■

SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

■
Página 1 de 5

■■
PREOCUPACIONAL PERIODICO POST OCUPACIONAL

FECHA DE REALIZACIÓN DÍA 02 MES 01 AÑO 2018

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1° APELLIDO 2° APELLIDO NOMBRE Fecha Nacimiento Edad Sexo C. Ciudadania

REYES VILLACIS DEISY CRISTINA 19/11/1988 29 F
1803937554
M
ESTADO CIVIL ESOCLARIDAD
SOLTERO CASADO U. L. Básica Primaria Básica Secundaria Tecnológica
Profesional Especialización Maestría
SEPARADO VIUDO DIVORCIADO Doctorado Postdoctorado
Licenciado
Profesión Ocupación:
ODONTOLOGA ODONTOLOGA EN CM AVANTMED AMBATO
Dirección Teléfono:
INDOAMERICA Y CARTAGO
0998526270

Familiar (parentesco) Teléfono:

GLORIA VILLACIS (MADRE) 099220075

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO

FECHA INGRESO FECHA EGRESO: ANTIGÜEDAD:
ACTUAL

PROVINCIA TUNGURAHUA CANTÓN QUITO

AMBATO CARGO ODONTOLOGA
DEPENDENCIA UNIDAD ORGANIZACIONAL LUGAR DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO TELÉFONO
HMO SISTEMS DEL ECUADOR AVANTMED AMBATO ODONTOLOGA
Tipo de Vinculación
Libre Nombramiento y Remoción Indefinido o Carrera Administrativa: Nombramiento privicional:
Breve descripción del cargo:
ACTIVIDADES QUE LE ENCOMIENDEN
Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P
Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa
donde labora o laboró Nombre los cargos Tiempo (Años
(Inicie con la última) desempeñados en cada y meses) de Físicos Químicos Biológicos Ergonómicos Psicosociales Mecánicos
empresa exposición

AVANTMED ODONTOLOGA 1 AÑOS X X X X X

1
■■
SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 2 de 5
4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Enfermedad Profesional: Si No Cúal:

■
Empresa: ARP: Fecha:
Accidente de trabajo: SI: NO: Pérdida de capacidad laboral:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:
Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:

5. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patológicos 2. Quirúrgicos 3. Traumáticos 4. Tóxico-alérgicos 5. Psiquiátricos 6. Transfucionales

Observaciones:
HEPATITIS EN NIÑEZ, FIEBRE REUMATICA

7. Ginecológicos: Menarca: 13 Ciclos: FUM:

REGULARES 20/12/2017 Gestas: 0 Partos: 0 Cesareas: 0
Abortos: 0
Planifica Si No Cúal:

■■
■ ■
Fecha de Última Citología: 2016 Resultado: NORMAL

8. Vacunación Fecha de última dosis Fecha de última dosis Fecha de última dosis

Tetanos NO APLICA VHA NO APLICA VHB NO APLICA

Fiebre amarilla NO APLICA BCG NO APLICA Otras: NO APLICA

5.1 HÁBITOS
FUMÓ: FUMA: Tiempo Expuesto Frecuencia Ingirió licor Ingiere licor Tiempo de exposición

SI NO SI NO AÑOS cigarrillos/día: SI NO SI NO
Frecuencia: Usó sustancias Psicoactivas: Tiempo de exposición
Ocacional Diario Semanal
SI NO AÑOS
Quincenal Mensual Tipo de licor
Frecuencia: EJERCICIO FORMAL FRECUENCIA
Ocacional Diario Semanal VECES/SEMANA
SI NO MIN/DIA
Quincenal Mensual Tipo sustancia

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
1° Y 2° GRADO DE CONSANGUINIDAD
ABUELA PATERNA Y MATERNA CON HTA

7. REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Piel y faneras 2. Oftalmológico 3 ORL 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6. Genitourinario 7. Neurológico
SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL

8. Osteomuscular 9. Alteración física (congénita o Adquirida) Restricciónes: físicas o alimentarias)

SPA
NORMAL SPA
NORMAL NO SE OBSERVAN

Observaciones:

DESPARASITACIÓN HACE:

2016

2
 ■
SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 3 de 5

8. EXAMEN FISICO

Presión Arterial: 105/56 Frecuencia cardiaca 73 Lateralidad dominate Interpretación IMC

Diestro Bajo peso < 18,5
Zurdo Normal 18,5-24,5
Talla: 1.55 m. Peso: 58.5 Kg IMC 24.3 Ambiestro Sobrepeso 24,5-29,5
Obeso ≥ 30

Organos/Sistemas Normal Anormal Hallazgos

Tiroides X
Cabeza y cuello

Conjuntiva X

Ojos Cornea
Motilidad
Pabellones X
X

Oidos C. Auditivo X

Tímpanos X

Cornetes X
X
Nariz Tabique X
X
Senos
X
Parnasales X
Orofaringe X

■
■■
■
Corazón XX
Tórax
Pulmones X
X
Pared
Abdominal X
X
Abdomen
Visceras X
X
Genitales NO VALORADO

M. Superiores X
X Tinel D + - Izq + - Phalen D + - Izq + -
Extremidades
M. Inferiores X
X
Vascular X
X
Columna X
X
Neurológico

Cicatrices X

Tatauajes X

3
 SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 4 de 5

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9.1 EXÁMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS

OBSERVACIONES SI NO NORMAL ANORMAL DIA MES AÑO RESULTADOS

Hemograma ✘ ✘ 29 12 2017
Hb: 15.8 Hto: 49.3 Leucocitos 6480

P. de Orina ✘ ✘ 29 12 2017 NORMAL

Coprológico ✘ ✘ 29 12 2017 QUISTES DE B. HOMINIS Y TROFOZOITO DE CH. MESNILI

Colesterol Total Valor: mg/dL

Colesterol HDL Valor: mg/dL

Colesterol LDL Valor: mg/dL

Colesterol VLDL Valor: mg/dL

Triglicéridos Valor: mg/dL

Frotis/cultivo faríngeo

Hemoclacificación A B O AB RH: + -

Serología ✘ ✘ 29 12 2017 VDRL: NO REACTIVO

NEGATIVO

KOH

Hg Cabello/Orina

Colinesterasa

Pruebas Hepáticas

Pruebas Coagulación

FSP
QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA MG/DL
ACIDO URICO MG/DL

4
 SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 5 de 5

9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A. Visiometría B. Optometría C. Espirometría D. Audiometría

si Si Resultado Resultado
Resultado
Normal Normal
Hipoacusia Neurosensorial leve
Normal Patrón Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial moderada
Patología de refracción Hipoacusia Neurosensorial severa
Inadecuadamente corregida Patrón Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial profunda
Patología de refracción Hipoacusia Conductiva
Adecuadamente corregida Patrón Mixto Hipoacusia mixta
Patología de refracción
No Corregida
INDICACIONES MEDICAS Y OCUPACIONALES
1.- Dieta equilibrada, rica en frutas y verduras. Baja en grasa saturada.
2.- Ejercicio físico moderado, 30 minutos 3 veces /semana.
3.- Higiene postural

■
4.- Pausas activas 3-5 minutos cada dos horas durante la jornada de trabajo.
5.- Uso de sus lentes y lagrimas artificiales, 1 gota cada ojo cada 2 horas durante el esfuerzo visual. Control anual oftalmológico.

■■■
6.- Control de peso de forma regular.
7.- Cuidados generales de la vía respiratoria superior.

10. DIAGNÓSTICO
1.EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL CIE 10 Z100 2. PARASITOSIS INTESTINAL CIE 10 B829
3. CIE 10 Z100 4. CIE 10
5. CIE 10 Z100 6. CIE 10
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO CUAL:
APTITUD LABORAL: 1: APTO 2. APTO CON RESTRICCIONES 3. NO APTO 4. APLAZADO
PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO
RECOMENDACIONES MÉDICAS RECOMENDACIONES OCUPACIONALES HABITOS Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE
Remisión a EPS: Uso de EEP Inico de actividad física
Dejar de fumar
Remisión a ARP Ingreso a Sistema de Vigilancia Epidemiológica Reducir consumo de alcohol
Control de peso
Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Otro
Reubicación Temporal Cual:
Nombre del Médico (letra legible) Nombre del Trabajador (letra legible)

DRA. KARINA YCAZA JARAMILLO 0

Firma: Firma:
Cédula: 0
(Declaro que la información suministrada aquí consignada es veraz y puede ser
verificada)