CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. H TANGGAL : 01.08.2017

DX. MEDIS : Severe Cholangitis+Asites+Suspect Malignancy RUANG : HCU (R.13)
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

S O A P I E
Klien Perut klien Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan NIC: Nutrition S:
mengeluh tampak nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam Monitoring Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
ingin muntahmembesar dan kebutuhan tubuh keseimbangan nutrisi klien dapat 1.Monitor adanya berkurang
Klien bewarna kuning .................................... dipertahankan. penurunan berat badan Klien mengatakan keinginan untuk
mengeluh Distensi ..... KH : 2.Monitor mual dan muntah berkurang
nyeri pada abdomen (+) .................................... NOC : Nutritional Status: Food muntah O:
perut Asites (+) ..... and fuid intake 3.Monitor kadar albumin, Perut klien tampak membesar dan
Muntah (+) .................................... Indikator 1 2 3 4 5 total protein, Hb, dan bewarna kuning
bewarna ..... Vomiting kadar Ht Distensi abdomen (+)
kehitaman .................................... Nausea NIC: Nutrition Asites (+)
Terpasang NGT ..... 24 Intake and Management Muntah (+) minimal
(+) .................................... output balance 1.Monitor jumlah nutrisi Terpasang NGT (+)
Hasil ..... Laboratorium dan kandungan kalori. Hasil pengukuran CVP : 7
pengukuran .................................... finding (Hb, 2.Berikan makanan yang Produksi urine : ±500 cc bewarna kuning
CVP : 5 ..... Ht,albumin) terpilih ( sudah jernih
Keterangan :
Produksi urine : .................................... dikonsultasikan dengan Klien tampak lemas
Vomiting
±800 cc ..... ahli gizi) Indikator Awal Target Akhir
1: >300cc
bewarna kuning .................................... 3.Berikan informasi Vomiting 4 5 5
2: 300cc Nausea 2 4 3
keruh ..... tentang kebutuhan nutrisi
3: 200cc 24 Intake 2 4 3
Klien tampak .................................... 4.Kaji kemampuan pasien
4: 100cc and output
lemas ..... untuk mendapatkan nutrisi
5: <50cc balance
.................................... yang dibutuhkan
Nausea Laboratori 3 5 4
..... 1: Selalu 5. Kolaborasi dengan ahli um finding
.................................... 2:Sering gizi untuk menentukan (Hb,
..... .............................. 3:Kadang jumlah kalori dan nutrisi Ht,albumin
........... ........................ 4:Jarang yang dibutuhkan pasien )
................. 5: Tidak pernah
Intake and output A: Masalah teratasi sebagian
1: Sangat buruk P: Lanjutkan intervensi
2:Buruk
3:Sedang
4:baik
5:Sangat baik
Hasil lab
1: Sangat jauh dari nilai normal
2:Jauh dari nilai normal
3:Cukup
4:Baik
5:normal

.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................