PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :................................................

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : dr. Tri Wahyuningsih
Nip :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberiakan wewenang kepada :

No Nama

1
Eva Tri Utami,Amd.kep
2
Nanik Sukisni,S.Kep,Ns
3 Tri Meidasari,S.Kep,Ns
Rohman,Amd.Kep
4
Ahlun Maulana, Amd.Kep
5

Untuk melaksanakan /melakukan kegiatan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan Minor
3. Tidakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Umum kepada
Perawat, pelimpahan wewengan ini ini berlaku pada UPTD Puskesmas Ulak Rengas.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat di perguanakan sebagaimana

mestinya

Ulak Rengas,.....................2018

Mengetahui,
Yang memberi wewenang, Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas

M ARIEF
dr. Tri Wahyuningsih

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :................................................

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : drg. Yulian Anwar
Nip :
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberiakan wewenang kepada :

No Nama
1 Linda yungingsih amd.kep

Untuk melaksanakan /melakukan kegiatan :

4. Pemeriksaan GiGi susu
5. Pengobatan pada gigi yang bermasalah

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi kepada
Perawat, pelimpahan wewenang ini berlaku pada UPTD Puskesmas Ulak Rengas.

Demikian surat pelimpahan ini di buat untuk dapat di perguanakan sebagaimana

mestinya

Ulak Rengas,.....................2018

Mengetahui,
Yang memberi wewenang, Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas

drg .Yulian Anwar M ARIEF

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :................................................

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : dr. Tri Wahyuningsih
Nip :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberiakan wewenang kepada :

No Nama

1
Nulina, Amd.Keb
2 Siti Aisah, Amd.Keb
3 Desi Anggraini, Amd.Keb

Untuk melaksanakan /melakukan kegiatan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar pada ibu hamil
2. Pelayanan KB
3. Pelayanan MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Umum kepada
Bidan, pelimpahan wewengan ini ini berlaku pada UPTD Puskesmas Ulak Rengas.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat di perguanakan sebagaimana

mestinya

Ulak Rengas,.....................2018

Mengetahui,
Yang memberi wewenang, Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas

dr. Tri Wahyuningsih M ARIEF

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :................................................

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : dr. Tri Wahyuningsih
Nip :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberiakan wewenang kepada :

No Nama

1 Dewi Aryani Mukrin, Amd. Ak

Untuk melaksanakan /melakukan kegiatan :

1. Pemeriksaan Laboratorium Dasar

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Umum kepada
Petugas Laboratorium, pelimpahan wewengan ini ini berlaku pada UPTD
Puskesmas Ulak Rengas.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat di perguanakan sebagaimana

mestinya

Ulak Rengas,.....................2018

Mengetahui,
Yang memberi wewenang, Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas

dr. Tri Wahyuningsih M ARIEF