุบนดั
• คงตดัวตกํที่าไมต่นกิยมใชช้ • Valsartan, candesartan, irbesartan,
• Ar-Arg2-Val3-Try4-His6-Pro7-Ala8 lorsartan
Agonist activity
1. Phenolic of Tyr4
2. His6
3. Aromatic ring of Phe8
4. C-terminal carboxylate
SAR
• กลสุต่ม imidazoline ring ซถึงที่ เททยบเทต่ากดับ His6 ของ angiotensin II
• กลสุต่ม hydroxylmethyl เททยบเทต่าไดช้กบดั กลสุต่ม phenolic ใน Tyr4
• กลสุต่ม tetrazole ring เปป็ น isostere ของ C-termimal carboxylate
** ทกําใหช้เขช้าจดับกดับ ATII receptor ไดช้โดยไมต่ออกฤทธกิ ธ
เอกสารอผู้างอห ง
วทรวรรณ อสุชายภกิชาตกิ .เอกสารประกอบการสอน วกิชา เภสดัชบกําบดัด 1-2 เรลืที่อง Hypertension, Dyslipidemia คณะ
เภสดัชศาสตรฑ์ มหาวกิทยาลดัยขอนแกต่น ปทการศถึกษา 2550
จสุฬาภรณฑ์ ลกิมวดัฒนานนทฑ์ .เอกสารประกอบการสอน วกิชา เภสดัชบกําบดัด 3-4 เรลืที่อง Cardiovascular disease คณะ
เภสดัชศาสตรฑ์ มหาวกิทยาลดัยขอนแกต่น ปทการศถึกษา 2551
สมชาย สสุรยกิ ะไกร . เอกสารประกอบการสอน วกิชา เภสดัชบกําบดัด 3-4 เรลืที่อง Pharmacotherapy of cardiac arrhythmia
คณะเภสดัชศาสตรฑ์ มหาวกิทยาลดัยขอนแกต่น ปทการศถึกษา 2551
จดันทนา บสุญยะรดัตนฑ์ .เอกสารประกอบการสอน วกิชา 613352 เรลืที่อง Cardiovascular agents คณะเภสดัชศาสตรฑ์
มหาวกิทยาลดัยขอนแกต่น
วกิลาสกินท หกิรญ
ดั พานกิช . เอกสารประกอบการสอน เคมทยาระบบหดัวใจและหลอดเลลือด คณะเภสดัชศาสตรฑ์ มหาวกิทยาลดัย
มหาสารคาม
อารมณฑ์ เจษฎาญานเมธา .เอกสารการสอนวกิชา 151431 เภสดัชบกําบดัดประยสุกตฑ์ 2 ปทการศถึกษา 2549 ภาควกิชาเภสดัชกรรม
ปฏกิบตดั กิ คณะเภสดัชศาสตรฑ์ มหาวกิทยาลดัยนเรศวร

7 CVS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

7 CVS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

7

ผผผู้เรรียบเรรียง : นศ.ภ.นนุจรริน รรัตนแสง

 Primary or Essential hypertension or Idiopathic hypertension ( >90% of HTN )

การประเมห นผสูปผู้ ค วย (Patient evaluation) มทวตดั ถสุประสงคฑ์ดงดั นทนี้

ตาราง Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage

Hypertension Treatment Guideline ( แนวทางการรดักษาโรคความดดันโลหห ตสสูง )

 JNC VII Guideline

 ลดอดัตราการเจป็บปวต่ ยและการตายททเที่ กทยที่ วเนลืที่องจาก complication ททเที่ กกิดขถึนนี้

การปรดับเปลทที่ยนพฤตห กรรม (Lifestyle modification)

ตาราง การแนะนทําใหผู้ปรดับเปลทที่ยนพฤตห กรรม และผลการลดระดดับความดดันโลหห ต (JNC VII)

รสูปภาพ Algorithm for treatment of hypertension.

Pharmacological treatment ( การรดักษาโดยใชผู้ยา)

การรดักษาโรคความดดันโลหห ตสสูงททที่มท Compelling indications

ยาททที่ควรเลรือกใชผู้เปป็ นลทําดดับแรก ***

ยาลดความดดันโลหห ต (Antihypertensive Drug )

ความแตกตคางของยาในกลตคม Beta- blockers

2.Intrinsic sympathomimetic activity (ISA)

Drugs acting on renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS)

กลไกในการปผู้ องกดัน Nephropathy

Monitoring for ACEIs

Angiotensin II receptor antagonists

Calcium Channel Blockers

Nifedipine Diltiazem Verapamil

 Vasodilating CCB ออกฤทธกิ ธ block Ca channel ททหที่ ลอดเลลือด ทกําใหช้ BP ลด เนลืที่องจากหลอดเลลือดขยายตดัว

 ไดช้แกต่ Doxazosin, Prazosin, Terazosin

บทบาทเภสดัชกรในการดสูแลผสูปผู้ ค วยความดดันโลหห ตสสูง

Acute Coronary Syndrome

ภาวะกลช้ามเนลืนี้อหดัวใจขาดเลลือดเฉทยบพลดัน หรลือ acute coronary syndrome (ACS) คลือกลสุต่มอาการของผสูปช้ วต่ ย

1. ST-segment elevation myocardial infarction ( STEMI)

พยาธห สรทรวห ทยา

สาเหตสุหลดักของ acute coronary syndrome (ACS) เกกิดจากมทการฉทกขาดหรลือแตก ของตะกรดันไขมดัน

อาการเจป็บแนต่นหนช้าอกดช้านซช้ายหรลือททเที่ รทยกวต่า angina pectoris จะมทลกดั ษณะแบบแนต่นๆ หนดักๆ คลช้ายมทของ

การวห นหจฉดัย Electrocardiography มทความสกําคดัญมากททสที่ สุดในการวกินกิจฉดัย โดย

กลไกของยา คลือ ยดับยดังนี้ การเกาะตดัวกดันของเกลป็ดเลลือด โดยออกฤทธกิ ธยดับยดังนี้ เอนไซมฑ์ cyclooxygenase (cox1)

Anticoagulants (ยาตผู้านลหที่ มเลรือด)

Low molecular weight heparin (LMWH)

ขดันรื้ ตอนในการรดักษาผสูปผู้ ค วย ACS

III. การปผู้ องกดันการเกห ด ACS ซทํารื้

แผนผดังการแยกโรคในกลตคม Coronary Artery Disease

Coronary Artery Disease

- หลอดเลลือดหดัวใจตทบ แตต่ยงดั ไมต่มท - หลอดเลลือดหดัวใจตทบ มทการอดักเสบ

ลกิมที่ เลลือดอสุดตดันไมต่สนกิท เลลือดสามารถ

แผนผดังการรดักษา Acute Coronary Syndrome

Acute Coronary Syndrome

- aspirin 160-325 mg. เคทยนี้ วและกลลืนทดันทท - การรดักษาในชต่วงแรกผสูปช้ วต่ ยควรไดช้รบดั

- สวนหดัวใจและขยายหลอดเลลือด (PCI) - เจาะ CK-MB , Troponin

ประเดป็นสทําคดัญในการใชผู้ยากดับกลตคมโรค Coronary Artery Disease

นทาง Na+ channel(Na+ influx) ทกําให membrane potential

ชนห ดของภาวะหดัวใจเตผู้นผห ดปกตห

Anti arrhythmic drug

Class Action Drugs

IA Prolong repolarization Quinidine, procainamide,

IV Calcium Channel Blockade Verapamil, diltiazem

Class I : Na+ channel blocker

Class IA (Quinidine , Procainamide, Disopyramide) 3 ตดัวนทรื้ Pregnancy Cat C

Class IB (Lidocaine, Mexilitine, Tolcainide) Use : Ventricular tachyarrhythmias

Class IC (Flecanide, Tolcainide)

Class II (propanolol, metoprolol)

Class III (K+ channel block) : amiodarone , bretylium , satalol

- การ block K+ channel จะปช้องกดันการเกกิด reentry และปช้องกดันไมต่ใหช้เกกิด After depolarize (เพราะ

Class IV Ca2+ channel blocking drugs

การเลรือกยา antiarrhythmic drugs

ตาราง ยาและขนาดของยาตานภาวะหดัวใจผห ดจดังหวะททที่ใชคงจดังหวะการเตนของหดัวใจ ในผสูปวย