DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

Palembang, 22 Desember 2015

No. :
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Icha Sri Wahyuni

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh dua bulan Desember tahun dua ribu lima belas
pukul dua belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad
Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum. Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor.................................. dengan nomor polisi
.........................., penyidik…..............……. Pangkat…............……. NRP
…...................…...Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr.Indra Syakti Nasution, Sp.F, staf
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
dibantu oleh seluruh dokter muda stase Forensik periode 7 Desember 2015 s.d 10 Januari
2016.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut: .............................................................................................
Nama : Icha Sri Wahyuni .............................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan .......................................................................................................
Umur : 20 tahun............................................................................................................
Kewarganegaraan: Indonesia ........................................................................................................
Agama : Islam...............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Honorer............................................................................................
Alamat : Jln. Awal Terusan, Kecamatan OKI, Sumatera Selatan .............................
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ..................................................................................

PEMERIKSAAN........................................................................................................................
1. Label mayat : Tidak ada............................................................................
2. Segel Mayat : Tidak ada……………………...………………………….
3. Penutup mayat : Ada, kain berwarna merah, dengan panjang seratus empat
belas sentimeter dan lebar sembilan puluh lima
sentimeter. Handuk berwarna putih biru hijau, dengan
panjang seratus empat belas sentimeter dan lebar enam
puluh enam sentimeter.......................................................
4. Pakaian : Ada, baju dalam berwarna putih, merk En-Suey ukuran
38. Bra berwarna merah muda, made in China ukuran
38...........................................................................
5. Perhiasan : Tidak ada ..........................................................................
6. Benda disamping tubuh mayat : Tidak ada…………………………………………………
7. Tanda-Tanda Kematian……………………………………………………………………..
a. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada bahu, punggung, bokong,
dan paha berwarna merah keunguan, hilang dengan
penekanan..........................................................................
b. Kaku mayat : Terdapat kekakuan pada tangan dan kaki, masih dapat di
lawan.................................................................................
c. Pembusukan : Belum terdapat tanda-tanda pembusukan..........................
8. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah perempuan, dikenal,
perawakan gemuk, panjang badan seratus lima puluh dua
sentimeter, warna kulit coklat kehitaman..........................
9. Identifikasi khusus : Tidak ada........…………….…………...........…………....
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

A. Pemeriksaan Luar……………………...………………………………………………….
1. Kepala : Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus, panjang
rambut rata-rata lima sentimeter dan tidak mudah
dicabut. Terdapat perdarahan pada bagian kiri belakang
kepala. Pada perabaan didapatkan luka sebanyak dua
buah pada bagian belakang kiri kepala, terbuka, ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
dasar tulang, dengan kedalaman satu koma lima
sentimeter. Pada perabaan didapatkan memar pada
bagian kiri depan kepala dengan ukuran panjang delapan
sentimeter dan lebar empat sentimeter, dan memar pada
bagian kanan belakang kepala dengan panjang dua belas
sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter. Tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan lain…………….............................
2. Wajah : Bentuk simetris. Wajah terlihat lebih gelap. Terdapat luka
lecet pada kening sebelah kiri dengan panjang satu koma
lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter,
luka lecet pada pelipis kiri dengan panjang dua
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, luka
lecet pada alis mata kiri dengan panjang dua sentimeter
dan lebar satu sentimeter, luka lecet pada bagian atas alis
mata kiri dengan panjang dua sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter, luka lecet pada bagian samping
alis mata kiri dengan panjang dua sentimeter dan lebar
satu sentimeter, luka lecet pada bagian samping bawah
mata kiri dengan panjang tiga sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter. Pada perabaan tidak didapatkan
tanda-tanda patah tulang dahi, tulang pelipis, tulang pipi,
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

rahang atas dan rahang

bawah...……...................................................
3. Mata : Mata tertutup, terdapat bintik perdarahan pada mata kiri,
selaput bening mata keruh, selaput pelangi berwarna
hitam, selaput putih mata berwarna putih keruh, kedua
kelopak mata pucat. Tidak terdapat memar atau tanda-
tanda kekerasan lain……...................................................
4. Hidung : Simetris, terdapat tanda-tanda patah tulang pada hidung
sebelah kiri, tidak didapatkan tanda-tanda memar atau
tanda-tanda kekerasan lain……..……………………......
5. Telinga : Simetris. Tidak didapatkan cairan yang keluar dari
telinga. Tidak didapatkan tanda-tanda memar atau tanda-
tanda kekerasan lain……………………..……………….
6. Mulut : Simetris, mulut terbuka sekitar satu sentimeter, bibir
membiru, lidah tergigit, terdapat cairan berbusa yang
keluar dari mulut. Tidak didapatkan bekas cetakan gigi
pada bibir atas dan bawah bagian dalam. Pada perabaan
tidak didapatkan patah tulang rahang atas dan bawah.
Gigi geligi tidak lengkap, berwarna putih.........…............

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
X

Keterangan :
1: gigi seri I 2: gigiseri II 3: gigi taring……....….....
4: gigi geraham kecil I 5: gigi geraham kecil II 6: gigi geraham besar.......
7: gigi geraham besar II 8: gigi geraham besar III………………………………..
SA: Sisa akar……………………………………………………………………………………
AT: Atrisi (Pengikisan pada gigi)………………………………………………………………
X: Hilang………………………………………………………………………………………..
O: Lubang………………………………………………………………………………………
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

F: Patah…………………………………………………………………………………………
GP: Gigi palsu…………………………………………………………………………………..

7. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat luka atau bekas jeratan

pada leher. Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda
patah pada tulang leher atau memar……………………..
8. Dada : Bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda memar atau
tanda kekerasan lain. Pada perabaan tidak terdapat tanda-
tanda patah tulang dada dan tulang iga………………….
9. Perut : Bentuk simetris, datar. Tidak terdapat tanda-tanda memar
atau tanda kekerasan lain………………………...............
10. Alat kelamin : Bentuk normal, jenis kelamin perempuan, selaput dara
utuh, tidak terdapat tanda-tanda memar di sekitar
kemaluan dan lipat paha. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan lain……………………………………………
11. Punggung : Bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda kekerasan.
Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang…
12. Bokong : Bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda kekerasan.
Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang….
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,
tidak ditemukan tinja ataupun bagian usus yang keluar
memalui dubur…………………………………………...
14. Anggota Gerak Atas : Simetris, terdapat warna kebiruan pada ujung-ujung jari
dan kuku kedua tangan, pucat pada telapak tangan. Tidak
terdapat tanda-tanda memar atau tanda kekerasan lain.
Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang…………………
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris, terdapat warna kebiruan pada kuku kedua kaki,
pucat pada telapak kaki. Terdapat luka lecet pada lutut
kiri sebelah luar dengan ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter, jarak delapan
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

sentimeter dari lutut kiri. Terdapat luka lecet pada tulang

kering kaki kiri sebanyak dua buah, dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter, panjang dua sentimeter dan lebar nol koma
satu sentimeter. Terdapat luka lecet pada tulang kering
kaki kanan sebanyak dua buah, dengan ukuran panjang
dua koma lima sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter, panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma
satu sentimeter. Pada perabaan didapatkan memar pada
betis kaki kanan sebanyak dua buah, dengan ukuran
panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter,
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter. Tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan lain. Tidak terdapat
tanda-tanda patah tulang………………………………...

B. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan…………………………………………..

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

KESIMPULAN ...........................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan dewasa, dikenal, perawakan gemuk, panjang
badan seratus lima puluh dua sentimeter. Pada pemeriksaan terdapat luka terbuka sebanyak
dua buah pada kepala sebelah kiri belakang serta keluar darah cair. Terdapat luka lecet pada
kening sebelah kiri, pelipis kiri, alis mata kiri, bagian atas alis mata kiri, bagian samping alis
mata kiri, dan bagian samping bawah mata kiri. Pada perabaan terdapat memar pada kepala
sebelah kiri depan dan kanan belakang. Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan
bahwa sebab kematian orang ini kemungkinan adalah perdarahan akibat luka tumpul di
kepala, penyebab pasti kematian orang ini belum dapat ditentukan karena belum dilakukan
pemeriksaan dalam........................................................................................................................

PENUTUP ....................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu ................................................................

Dokter yang memeriksa,

Dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

Dokter Muda:
Revi Dinayanti, S.Ked (04084811416009)
Sariyani, S.Ked (04084811416089)
Yola Febriyanti, S.Ked (04084811416087)
Ayu Ratnasari, S.Ked (04084811416091)
Novianty, S.Ked (04084811416090)
Achmad Dodi M, S.Ked (04084821517073)