UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

HISTORIA CLINICA

DOCENTE: DRA CACERES

ALUMNO: JUAN CARLOS ORTIZ RAMOS

N· DE LISTA: 33

GRUPO: 6
Nombre: Ana Isabel Aparicio Cisneros Numero de expediente: 6134-2018

Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: 10/08/1997

Sexo: Femenino

Direccion:Canton Jocote Dulce cacerio los Cisneros, San Miguel

Estado civil: acompañada

Escolaridad: Secundaria

Fecha de ingreso: 14/06/18

Hora: 9:26 am

Formula obstétrica: G2P1P0A0V1

FUR: 02/12/17

FPP: 09/09/18

Amenorrea: 28 semanas

Consulta por: “El dolor”

Presente Enfermedad

Paciente con historia de 14 hora de evolución de presentar dolores lumbopelvicos de leve a

moderada intensidad poco progresivos, con 8 horas de evolución de Sangrado transvaginal
de leve cantidad por lo que consulta en hospital de Usulután donde la evalúan y la refieren
a el hospital San Juan de Dios de San Miguel donde presenta hidrorrea de aspecto claro no
fétido que moja hasta los muslos en su estancia los dolores lumbopélvicos cesan por lo que
es referida a unidad de emergencias de este centro hospitalario con más o menos 3 horas del
cese de actividad uterina, hidrorrea de leve cantidad afebril, no signos ni síntomas de
toxemia.
ANTECEDENTES

Médicos: Esquema de vacunación incompleto, anemia y desnutrición.

Quirúrgicos: Ninguno

Alérgicos: ninguno

Ginecológicos- obstétricos:

2 controles prenatales. El primero a las 17 semanas, altura uterina de 15 semanas, presión

arterial 120/70mmhg Peso de 44 kb, talla de 1.60

Ultrasonografía: semana 17: FPP: 15/08/18, Único, podálico, peso 159 gr.

El Segundo a las 23 semanas, altura uterina de 20 semanas presión arterial de 120/80

mmHg, Glucosa de 89. peso de 45 kb IMC de 17.6

- -VIH: no reactivo, VDRL: no reactivo, Tipeo sanguíneo: B Rh +, HB: 10.mg/dl

 HISTORIA PERSONAL:

 Prenatal: Desconoce si fue un embarazo planeado y si la madre llevo control y

cuidado del embarazo.
 Infancia: vivía solo con su madre en una casa alquilada sufrió maltratos físico y
psicológicos,
 Niñez: no completo sus estudios de primaria ya que eran de escasos recursos y
tenía que trabajar para sustentarse.
 Adolescencia y edad adulta: No Termino su educación básica, a los 16 años se
acompañó con un joven de 19 años, su primer embarazo fue a los 17 años, paciente
refiere que poco tiempo después del parto su pareja la abandona por lo que decide
regresar a casa de su madre, el padre del niño no le ayuda económicamente, y por su
trabajo lo tiene que dejar al cuidado de su madre, actualmente la paciente no tiene una
pareja estable por lo que el embarazo no es deseado, además la persona que la
embarazo no se hace responsable ya que es un joven de 20 años que no trabaja.
HISTORIA FAMILIAR
Padre: padre falleció en un accidente de tránsito cuando ella tenía 1 años quedando a cargo
de su madre.
Madre: en aparente buen estado de salud, no refiere enfermedades crónico degenerativas
conocidas.

Historia ecológica social:

Paciente refiere residir en Cantón Jocote Dulce caserío los Cisneros, San Miguel; su
residencia es alquilada con piso de cerámica; paredes de ladrillo; techo de duralita; cocina
de gas; la basura la queman; hay presencia de mascotas, dos perros sin vacunar, además de
pollos, en cuanto a factores de riesgo hay presencia de quebrada a una distancia de 6 metros
según refiere paciente que se origina a partir del Rio sucio, a dos cuadra de su casa hay un
cantina, es trabajadora domestica por lo que no cuenta con prestaciones como seguro social.

Examen Físico:

Presión arterial: 100/60 mmHg

Pulso 83 por minuto

Fr. 20 por minuto

Temperatura: 36.2 ºC

Peso: 46 kg

Talla 1.60mts

Apariencia general:

Paciente del sexo femenino en la segunda década de la vida, cuya edad aparente concuerda
con la edad real. Agudamente enferma. Viste una bata rosada, sweater gris y zapatos tipo
flacs color negro, moderadamente despeinada, al momento de abordarla se encuentra
platicando con su compañera de cuarto. Facies pálida; estatura promedio, pobre estado
nutricional, piel morena, con temperatura normal al tacto, suave, flexible, sin erupciones o
descamación.
Cabeza: Paciente normocraneo, forma ovalada, ausencia de asimetrías en bóveda craneana,
no se observan protuberancias, ni lesiones quísticas: Al examen de cuero cabelludo se
evidencia la presencia de cicatrices, nódulos. No lesiones sobreinfectadas por rascado; Pelo
de cabeza color castaño claro, frente es simétrica, prominente.

Ojos: Simétricos, alargados. Cejas moderadamente pobladas, correcta oclusión, ausencia de

ptosis. Conjuntivas oculares claras sin inyección conjuntival, glándula lagrimal permeable;
no observan se opacidades o alteraciones. Pupilas isocoricas, reactivas a la luz;
movimientos oculares adecuados.

Oído: Orejas normoimplantadas, simétricas. Ausencia de dolor a la palpación tanto a nivel

de trago, cartílago auricular y región mastoidea de ambos oídos; ausencia de tofos

Nariz: Tamaño mediana, recta, borde liso de puente a punta, fosas nasales simétricas,
ausencia de aleteo nasal. No refiere dolor. A la inspección y palpación de senos paranasales
no se observa anormalidades

Boca: Mandíbula correcta oclusión, ausencia de halitosis; labio inferior con mucosas
levemente pálidas al igual que el labio inferior, ausencia de queilosis o queilitis o evidencia
de herpes; Piezas dentales completas de color beich; cavidad oral normal, lengua con
movimientos adecuados; paladas duro sin perforaciones color rosado pálido, amígdalas sin
signos de inflamación tamaño adecuado y simétricas;

Cuello: Ausencia de tumefacciones, no dolor a la palpación, se observa depresión de

trapecio, ni esternocleidomastoideo; tiroides a nivel de la línea media de la cara anterior del
cuello de tamaño adecuado se palpan lóbulos no refiere dolor; columna vertebral con
curvaturas levemente pronunciadas por presencia de embarazo

Tórax:

Simétrica, de predominio abdominal, no se observa presencia de cicatrices ni hematomas en

la zona. Expansión torácica adecuada de ambos pulmones, no refiere dolor a la palpación.
Murmullo vesicular de ambos pulmones

Cardiaco: Se observa punto de máximo impulso; ausencia de dolor en área precordial;

ritmo regular, no soplos,
Abdomen:

Gravido para 20 semana de embarazo, se observa signos de irritabilidad, y dolor a la

palpacionsuperfical y profunda.

Examen genitales externos: No se pudo realizar por que la paciente no autorizo.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1) Óbito fetal de 28 semanas

2) Desnutrición leve.
3) Violencia Familiar
4) Embarazo no deseado