REKAPITULASI TAGIHAN PREMI

Nama Entitas : RUMAH SAKIT BUNDA

Periode : 03 - 2018
No. Register : 2018030104003400000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
1 0000034490463 0 BRAM SAPUTRA. KR. PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
2 0000034572521 0 RISKA SUSILAWATI PESERTA 08080104-BUMI BARU AKTIF 108,000
3 0000035685628 - MELIZA AGUSTI ARTHA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
4 0000194144455 0 RAHMAT MULIA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
5 0000204606641 0 HERLINAWATI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
6 0000352563107 - NURMAYA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
7 0001386771423 0 DESI HARIANI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
8 0001386772119 - MISTA JAYA SUAMI 08080501-BANJIT AKTIF 0
9 0001386773177 - IRHAN DESTA AL KAUTSAR ANAK 08080501-BANJIT AKTIF 0
10 0001386772648 - MAIKA DESTA NOZA ANAK 08080501-BANJIT AKTIF 0
11 0001475694281 0 SRI WIDYA AGUSTINA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
12 0001724318425 0 TRI WULAN DARI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
13 0001790600354 - BOYKE KORA PESERTA 08080103-NEGERI PENANGGUHA 108,000
BARU N PESERTA
14 0001790602064 - EVI MIRNAWATI ISTRI 08080103-NEGERI AKTIF 0
BARU
15 0001790603458 - FEBRIAN ANDESVAL ANAK 08080103-NEGERI PENANGGUHA 0
PRATAMA BARU N PESERTA
16 0002427538105 - DESWHITA PRINCES ANAK 08080103-NEGERI AKTIF 0
NATALIA BARU
17 0001812812951 0 ANGGUN NOVITA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
18 0001817870995 0 KODRI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
19 0001817869048 - ERIKA WULAN SARI ISTRI 0808U019-DR EKA AKTIF 0
SISWANTINI
20 0002282060485 - AZZAMY SYAUQI DIKA ANAK 0808U019-DR EKA AKTIF 0
SISWANTINI
21 0001817872446 - ZIDAN ARKANA DIKA ANAK 0808U019-DR EKA AKTIF 0
SISWANTINI
22 0001869005349 0 ELES RINATA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
23 0001869006159 0 ELI HERLINA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
24 0002072841142 - AAN HANDOKO SUAMI 08080301-BARADATU AKTIF 0
25 0001869007487 0 SEPTIA NINGSIH PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
26 0001869011447 0 YUNITA HANDAYANI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
27 0001869012257 0 RENTIANA.KR PESERTA 08040702-KOTABUMI AKTIF 108,000
II

3/5/18 6:26 PM Page 1 of 2

Nama Entitas : RUMAH SAKIT BUNDA
Periode : 03 - 2018
No. Register : 2018030104003400000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
28 0001878574511 0 MUTIARA PRA ANINISA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
29 0002072843831 0 ROMLAH PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
30 0002072844494 - AHMAD SUAMI 08080301-BARADATU AKTIF 0
31 0002072844055 - MELIA AZAHRA ANAK 08080301-BARADATU AKTIF 0
32 0002072844145 - SALSYABILLA AZ ZAHRA ANAK 08080301-BARADATU AKTIF 0
33 0002072853437 0 RAHMAT BUDIANSAH PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
34 0002072854506 0 LIA APRI YANTI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
35 0002219967099 0 SUSILO SUDARMAN PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
36 0002219970846 0 DR. METHA OPRANITA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 250,000
37 0002219971252 0 ERNA FUJI ANDRIYANI PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
38 0002003585365 - SAIPUL HADI SUAMI 0104U021-dr. Hendra AKTIF 0
Yuarfan
39 0002277059725 - AL KHALIFI ZIKRI HADI ANAK 0104U021-dr. Hendra AKTIF 0
Yuarfan
40 0002219972962 0 MAGDALENA ARITONANG PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
41 0002219973355 0 MURNINGSIH PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
42 0002288221108 - ASA MURISKAN ANAK 0104U021-dr. Hendra AKTIF 0
Yuarfan
43 0002288221154 - ALE AKBAR ANAK 0104U021-dr. Hendra AKTIF 0
Yuarfan
44 0002266496897 - DR.SARININGSIH PESERTA 08011001-RAJA BASA AKTIF 108,000
INDAH
45 0002266496943 - RAIS AMARAL HAQ ANAK 08011001-RAJA BASA AKTIF 0
INDAH
46 0002266496965 - AKMAL UMARA ADLI1 ANAK 08011001-RAJA BASA AKTIF 0
INDAH
47 0002266498574 - ADI YOGA PESERTA 0104U025-dr Yeni Alita AKTIF 108,000
48 0002288220906 - ARIE FIRDAUS PESERTA 08080301-BARADATU AKTIF 108,000
49 0002288220928 - NELI HAYATI ISTRI 08080301-BARADATU AKTIF 0
50 0002288220941 - RIZKI APRINANDI ANAK 08080301-BARADATU AKTIF 0
FERNANDETH
TOTAL : 3,274,000

3/5/18 6:26 PM Page 2 of 2