Chlamydia
inflamatoria pélvica, tenemos una algia
Diapo 28
En un estudio en Venezuela, donde también
hace alucina a la sintomatología que
presentan las mujeres, de 17 mujeres que
presentan secreción endocervical muco
purulenta, 4 resultaron positivas para
chlamydia; de 14 mujeres que presentaron
disuria, ninguna presenta chlamidia; 1 mujer
resulto para chlamydia de 7 mujeres que
presentaron sangrado post – coital; de 2
mujeres cuyo diagnóstico fue una
enfermedad inflamatoria pélvica, ambas
resultaron positivas para chlamydia.
Diapo 29
Los procesos inflamatorios pélvicos son
espectro de desórdenes inflamatorios del
tracto genital superior que incluyen cualquier
combinación de endometritis, salpingitis,
absceso tubo-ovárico y pelviperitonitis.
Diapo 30
Entonces, en general se consideran a la
chlamydia trachomatis como un agente
importante de la enfermedad inflamatoria
pélvica en EEUU, haciendo la asociación que
puede llegar a un 60% y en chile existe una
asociación de un 28%.
Diapo 31
Ahora la enfermedad inflamatoria pélvica,
tenemos 2 grupos: la que esta transmitida
por relaciones sexual y las que no se
transmiten vía sexual. Dentro de las
transmitidas vía sexual tenemos que los
pacientes tiene respuesta al tratamiento y los
patógenos relacionados tenemos a N.
gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma y
Ureaplasma .
Diapo 32
Dentro de las secuelas de la enfermedad
pélvica crónica, infertilidad, mayor riesgo de
embarazo ectópico, síndrome de Futz – hugh
– curtis (producido por neisseria
gonorrhoeae, produciendo las cuerdas de
violín).
Diapo 33
Para hacer el diagnostico de chlamydia
trachomatis, en base a que es una bacteria
(parasito intracelular), en donde no se puede
hacer un cultivo convencional, se debe
recurrir a técnicas alternativas y un poco más
complejas: Se puede emplear
inmunofluiorescencia directa, que va para la
pesquisa de anticuerpos que responde
frente a una proteína de membrana externa.
Lo importante es que es una técnica que
mayormente se ocupa y en el caso de una
mujer que al momento de hacer la toma de
muestra, en primera instancia se debe
limpiar el endocervix (al existir
sintomatología existe un aumento del flujo
vaginal) y se puede realizar con suero
fisiológico. Otro punto importante es que el
encargado debe tener en cuenta al hacer la
toma de muestra, esta será específica para
pesquisa de chlamydia trachomatis (esta no
se busca de rutina en ningún laboratorio,
sino que es un examen especifico, no forma
parte de la batería de rutina), al momento de
la toma de muestra, sobre todo para la
inmunofluorescencia directa, la cual puede
evaluar la calidad de la muestra, debido a
que se necesita raspar el endocervix para
poder obtener células del endocervix para
poder obtener el parasito intracelular. Si solo
se obtiene flujo vaginal, la técnica no va a
arrogar resultados factibles.
Diapo 34
Hoy en día se recurre a la PCR. En base a este
cuadro y mediante el tipo de infección
producido por chlamydia trachomatis, se
puede ver qué tipo de muestra clínica se
debe utilizar: por ejemplo para una técnica
de PCR incluso la muestra puede ser orina,
porque de hecho, cuando se recurre a otras
técnicas como en el hombre, este antes de
tomarse la hora no debe haber orinado en al
menos una hora.
*** Lo que se le hace al hombre, es que al
tomarle la muestra, generalmente se busca
gonorrea, por lo tanto al hombre que
consulta, lo primero que se le hace es lo
conocido como “ técnica de la ordeña”: se le
toma el pene al hombre y se deja caer
secreción y se le coloca un porta – objeto
( como un timbre). Esta porta va a estudio de
gonorrea en forma directa, para evaluar la
presencia de PMN que estén fagocitando a
los diplococos. La segunda muestra tomada
de los hombres va a ser utilizada para el
diagnóstico de chlamydia. La secreción
generada por la mujer no es purulenta, a
diferencia de la que produce el hombre,
razón por la cual a la mujer se debe realizar
un raspado y no al hombre ***
Como se ve en el cuadro, a pesar de que no
es lo que se recomienda, el cultivo tiene una
alta especificidad pero una baja sensibilidad,
por lo mismo: se debe tomar la muestra bajo
ciertos protocolos, mantener una cadena de
frio para mantener la viabilidad de la bacteria
y lo que describe el cultivo (al igual que
técnicas de PCR) es que son técnicas mas
amigable para adolescentes en la toma de
muestra. La técnica de PCR se utiliza
principalmente en niñas y tendría un carácter
legal para la pesquisa de abuso sexual.
La técnica que suele hacerse es ELISA para los
laboratorios que poseen una gran cantidad
de muestra, pero acá en chile lo que se suele
hacer es la inmunofluorescencia y tenemos
eventualmente con kits manuales para el
diagnóstico de chlamydia.
(Leer cuadro completo)
Los kits funcionan en base a la identificación
de LPS de la bacteria, pudiendo generar
reacción cruzada con los LPS de otras
bacterias. La inmunofluorescencia que
depende mucho de la toma de muestra y de
la calidad de esta. La técnica mas
recomendada es la biología molecular: toma
de muestra no compleja ( muestra de orina) y
aquí lo importante es que si es orina, debe
ser orina del primer chorro por poseer una
mayor concentración de la bacteria. La
inmunofluorescencia funciona en base a la
detección de anticuerpos en contra de la
Omp1, que representa más del 60% de las
proteínas de la membrana externa. En
infecciones cervicales, uretrales y faríngeas
se dan por practica del sexo oral,
generalmente en paciente
inmunodeprimidos, generando cuadros de
neumonía, infecciones rectal en pacientes
homosexuales, conjuntivitis en adultos,
conjuntivitis en recién nacidos en donde se
produce la transmisión por el canal de parto
y finalmente la sospecha del abuso sexual en
niñas mediante una muestra vaginal (se
recomienda el cultivo).
Diapo 35
Estos otros test son en base a
inmunocromtografia, que son test rápidos,
en general se dice que la sensibilidad es un
poco más baja, pero tienen una alta
especificidad. No son test baratos, por eso no
todos los laboratorios hacen estudios de
chlamydia, muchos de estos que reciben
muestras las derivan. La técnica de PCR sigue
siendo la más sensible y la más especifica.
Diapo 36
Dentro de las complicaciones del embarazo,
que no solo chlamydia
trachomantis, sino que también micoplasma
y miraplasma, participan activamente como
inductores del parto prematuro, dentro de su
maquinaria metabólica son capaces de
sintetizar metabolitos que producen un
aumento de ácido araquidónico y
prostaglandinas, las cuales inducirían un
parto prematuro por rotura prematura de
membranas. También esta reportado que
chlamydia trachomantis puede producir
cuadros de endometritis post – partos.
También respecto a las infecciones pre –
natales, en donde el recién nacido contrae la
bacteria a partir del canal de parto.
Diapo 37
Las infecciones neonatales existe un riesgo
del 50% de que los niños puedan presentar
conjuntivitis y en una segunda instancia
puedan presentar neumonía. Puede darse
incluso posterior a 12 semanas post –
nacimiento.
Diapo 38
En un estudio realizado en España, de tipo
retrospectivo de 13 años de duración, en
donde se puede ver la cantidad de niños
afectados por chlamydia trachomantis en el
primer año de vida, además se les hizo
seguimiento en conjunto con la toma de
muestra para ver si había adquirido o no la
bacteria.
Diapo 39
Los serovares L1, l2 y l3 son responsables del
linfogranuloma venéreo, que también tiene
presentación endémica, dándose
fundamentalmente en países tropicales y sub
tropicales. De todos los serotipos de
trachomatis, se considera el que tiene la
mayor capacidad invasora, de hecho la
bacteria tiene la capacidad de diseminarse
por el sistema fagocitico mononuclear. El
cuadro de linfogranuloma venéreo se dice
que se presenta en 3 etapas: la primaria la
cual tendría un periodo de incubación de los
3 a 12 días y se caracteriza por la
presentación de una ulcera. En segunda
instancia se presentaría la presencia de
nódulos linfáticos y la tercera etapa es la
etapa más característica en donde se
presentaría la elefantiasis, estenosis y fibrosis
a nivel ano – genital. Eventualmente se
puede presentar necrosis y granulomas a
nivel de la zona afectada. A pesar que el
linfogranuloma venéreo tiene presentación
endémica, en el año 2010 se presentó un
brote de una cepa híper virulenta, que se
dice que el foco inicial se dio en Europa, pero
lo importante es que la bacteria se disemino
y llego a EEUU y Canadá. En 2006 se
identificó la cepa, la cual es una cepa mutada
y proviene de una mutación y recombinación
dada entre las cepas L2b y L2b y finalmente
habría producido esta nueva cepa,
denominada L2c, caracterizada por ser más
agresiva e invasiva que los serotipos
anteriores. El tratamiento de primera línea es
de doxicilicina con administración de 21 días.
Diapo 40
Las secuelas producidas, antiguamente se
referían a ellas como síndrome de reitter,
pero hoy en día este síndrome forma parte
de este gran síndrome conocido como artritis
reactiva: no es exclusivo de patógenos genito
– urinarios ( como chlamydia trachomatis,
ureaplasma urealiticum, ). También puede
ser producida por agentes entéricos como
shigella, campylobacter y yersinia, además de
agentes de ETS.
Diapo 41
La artritis reactiva se produce como secuela a
una infección pasada, que va a depender la
presentación (el tiempo en que se va a
producir) y se dice que tiene una fuerte
asociación con los alelos HLA-B27 y B7, por lo
tanto habría una participación del sistema
inmune en el desarrollo de este cuadro.
Diapo 42
Hoy en día se conoce que no solo hay
manifestaciones articulares, sino que
también extra – articulares, que se pueden
dar a nivel muco cutáneo, bucal, lingual,
ocular, renal e incluso cardiaco.
Diapo 43
La Chlamydophila psittaci al ser “más de lo
mismo” se repiten todas las características
anteriores: mismo ciclo de incubación,
cuadro clínico que se presenta en forma
crónica, etc. Esta, a diferencia de la
chlamydia trachomatis que tiene reservorio
en el hombre, esta tiene un comportamiento
zoonotico, donde se describe que las aves
serian un principal reservorio: loros, las
catitas y sobre todo aves en cautiverio. Esta
es responsable de la psitacosis humana o
conocida como fiebre de cotorra u ornitosis.
Este cuadro se caracteriza por ser un tipo de
infección de tipo ocupacional (aves en
cautiverio) y se dice que el estrés gatilla en
las aves el aumento de la excreción de la
bacteria en las heces, siendo los cuidadores
de estas los más afectados.
La fiebre de cotorra se caracteriza porque
cursa con una neumonía, pero está dentro de
las categoría de las neumonías atípicas: es
importante en la clínica, ya que las atípicas
son producidas por bacterias poco frecuentes
( y es atípica porque presenta una clínica y
patrón radiológico distinto a lo que se
presenta en las neumonías típicas).
Diapo 44
El huésped inhala la bacteria que se
encuentra en lata concentración en las heces
del ave, esta ingresaría por medio de los
macrófagos como células target (por ser esta
bacteria un parasito intracelular), por lo
tanto los macrófagos actuarían como un
verdadero vehículo que diseminarían esta
bacteria en primera instancia en el baso y a
partir de este diseminándose as su principal
órgano blanco: el pulmón. Esta bacteria se
puede diseminar y llegar a otros órganos,
principalmente a nivel de sistema nervioso,
creando cuadros de encefalitis, razón por la
cual la fiebre de cotorra se considera una
infección sistémica, por la alta probabilidad
de que la bacteria no quede solo a nivel de
pulmón.
Diapo 45
El diagnostico se haría en base
principalmente por inmunofluorescencia
indirecta y realizado exclusivamente por el
ISP y por técnicas de biología molecular,
como PCR.
El tratamiento es en base a Doxyciclina,
Azitromicina o Claritromicina, Tetraciclina.
Diapo 46
Básicamente es una enfermedad ocupacional
( leer diapo).
Diapo 47
La Chlamydophila pneumoniae tiene mismas
característica.
Diapo 48
Dentro de los factores de virulencia tenemos
para fines diagnostico las proteínas de
membrana externas: omcA y omcB son las
más importantes para fines diagnóstico.
Diapo 49
Es agente de infecciones respiratorias,
principalmente neumonía, pero no tiene
tanto impacto en la clínica porque se dice
que el 90% de las infecciones serian
asintomáticas. Eventualmente serían
responsables de patologías respiratorias
crónicas: como asma o EPOC.
Diapo 50
Se dice que cumple un rol en enfermedades
cardiacas y ateroesclerosis, ya que
participaría activamente en la formación de
la placa de ateroma. También puede
provocar cuadros de neumonía, faringitis,
bronquitis, otitis, entre otras.
Diapo 51
Participa en la formación de placas de
ateromas ya que produciría un aumento en la
producción de LDL, el cual participa en la
formación de células espumosas.
Diapo 52
Chlamydophila pneumoniae produce cuadros
de neumonía afectando principalmente a
adultos de entre 30 a 40 años, que sería una
neumonía que entraría dentro de las atípicas
( no da leucitosis, no da tos obstructiva y en
radiografía de tórax presenta pequeños
infiltrados).
Diapo 54
El diagnostico básicamente se realiza por
PCR.
Diapo 56
Los mollicutes o micoplasmas son bacterias
exigentes del punto de vista nutricional, a
diferencia de las anteriores se pueden
cultivar, pero no en cualquier medio de
cultivo: para poder obtenerla, los medios de
cultivo deben tener extractos de levadura,
ácidos grasos de cadena corta, el suero de
caballo aporta los nutrientes necesarios para
su desarrollo) y son las bacterias de menor
tamaño. No poseen pared celular, razón por
la cual tiene morfología variable y presentan
resistencia intrínseca a antibióticos
betalactamicos.
Diapo 58
Los micoplasmas tendrían afinidad por las
mucosas del tracto respiratorio y mucosa del
tracto uro – genital. En cuanto a su
estructura, su membrana plasmática se
caracteriza por poseer una concentración de
lípidos similar a la de las células eucarióticas
y el lípido más abundante es el ergoesterol.
En cuando a las lipo-proteínas, son estas las
involucradas en la variación antigénica.
Diapo 59
Son abundantes y no todos ocupan las
mismas vías metabólicas: algunos
fermentadores cuyo sustrato base es la
glucosa, los no fermentadores cuyo
metabolismo se basa en la arginina y
finalmente los que su metabolismo se basa
en base a la ureasa y esto queda
determinado para el género urea – plasma.
Diapo 60
En este cuadro podemos ver las distintas
especies de micoplasma descritos, el primero
fue en 1937, el cual fue aislado de una mujer
que estaba con afección del tracto uro –
genital. El ultimo descrito aparece en el año
2005 (espermatofilus) encontrado en
esperma. Otra cosa importante en el cuadro,
dependiendo del tipo de micoplasma,
tenemos que afectan a nivel de tracto genital
o tracto respiratorio, también podemos ver el
tipo de metabolismo, en donde vemos que el
urea – plasma tiene metabolismo para el uso
de la urea. Lo otro importante es que si son
considerados patógenos primarios o no:
actualmente se conoce que existen especies
de micoplasmas que pueden formar parte de
la microbiota del hombre o la mujer.
Diapo 61
La patogenia del micoplasma está dada
fundamentalmente por la acción de toxinas,
por la producción de distintos metabolitos.
Diapo 62
Dentro de los micoplasmas los más
importantes son el micoplasma neumoniae,
hominis, fermentans y urealyticum ( los más
buscados en la clínica).
Diapo 63 - 64
Principal factor de virulencia para esta
bacteria es la proteína P1, la cual es una
adhesina y es ella la cual marca la afinidad
por las membranas eucarióticas a nivel de la
mucosa respiratorio, uro – genital y sinovial.
La bacteria se puede cultivar (para todos los
micoplasmas), teniendo forma o aspecto de
huevo frito.
Diapo 65
El micoplasma pneumoniae se estipulo por
mucho tiempo que era un patógeno
primario, pero en base a estudios realizados
se demuestra que micplasma pneumoniae
puede formar parte de la micro biota,
principalmente parte del tracto respiratorio
superior, ya que se ha encontrado en
pacientes asintomáticos.
Es agente de neumonía, pero principalmente
en niños escolares y pre – escolares, siendo
estos su principal target. Las infecciones se
pueden presentar durante todo el año y su
aparición generalmente se da en forma de
brote ( el último fue en 2006)
Diapo 67
En base a la patogenia, tenemos que produce
una exacerbación de la respuesta inmune, e
capaz de generar una gran cantidad de
radicales de peróxido, produciendo
destrucción de cilios, interacción con
prostaglandinas y alteración de los canales
de calcio y potasio.
Diapo 68
En base a la variación antigénica, esto es lo
que produce mimetización de la bacteria,
siendo capaz de reconocer otras moléculas .
Esta sería la gran explicación de por qué el
micoplasma neumoniae no solo produce
infecciones a nivel de tracto respiratorio, sino
que también manifestaciones extra
pulmonares como secuela de infecciones
respiratorias, como por ejemplo: afecciones
cutáneas, SNC, etc.
Diapo 69
Acá tenemos las manifestaciones clínicas
pulmonares y extra pulmonares.
Diapo 71
Afecta fundamenlametne a escolares y pre –
escolares, produciendo esta neumonía y
también una neumonía atípica. Se caracteriza
por cursar con fiebre y con cefaleas, con tos
no productiva y mialgias. También se ha visto
que es productor de cuadros de
traqueobronquitis y que se da
principalmente en niños mayores de 5 años.
Se ha visto que un 5% que debuta con cuadro
de traqueobronquitis pueden avanzar a
cuadros de neumonía, faringitis que se da
fundamentalmente en niños menores de 5
años. Por otro lado también se dan cuadros
de otitis media que lógicamente es de muy
difícil diagnóstico y de difícil tratamiento, ya
que el paciente no responde de forma
esperada al tratamiento primario, además se
da principalmente en niños que cursan con
infecciones de neumococo y haemofilus
influenciae.
Diapo 72
Este estudio realizado en 2005 y se titula
“portación faríngea de micoplasma
neumoniae en niños chilenos”, el estudio se
realizó en consultorios de atención primaria y
se encontró que niños asintomáticos tenían
un 2% de portación faríngea del micoplasma
neumonía, razón por la cual se dice que el
micoplasma neumoniae no sería un
patógeno primario y pasaría a ser parte de la
microbiota de los humanos. Este estudio es
un meta – análisis en donde diversos autores
describen la sintomatología que presentan
niños con infección con micplasma
neumoniae.

Diapo 74