LAPORAN ANALISIS KASUS

IRD OBSERVASI ANAK

1. Identitas Klien
Nama : An “A”
Diagnosa : Anemia Aplastik
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. RM : 809990
Tanggal masuk : 06/06/2018
Tanggal pengkajian : 04/-6/2018
2. Tindakan Pre Hospital
a. IVFD KN-3B 20 TPM
b.
3. Triage
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak sehari yang lalu
sebelum klien masuk RSWS.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 05/06/2018, keadaan umum klien tampak
lemah, klien demam, klien teraba hangat,
c. Vital Sign :
TD :90/60 mmHg S : 38 °C
N :88x/menit P : 28x/menit
4. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Jalan nafas adekuat
3) Tidak ada distress pernafasan
4) Tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Breathing
1) Dada simetris kiri/kanan
2) Frekuensi pernafasan 24x/menit
3) Saturasi 02 99%
4) Pergerakan dada simetris kiri/kanan
5) Tidak ada sianosis
c. Circulation
 1) TD : 90/60 mmHg
2) N : 105x/menit
3) S : 38°C
4) P : 28x/menit
5) Akral hangat
6) CRT >2 detik
d. Desintegrity
1) GCS 15 (CM)
2) Reaksi pupil +/+
5. Pengkajian Sekunder
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo dengan penyakit Anemia Aplastik, klien sudah sering menjalani teraphy transfusi
darah merah karena HB klien juga sering rendah.
a. Keadaan Umum :
Lemah, klien teraba hangat
b. Vital Sign & Pemfis
TD : 90/60 mmHg S : 38°c
N : 88x/menit P : 28x/menit
BB : 35 Kg TB : 140 Cm
Lingkar kepala : 60 Cm
Lila : 17 Cm
Lingkar dada : 59 Cm
Lingkar perut : 49 Cm
c. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : Tidak ada edema palpebra, konjungtiva anemis, sklera berwarna putih
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering
f. Dada
Inspeksi : Pergerakan simetris mengikuti gerak nafas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 g. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan umbilikus, perut datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
h. Ekstremitas
Inspeksi : Kaki klien sulit digerakkan/ tampak kurus, tonus otot lemah
i. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter urine
6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan (03/06/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

H HEMATOLOGI

Koagulasi

PT 10,6 10-14 detik

INR 0,97 --- ---

APTT 20,9 10 – 50 detik

Fibrinogen 333,9 150-375 mg/dl

KIMIA DARAH

Glukosa 109 140 mg/dl

GDS

FUNGSI GINJAL 30 10-50 mg/dl

Ureum 0,60 L (> 1,3), P (> 1,1) mg/dl

Kreatinin

FUNGSI HATI 38 <38 U/L

SGOT 23 <41 U/L

SGPT

KIMIA DARAH

Elektrolit

Natrium 139 136 - 145 Mmol/l

 Kalium 4,5 3,5 – 5,1 Mmol/l

Klorida 99 97 - 111 Mmol/l

7. Terapi Medikasi
a. IVFD KN-3B 20 TPM
b. Ondansetron 3mg/8jam/IV
c. Paracetamol 3mg/8jam/IV
8. Diagnosa Keperawatan

NO DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

1
DS :
a. Klien mengatakan demam Hipertermia
b. Klien mengatakan sering berkeringat tengah malam
DO :

a. Klien teraba hangat

b. Vital Sign
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit
S : 38°C
P : 28x/menit

2
DS : Ketidakefektifan Perfusi
a. Ibu klien mengatakan HB anaknya sering rendah dan Jaringan Perifer
sering masuk Rumah Sakit untuk menjalani teraphy
pemberian transfusi darah

DO :

a. Klien tampak lemah

b. Konjungtiva Anemis
c. HB : 4.6 gr/dl (Anemia)
9. Implementasi Keperawatan/Tindakan Keperawatan

No Evaluasi/
IMPLEMENTASI
Dx SOAP
I (Fever Treatment)
1. Monitor suhu tubuh klien dan warna kulit klien S
ԋ S : 38.8 C warna kulit kecoklatan tidak ada • Klien mengatakan demam dan
kemerahan sering berkeringat tengan
2. Monitor vital sign malam
ԋ TD : 115/75 mmHg O
N : 88x/menit • Vital Sign
S : 38 C TD : 90/60
P : 22x/menit N : 88x/menit
3. Monitor WBC, dan HB S : 38°C
ԋ WBC : 11.74 P : 28x/menit
HB : 9.0 g/dl • Klien teraba hangat
4. Berikan intake an output
ԋ Menganjurkan klien untuk banyak makan dan A
minum air yang banyak • Hipertemia
5. Berikan antipiuretik jika diindikasikan
ԋ Klien diberikan Paracetamol 100mL/Drips P
IV/8Jam • Lanjutkan dan Pertahankan
6. Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena Intervensi
ԋ Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
7. Kompres klien dengan air hangat dilipatan paha dan
aksilla
ԋ Klien dikompres denagn air hangat dibagian
aksilla
(Temperature Regulation)
8. Monitor vital sign
ԋ TD : 116/69 mmHg
N : 78x/menit
S : 38.5 C
P : 22x/menit
(Vital Sign Monitor)
9. Monitor suhu tubuh dan kelembapan kulit
ԋ Suhu tubuh klien : 38.2 C

II 1. Monitor Vital Sign

ԋ TD : 90/60 mmHg S
N : 88 x/menit • Klien mengatakan sudah
S : 38°C dilakukan pemberian transfusi
P : 28x/menit darah
SpO2 : 99%
2. Monitor HB O
ԋ HB 7.4 gr/dl (Anemia) • Keadaan umum klien sedang
3. Monitor CRT • HB 4.6 gr/dl
ԋ CRT >3 detik • Vital Sign
4. Menganjurkan ibu klien untuk memberikan anaknya TD : 110/70
makanan yang banyak mengandung zat besi seperti N : 100x/menit
buah S : 37° C
ԋ Ibu klien dianjurkan P : 24x/menit
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy Transfusi PRC
ԋ Penatalaksanaan dalam pemberian therapy A
 (Transfusi PRC 400cc) • Ketidakefektifan Perfusi
6. Monitor adanya tanda tanda tromboflebitis Jaringan Perifer
ԋ Tidak ada tanda-tanda terjadinya tromboflebitis
7. Monitor adanya paratese P
ԋ --- • Lanjutkan dan Pertahankan
8. Monitor status kesadaran klien Intervensi
ԋ CM (GCS 15)