LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

KEJANG DEMAM SEDERHANA EC ISPA

Disusun Oleh
Go Ferra Marcheela G
G4A014069

Pembimbing :
dr. Tri Lestari K

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KEDOKTERAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

KEJANG DEMAM SEDERHANA EC ISPA

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dari

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran
Jurusan Kedokteran Umum
Universitas Jenderal Soedirman

Disusun Oleh :
Go Ferra Marcheela G G4A014069

Telah diperiksa,disetujui, dan disahkan :

Hari :
Tanggal : Oktober 2015

Purwokerto, Oktober 2015

Pembimbing Lapangan,

dr. Tri Lestari K .

NIP 19700909.200212.2.004
 STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 11
September dari seorang ank berusia 2 tahun 9 bulan yang bernama An. E
datang dengan keluhan kejang.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. E
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Karangsari 04/08 Kec. Kebasen
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal datang : 11 September 2015 jam 03.30 WIB

B. ANAMNESIS
Diambil melalui : Aloanamnesis
Tgl : 11 September 2015
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Keluhan Tambahan : Demam, batuk, pilek, pusing, mual,
muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke puskesmas Kebasen pada tanggal 11 September
2015 jam 03.30 WIB diantar oleh ibunya dengan keluhan kejang sebelum
masuk puskesmas. Ibunya mengatakan, pasien seperti melihat ke satu arah
terus menerus tanpa bisa dialihkan perhatianya serta tangan dan kakinya
seperti bergetar. Kejadian kejang ini berlangsung berlangsung 1 kali,
durasinya kurang lebih 3 menit. Setelah kejang ibunya langsung
 membawanya ke puskesmas. Satu hari sebelumnya pasien mengeluhkan
batuk berdahak, pilek, serta demam tinggi. Ibu pasien mengaku saat di
rumah sempat mengukur suhu tubuh pasien yaitu mencapai 38,9oC. Selain
demam, pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah 1 kali, serta
diare sejak 3 hari yang lalu namun sejak kemarin pasien sudah tidak diare
lagi. BAB pasien dengan konsistensi cair tanpa disertai darah maupun
lendir.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit :
 ISPA (+)
 Kejang (+) saat usia sekitar 1 tahun dan dirawat di Puskesmas
Kebasen
 Sesak nafas (-)
 Morbili (-)
 Varicela (-)
 Bronkitis (-)
 Disentri dan kolera (-)
- Riwayat mondok : dirawat di Puskesmas Kebasen karena
keluhan yang sama yaitu kejang dan demam tinggi
- Riwayat alergi obat :-
- Riwayat alergi makanan :-
- Riwayat pengobatan :-
- Riwayat kelahiran : Pasien lahir spontan normal ditolong
oleh bidan
- Riwayat imunisasi : lengkap
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit sama : ayah dan kakek pasien pernah
melimili riwayat kejang pada saat balita
- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit DM : disangkal
- Riwayat penyakit lambung : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
6. Riwayat Sosial dan Exposure
- Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal
bersama ayah dan ibunya.. Pasien tinggal
di daerah pemukiman penduduk pedesaan
dengan sanitasi lingkungan yang rendah.
- Home : Rumah pasien dihuni oleh 3 orang, yaitu
ayah, ibu, dan pasien. Lantai rumah berupa
semen, dinding tembok, dan beratapkan
genteng. Terdapat kamar dengan ventilasi
dan cahaya cukup di setiap ruangan.
Rumah pasien tidak memiliki jamban
ketika ingin buang air harus ke rumah
tetangganya terlebih dahulu.
- Hobby : Pasien suka bermain bersama teman teman
sebayanya di luar rumah.
- Occupational : Pasien belum bekerja
- Personal habbit : Pasien selalu mengaku memiliki kebiasaan
minum susu tiap malam. Selain itu pasien
jarang cuci tangan ketika hendak makan.
- Diet : Pasien termasuk anak yang susah untuk
makan, biasanya pasien hanya makan 2
kali dalam sehari. Pasien terbiasa makan
seadanya yaitu sayur dan lauk seperti tahu
dan tempe.
- Drug : Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-
obatan dan tidak memiliki riwayat alergi
obat.
7. Riwayat Gizi :
Pasien termasuk anak yang susah untuk makan, biasanya pasien hanya
makan 2 kali dalam sehari. Pasien terbiasa makan seadanya yaitu nasi
lembut, sayur dan lauk seperti tahu dan tempe. Pasien minum susu sekitar
3 kali sehari. Keluarga pasien memiliki rata-rata makan 3 kali sehari.
 Pasien dulunya mengkonsumsi ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Pasien
juga sudah memiliki imunisasi lengkap.
8. Riwayat Psikososioekonomi
Pasien merupakan anak tunggal dan tinggal bertiga bersama kedua
orangtuanya. Hubungan pasien dan keluarga baik. Selama sakit pasien
ditemani oleh ayah dan ibunya, terkadang nenek pasien juga menjenguk
pasien ke puskesmas. Ayah dan ibunya terlihat menyayanginya dan
merawatnya dengan baik. Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat
tidur dan tidak jalan-jalan ke luar rumah maupun ruangan saat di
puskesmas. Namun sebelum pasien sakit, pasien sering main bersama
teman-teman sebayanya di luar rumah.
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai di SPBU sedangkan ibunya hanya
seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja. Penghasilan yang
didapatkan pas pasan dan dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
makan sehari- harinya.
9. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis dan baik
yang dapat dilihat dari komunikasi pasien dengan keluarganya saat di
puskesmas.Pasien sering bercanda dengan ayah dan ibunya, serta kedua
orangtuanya merawat dia dengan baik saat di puskesmas.
10. Genogram

Tn. M, 27 th Ny. R, 25 th

An. E, 2 th 9 bln
 Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia

: Tinggal dalam satu rumah

11. Anamnesis Sistemik

a. Keluhan Utama : Kejang
b. Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek, mual, muntah, pusing
c. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal
d. Kepala : Simetris, Mesosefal, ubun-ubun tertutup
e. Mata : Bengkak (-)
f. Hidung : Sekret hidung (-)
g. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)
h. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-), mukosa
basah (+), mukosa merah muda
i. Tenggorokan : Sakit menelan (-)
j. Pernafasan : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)
k. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
l. Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), kembung (-), nyeri
perut (-)
m. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-)
n. Sistem Genitourinaria : BAK (+) normal
o. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), pegal (-)
Bawah : bengkak (-), pegal (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/ composmestis
2. Tanda Vital
a. Tensi :-
b. Nadi : 120x /menit
c. RR : 44x/menit
d. Suhu : 38,4 0C per axiller
3. Status gizi
BB : 12 kg
TB : 85 cm
4. Kepala : Simetris, ukuran normal, rambut hitam lebat, ubun-
ubun tidak cekung.
5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit kembali cepat <1
detik
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-), cekung (-/-),
sklera ikterik (-/-), air mata (+/+)
7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
12. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus
paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), dan lesi (-),
 Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-), ictus kordis
pada SIC IV LMC sinistra
Perkusi : Normal redup
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Punggung : Skoliosis (-),kifosis (-), lordosis (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), abdomen supel, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani
15. Genitalia : Tidak diperiksa
16. Anorektal : Tidak diperiksa
17. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
18. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi motorik :
T N N RF + + RP - -
N N + + - -
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit.
2. Pemeriksaan EEG
F. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien menderita kejang dan dirasa
sangat mengganggu aktivitas pasien.
Idea : Orang tua pasien berharap agar penyakit pasien dapat
segera sembuh.
Concern : Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien menginginkan
perhatian dari keluarganya untuk kesembuhannya.
 Expectacy : Orang tua pasien mempunyai harapan penyakit pasien bisa
segera sembuh sehingga pasien dapat beraktivitas seperti
sediakala.
Anxiety : Orang tua pasien mengatakan merasa takut akan kondisi
kesehatan pasien yang belum stabil dan takut apabila pasien
mengalami kekambuhan.
2. Aspek Klinis
Diagnosis kerja : Kejang demam sederhana ec ISPA
Gejala klinis yang muncul : Kejang
3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik
Ditinjau dari faktor usia, usia pasien merupakan usia yang masih rentan
terhadap penyakit infeksi dimana perkembangan sistem imunnya masih
belum sempurna. Faktor genetik juga berperan, ayah dan kakek pasien
memiliki riwayat keluhan kejang yang sama ketika masih balita.
4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik
- Lingkungan rumah pasien yang kurang bersih
- Kebiasaan pasien yang buruk seperti jarang mencuci tangan sebelum
makan, serta sering jajan.
- Pemenuhan gizi yang kurang baik karena pasien susah untuk makan,
pasien hanya mau makan sedikit dan hanya 2 kali sehari dengan menu
seadanya.
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, karena penyakitnya dirasa
cukup mengganggu kegiatan pasien.

G. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
a. Saat akut, jauhkan benda-benda dari sekitar pasien dan cegak rahang
atas dan bawah mengatup kuat dengan diganjal sendok diberi
saputangan.
b. Bila demam dikompres dengan air hangat.
c. Edukasi bila kejang berulang yang dikerjakan adalah :
1) Tetap tenang
 2) Longgarkan pakaian
3) Bila tidak sadar pasien dimiringkan, bersihkan dari muntahan atau
lendir di mulut/hidung.
4) Ukur suhu
5) Tetap besama pasien saat kejang
6) Berikan diazepam rektal, hentikan bila kejang telah berhenti
7) Bawa ke pelayanan kesehatan terdekat (IDAI, 2012)
d. Pemberian makanan gizi seimbang
e. Istirahat yang cukup
f. Minum sumber air yang bersih dan dimasak hingga mendidih.
g. Melakukan PHBS (cuci tangan, kebersihan jamban) dengan baik dan
benar.
h. Jauhi kontak dengan sumber penularan ISPA
i. Hindari anak sampai demam tinggi
2. Medikamentosa
a. IVFD RL
Kebutuhan cairan infus 16 tetes per menit
b. Fenobarbital 3x1/3 tab
c. Vit B complex 3x1/3 tab
d. Paracetamol syr 3 x 1 cth
e. Domperidon syr 3x1/2 cth

H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

I. Follow up
Jumat, 11 September 2015, 06.00 WIB
S : Post Kejang 1 kali, demam, mual, muntah 1x, BAB mencret (-),
batuk (-), pilek
O : KU/ Kes: sedang/ CM
Vital sign
T: 38,9oC, N: 120x/menit, RR: 44x/menit, TD: -
Status Generalis
1. Kepala : Simetris, ukuran normal, rambut hitam
lebat, ubun-ubun tidak cekung.
2. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit
kembali cepat <1 detik
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-),
cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata
(+/+)
4. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-
/-).
5. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
6. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
7. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
8. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis
tidak teraba
9. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan
gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal
fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan
kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-),
RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-),
dan lesi (-),
Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-),
ictus kordis pada SIC IV LMC sinistra
 Perkusi : Normal redup
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
10. Punggung : Skoliosis (-),kifosis (-), lordosis (-)
11. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), abdomen
supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
12. Genitalia : Tidak diperiksa
13. Anorektal : Tidak diperiksa
14. Ekstremitas
15. Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),
16. Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
A : Kejang demam sederhana ec ISPA
P : IVFD RL 16 TPM; Fenobarbital 3x1/3 tab; parasetamol syr 3x1 cth;
Domperidon syr 3x1/2 cth; vitamin B complex 3x1/3 tab.

Sabtu, 12 September 2015, 06.30 WIB

S : Kejang (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB mencret (-), batuk
(-), pilek
O : KU/ Kes: baik/ CM
Vital sign
T: 36,5oC, N: 100 x/menit, RR: 29x/menit, TD: -
Status Generalis
1. Kepala : Simetris, ukuran normal, rambut hitam
lebat, ubun-ubun tidak cekung.
2. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit
kembali cepat <1 detik
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-),
cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata
(+/+)
4. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-
/-).
5. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
6. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
7. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
8. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis
tidak teraba
9. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan
gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal
fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan
kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-),
RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-),
dan lesi (-),
Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-),
ictus kordis pada SIC IV LMC sinistra
Perkusi : Normal redup
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
10. Punggung : Skoliosis (-),kifosis (-), lordosis (-)
11. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
12. Genitalia : Tidak diperiksa
 13. Anorektal : Tidak diperiksa
14. Ekstremitas
15. Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),
Inferior :Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
A : Kejang demam sederhana ec ISPA
P : IVFD RL 16 TPM; Fenobarbital 3x1/3 tab; parasetamol syr 3x1 cth;
Domperidon syr 3x1/2 cth; vitamin B complex 3x1/3 tab.

Kesimpulan :
Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi dan membaik,
pasien sudah tidak merasa demam dan kejang, batuk pilek berkurang, muntah dan
mual sudah menghilang. Pasien sudah diberikan terapi medikamentosa maupun
non medikamentosa dan membaik sehingga pada hari Sabtu, 12 September 2015
pada pasien dapat pulang ke rumahnya.

J. Flow Sheet
Nama : An. E
Hari/ Subjektif Objektif Planning Target
Tanggal
Jumat, 11 Post Kejang 1 T: 38,9oC IVFD RL 16 TPM Gejala hilang
Sepember kali, demam, N: 120x/menit, Fenobarbital 3x1/3 tab
2015, mual, muntah RR: 44x/menit Parasetamol syr 3x1 cth
1x, BAB TD: - Domperidon syr 3x1/2
mencret (-), cth
batuk (-), pilek Vitamin B complex
3x1/3 tab
Sabtu 12 Kejang (-), T: 36,5oC IVFD RL 16 TPM Gejala hilang
September demam (-), N: 100 x/menit Fenobarbital 3x1/3 tab
2015, mual (-), RR: 29x/menit Parasetamol syr 3x1 cth
muntah (-), TD: - Domperidon syr 3x1/2
BAB mencret cth
(-), batuk (-), Vitamin B complex
pilek 3x1/3 tab